Capítulo 4: Tabla de Beneficios (qué está cubierto)
Capítulo 4. Tabla de Beneficios (qué está cubierto)
SECCIÓN 1 Comprender los servicios cubiertos ... 69
Sección 1.1 Usted no paga nada por los servicios cubiertos ...69 Sección 1.2 ¿Cuál es el monto máximo que pagará por los servicios
médicos cubiertos de la Part A y la Part B de Medicare? ...69
SECCIÓN 2 Utilice la Tabla de Beneficios para saber qué está cubierto
para usted ... 70
Sección 2.1 Sus beneficios médicos como miembro del plan ...70
SECCIÓN 3 ¿Qué servicios están cubiertos fuera del plan? ... 132
Sección 3.1 Servicios no cubiertos por el plan ...132
SECCIÓN 4 ¿Qué servicios no están cubiertos por el plan? ... 132
Evidencia de Cobertura del 2018 para el plan Easy Choice Freedom Plan (HMO SNP) 69
Capítulo 4: Tabla de Beneficios (qué está cubierto)
SECCIÓN 1 Comprender los servicios cubiertos
Este capítulo se concentra en qué servicios están cubiertos. Incluye una Tabla de Beneficios que enumera los servicios cubiertos como miembro del plan Easy Choice Freedom Plan (HMO SNP). Más adelante en este capítulo, puede encontrar información acerca de los servicios médicos que no están cubiertos. También explica los límites a ciertos servicios.
Sección 1.1 Usted no paga nada por los servicios cubiertos
Puesto que recibe asistencia de Medicaid, usted no paga nada por los servicios cubiertos siempre y cuando siga las normas del plan para recibir la atención.
(Consulte el Capítulo 3 para obtener más información sobre las reglas del plan para recibir atención).
Sección 1.2 ¿Cuál es el monto máximo que pagará por los servicios médicos cubiertos de la Part A y la Part B de Medicare? Nota: Puesto que nuestros miembros también obtienen ayuda de Medicaid, muy
pocos miembros alcanzan alguna vez este máximo de gastos de bolsillo. Usted no es responsable de pagar ningún gasto de bolsillo para el monto máximo de gastos de bolsillo por los servicios cubiertos de la Part A y la Part B.
Ya que usted está inscrito en un plan de Medicare Advantage, hay un límite de cuánto tiene que pagar de su bolsillo cada año por los servicios médicos que están cubiertos bajo la Part A y la Part B de Medicare (consulte la Tabla de Beneficios médicos en la Sección 2, a continuación). Este límite se llama monto máximo de gastos de bolsillo para servicios médicos.
Como miembro de nuestro plan, lo máximo que tendrá que pagar de su bolsillo por servicios cubiertos de la Part A y la Part B en 2018 es $3,400. Los montos que paga por copagos y coseguro por servicios cubiertos se aplican al cálculo de este monto máximo de gastos de bolsillo. (Los montos que paga por sus medicamentos recetados de la Part D no se aplican al cálculo del monto máximo de gastos de bolsillo. Además, los montos que usted paga por algunos servicios no se consideran para su monto máximo de gastos de bolsillo. Estos servicios se indican con un
asterisco (*) en la Tabla de Beneficios). Si sus pagos alcanzan el monto máximo de gasto de bolsillo de $3,400, usted no deberá pagar ningún gasto de bolsillo durante el resto del año por los servicios cubiertos de la Part A y la Part B. Sin embargo, debe continuar pagando la prima de la Part B de Medicare (a menos que Medicaid o un tercero pague la prima de la Part B por usted).
Capítulo 4: Tabla de Beneficios (qué está cubierto)
SECCIÓN 2 Utilice la Tabla de Beneficios para saber qué está cubierto para usted
Sección 2.1 Sus beneficios médicos como miembro del plan
La Tabla de Beneficios en las páginas a continuación enumera los servicios cubiertos por nuestro plan. Los servicios enumerados en la Tabla de Beneficios están cubiertos solo cuando se cumplen los siguientes requisitos de cobertura:
z Los servicios cubiertos de Medicare deben suministrarse de acuerdo con las pautas de cobertura establecidas por Medicare.
