INFORMACIÓN.
Técnicas: Se utilizó la Entrevista – Observación y la Encuesta al paciente cuando estuvo hospitalizado en los servicios de estudio.
Instrumentos: La guía de la entrevista – observación de 15 preguntas
de opción de respuesta y el cuestionario de la escala de valoración de JH DOWNTON modificado que fue propuesto por el Ministerio de salud que involucra aspectos de caídas previas, tipo de medicamentos utilizados, deficiencias sensoriales, estado mental y marcha cuyo resultado es:
CLASIFICACIÓN
4 a más puntos: Alto riesgo 2 a 3 puntos: Mediano riesgo 0 a 1 punto: Bajo riesgo
ANALISIS Y PROCESAMIENTO DE DATOS
En análisis y procesamiento de datos se realizó en una base de datos en un procesador que permite presentar en tablas de una y doble entrada con las frecuencias de distribución según los valores propuestos en cada indicador. Y se utilizó el chi cuadrado de Pearson.
Se aplicó una prueba de análisis estadístico buscando la asociación entre las variables e indicadores de estudio y para la tabulación y procesamiento se utilizó el paquete estadístico SPSS.
Análisis de los datos: Para el análisis de los datos se aplicó la estadística descriptiva porcentual y el análisis estadístico del chi cuadrado.
DONDE: P= Porcentaje X= Casos N= Población de Estudio P X = N
TABLA Nº 1
FACTORES EXTRÍNSECOS DEL SERVICIO DE HOSPITALIZACIÓN QUE SE RELACIONAN CON EL RIESGO DE CAÍDAS EN PACIENTES DEL HOSPITAL CARLOS MONGE MEDRANO DE JULIACA JULIO A OCTUBRE 2015.
SERVICIO DEL HOSPITAL VALORACION RIESGO DE CAIDAS
JH DOWNTON. TOTAL
ALTO MEDIO BAJO
Nº % Nº % Nº % Nº %
Medicina 10 12.5 15 18.8 4 5.0 29 36.3
Cirugía A 18 22.4 13 16.2 1 1.3 32 39.9
Cirugía B 14 17.5 5 6.3 0 0 19 23.8
TOTAL 42 52.4 33 41.3 5 6.3 80 100.0
Fuente: Elaboración propia.
En la TABLA Nº 1 en los factores extrínsecos del servicio del hospital en relación al riesgo de caídas en pacientes hospitalizados en el Hospital Carlos Monge Medrano de Juliaca se encontró que 32 pacientes que representa el 39.9% estuvieron hospitalizados en el servicio de Cirugía A, de los cuales el 22.4% tuvieron alto riesgo de caídas, el 16.2% tuvieron un mediano riesgo de caídas y sólo el 1.3% bajo riesgo.
En 29 pacientes que representa el 36.3% fueron pacientes hospitalizados en el servicio de medicina, de los cuales el 18.8% de los pacientes tuvieron mediano riesgo y el 12.5% tuvieron alto riesgo de caídas, y sólo el 5% tuvieron bajo riesgo.
Se rechaza la Ho, ya que se tiene X2c= 9.632 menor X2t= 9.488 para un 95% de nivel de confianza, 4 grados de libertad un p= 0.047, asumiendo que existe relación entre el servicio del hospitalización el paciente con el riesgo de caídas de los pacientes.
Estos resultados evidencian que los pacientes del servicio de Cirugía A y Cirugia B son los que tienen mayor probabilidad de sufrir una caída por lo que es importante considerarlo en los planes de mejora en cuanto a este riesgo al que estarían expuestos estos pacientes.
ANALISIS
Los pacientes que tienen mayor riesgo son los de cirugía A y B ya que estos por las intervenciones u observación por ser politraumatizados su limitación física los expone al riesgo de caídas.
TABLA Nº 2
FACTORES EXTRÍNSECOS Y CONDICIÓN DE LA CAMA QUE SE RELACIONAN CON EL RIESGO DE CAÍDAS EN PACIENTES HOSPITALIZADOS DEL HOSPITAL CARLOS MONGE MEDRANO JULIACA DE JULIO _
OCTUBRE DEL 2015.
