Domicilio
ROTAVIRUS TOTAL Significancia estadística Positivo Negativo Nº. % Nº. % Nº. % X2 P OR Rural Urbano TOTAL 21 13 34 9,1 5,7 14,8 43 153 196 18,7 66,5 85,2 64 166 230 27,8 72,2 100 22.88 0.000 5.74 Lactancia Nº. % Nº. % Nº. % Exclusiva Artificial Mixta Ninguna TOTAL 4 6 21 3 34 1,7 2,6 9,1 1,3 14,8 55 10 98 33 196 23,9 4,3 42,6 14,3 85,2 59 16 119 36 230 25,7 7,0 51,7 15,7 100 11.52 0.001 6.60 Guardería Nº. % Nº. % Nº. % Si No TOTAL 24 146 170 2,2 12,6 14,8 4 56 60 5,7 79,6 85,2 28 202 230 7,8 92,2 100 2.62 0.106 Vacunas Nº. % Nº. % Nº. % Incompleta Completa TOTAL 21 13 34 9,1 5,7 14,8 78 118 196 33,9 51,3 85,2 139 91 230 60,4 39,6 100 5.65 0.002 2.44 Estado Nutricional Nº. % Nº. % Nº. % Desnutrido Bien nutrido TOTAL 2 32 34 0,9 13,9 14,8 16 180 196 7,0 78,3 85,2 18 212 230 7,8 92,2 100 0.21 0.648
58 CAPÍTULO V
59 5.1 DISCUSIÓN
El presente estudio reunió 230 fichas del programa de vigilancia epidemiológicas de Rotavirus desde el enero del año 2013 hasta Diciembre del 2017, , todas debían estar total y adecuadamente llenadas para que entren en el estudio ; las fichas que resultaron positivo para rotavirus fueron confirmadas mediante el test de ELISA para Rotavirus así como cada una de ellas tenían un pequeño informe de una hoja, junto con la ficha donde se consignaban los datos del paciente con su diagnóstico respectivo, de todas ellas solo 34 resultaron positivas y 196 resultaron negativas; las cuales fueron procesadas para el estudio estadístico.
En el gráfico N. 1 nos muestra que de las 230 fichas que se seleccionaron, 34 resultaron positivas para Rotavirus mientras que 196 resultaron negativas; dándonos un 14,7% de prevalencia de Rotavirus, frente a un 75,3% que resultaron negativos. Esta cifra comparando con el estudio realizado por J .Meza y colaboradores en el año 2012 (12); donde se encontró que la prevalencia de diarrea aguda por Rotavirus fue de un 25,2%,, en nuestro estudio esta prevalencia ha disminuido en los últimos 5 años ; muy probablemente sea por la mayor cobertura de la vacuna entre otros factores. Y Pertuz en el año 2012, (3) encontró de 300 niños un 11,37% positivos para rotavirus dato que se acerca mucho al de nuestro estudio.
En el gráfico N. 2 sobre la edad de los pacientes que presentaron rotavirus podemos ver que el 82,4 % fueron niños menores de dos años, frente a un 17,6 % cuya edad oscilo entre 2 a 5 años, lo que coincide con la bibliografía respecto a la prevalencia de enfermedad diarreica aguda (3); J Meza y colaboradores en el año 2012 encontraron que la mayor prevalencia por rotavirus se presentó entre los 13 y 24 meses; cuyo rango de edad es el que muestra nuestro estudio, Restrepo en Colombia , refiere que la incidencia máxima de gastroenteritis por rotavirus se da entre los seis meses y dos años; pero el 25% de enfermedades más severas que necesitan hospitalización se da en niños mayores de dos años (22).
