Técnicas basadas en la sección del ligamento suspensorio:

La sección del ligamento suspensorio gene- ralmente se asocia a la liberación de los liga- mentos fundiformes, en algunos casos a la lipectomía suprapúbica y habitualmente a alguna técnica de avance de la piel prepúbica hacia el pene.

Aunque no existe ninguna incisión cutánea completamente satisfactoria, algún tipo de avance de la piel debe realizarse para ganar longitud peneana. La piel prepúbica a nivel de su unión con el pene es habitualmente gruesa, contiene grasa subcutánea y contiene abundante vello, por lo que su avance sobre el cuerpo del pene puede dar lugar a un abul-

tamiento velludo en forma de joroba en el dorso proximal del pene. La plastia cutánea de avance V-Y es las más común, pero existen numerosas variaciones en lo que se refiere a su tamaño y a su localización. (Figs. 4 y 5) Un flap V-Y demasiado grande puede deformar los genitales, por lo que es preferible utilizar un flap de mediano tamaño con una longitud y una anchura 1:1. Con este tipo de flap existe un riesgo alto de que se produzca una disrup- ción de la herida y la necrosis de la punta del flap en V. Los lados de la V deben ser de apro- ximadamente 2,5 cm y la base de la V debe tener aproximadamente 2,5 cm y ha de reali- zarse unos centímetros por encima de la base del pene, en el vello pubiano, para minimizar la distorsión del pene.

Se ha propuesto también la realización de Z-plastias dobles para conseguir el avance de

la piel prepúbica. En estos casos se utiliza una incisión que tiene una rama vertical de unos 4 cm con su extremo distal justo enci- ma de la unión peno-púbica. (Fig. 6).

La región ventral del pene, en ocasiones, puede parecer más corta por la presencia de una banda de piel que se extiende desde el escroto hasta el tercio medio del cuerpo del mismo. Los pacientes con este tipo de penes “palmeados” presentan dificultades para la penetración. En estos casos está justificada la realización de una Z-plastia o una plastia V-Y del ángulo peno-escrotal.

Los flaps cutáneos deben ser manejados con delicadeza, han de ser lo suficientemente finos para minimizar cualquier deformidad pero deben mantener una cantidad adecuada de grasa subcutánea para preservar una vas- cularización suficiente. Una vez liberada la

Figura 4 y 5. Plastia V-Y y división del ligamento suspensorio. Incisión

en la piel

Ligamento suspensor dividido

piel, debe disecarse el tejido subcutáneo hasta llegar a la sínfisis del pubis. Debe pal- parse el ligamento suspensorio ayudándose de la tracción del pene mientras se diseca de forma roma hacia la cara inferior del pubis. Se corta, con ayuda del bisturí eléctrico, de forma transversal los ligamentos fundiformes que rodean el cuerpo del pene a ese nivel. Posteriormente se corta el ligamento suspen- sorio a nivel de su inserción en el periostio del pubis, el límite proximal lo determina la presencia de la cara inferior del pubis. Si la sección se realiza lo más cerca posible del periostio y sin profundizar más de lo debido, no existe riesgo de sangrado ni de lesión de estructuras neurovasculares. El mantener el pene bajo tracción evita que se lesione el ner- vio dorsal del pene, que queda en el espesor de la fascia de Buck del pene. Tras la libera- ción del ligamento suspensorio, es conve- niente cortar todas las posibles bandas de la fascia de Scarpa que puedan contribuir a la sujeción del pene.

Tras haberse cortado los ligamentos fundi- formes y suspensorio, el pene cae hacia delante, quedando descolgado, ganando así

cierta longitud (Figs. 4 y 5). Algunos ciruja- nos han sugerido la fijación, mediante sutu- ra, del ligamento suspensorio al periostio del pubis en una posición más adelantada para ganar así longitud del pene. Esta maniobra es, sin embargo, difícil de realizar. Pero no cabe duda que si no se impide que el liga- mento suspensorio vuelva a cicatrizar en la misma posición, no se habrá conseguido nada de elongación e incluso puede producir- se un acortamiento paradójico. Lo que se suele hacer es rellenar este espacio muerto entre la cara inferior del pubis y el pene “des- colgado”. Se han utilizado varios materiales como el Gore-Tex, silicona sólida, fascia del recto e injertos de grasa obtenida mediante liposucción. Debe evitarse el uso de materia- les aloplásticos debido al mayor riesgo de infección aunque parece que el Gore-Tex es una opción aceptable. Debe evitarse meticu- losamente la formación de hematomas en este espacio muerto para lo cual es conve- niente la colocación de un drenaje de vacío.