CONDICION DE LA CAMA VALORACION RIESGO DE CAIDAS
JH DOWNTON. TOTAL
ALTO MEDIO BAJO
Nº % Nº % Nº % Nº %
Cama adecuada 8 10.0 8 10.0 0 0 16 20.0
Cama no adecuada 34 42.4 25 31.3 5 6.3 64 80.0
TOTAL 42 52.4 33 41.3 5 6.3 80 100.0
Fuente: Elaboración propia.
En la TABLA Nº 2 en los factores extrínsecos respecto a la cama del paciente en relación al riesgo de caídas en pacientes hospitalizados en el Hospital Carlos Monge Medrano de Juliaca se encontró que 64 pacientes que representa el 80% tuvieron una cama no adecuada, de los cuales el 42.4% tuvieron alto riesgo de caídas, el 31.3% tuvieron un mediano riesgo de caídas y sólo el 6.3% bajo riesgo.
En 16 pacientes que representa el 20% estuvieron en una cama adecuada de los cuales el 10% tuvieron mediano riesgo de caídas y el 10% tuvieron alto riesgo de caídas.
Se acepta la Ho, ya que se tiene X2c= 1.645 menor X2t= 5.992 para un 95% de nivel de confianza en 2 grados de libertad una p= 0.439 asumiendo que NO existe relación entre la protección de la cama con barandillas con el riesgo de caídas de los pacientes.
En el presente estudio se evidencia que el 80% de pacientes no tienen ningún tipo de protección para las caídas especialmente cuando duermen, se evidencia que el riesgo es alto en este tipo de pacientes. Incluso en los pacientes con barandillas también se evidencia este alto riesgo, se tuvo incluso algunos pacientes que estuvieron sujetos a la cama por el alto riesgo de caerse.
ANALISIS.
Se considera una cama adecuada aquella que represente confort al paciente y no riesgo, aquella que sea segura en cuanto a seguridad, si el paciente
debe esta inconsciente deberá contar con barandillas y otros, el paciente deberá tener una escalerilla de por lo menos 1 a 2 peldaños para subir, deberá tener una distancia mínima de 1.5 metros entre cada cama lo cual no corresponde al hospital de Juliaca, deberá tener una manijas para subir y mejorar la posición del paciente que permanece en su cama, en el 80% de pacientes sus camas no representaban la seguridad ya que muchas no contaban con lo descrito anteriormente.
TABLA Nº 3
FACTORES EXTRÍNSECOS: CONDICIÓN DE BAÑOS QUE SE RELACIONAN CON EL RIESGO DE CAÍDAS EN PACIENTES HOSPITALIZADOS DEL HOSPITAL CARLOS MONGE MEDRANO JULIACA DE JULIO _
OCTUBRE DEL 2015.
CONDICION DE LOS SERVICIOS
HIGIENICOS
VALORACION RIESGO DE CAIDAS
JH DOWNTON. TOTAL
ALTO MEDIO BAJO
Nº % Nº % Nº % Nº %
Poco accesibles, piso húmedo 25 31.2 14 17.5 1 1.3 40 50.0
Húmedo, sin agarraderas 14 17.5 17 21.3 4 5.0 35 43.8
Baño no permite fácil acceso 3 3.7 2 2.5 0 0 5 6.2
TOTAL 42 52.4 33 41.3 5 6.3 80 100.0
Fuente: Elaboración propia.
En la TABLA Nº 3 en los factores extrínsecos respecto a la condición de los servicios higiénicos en relación al riesgo de caídas en pacientes hospitalizados en el Hospital Carlos Monge Medrano de Juliaca se encontró que 40 pacientes que representa el 50% manifestaron que los servicios higiénicos son poco accesibles, con piso húmedo, de los cuales el 31.2% tuvieron alto riesgo de caídas, el 17.5% tuvieron un mediano riesgo de caídas y sólo el 5% bajo riesgo.
En 35 pacientes que representa el 43.8% manifestaron que los servicios higiénicos no tienen agarraderas y tiene dificultad para entrar con accesorios tipo porta sueros, etc. de los cuales el 21.3% de los pacientes tuvieron mediano riesgo y el 17.5% tuvieron alto riesgo de caídas, y sólo el 5% tuvieron bajo riesgo.
Se rechaza la Ho, ya que se tiene X2c= 5.407 menor X2t= 9.488 para un 95% de nivel de confianza en 4 grados de libertad una p= 0.248, asumiendo que No existe relación entre la condición de los servicios higiénicos el servicio donde fue hospitalizado el paciente con el riesgo de caídas de los pacientes.