60 En el gráfico N. 3 respecto al género, se encontró que niños de género masculino fueron de 55,8%, respecto a un 44,2 % de género femenino, existe una ligera predisposición por el lado masculino pero no es mucha la diferencia, por lo que en un análisis por separado del mismo no se encontró significancia estadística, así como también en otros estudios; este resultado podría deberse a que la población no fue muy grande puesto que si esta hubiesen sido todas las fichas epidemiológicas probablemente los resultados se hubieran equiparado, puesto que la bibliografía no refiere diferencia significativa entre ambos géneros (3).
En el gráfico N. 4 ; respecto al domicilio de los niños que resultaron con enfermedad diarreica por rotavirus se encontró que el 61,8 % provenían de un domicilio rural o semirural, frente a un 38,2 % que venían de una zona urbana; G. Inga y colaboradores en el año 2016 en lima (5); encontró que todos aquello niños que presentaba cuadro de enfermedad diarreica aguda el 38% venia de una zona rural y el 62 % de zona urbana esto podría explicarse debido a que la ciudad de Lima en su mayor parte es un centro urbano y así mismo concentra la mayor cantidad de población posible. En la tabla N.1 , relaciona nuestra variable lugar de domicilio con enfermedad diarreica aguda por rotavirus encontrándose una relación estadística significativa con un valor de p =0.00 (p<=0.005) y que los niños que provienen de una zona rural o semirural en nuestra ciudad tiene 5,7 veces más probabilidad de presentar Rotavirus que aquellos que vienen de una zona urbana (OR=5,7) , comparando con J Meza en el año 2012 (2) difiere porque ellos no encontraron diferencia estadística significativa respecto al lugar de procedencia, pero ellos si encontraron que en la población de niños que provenían de la Joya había significancia estadística en sus resultados ; esto se podría explicar porque actualmente en nuestra ciudad la población ha ido incrementando y familias enteras migran de diversos lados o provincias a zonas rurales y semirurales sin contar con medidas de saneamiento como el agua potable, desagüe, así como también muchos de estos viven hacinados lo que propicia el contagio por Rotavirus ; la mayoría de nuestros niños en el estudio provenían de Chiguata, La Joya, Cerro Colorado y partes altas de
61 Mariano Melgar y Paucarpata; es preciso decir que se trató de buscar ayuda con un mapa geográfico para poder catalogar de una manera más precisa el lugar de procedencia de los niños ; puesto que la mayoría de fichas que se analizó provenían de las zonas ya antes mencionadas se hizo más fácil catalogar ; también la literatura menciona que las medidas sanitarias son una medida de prevención de contagio de Rotavirus (22).
En el gráfico N. 5 podemos ver que el tipo de lactancia muestra que el 61.8% de los niños menores de 5 años en el Hospital III Goyeneche con enfermedad diarreica aguda por Rotavirus recibieron lactancia materna mixta; esto debido a que la mayor población de edad fue entre los 6 meses y dos años; cuando ya se inicia la alimentación complementaria, J Meza y colaboradores en el año 2012 (12) y Y Pertiz (3) encontraron que la lactancia fue un factor protector contra rotavirus. Es importante rescatar que si analizamos la ficha de recolección de datos , nos muestra como opciones en el tipo de lactancia: materna exclusiva, artificial, mixta o ninguna, lo que conlleva a un error de intención de la ficha puesto que es casi imposible que un niño no haya recibido lactancia materna o al menos artificial durante los primeros meses de vida; encontramos que al menos un 8.8% (3) de los positivos para rotavirus y un 16,6 % de los negativos ;no recibieron ningún tipo de lactancia .Esto presta a confusión para el correcto llenado puesto que no debería estar la opción “ninguna” lo que podría llevar a sesgo . En la tabla 2, se realiza el análisis de la variable tipo de lactancia y su relación con enfermedad diarreica aguda por Rotavirus, se encontró relación estadística significativa p=0.001 (p< 0.005); que los que recibieron lactancia artificial tenían 6,6 veces más riesgo de enfermar por rotavirus, (OR=6,6); Y, Pertuz en su estudio realizo un análisis bivariado en 300 niños y obtuvo que el recibir lactancia materna resulto ser un factor protector frente a Rotavirus (3). J Meza en su estudio igualmente encontró relación estadística significativa en aquellos que no recibieron lactancia materna (12); este hallazgo coincide con la literatura; durante los primeros seis meses de vida la leche materna protege al lactante frente a agentes infecciosos; son muy raras
62 las infecciones en los primeros 4 meses debido a los niveles de IgA intestinales limitan la duración de la diarrea y son importantes en la resistencia intestinal. En calostro y leche aparecen la IgA e Ig G, 3 a 4 días posparto y permaneces sin cambio hasta por dos meses, por lo tanto la lactancia tiene un papel protector (22).
