CAPÍTULO 3: INDICE TOBILLO-BRAZO
7. TÉCNICA E INSTRUMENTOS PARA LA RECOLECCIÓN DE DATOS
Para la recolección de datos se incluyó en la muestra a los pacientes que cumplieron con los criterios de selección para poder participar en el presente estudio; se realizó una descripción del estudio y sus características, y posterior a la firma del consentimiento informado se procedió a realizar la prueba índice tobillo-brazo. La misma que se ejecutó de acuerdo a las directrices de la Asociación Americana del Corazón (AHA) del año 2012.(33)
Si el ITB era menor o igual a 0,90 indicaba la presencia de enfermedad arterial periférica, mientras que si el resultado se encontraba entre 0,91 y 1,39 se consideraba normal. Los valores de ITB mayores o iguales a 1,40 se asociación a una arteria calcificada que necesita una presión superior a la presión arterial sistólica del vaso para poder ser colapsada, de tal forma que no puede ser correctamente valorada y por ende dichos pacientes fueron excluidos del estudio. Finalmente se solicitó a cada paciente que responda una encuesta para completar la recolección de los siguientes datos: sintomatología de enfermedad arterial periférica, tabaquismo, edad, años con DM2 y antecedente de evento cerebrovascular y/o cardiopatía isquémica.
En cuanto al análisis estadístico se empleó estadística descriptiva con cada una de las variables y se calcularon los intervalos de confianza del 95% de los principales estimadores del estudio. Se realizó un análisis bivariado para verificar la asociación de las variables independientes y la presencia de ITB normal (ITB de 0,91-1,39) o bajo (ITB ≤0,90), para lo que se usó la prueba chi-cuadrado y la prueba de Rho Spearman. Para el análisis de la información se utilizaron los programas de datos estadísticos SPSS 23.0 y R 3.2; mientras que para la elaboración de gráficos y tablas se usó la base de datos Excel 2013.
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PRESENTACIÓN DE RESULTADOS
Se realizó la prueba Índice Tobillo-Brazo en 196 pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2, en la Consulta Externa del Hospital Teodoro Maldonado Carbo en el periodo de Agosto del 2015 a Marzo del 2016; de los cuales, se excluyó a 14 pacientes (7,14%) debido a que se obtuvo un ITB incomprensible (≥ 1,4). Por lo cual, la muestra definitiva fue de 182 pacientes, constituida por 95 pacientes masculinos y 87 femeninos, que corresponde al 52,20% y 47,80%, respectivamente; con una de edad promedio de 64,1 años (±8,3 años).
El valor promedio de ITB de los 182 pacientes evaluados fue de 1,05 (DS±0,14; Mo= 1,13; LS= 1,31; LI= 0,50). De la totalidad de la muestra, 155 pacientes obtuvieron un resultado de ITB dentro de los rangos normales (0,91-1,39); mientras que, se obtuvo un ITB ≤ 0,90 en 27 pacientes, estableciendo una prevalencia de Enfermedad Arterial Periférica del 14,84%. (Gráfico1)
Respecto a los factores asociados a EAP investigados: 128 pacientes (70,33%) eran hipertensos, 144 tenían antecedentes de dislipidemia (79,12%), 16 eran fumadores (8,79%), 16 mencionaron un evento cerebrovascular previo (8,79%) y 18 refirieron antecedentes de coronariopatía (9,89%). En cuanto a los años con Diabetes Mellitus tipo 2, 48 pacientes tenían menos de 5 años (26,37%), 55 refirieron de 5 a 10 años (30,22%) y 79 más de 10 años (43,41%).
