TÉCNICA QUIRÚRGICA Y TIPOS DE RESECCIÓN

La incisión laparotómica se efectuó con bisturí frío para piel y bisturí eléctrico para el resto de los tejidos. Se utilizaron retractores y compresas con povidona yodada al 10% diluido en suero fisiológico para preparar el campo quirúrgico.

Intraoperatoriamente se identificó y referenció el uréter izquierdo, seguido de ligadura “alta” de la vena y arteria mesentérica inferior. La vena se ligó por 2ª vez a nivel del cuerpo del páncreas cuando se propuso una anastomosis ultrabaja o coloanal, al movilizar sistemáticamente el ángulo esplénico del colon para conseguir una anastomosis sin tensión y bien vascularizada 146.

En tumores sincrónicos o metacrónicos que precisaron de colectomía subtotal o total, la técnica quirúrgica del lado izquierdo descrita asoció la ligadura en su raíz de los vasos ileocólicos, cólicos derechos y medios incluyendo el territorio ganglionar correspondiente y disección por el plano avascular a nivel de la fascia de Toldt (mesocolon derecho y transverso respectivamente).

En tumores rectales, su movilización se hizo bajo visión directa mediante separadores adecuados acoplados a una fuente de luz fría, con diatermia, a través de los planos anatómicos, disecando el plano existente entre la fascia visceral que envuelve el recto y mesorrecto y la parietal que cubre las estructuras musculoesqueléticas y vasculares de las paredes laterales de la pelvis preservando los nervios y plexos

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autonómicos 146. Se tuvo en cuenta la distribución del perímetro tumoral, el posible compromiso del CRM y el margen distal rectal para realizar una resección R0 146-149_.

Los tumores situados a menos de 10 cm de margen anal (recto medio e inferior) se realizó escisión total del mesorrecto (TME) y escisión subtotal del mesorrecto (STME) 5 cm por debajo de la lesión en los tumores de recto superior 150-152.

La decisión de preservar o sacrificar los esfínteres fue tomada de forma individualizada por cada cirujano basada en los estudios preoperatorios.

En el caso de las resecciones colorrectales con anastomosis (RCA) (como p.ej. la

resección anterior), el recto fue clampado y lavado con una solución citolítica de

povidona yodada al 10% previamente a la realización de la anastomosis 151, 153, la cual fue confeccionada mediante la técnica de doble grapado de forma preferente 154. Para la realización de anastomosis ultrabajas y coloanales, se conformó un reservorio de colon de 6cm de longitud o una coloplastia transversa o incluso un reservorio en “j” de íleon de 5-6 cm en el caso de proctocolectomías con el fin de minimizar la urgencia, el aumento de la frecuencia defecatoria y la defecación obstructiva 155-159. En la mayoría de las intervenciones se realizó anastomosis mecánicas con dispositivos circulares. En algunos cánceres situados en el tercio inferior de recto, a menos de 5 cm del margen anal, fue necesaria la disección en el plano interesfintérico 160 y posterior realización de una anastomosis coloanal manual según la técnica de Parks a través del ano 146, 150, 161,

162_{. Habitualmente, en resecciones ultrabajas de recto con TME y anastomosis coloanal}

tanto manual como mecánica, se asoció una ileostomía de derivación temporal, siempre según criterio del cirujano experto motivado por las características del paciente 146, 151, 156, 163_.

Se siguió un mismo criterio para la realización de un estoma definitivo (ileostomía terminal) en pacientes que lo precisaron.

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Si existió alguna evidencia de afectación del anillo esfinteriano o del suelo de la pelvis en el estudio preoperatorio se indicó una AAP o intervención de Miles 164-167_.

Otra indicación fue la existencia de incontinencia fecal previa a la aparición de la sintomatología tumoral o pacientes muy ancianos o con enfermedades asociadas que supongan un elevado riesgo de fracaso anastomótico o bien de incontinencia fecal severa 146, 160. En estos casos, se modificó la posición de litotomía con el uso de unas perneras adecuadas y se ocluyó el canal anal con una sutura en jareta, previo lavado del recto con solución citolítica de povidona yodada al 10%, para prevenir las filtraciones y la siembra de células neoplásicas durante la intervención 168. La disección pélvica y TME se realizó bajo visión directa por vía abdominal, hasta el nivel de los músculos elevadores del ano, para evitar la siembra de células por infiltración anal o fragmentación mesorrectal 164_{. Así mismo, se prestó especial atención al CRM a nivel}

del canal anal y los músculos elevadores del ano. A partir del año 2003 se realizó AAP cilíndrica.

En pacientes con incontinencia fecal, edad avanzada con/o dificultad para llevar una vida autónoma (por ejemplo higiene correcta) sin infiltración esfinteriana, se indicó

intervención de Hartmann, para mejorar la calidad de vida y consensuado

preoperatoriamente con el paciente y familiares. El denominado Hartmann ultrabajo con TME, constituye una opción adecuada en pacientes con tumores bajos cuya cirugía oncológica permita la preservación del aparato esfintérico tras obtener un MD correcto. De esta forma se evita la morbilidad asociada a la herida perineal 146.

La técnica del cierre de la laparotomía fue monoplano con sutura monofilamento reabsorbible a largo plazo de doble lazada, no se aproximó el tejido celular subcutáneo y la piel fue aproximada con grapas.

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El cierre de la herida perineal en la AAP fue por planos con sutura trenzada reabsorbible a nivel de la grasa isquiorrectal y la piel aproximada con grapas o seda.

En el caso del recto, el espécimen quirúrgico con el mesorrecto íntegro, se fotografió (por su cara anterior y posterior) y se envió al patólogo sin abrir y en fresco

(figuras 6a, 6b, 6c, 7a y 7b) .

Figura 6a. Técnica quirúrgica de la “Escisión Total del Mesorrecto”

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Figura 6c. Margen distal de resección (oncológicamente adecuado entre 1 y 2cm)

Figura 7a. Cara anterior del mesorrecto Figura 7b. Cara posterior del mesorrecto

Se realizó un seguimiento postoperatorio diario de la herida quirúrgica por el cirujano y equipo quirúrgico hasta el alta hospitalaria del paciente.

La laparoscopia es una relativa nueva vía de abordaje para el cáncer colorrectal que ha sido defendida por varios grupos en los últimos años 169, 170_{, pero sus ventajas en}

cirugía del recto sobre la cirugía convencional aún no estaban claras durante el periodo de estudio 171. El abordaje por vía laparoscópica no debe alterar los principios oncológicos del tratamiento del CCR establecidos por la cirugía convencional.

Se precisa de una incisión de asistencia para la extracción de la pieza quirúrgica, que fue el objetivo de nuestro estudio.

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