Si se ha decidido no realizar ningún aumento de grosor del pene, se cierra enton- ces la herida cutánea con una sutura intra- dérmica de monofilamento no reabsorbible de 4-0 procurando una técnica atraumática de los bordes de la herida y especialmente de los extremos de los flaps para evitar su necrosis o disrupción y mejorar así el aspecto de la herida quirúrgica.

En un intento de mantener post-operatoria- mente la longitud conseguida se han pro- puesto diferentes opciones. Es recomendable que el propio paciente traccione de su pene frecuentemente para impedir que el ligamen- to suspensorio cicatrice en una posición no favorable. Adicionalmente a esta medida se han utilizado los aparatos de succión-vacío (Fig. 7) de una eficacia dudosa en este tipo de intervención ya que lo que se consigue es

Figura 6. Avanzamiento de la piel del pene mediante Z-plastia.

una pseudo-erección de los cuerpos pero no se consigue traccionar del pene desde su base, no contribuyendo por tanto al manteni- miento de la longitud conseguida.

Se ha descrito también el uso de pesos que colgaban del pene, procedimiento mucho más

engorroso y actualmente abandonado. Ha tenido más éxito y es altamente recomendable para este fin la utilización de aparatos que producen una tracción permanente del pene como el JES-extender (Fig. 8). La utilización de este mecanismo de tracción permite que se mantenga, e incluso que se incremente la lon- gitud conseguida tras la sección del ligamento suspensorio y el avance de la piel si se produ- ce un uso continuado del mismo.

Este dispositivo es frecuentemente ofreci- do, también, para el alargamiento del pene sin cirugía, sin embargo los resultados no son tan efectivos como cuando se asocia la sección del ligamento suspensorio.

Resultados: Xuan29 _{presenta una serie}

amplia, de 52 pacientes en los cuales seccio- na dicho ligamento tras realizar una incisión dorsal en cruz en la base del pene y utiliza flaps escrotales para recubrir el pene elonga- do. Con esa técnica consigue 3,5 a 6,5 cm de alargamiento en el inmediato postoperatorio, pero en los seis primeros meses se pierden casi 1,5 cm de longitud. Además solo 20 de los 52 pacientes fueron seguidos más allá del inmediato postoperatorio. Alter, tras seccio- nar el ligamento suspensorio, utiliza pesos en

Figura 7. Anuncio de dispositivo de vacío para elonga- ción del pene.

el postoperatorio para evitar la retracción30_.

Kabalin asocia la sección del ligamento a la aproximación de los tejidos blandos infrapú- bicos e inserción de prótesis semirrígidas en pacientes con lesión medular31 _{y Silfen inter-}

pone músculo gracillis para llenar el espacio muerto infrapúbico32_{. Estos dos últimos}

autores recalcan el papel de la interposición de algún tejido entre el pubis y el pene “des- colgado” con objeto de evitar la retracción del mismo.

En general, un aumento de 2,5 cm, medi- do desde la punta del glande hasta la base, se considera un éxito y esperar un aumento de longitud mayor es poco realista. Sin embargo, muchos pacientes obtienen un alargamiento mínimo o nulo. Es cierto que el descenso del pene tras la sección del liga- mento suspensorio y el avance de la piel pre-púbica da la sensación de un pene más largo, pero disminuye el ángulo de elevación

del pene en erección, haciendo que “apunte” hacia abajo. La mayoría de los pacientes refieren haber perdido alrededor de 30 gra- dos de elevación durante la erección aunque sin dificultades significativas para la pene- tración (Fig. 9 y 10).

2.1.3 Otro grupo de técnicas son aquellas