En el gráfico 6; respecto a la asistencia a una guardería muestra que solamente un 14,7 % de niños con enfermedad diarreica aguda por Rotavirus acudieron a una guardería frente a un 85,3% que no lo hicieron pero aun así presentaron enfermedad, J Meza en el año 2012 (12) encontró que entre los que tuvieron enfermedad diarreica aguda por rotavirus y por otra etiología fue más frecuente la no asistencia a guarderías, siendo en ambos grupos similar, podemos ver que la literatura nos refiere que los rotavirus y otros virus productores de gastroenteritis, se diseminan con eficacia por vía fecal oral y los brotes son frecuentes en los hospitales pediátricos y guarderías; además que el virus se disemina con las heces en concentraciones muy altas antes y también después de la enfermedad clínica. (26); algo contradictorio con nuestro estudio. En la tabla 3, respecto a la variable asistencia a guardería y enfermedad diarreica aguda por rotavirus se encontró una significancia estadística p=0.106, (p>0.005), como se mencionó anteriormente J Meza tampoco encontró en su estudio significancia estadística; L. Recto en el año 2015 (28) trato de identificar prevalencia de rotavirus y factores asociados en México en guarderías, encontró que solo dos niños (3,8 %) del total fueron positivos para Rotavirus; con esto quiero demostrar que si bien la literatura menciona que se necesitan pocos virus para causar enfermedad , la frecuencia de este no es alta en guarderías pero si se pueden encontrar casos es más probable encontrar otras etiologías de diarrea aguda en guarderías. Estudios similares en otros países como Rivero de R. y otros, en un estudio sobre “Prevalencia de enteroparásitos, rotavirus y adenovirus en niños aparentemente sanos” en Maracaibo Venezuela en el 2009 obtuvo una frecuencia para rotavirus de un 2,86 % (27). En nuestro estudio el hecho de que no haya significancia podría explicarse porque son pocas las madres que por su condición socioeconómica baja no dejan a los
63 niños en guarderías y prefieren tenerlos en su casa o llevarlos con ellos , esto hace que la población que acudió a guarderías sea poca y por lo tanto no haya resultados significativos estadísticos.
En el gráfico N. 7 Respecto a la presencia de fiebre en las últimas 24 horas; se muestra que un 47,1% de los niños con enfermedad diarreica aguda por rotavirus presentaron dicha sintomatología frente a un 52,9 % que no lo hicieron ; Meza y colaboradores encontró que un 66% presento fiebre (12),así como también Reyes en México en el año 2014 (4) ,en un estudio encontró en lactantes un 30,4 % aproximadamente. Haciendo un análisis por separado y calculando la mediana en la temperatura se encontró que esta oscilaba entre los 38 a 39 grados; siendo casos excepcionales (dos niños) que presentaron temperatura de 39.5 grados.
Nuestro estudio encontró un porcentaje promedio entre ambos estudios; esta pequeña diferencia podría deberse a que Meza en el año 2012 tuvo una población mucho mayor; 158 niños positivos para rotavirus lo que pudo haber aumentado el porcentaje de niños con fiebre puesto que es muy sensible este signo y síntoma; la literatura refiere que alrededor del 30 a 50 % de niños con rotavirus presentaron fiebre moderada que suele presentarse a partir del segundo día y puede durar incluso hasta cinco días .