La condición de los servicios higiénicos representa un alto riesgo de caídas en los pacientes, ya al poder movilizarse y con mucha dificultad y no teniendo un personal que los apoye o acompañe a los servicios higiénicos este representa un alto riesgo, se encontró que el 100% de pacientes refirieron no buena condición de los servicios higiénicos.
ANALISIS.
Según las Normas Técnicas de diseño de Instalaciones Sanitarias para edificaciones (S-220) del Reglamento Nacional de Construcciones: a. Baños individuales 1 Inodoro, 1 Lavatorio y 1 Ducha. El Lavatorio se ubica fuera del baño. b. Baños colectivos o comunes: 1 Inodoro, 1 Lavatorio y 1 Ducha por cada 5 camas. La puerta de los baños individuales debe abrirse hacia afuera para facilitar el acceso en caso que el paciente haya caído detrás de la misma y los pisos deberán tener antideslizantes y agarraderas para los pacientes con dificultad en la marcha y movimiento, en el hospital Carlos Monge Medrano los baños son de uso común, y están alejados de las habitaciones de los pacientes por lo que movilizarse representa un riesgo alto de caídas.
TABLA Nº 4
FACTORES EXTRÍNSECOS: INFRAESTRUCTURA QUE SE RELACIONAN CON EL RIESGO DE CAÍDAS EN PACIENTES HOSPITALIZADOS DEL HOSPITAL CARLOS MONGE MEDRANO DE JULIACA JULIO A OCTUBRE
2015.
CONDICIONES DE LA
INFRAESTRUCTURA HOSPITALARIA.
VALORACION RIESGO DE CAIDAS
JH DOWNTON. TOTAL
ALTO MEDIO BAJO
Nº % Nº % Nº % Nº %
Suelo y pisos sucios, húmedos 7 8.7 2 2.5 1 1.3 10 12.5
Camas y veladores angostos 13 16.2 8 10.0 4 5.0 25 31.2
Además anterior, pasadizo con camillas, baños alejados de habitaciones
22 27.5 23 28.8 0 0 45 56.3
TOTAL 42 52.4 33 41.3 5 6.3 80 100.0
Fuente: Elaboración propia.
En la TABLA Nº 4 en los factores extrínsecos de la condición de la infraestructura en relación al riesgo de caídas en pacientes hospitalizados en el Hospital Carlos Monge Medrano de Juliaca se encontró que 45 pacientes que representa el 56.3% manifestaron que la infraestructura el suelo y piso sucio y mojado, camas y veladores estrechos, pasadizo con camillas, baños alejados de habitaciones de los cuales el 28.8% tuvieron alto riesgo de caídas y el 27.5% tuvieron un mediano riesgo de caídas.
En 25 pacientes que representa el 31.2% manifestaron que las condicione de la cama, veladores inadecuados, de los cuales el 16.2% de los pacientes tuvieron alto riesgo, el 10% tuvieron mediano riesgo de caídas, y sólo el 5% tuvieron bajo riesgo.
Se rechaza la Ho, ya que se tiene X2c= 10.210 mayor X2t= 9.488 para un 95% de nivel de confianza en 4 grados de libertad una p= 0.037, asumiendo que existe relación entre las condiciones de la infraestructura con el riesgo de caídas de los pacientes.
La infraestructura representa mayor riesgo si las condiciones no son las mas adecuadas como en el caso del hospital Carlos Monge Medrano donde frecuentemente se observa que las camas y veladores
ANALISIS.
Donde la arquitectura y la ingeniería tienen una alta responsabilidad para ofrecer hospitales y clínicas con entornos saludables. La influencia positiva del espacio en la recuperación de los pacientes, según estudios publicados
por el Center of Health Design, organización estadounidense enfocada a la investigación y promoción del "Healthcare Design", significa una mayor satisfacción del paciente y un mejor índice de calidad percibido por los usuarios. Junto con estos resultados, los estudios demuestran que esta influencia también puede reducir costos de tratamiento, disminuyendo el tiempo de permanencia, reduciendo el uso de medicamentos compensatorios, bajando los tiempos de trabajo de enfermería por paciente, en el presente estudio un 56% de pacientes manifestaron que la infraestructura de los servicios del Hospital Carlos Monge Medrano no es el más adecuado.