El análisis estadístico de las siguientes variables: edad, años con Diabetes Mellitus tipo 2 y la presencia de sintomatología clásica de EAP, demostró que existe una relación estadísticamente significativa entre dichos factores y la presencia de Enfermedad Arterial Periférica. En cuanto a los demás factores estudiados: dislipidemia, hipertensión arterial, tabaquismo, antecedente de ECV y coronariopatía; se demostró que no existe una relación estadísticamente significativa con la presencia de Arteriopatía Periférica. (Tabla 3)
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Para el estudio de la edad como factor asociado de EAP, se dividió a la muestra en 2 grupos etarios, aquellos entre 50 a 69 años (n=134) de los cuales 13 (9,70%) tuvieron EAP; y otro grupo mayor de 70 años, entre los cuales 14 (29,17%) presentaron la enfermedad, posteriormente se realizó la prueba de Chi-cuadrado (X2) la cual mostró una correlación entre las personas mayores a 70 años y la presencia de EAP (p=0,001). Dichas personas tienen 3,83 (IC 95%= 1,65-8,93) veces más riesgo de presentar EAP, en comparación a los pacientes que tenían de 50 a 69 años de edad. Se realizó además el coeficiente de Correlación Rho de Spearman entre la edad de los pacientes y el resultado de la prueba del Índice Tobillo-Brazo, la misma que evidenció una correlación negativa unilateral (rs= -0,279; p= 0,001); es decir, a mayor edad menor es el valor de ITB. (Gráfico 2) Para la correlación entre los años con Diabetes Mellitus tipo 2 y la presencia de EAP, se clasifico a los pacientes en aquellos que tenían más de 10 años con la enfermedad (n=79) y quienes tenían 10 años o menos (n=103); se evidencio mediante la prueba de X2 que existe una relación entre tener más de 10 años con DM2 y la presencia de EAP (p=0,002), a su vez el cálculo de Odds Ratio indico que aquellos pacientes presentaban 3,76 (IC 95%= 1,55-9,3) veces más riesgo de presentar arteriopatía periférica, en comparación a aquellos que tenían menos de 10 años con DM2. (Gráfico 3)
En cuanto a la sintomatología de arteriopatía periférica, 144 personas (79,12%) no refirieron síntomas típicos de EAP, sin embargo 17 personas tenían enfermedad arterial oclusiva; en cambio, 38 pacientes (20,88%) presentaron sintomatología, de los cuales 10 (26,32%) tenían EAP (p=0.025). Aquellas personas con síntomas típicos de Arteriopatía periférica, como la claudicación intermitente, poseen 2,67 (IC 95%= 1,10-6,44) veces más riesgo de desarrollar EAP, a diferencia de quienes no refirieren síntomas. (Grafico 4)
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DISCUSIÓN
La Enfermedad Arterial Periférica constituye la arteriopatía no cardiaca más frecuente, con una prevalencia mundial del 3 al 10%.(1-3) De todos los factores de riesgo asociados a dicha patología, la DM2 es el principal factor, debido a que genera un riesgo relativo 2 a 4 veces mayor en quienes la padecen.(4-7) El ITB es la principal prueba para el diagnóstico de EAP,(8,9) determinándose la presencia de la enfermedad con valores de ITB menores o iguales a 0,90.(10,11)
El objetivo de nuestro estudio fue determinar la prevalencia de EAP y la asociación que existe entre diversos factores y la presencia de arteriopatía periférica en pacientes con diagnóstico de DM2, que acudieron a consulta externa en el período de Agosto 2015 – Marzo 2016.
Se realizó la prueba Índice Tobillo-Brazo de acuerdo a las directrices de la AHA(33)
en 196 pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2; de los cuales, se excluyó a 14 pacientes (7,14%) debido a que se obtuvo un ITB incomprensible (≥ 1,4). Por lo cual, la muestra definitiva fue de 182 pacientes, constituida por 95 pacientes masculinos y 87 femeninos.
El valor del ITB fue ≤ 0,90 en 27 pacientes, estableciendo de esta forma una prevalencia de EAP del 14,84%. Un estudio realizado por Millán en el 2011 en México con una muestra de 80 pacientes, en la que se obtuvo una prevalencia del 18,7%;(12) mientras que, Vera Luis, et al. encontró una prevalencia del 21,05% en 76 pacientes en el año 2014 en la Paz/Bolivia.(29) Dichos estudios tuvieron un diseño similar al nuestro, debido a que, se realizó en pacientes con DM2 y la presencia de EAP fue diagnosticada mediante el uso del ITB. Sin embargo, la prevalencia es ligeramente más alta, esto podría ser debido a diferencias en cuanto a características propias de cada población.
La edad es considerada el principal factor de riesgo no modificable, pues la incidencia y prevalencia de EAP aumentan progresivamente con la edad de la
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población.(4,13,14) Lo que se ha visto corroborado en investigaciones, como la de Montero-Monterroso, et al. realizada en 251 pacientes de España en el 2015, donde se encontró a la edad como el factor más importante para la aparición de arteriopatía periférica (p< 0,001), siendo 68,5 la edad promedio de su muestra y 18,32% la prevalencia de EAP. Así mismo en nuestro estudio, la edad constituyó el principal factor de riesgo (p=0,001), se evidenció que las personas mayores de 70 años tenían 3,83 (IC 95%= 1,65-8,93) veces más riesgo que aquellas personas que tenían menos de 70 años. La edad promedio de nuestro estudio fue de 64,1 años; indicando que nuestra muestra estaba conformada por participantes más jóvenes, lo cual explicaría porque Montero-Monterroso obtuvo una prevalencia de EAP ligeramente más elevada.