z Los servicios (incluyendo cuidado, servicios, suministros y equipos médicos)
deben ser médicamente necesarios. “Médicamente necesario” significa que los
servicios, suministros o medicamentos son necesarios para la prevención, el diagnóstico o el tratamiento de su condición médica y que cumplen las normas establecidas de la práctica médica.
z Usted recibe su atención de un proveedor de la red. En la mayoría de los casos, el cuidado que reciba de un proveedor fuera de la red no estará cubierto. El Capítulo 3 proporciona más información acerca de los requisitos para el uso de proveedores de la red y las situaciones en que cubriremos servicios de un proveedor fuera de la red.
z Usted tiene un médico de atención primaria (PCP) que proporciona y
supervisa su atención. En la mayoría de los casos, su PCP debe otorgarle una aprobación por adelantado antes de que usted pueda ver a otros proveedores de la red del plan. Esto se denomina darle una “remisión del médico”. El
Capítulo 3 proporciona más información sobre obtener una remisión del médico y las situaciones en las que no es necesario obtenerlo.
z Algunos de los servicios enumerados en la Tabla de Beneficios están cubiertos
únicamente si su médico u otro proveedor de la red obtienen nuestra
autorización por adelantado (a veces denominada “autorización previa”). Los servicios cubiertos que requieren aprobación previa están indicados en la Tabla de Beneficios en letra negrita.
Otras cosas importantes que debe tener en cuenta acerca de nuestra cobertura: z Usted está cubierto por Medicare y Medicaid. Medicare cubre la atención de
salud y los medicamentos recetados. Medicaid cubre su distribución de costos para servicios de Medicare. Medicaid también cubre servicios que Medicare no cubre.
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Capítulo 4: Tabla de Beneficios (qué está cubierto)
z Al igual que todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que Original Medicare cubre. (Si desea saber más acerca de la cobertura y los costos de Original Medicare, consulte su Manual Medicare y Usted 2018. Hágalo por Internet en https://www.medicare.gov o solicite una copia llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048).
z Para todos los servicios preventivos que están cubiertos sin costo de acuerdo con Original Medicare, nosotros también los cubrimos sin costo para usted. Sin embargo, si usted también es tratado o controlado por una condición médica existente durante la visita al recibir el servicio preventivo, se aplicará un copago por el cuidado que reciba por la condición médica existente.
z A veces, Medicare agrega cobertura de Original Medicare para nuevos servicios durante el año. Si Medicare agrega cobertura para algún servicio durante 2018, ya sea Medicare o nuestro plan cubrirá esos servicios.
z Si usted está dentro del período de 6 meses considerado de elegibilidad continua en nuestro plan, continuaremos brindándole todos los beneficios cubiertos del plan Medicare Advantage adecuados. Sin embargo, durante este período, el plan Medicare Advantage no es responsable de la cobertura de ningún beneficio de Medicaid que esté incluido en su Plan Estatal de Medicaid. Los montos de distribución de costos de Medicare para los beneficios básicos y complementarios de Medicare no cambian durante este período.
Usted no paga nada por los servicios enumerados en la Tabla de Beneficios, siempre y cuando cumpla con los requisitos de cobertura descritos anteriormente.
Capítulo 4: Tabla de Beneficios (qué está cubierto)
Verá esta manzana junto a los servicios preventivos en la tabla de beneficios.
Tabla de Beneficios
Servicios cubiertos para usted Lo que usted debe pagar
cuando recibe estos servicios
Examen de diagnóstico de aneurisma aórtico abdominal
PUEDEN APLICARSE REGLAS DE AUTORIZACIÓN
Examen de ultrasonido con fines de diagnóstico, por única vez, para las personas en riesgo. El plan solo cubre este examen de diagnóstico si usted tiene ciertos factores de riesgo y si obtiene una remisión de su médico, asistente médico, enfermero(a) especializado(a) o especialista en enfermería clínica.
Dentro de la red:
No se aplica ningún coseguro, copago o
deducible a los miembros elegibles para este
examen de diagnóstico preventivo. $0 de copago por cada examen de diagnóstico adicional cuando se lo realiza en el consultorio de un proveedor o en un centro independiente.
$0 de copago por cada examen de diagnóstico adicional cuando
se lo realiza en un hospital para pacientes ambulatorios.