TABLA Nº 5
FACTORES EXTRÍNSECOS DEL PERSONAL PARA LA ATENCIÓN QUE SE RELACIONAN CON EL RIESGO DE CAÍDAS EN PACIENTES HOSPITALIZADOS DEL HOSPITAL CARLOS MONGE MEDRANO DE JULIACA JULIO A
OCTUBRE 2015.
PERSONAL PARA LA ATENCIÓN VALORACION RIESGO DE CAIDAS
JH DOWNTON. TOTAL
ALTO MEDIO BAJO
Nº % Nº % Nº % Nº %
Personal insuficiente para procedimientos 18 22.4 8 10.0 0 0 26 32.4
Noo dan indicaciones a paciente y familiares sobre seguridad hospitalaria
17 21.2 15 18.8 5 6.3 37 46.3
Ambos 7 8.8 10 12.5 0 0 17 21.3
TOTAL 42 52.4 33 41.3 5 6.3 80 100.0
Fuente: Elaboración propia.
En la TABLA Nº 5 en los factores extrínsecos respecto al personal para la atención en relación al riesgo de caídas en pacientes hospitalizados en el Hospital Carlos Monge Medrano de Juliaca se encontró que 37 pacientes que representa el 46.3% manifestaron que el personal no les explica sobre seguridad en el servicio al paciente y familiares, de los cuales el 21.2% tuvieron alto riesgo de caídas, el 18.8% tuvieron un mediano riesgo de caídas y sólo el 6.3% bajo riesgo.
En 26 pacientes que representa el 32.4% manifestaron que el personal es insuficiente, de los cuales el 22.4% de los pacientes tuvieron alto riesgo y el 10% tuvieron mediano riesgo de caídas.
Se rechaza la Ho, ya que se tiene X2c= 9.885 mayor X2t= 9.488 para un 95% de nivel de confianza en 4 grados de libertad una p= 0.042, asumiendo que existe relación entre el personal de salud para la atención del paciente con el riesgo de caídas de los pacientes.
ANALISIS.
El recurso humano es el fundamental en la prestación de servicios de salud en todas las instituciones se reconoce que la cantidad de enfermeras aun no es el suficiente para brindar los cuidados necesarios a los pacientes hospitalizados incluyendo brindar la información necesaria sobre riesgos y seguridad durante su permanencia.
TABLA Nº 6
FACTORES EXTRÍNSECOS DE GESTIÓN DE GUIAS/PROTOCOLOS DE SEGURIDAD QUE SE RELACIONAN CON EL RIESGO DE CAÍDAS EN PACIENTES HOSPITALIZADOS DEL HOSPITAL CARLOS MONGE MEDRANO
DE JULIACA JULIO A OCTUBRE 2015.
GESTION - GUIAS/ PROTOCOLO
SEGURIDAD
VALORACION RIESGO DE CAIDAS
JH DOWNTON. TOTAL
ALTO MEDIO BAJO
Nº % Nº % Nº % Nº %
No existe protocolo/ no conoce 1 1.2 2 2.5 0 0 3 3.7
No aplican protocolos y/o guías de seguridad
28 35.0 19 23.8 2 2.5 49 61.3
Ambos 13 16.2 12 15.0 3 3.8 28 35.0
TOTAL 42 52.4 33 41.3 5 6.3 80 100.0
Fuente: Elaboración propia.
En la TABLA Nº 6 en los factores extrínsecos respecto a las guias y protocolos de seguridad en el servicio en relación al riesgo de caídas en pacientes hospitalizados en el Hospital Carlos Monge Medrano de Juliaca se encontró que 49 pacientes que representa el 61.3% manifestaron que no existen o conoce sobre guías y protocolos de seguridad, de los cuales el 35% tuvieron alto riesgo de caídas, el 23.8% tuvieron un mediano riesgo de caídas y sólo el 2.5% bajo riesgo.
En 28 pacientes que representa el 35% manifestaron no conoce, no existe y no aplican guías o protocolos de seguridad en el servicio, de los cuales el 16.2% de los pacientes tuvieron alto riesgo, el 15% tuvieron mediano riesgo de caídas, y sólo el 3.8% tuvieron bajo riesgo.