En el gráfico N. 8 respecto a los vómitos se encontró que el 70,6% de niños con Rotavirus presento mayor o igual a tres vómitos durante las últimas 24 horas; se escogió ese punto de corte para el número de vómitos sobre todo por conveniencia del investigador y al hacer un análisis de fichas se vio que este número era un punto de corte común. D. Reyes encontró una cifra parecida el 77,1 % de sus niños presentaron vómitos y de estos más del 70% acudieron por deshidratación moderada (4), J. Meza en el año 2012 encontró que un 70,7 % de niños con rotavirus presento entre 4 a 6 vómitos las últimas 24 horas (12) , como vemos estas cifras son muy parecidas, además la literatura refiere que Rotavirus es causante de deshidratación moderada y/o severa lo que explicaría la cantidad de vómitos así como también no es raro observar entre diez o más vómitos por día como clínica (3) ; por lo tanto
64 en todo niño que venga con un numero copioso de vómitos , debemos pensar en rotavirus hasta que no se demuestre lo contrario.
En el gráfico N.9 respecto a las características de las deposiciones el 82,4% de los niños con enfermedad diarreica aguda por Rotavirus presentó deposiciones líquidas; comparando con el estudio de D. Reyes y colaboradores en 2014 (4); encontró que el 90 % presento deposiciones liquidas así como también J. Meza en su estudio encontró que las deposiciones liquidas eran las más frecuentes, seguidas de las semilíquidas (12); todo ello también acorde con la literatura (9).
En el gráfico N. 10 se muestra el número de deposiciones que se encontró que un 73,5% de niños con enfermedad diarreica aguda por rotavirus presento más de 5 deposiciones liquidas o semilíquidas en las últimas 24 horas. J Meza (12), encontró que el 56% de sus niños con las mismas características siendo las cifra más o menos concordante con nuestro estudio; mencionar que es acorde con la literatura; que describe episodios de diarrea aguda por rotavirus de características ácida y abundantes en cantidad y frecuencia (22); en caso de diarrea por otras etiologías se encontró solo en un 48,5%; recalcando que rotavirus es un agente causal grave de deshidratación moderada y/o severa en niños menores de 5 años.
En el gráfico 11 se observa respecto al estado de deshidratación que el 91,2% presento deshidratación moderada, frente a un pequeño grupo de 5,9% que presentaron deshidratación severa; comparando con el estudio de D. Reyes (4) se observó que el 57,1% presento deshidratación moderada y un 8,5 % que presento deshidratación severa; nuestra cifra es relativamente alta respecto a la que se halló en el año 2014; el incremento podría explicarse debido al efecto de la inmunización, que evita casos de deshidratación severa, quedándose esta en leve y o moderada; también podría influir el rápido acceso a los centros de salud, los padres ya no esperan a que sus hijos lleguen muy deshidratados o graves por lo que llegan muchas veces en deshidratación moderada o leve; como se mencionó líneas anteriores
65 nosotros solo tuvimos un 5,9 % de deshidratación severa . En nuestro hospital se procura captar lo más rápido posible a los niños con deshidratación moderada debido al programa de vigilancia epidemiológica.