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Servicios cubiertos para usted Lo que usted debe pagar
cuando recibe estos servicios
Acupuntura
PUEDEN APLICARSE REGLAS DE AUTORIZACIÓN
La acupuntura es el procedimiento de inserción y manipulación de agujas en varios puntos del cuerpo para aliviar el dolor o con fines terapéuticos. Limitado por necesidad médica.
Nota: La cobertura de las visitas de acupuntura
es un beneficio suplementario que ofrece el plan. Ni Medicare ni Medicaid pagará la parte que le corresponde a usted del costo de estos servicios.
Dentro de la red:
$0 de copago por cada visita de acupuntura hasta 18 visitas cada año*
Servicios de ambulancia
PUEDEN APLICARSE REGLAS DE AUTORIZACIÓN
{
z Los servicios de ambulancia cubiertos incluyen transporte en aeronaves de alas fijas y alas rotativas, y servicios de ambulancia terrestre, al centro más cercano que pueda proveer cuidado, si son proporcionados a un miembro cuya condición médica sea tal que otros medios de transporte podrían poner en peligro la salud de la persona o si es autorizado por el plan. {
z El transporte en ambulancia sin carácter de emergencia será apropiado si se documenta que la condición del miembro es tal que otros medios de transporte podrían poner en riesgo la salud de la persona y que el transporte en ambulancia es médicamente necesario.
Dentro de la red:
$0 de copago por
traslados en ambulancia cubiertos por Medicare. El copago se aplica a cada viaje de ida o vuelta.
Capítulo 4: Tabla de Beneficios (qué está cubierto)
Servicios cubiertos para usted Lo que usted debe pagar
cuando recibe estos servicios
Visita de bienestar anual
Si usted ha tenido la Part B durante más de 12 meses, puede programar una visita de bienestar anual con el fin de desarrollar o
actualizar un plan de prevención personalizado, basado en su estado de salud actual y sus factores de riesgo. Este beneficio está cubierto una vez cada 12 meses.
Nota: Su primera visita de bienestar anual no
puede realizarse dentro de los 12 meses a partir de su visita preventiva “Bienvenido a Medicare”. Sin embargo, no es necesario que usted haya tenido la visita “Bienvenido a Medicare” para tener cobertura de las visitas de bienestar anual después de haber tenido la Part B durante
12 meses.
Dentro de la red:
No se aplica ningún coseguro, copago o deducible por la visita de bienestar anual.
Medición de masa ósea Dentro de la red:
Para las personas que son elegibles (en general, son personas en riesgo de pérdida de masa
ósea o de osteoporosis), se cubren los siguientes servicios cada 24 meses o con mayor frecuencia si son médicamente necesarios: procedimientos para identificar la masa ósea, detectar la pérdida de masa ósea o determinar la calidad ósea, incluyendo la interpretación de los resultados por parte del médico.
No se aplica ningún coseguro, copago o
deducible por la medición de masa ósea cubierta por Medicare.
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Capítulo 4: Tabla de Beneficios (qué está cubierto)
Servicios cubiertos para usted Lo que usted debe pagar
cuando recibe estos servicios
Examen de diagnóstico de cáncer de mama (mamografías)
Los servicios cubiertos incluyen: {
z Una mamografía como referencia entre los 35 y los 39 años
{
z Una mamografía de diagnóstico cada 12 meses para mujeres de 40 años en adelante
{
z Exámenes clínicos de mamas una vez cada 24 meses
Dentro de la red:
No se aplica ningún coseguro, copago o deducible por las mamografías de diagnóstico cubiertas.
Servicios de rehabilitación cardíaca PUEDEN APLICARSE REGLAS DE AUTORIZACIÓN
Los programas integrales para los servicios de rehabilitación cardíaca que incluyen ejercicio, educación y asesoramiento están cubiertos para los miembros que cumplen determinadas condiciones y poseen una orden médica. El plan también cubre programas intensivos de rehabilitación cardíaca, que suelen ser más rigurosos o intensos que los programas de rehabilitación cardíaca.
Dentro de la red:
$0 de copago por
servicios de rehabilitación cardíaca cubiertos por Medicare.