Se acepta la Ho, ya que se tiene X2c= 2.617 menor X2t= 9.488 para un 95% de nivel de confianza en 4 grados de libertad una p= 0.624, asumiendo que NO existe relación entre la aplicación de guías o protocolos de seguridad en el servicio con el riesgo de caídas de los pacientes.
ANALISIS.
Los hospitales como parte de la gestión de seguridad deberán disponer en los accesos del hospital, un directorio general de ubicación de los diferentes servicios. Se señalizarán los recorridos a realizar hasta las zonas del hospital más frecuentadas, mediante carteles y complementándose con otro tipo de señalización cuando éste pueda resultar inadecuado o insuficiente
(líneas de colores sobre suelo o paredes, planos de "usted está aquí" expuestos estratégicamente, etc.). Sobre cada puerta se indicará el nombre de la dependencia a la que se accede. Se señalizarán asimismo las áreas de acceso restringido, vías sin salida y áreas de peligro y se iluminarán y señalizarán los elementos de evacuación siguiendo lo que se establezca en la normativa aplicable encontrándose que en el 100% de pacientes que fueron parte del estudio manifestaron no conocer sobre aspectos de seguridad.
TABLA Nº 7
FACTORES INTRÍNSECOS DE GENERO DEL PACIENTE QUE SE RELACIONAN CON EL RIESGO DE CAÍDAS EN PACIENTES HOSPITALIZADOS DEL HOSPITAL CARLOS MONGE MEDRANO DE JULIACA JULIO A OCTUBRE
2015.
GENERO. VALORACION RIESGO DE CAIDAS
JH DOWNTON. TOTAL
ALTO MEDIO BAJO
Nº % Nº % Nº % Nº %
Femenino 25 31.2 16 20.0 0 0 41 51.2
Masculino 17 21.2 17 21.3 5 6.3 39 48.8
TOTAL 42 52.4 33 41.3 5 6.3 80 100.0
Fuente: Elaboración propia.
En la TABLA Nº 7 en los factores intrínsecos respecto al género del paciente en relación al riesgo de caídas en pacientes hospitalizados en el Hospital Carlos Monge Medrano de Juliaca se encontró que 41 pacientes que representa el 51.2% fueron de género femenino, de los cuales el 31.2% tuvieron alto riesgo de caídas y el 20% tuvieron un mediano riesgo de caídas.
En 39 pacientes que representa el 48.8% fueron pacientes de género masculino, de los cuales el 21.3% de los pacientes tuvieron mediano riesgo y el 21.2% tuvieron alto riesgo de caídas.
Se rechaza la Ho, ya que se tiene X2c= 6.508 mayor X2t= 5.991 para un 95% de nivel de confianza en 2 grados de libertad una p= 0.039, asumiendo que existe relación entre el género de pacientes con el riesgo de caídas de los pacientes.
ANALISIS
En el presente estudio se evidencia que la mujer representa mayor riesgo, pero no existe bibliografía que sustente esta condición de género, ya que cualquiera de ellos según la gravedad y el tipo de problema de salud puede representar mayor o menor riesgo de caídas.
TABLA Nº 8
FACTORES INTRÍNSECOS DE LA PATOLOGÍA DE HOSPITALIZACION QUE SE RELACIONAN CON EL RIESGO DE CAÍDAS EN PACIENTES HOSPITALIZADOS DEL HOSPITAL CARLOS MONGE MEDRANO DE
JULIACA JULIO A OCTUBRE 2015.
PATOLOGIA DE HOSPITALIZACION
DEL PACIENTE
VALORACION RIESGO DE CAIDAS
JH DOWNTON. TOTAL
ALTO MEDIO BAJO
Nº % Nº % Nº % Nº % Aguda 8 10.0 11 13.7 2 2.5 21 26.2 Crónica 13 16.2 13 16.3 2 2.5 28 35.0 Intervención quirúrgica 10 12.5 4 5.0 1 1.3 15 18.8 Politraumatizado 11 13.7 5 6.3 0 0 16 20.0 TOTAL 42 52.4 33 41.3 5 6.3 80 100.0
Fuente: Elaboración propia.