En el gráfico N. 12, respecto a la inmunización observamos que el 61,8% de los que presentaron enfermedad diarreica aguda por rotavirus tuvieron vacunación incompleta, frente a un 38,2% que se vacunaron completamente; J Meza(12) encontró que un 50,08% de sus niños no habían sido vacunados y presentaron Rotavirus ; debemos tener en cuenta que en nuestro estudio se consideró como vacunación incompleta a aquellos que no se habían vacunado y aquellos que solo habían recibido una dosis; es importante tomar en cuenta, que de los que fueron vacunados completamente se presentó una proporción considerable de niños positivos para Rotavirus; esto podría estar asociado a múltiples factores, como la adecuada preservación de cadena de frio, o el número de dosis como ya se describió; considero que mucho más importante es la cepa circulante del virus; como menciona la literatura acerca de las cepas y genotipos de virus más frecuentes; puede que estos hayan cambiado y la vacuna ya no está siendo tan eficaz como años anteriores. En la tabla N. 4, respecto a la variable vacunación y rotavirus se encontró una significancia estadística p= 0.002 (p<0.005), los niños con enfermedad diarreica aguda por rotavirus que no recibieron inmunización completa tenían 2,44 veces más riesgo (OR 2,44) de presentar rotavirus en comparación de aquellos que si recibieron vacunación completa, J Meza encontró que recibir inmunización completa presento influencia significativa alta (3). En la investigación de Crotes et al (23) sugieren que la vacunación contra rotavirus en Colombia protege contra la hospitalización por diarrea; esto significa que la atención primaria es fundamental para la prevención de enfermedad diarreica aguda por Rotavirus, según la literatura el CDC (centro para el control y prevención de enfermedades) año 2012, la vacuna detiene casi todos los casos graves de diarrea causados por el rotavirus, la mayoría de los niños vacunados contra el Rotavirus. Según Payne et al (25) ,a pesar de la alta eficacia demostrada de la vacuna contra la diarrea por Rotavirus en los ensayos clínicos, hay una continua necesidad de evaluar la efectividad
66 administrada como parte de la atención clínica de rutina, varis factores incluyendo la entrega y almacenamiento de vacunas, la edad en la que reciben, el intervalo entre las dosis, los serotipo de rotavirus circulantes podrían reducir la efectividad de la vacuna cuando se administra en la población, lo cual explica porque en nuestro estudio hubo un 5,7% de niños vacunados completamente tenia diarrea por Rotavirus (25). Agregar también que al analizar las fichas del año 2015 se encontró que el serotipo G1P8 y G3P8 eran los más frecuentes; en las fichas de otros años no se consignó esos datos, lo que hubiese sido más valioso para que en estudios posteriores se pueda evaluar los serotipos más frecuentes en nuestra ciudad puesto que no hay estudios aquí en Arequipa.
En el gráfico N. 13, podemos observar el estado nutricional de los niños que presentaron enfermedad diarreica aguda por Rotavirus; el 94,1% de niños de ellos estaban bien nutridos (eutróficos), frente a un 5,9 % de los cuales estaban desnutridos; este resultado es contradictorio con lo que se menciona en la literatura (17,18, 23) ya que la presencia de cualquier etiología se asocia a desnutrición debido a que el estado carencial conlleva alteraciones de inmunidad tanto humoral como celular. Si bien es cierto que se consignó el peso y la talla en cada una de las fichas seleccionadas; no se pudo evaluar correctamente el estado de desnutrición porque muchos de ellos podrían ser desnutridos crónicos y debido al corto tiempo del que se dispone para llenar la ficha y catalogar a los mismos es probable que muchos de estos niños no se hayan catalogado correctamente. En la Tabla N. 5 se presenta la variable estado nutricional y enfermedad diarreica por Rotavirus, no encontrándose significancia estadística al encontrar un p = 0.648 (p>0.005), al igual que el estudio realizado por J. Meza quien no demostró significancia estadística (12). El estudio de I. Alparo (8) en el año 2016 denominado “Factores de riesgo para enfermedad diarreica aguda con deshidratación grave en pacientes de 2 meses a 5 años” ella encontró en su análisis multivariado la desnutrición como un factor asociado, esto va acorde con la literatura (17, 18, 23); en nuestro estudio es muy probable que no se haya catalogado
67 correctamente el estado nutricional de los niños debido al corto tiempo que se emplea en emergencia siendo este un limitante para nuestro estudio, que pudiera conllevar a sesgo.
68 CAPÍTULO VI