Nuestros resultados indican que existe una correlación entre tener más de 10 años con DM2 y la presencia de EAP (p=0,002), presentando 3,76 (IC 95%= 1,55-9,3) veces más riesgo de arteriopatía periférica en comparación a aquellos que tenían menos de 10 años con DM2. Mostrándose una situación similar en el estudio realizado por José Mancero et al. en Málaga/España, en 456 pacientes con DM2 en el cual se detectó una relación estadísticamente significativa entre el número de años con Diabetes y los valores de ITB obtenidos (p< 0,01).(30)
En relación al análisis de los síntomas de Arteriopatía Periférica, los datos muestran que de 144 personas (79,12%) que no refirieron sintomatología, 17 personas (11,81%) tenían EAP; en cambio, de 38 pacientes (20,88%) que presentaron sintomatología, 10 (26,32%) tenían EAP (p=0.025), lo que mostro que los síntomas comparados con el ITB como método diagnóstico, poseen una sensibilidad del 37,04% y una especificidad del 81,94%. Pero si se toman en cuenta como factor de riesgo, aquellas personas que presentan síntomas poseen 2,67 (IC 95%= 1,10-6,44) veces más riesgo de padecer la enfermedad.
Una de las principales dificultades en la realización de nuestro estudio se produce por las limitaciones intrínsecas de la prueba del Índice Tobillo-Brazo, cuando esta
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se realiza en pacientes que tienen arterias calcificadas; ya que, en estos pacientes las arterias no se colapsan ni siquiera con presiones por encima de los 300 mmHg, en otros casos menos severos de calcificación, las arterias se colapsan con valores de presión superiores a la presión arterial, lo que hace que se detecten valores falsamente elevados de PAS a nivel del tobillo, pudiendo generar falsos negativos en los resultados de la prueba. Los pacientes con DM2, y las personas añosas son aquellos que presentan con mayor frecuencia arterias calcificadas, pero a su vez, son las mimas personas que tienen una alta prevalencia de EAP.(10)
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CONCLUSIÓN Y RECOMENDACIONES
La prevalencia de Enfermedad Arterial Periférica en pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2 fue del 14,84%; se usó el cálculo del ITB para determinar la presencia o ausencia de EAP. El principal factor de riesgo que estuvo presente en los pacientes con Arteriopatía Periférica fue la edad, seguido por los años de evolución de DM2 y la presencia de sintomatología clásica, como lo es la claudicación intermitente.
La edad de los pacientes resultó el factor de riesgo más influyente, las personas mayores de 70 años demostraron tener 3,83 (IC 95%= 1,65-8,93) veces más riesgo de presentar EAP, en comparación a los pacientes que tenían de 50 a 69 años de edad. Se realizó además el coeficiente de correlación Rho de Spearman entre la edad de los pacientes y el resultado de la prueba del Índice Tobillo-Brazo, la misma que evidenció que a mayor edad menor fueron los valores de ITB obtenidos (p=0,001).
Basarse exclusivamente en la sintomatología para el diagnóstico de Arteriopatía Periférica tiene una especificidad considerable, pero tiene una muy baja sensibilidad; es por esto que se debería emplear el ITB como una herramienta diagnóstica, la cual es bien tolerada por los pacientes, es una prueba muy sencilla y no necesita el uso de equipamiento especializado. El cálculo del ITB podría tener un papel muy significativo si se la introduce en la práctica clínica diaria, facilitando el diagnóstico de EAP.
Los estudios que se pueden realizar posteriormente podrían enfocarse sobre todo en corroborar y cuantificar el papel causal que tienen cada uno de los diversos factores asociados a la Enfermedad Arterial Periférica, para lo cual deberán emplearse diseños longitudinales, preferentemente prospectivos. A su vez, implementar el Índice Dedo-Brazo, para poder determinar la presencia de arteriopatía periférica en aquellos pacientes con ITB≥ 1,4; de esta forma no sería excluido del estudio y se podría determinar una prevalencia de EAP aún mayor.