En la TABLA Nº 8 en los factores extrínsecos respecto a la patología de hospitalización en relación al riesgo de caídas en pacientes hospitalizados en el Hospital Carlos Monge Medrano de Juliaca se encontró que 28 pacientes que representa el 35% fueron hospitalizados por patologías crónicas, de los cuales el 16.2% tuvieron alto riesgo de caídas, el 16.3% tuvieron un mediano riesgo de caídas y sólo el 2.5% bajo riesgo.
En 21 pacientes que representa el 26.2% fueron pacientes que fueron hospitalizados por enfermedades agudas, de los cuales el 13.7% de los pacientes tuvieron mediano riesgo, el 10% tuvieron alto riesgo de caídas, y sólo el 2.5% tuvieron bajo riesgo.
Se acepta la Ho, ya que se tiene X2c= 5.979 menor X2t= 12.592 para un 95% de nivel de confianza en 6 grados de libertad una p= 0.448, asumiendo que No existe relación entre la patología por la que fue hospitalizado con el riesgo de caídas de los pacientes.
ANALISIS
Otros factores que han sido asociados con un mayor riesgo de caída son el diagnóstico, el tipo de unidad en el que se encuentran ingresados y la asociación de factores de riesgo. Algunos estudios sugieren que los pacientes con un diagnóstico de insuficiencia cardiaca congestiva, o de una enfermedad de medicina general, neoplasia o accidente cerebrovascular pueden tener un mayor riesgo de caerse. Parece que algunas áreas de
cuidados, como las unidades de rehabilitación y las unidades geriátricas, experimentan un índice de caídas mayor de lo habitual. Y en el presente estudio se evidencia que los pacientes quirúrgicos son aquellos que vienen teniendo mayor riesgo a caídas.
TABLA Nº 9
FACTORES INTRÍNSECOS POR ESTADO DE CONCIENCIA QUE SE RELACIONAN CON EL RIESGO DE CAÍDAS EN PACIENTES HOSPITALIZADOS DEL HOSPITAL CARLOS MONGE MEDRANO DE JULIACA JULIO
A OCTUBRE 2015.
ESTADO DE CONCIENCIA VALORACION RIESGO DE CAIDAS
JH DOWNTON. TOTAL
ALTO MEDIO BAJO
Nº % Nº % Nº % Nº %
Normal 13 16.2 21 26.3 3 3.8 37 46.3
Desorientado 25 31.2 12 15.0 2 2.5 39 48.7
En confusión 4 5.0 0 0 0 0 4 5.0
TOTAL 42 52.4 33 41.3 5 6.3 80 100.0
Fuente: Elaboración propia.
En la TABLA Nº 9 en los factores intrínsecos respecto al estado de conciencia en relación al riesgo de caídas en pacientes hospitalizados en el Hospital Carlos Monge Medrano de Juliaca se encontró que 39 pacientes que representa el 48.7% fueron pacientes desorientados en el servicio, de los cuales el 31.2% tuvieron alto riesgo de caídas, el 15% tuvieron un mediano riesgo de caídas y sólo el 2.5% bajo riesgo.
En 37 pacientes que representa el 46.3% fueron pacientes Normales, de los cuales el 26.3% de los pacientes tuvieron mediano riesgo de caídas, el 16.1% tuvieron alto riesgo de caídas, y sólo el 3.2% tuvieron bajo riesgo.
Se rechaza la Ho, ya que se tiene X2c= 10.223 menor X2t= 9.488 para un 95% de nivel de confianza en 4 grados de libertad una p= 0.037, asumiendo que existe relación entre el estado de conciencias del paciente con el riesgo de caídas de los pacientes.
ANALISIS
La evidencia se contradice en cuanto al momento de la hospitalización en el que un paciente tiene más probabilidades de caerse. Algunos estudios sugieren que hay más probabilidad de caerse durante el periodo de hospitalización temprano, aunque esto se contradice con otros estudios que han identificado los últimos periodos de hospitalización como los de más riesgo; otros estudios identificaron ambos (el primero y último) períodos. En el presente estudio.
TABLA Nº 10
FACTORES INTRÍNSECOS POR PRESENCIA DEL DOLOR QUE SE RELACIONAN CON EL RIESGO DE CAÍDAS EN PACIENTES HOSPITALIZADOS DEL HOSPITAL CARLOS MONGE MEDRANO DE JULIACA JULIO
A OCTUBRE 2015.
PRESENCIA DEL DOLOR VALORACION RIESGO DE CAIDAS
JH DOWNTON. TOTAL