Capítulo 4: Tabla de Beneficios (qué está cubierto)
Servicios cubiertos para usted Lo que usted debe pagar
cuando recibe estos servicios
Visita de reducción de riesgo de
enfermedad cardiovascular (terapia para la enfermedad cardiovascular)
Cubrimos una visita por año con su médico de cuidado primario para ayudarle a reducir su riesgo de enfermedad cardiovascular. Durante esta visita, es posible que su médico discuta el uso de la aspirina (si corresponde), controle su presión arterial, y le proporcione consejos para asegurarse de que esté comiendo bien.
Dentro de la red:
No se aplica ningún coseguro, copago o
deducible por el beneficio preventivo de terapia conductual intensiva para enfermedad cardiovascular. Pruebas de enfermedades cardiovasculares
Pruebas de sangre para la detección de
enfermedades cardiovasculares (o anomalías asociadas con un riesgo elevado de
enfermedades cardiovasculares) una vez cada 5 años (60 meses).
Dentro de la red:
No se aplica ningún coseguro, copago o deducible por las pruebas de enfermedad cardiovascular cubiertas una vez cada 5 años. Examen de diagnóstico de cáncer
cervical y vaginal
Los servicios cubiertos incluyen: {
z Para todas las mujeres: Las pruebas de Papanicolaou y exámenes pélvicos están cubiertos una vez cada 24 meses
{
z Si usted tiene alto riesgo de contraer cáncer cervical o usted está en edad fértil y el
resultado de su prueba de Papanicolaou es anormal en los 3 últimos años: una prueba de Papanicolaou cada 12 meses
Dentro de la red:
No se aplica ningún coseguro, copago o deducible por los
exámenes preventivos de Papanicolaou y pélvicos cubiertos por Medicare.
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Capítulo 4: Tabla de Beneficios (qué está cubierto)
Servicios cubiertos para usted Lo que usted debe pagar
cuando recibe estos servicios
Servicios quiroprácticos
Los servicios cubiertos incluyen: {
z Solo cubrimos manipulación manual de la columna vertebral para corregir una subluxación.
Dentro de la red:
$0 de copago por cada visita al quiropráctico cubierta por Medicare.
Examen de diagnóstico de cáncer colorrectal
Para las personas de 50 años o mayores, los siguientes exámenes están cubiertos:
{
z Sigmoidoscopia con sonda flexible (o enema de diagnóstico de bario como alternativa) cada 48 meses
Uno de los siguientes cada 12 meses: {
z Prueba guaiac de sangre oculta en materia fecal (gFOBT)
{
z Prueba inmunoquímica fecal (FIT) Examen de detección del cáncer colorrectal basado en el ADN cada 3 años
Para las personas en alto riesgo de padecer cáncer colorrectal, cubrimos:
{
z Colonoscopia de diagnóstico (o enema de diagnóstico de bario como alternativa) cada 24 meses
Para las personas que no tienen un alto riesgo de padecer cáncer colorrectal, cubrimos:
{
z Colonoscopia de diagnóstico cada 10 años (120 meses), pero no en los 48 meses siguientes a una sigmoidoscopia de diagnóstico
Dentro de la red:
No se aplica ningún coseguro, copago o deducible para la prueba de detección de cáncer colorrectal cubierta por Medicare.
Durante una colonoscopia que se está completando como un diagnóstico preventivo, la extracción de tejido anormal y/o pólipo se cubrirá con un copago de $0.
Capítulo 4: Tabla de Beneficios (qué está cubierto)
Servicios cubiertos para usted Lo que usted debe pagar
cuando recibe estos servicios
Servicios dentales
PUEDEN APLICARSE REGLAS DE AUTORIZACIÓN
En general, los servicios dentales preventivos (tales como limpiezas, exámenes dentales de rutina y radiografías dentales) no están cubiertos por Original Medicare. Nosotros cubrimos:
Los servicios dentales cubiertos por Medicare pueden incluir:
{
z Servicios que formen parte integral de un procedimiento cubierto (por ejemplo,
reconstrucción de la mandíbula después de una lesión accidental).
{
z Extracciones realizadas como preparación para el tratamiento con radiación de enfermedades neoplásicas que afecten a la mandíbula.
{
z Exámenes orales, pero no el tratamiento,
previos a un trasplante de riñón o al reemplazo de válvulas del corazón, en determinadas
circunstancias.