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ANEXOS
Rangos de edad (años) Prevalencia (%)
40 -49 0.9
50 -59 2.5
60 -69 4.7
70 -79 14.5
≥80 23.3
Fuente: National Health and Nutrition Examination Survey. (2013). Adaptado por: Bueno, L. & Mármol, F.
Tabla 1. Prevalencia de EAP por rangos de edad, determinada a través del ITB.
Presentación clínica Prevalencia (%)
Asintomático 20-50
Dolor en pierna atípico 40-50
Claudicación clásica 10-35
Adormecimiento de los pies 1-2
Fuente: Asociación Americana de Cardiología. (2013). Adaptado por: Bueno, L. & Mármol, F.
Tabla 2. Distribución de la presentación clínica de EAP en pacientes mayores
37 FACTORES ASOCIADOS EAP PRESENTE (n=27) EAP AUSENTE (n=155) P Odds Ratio IC 95% n % n % Edad > 70 años 14 29,17 34 70,83 0,001 3,83 1,65-8,93 50-69 años 13 9,7 121 90,3 Años con DM2 > 10 años 19 24,05 60 75,95 0,002 3,76 1,55-9,3 < 10 años 8 7,77 95 92,23 Hipertensión arterial Presente 22 17,19 106 82,81 0,17 2,03 0,73-5,69 Ausente 5 9,26 49 90,74 Dislipidemia Presente 23 15,97 121 84,03 0,4 1,62 0,52-4,99 Ausente 4 10,53 34 89,47 Tabaquismo Presente 2 12,5 14 87,5 0,783 0,81 0,17-3,76 Ausente 25 15,06 141 84,94 ECV previo Presente 4 25 12 75 0,231 2,07 0,62-6,98 Ausente 23 13,86 143 86,14 Coronariopatía previa Presente 4 22,22 14 77,78 0,353 1,75 0,53-5,79 Ausente 23 14,02 141 85,98 Síntomas de EAP Presente 10 26,32 28 73,68 0,025 2,67 1,10-6,44 Ausente 17 11,81 127 88,19
ECV= Evento Cerebrovascular; EAP= Enfermedad Arterial Periférica; DM2=Diabetes Mellitus Tipo 2; IC 95%= Intervalos para un 95% de confianza.
38
Gráfico1. Prevalencia de Enfermedad Arterial Periférica en pacientes con DM2
Gráfico 2. Correlación entre la edad de los pacientes y los valores obtenidos de
la prueba de Índice Tobillo-Brazo.
27
(14,84%)
155
(85,16%)
Prevalencia de Enfermedad Arterial
Periférica
EAP PRESENTE
EAP AUSENTE
0,00 0,10 0,20 0,30 0,40 0,50 0,60 0,70 0,80 0,90 1,00 1,10 1,20 1,30 1,40 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 VA LOR D E ITB EDAD (años)39
Gráfico 3. Relación entre años con Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) y la
presencia de Enfermedad Arterial Periférica.
Gráfico 4. Relación entre la sintomatología y la presencia de Enfermedad Arterial
Periférica. 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 ≤ 10 años DM2 > 10 años DM2
núme
ro
de c
as
os
RELACIÓN ENTRE AÑOS CON DM2 Y EAP
CON EAP SIN EAP p= 0,002 OR: 3,76 10 17 28 127
CON SÍNTOMAS SIN SINTOMAS
NÚME RO D E CA SOS
RELACIÓN ENTRE SINTOMATOLOGÍA Y EAP
CON EAP SIN EAP
p= 0,025 OR: 2,67
DECLARACIÓN Y AUTORIZACIÓN
Yo, Bueno Bruque Luis Enrique, con C.C: 0924549983 autor del trabajo de titulación: Prevalencia y factores asociados a la Enfermedad Arterial Periférica en pacientes con Diabetes Mellitus Tipo 2, previo a la obtención del título de Médico en la Universidad Católica de
Santiago de Guayaquil.
1.- Declaro tener pleno conocimiento de la obligación que tienen las instituciones de educación superior, de conformidad con el Artículo 144 de la Ley Orgánica de Educación Superior, de entregar a la SENESCYT en formato digital una copia del referido trabajo de titulación para que sea integrado al Sistema Nacional de Información de la Educación Superior del Ecuador para su difusión pública respetando los derechos de autor.
2.- Autorizo a la SENESCYT a tener una copia del referido trabajo de titulación, con el