Nuestro plan también cubre los siguientes servicios dentales suplementarios
(es decir, de rutina): {
z Servicios preventivos {
{ Examen oral: 1 cada 6 meses {
{ Limpieza: 1 cada 6 meses {
{ Radiografías dentales: 1 cada 1 a 3 años, dependiendo del tipo de radiografía
(interproximal, intraoral o extraoral) {
{ Tratamiento con fluoruro: 1 cada 6 meses
Dentro de la red:
$0 de copago por servicios dentales cubiertos por Medicare.
$0 de copago por cada servicio dental
suplementario (es decir, de rutina) cubierto por el plan.* Existe un monto máximo de cobertura de beneficios del plan de $2,000 por año, que se aplica a todos los servicios dentales suplementarios (es decir, de rutina) tanto preventivos como integrales adicionales cubiertos por el plan.
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Capítulo 4: Tabla de Beneficios (qué está cubierto)
Servicios cubiertos para usted Lo que usted debe pagar
cuando recibe estos servicios
Servicios dentales (continuación)
{
{ Limpieza periodontal y pulido radicular: una vez por cuadrante cada 2 años
{
z Servicios dentales integrales adicionales {
{ Restauración: 1 amalgama, resina o empaste de composite por diente, cada 2 años
{
{ Extracciones: 1 extracción de raíces
erupcionadas o expuestas por diente, de por vida
{
{ Endodoncia: 1 por diente, de por vida; por ejemplo, tratamiento de conducto radicular {
{ Prostodoncia: 1 corona prefabricada por diente, cada 3 años. Dentadura postiza completa, limitada a una vez en un período de 5 años a partir de una dentadura postiza completa previa, inmediata o sobredentadura. Reparación de dentadura postiza limitada a dos veces por año, por proveedor.
{
{ Otros/Cirugía Oral Maxilofacial: Por ejemplo, 1 extracción quirúrgica por diente, de por vida.
Para obtener una lista completa de servicios dentales integrales y preventivos cubiertos, consulte la Tabla de Beneficios Dentales adicionales luego de la Tabla de Beneficios Médicos.
Se aplican limitaciones y exclusiones. Antes de recibir los servicios, se recomienda a los miembros discutir sus opciones de tratamiento con un proveedor de servicios dentales de rutina participante.
Usted es responsable de cualquier costo que exceda el máximo de los $2,000.*
Capítulo 4: Tabla de Beneficios (qué está cubierto)
Servicios cubiertos para usted Lo que usted debe pagar
cuando recibe estos servicios
Servicios dentales (continuación)
El costo de los servicios dentales no
cubiertos por el plan es responsabilidad del miembro. Muchos procedimientos requieren autorización previa con documentación de apoyo provista por su dentista.
A fin de estar cubiertos por el plan, los servicios dentales suplementarios (es decir, de rutina) deben recibirse de un proveedor participante.
Nota: La cobertura para servicios dentales de
rutina es un beneficio suplementario ofrecido por el plan.
Ni Medicare ni Medicaid pagará la parte que le corresponde a usted del costo de estos servicios.
Los miembros que también están inscritos en Medicaid pueden ser elegibles para una
cobertura secundaria de estos servicios dentales suplementarios de parte del Estado. Antes de obtener servicios dentales, solicite al proveedor si pueden facturar a Medicaid como pagador
secundario. Asegúrese de mostrar al proveedor su tarjeta de identificación de Medicaid.
Examen de diagnóstico de depresión
Cubrimos un examen de diagnóstico de
depresión por año. El examen de diagnóstico se debe realizar en un centro de atención primaria que pueda proporcionar un tratamiento de seguimiento y remisiones del médico.
Dentro de la red:
No se aplica ningún coseguro, copago o deducible por una visita anual para un examen de diagnóstico de depresión.
Evidencia de Cobertura del 2018 para el plan Easy Choice Freedom Plan (HMO SNP) 81
Capítulo 4: Tabla de Beneficios (qué está cubierto)
Servicios cubiertos para usted Lo que usted debe pagar
cuando recibe estos servicios
Examen de diagnóstico de diabetes
Cubrimos este examen de diagnóstico (incluye