CONSULTA EXTERNA Ginecología y Obstetricia
4.5 Tamaño del proyecto
La propuesta de tamaño consiste en eliminar aquellos servicios que no se saturarán en el horizonte de evaluación. Para este caso, se eliminaría la ampliación de las consultas de pediatría, los servicios auxiliares de mastografía, tomografía, laboratorio clínico y endoscopía. Con lo anterior, se supondrá que se reducirán los costos de construcción y equipamiento en un 22.5%, es decir, se pasaría de 111 a 86 millones de pesos.
Con el tamaño propuesto se ampliarían sólo los servicios que realmente se necesitan, con lo que resolvería la problemática presentada (servicios oportunos). Para evaluarlo, se considerarán los mismos supuestos realizados con anterioridad, con la única diferencia en el monto de inversión. En el cuadro 4.18, se presentan los resultados obtenidos de la evaluación.
Evaluación de un Hospital de Segundo Nivel
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Cuadro 4.18 Evaluación del tamaño propuesto (millones de pesos de 2008), 2008-2037
Fuente: Elaboración con base en la cuantificación de los costos, beneficios y los precios promedio de mercado de cada servicio.
Periodo Inversión Terreno Operación y
mantenimiento Consultas Cirugía
Servicios
auxiliares Hospitalización Urgencias
Valor de
rescate Flujo neto
Flujo neto descontado VPN TRI 2008 -41.00 -15.00 -56.00 -56.00 41.79 2009 -45.00 -45.00 -40.18 2010 -39.80 4.81 32.48 2.91 11.98 0.88 13.27 10.58 12.32% 2011 -42.22 5.10 33.69 3.02 12.88 1.60 14.07 10.02 13.06% 2012 -44.67 5.39 34.91 3.13 13.79 2.34 14.89 9.46 13.82% 2013 -47.16 5.68 36.15 3.24 14.71 3.09 15.72 8.92 14.59% 2014 -49.68 5.98 37.41 3.35 15.65 3.85 16.56 8.39 15.37% 2015 -52.25 6.28 38.69 3.47 16.60 4.63 17.42 7.88 16.17% 2016 -54.85 6.59 39.98 3.59 17.57 5.41 18.28 7.38 16.97% 2017 -57.49 6.90 41.30 3.70 18.55 6.21 19.16 6.91 17.79% 2018 -60.17 7.21 42.64 3.82 19.54 7.02 20.06 6.46 18.62% 2019 -62.82 7.44 43.99 3.95 20.55 7.84 20.94 6.02 19.44% 2020 -65.52 7.67 45.37 4.07 21.58 8.67 21.84 5.61 20.27% 2021 -68.25 7.91 46.77 4.20 22.62 9.51 22.75 5.21 21.12% 2022 -70.70 8.15 47.75 4.33 23.67 10.37 23.57 4.82 21.88% 2023 -72.44 8.39 47.75 4.46 24.74 11.24 24.15 4.41 22.41% 2024 -74.20 8.64 47.75 4.59 25.83 12.12 24.73 4.03 22.96% 2025 -75.99 8.89 47.75 4.72 26.94 13.02 25.33 3.69 23.51% 2026 -77.79 9.13 47.75 4.86 28.06 13.93 25.93 3.37 24.07% 2027 -79.57 9.31 47.75 4.99 29.19 14.85 26.52 3.08 24.62% 2028 -81.38 9.48 47.75 5.13 30.35 15.79 27.13 2.81 25.18% 2029 -83.18 9.66 47.75 5.23 31.52 16.74 27.73 2.57 25.74% 2030 -84.98 9.84 47.75 5.30 32.71 17.71 28.33 2.34 26.30% 2031 -86.82 10.03 47.75 5.37 33.92 18.69 28.94 2.14 26.86% 2032 -87.91 10.22 47.75 5.44 34.13 19.69 29.30 1.93 27.20% 2033 -88.87 10.41 47.75 5.51 34.13 20.70 29.62 1.74 27.50% 2034 -89.86 10.60 47.75 5.62 34.13 21.72 29.95 1.57 27.81% 2035 -90.93 10.80 47.75 5.80 34.13 22.76 30.31 1.42 28.14% 2036 -92.01 11.00 47.75 5.98 34.13 23.82 30.67 1.28 28.47% 2037 -92.30 11.19 47.75 6.17 34.13 23.83 74.05 104.82 3.92
Evaluación de un Hospital de Segundo Nivel
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Como se puede observar en el cuadro 4.18, la reducción del tamaño del proyecto provocó que el momento óptimo de inversión sea en el año 2008 (la TRI del año 2010 mayor que la tasa social de descuento), con lo que el proyecto es rentable.
Anexo Metodológico
39 ANEXO METODOLÓGICO
Este anexo, se ha incluido con la finalidad de presentar los fundamentos económicos utilizados para la evaluación de proyectos de salud. Específicamente, se mostrará la metodología aplicable al tipo de servicio que se pretenda ofrecer, ya que en la práctica las unidades de salud tienen servicios que funcionan por medio de la programación de sus pacientes (servicios programados), o simplemente la atención se otorga conforme el paciente se va presentando (servicios no programados).
Por lo anterior, en este anexo se describirá la metodología que se utiliza para evaluar proyectos de ampliación o construcción de servicios programados y no programados, mostrando los supuestos que se consideran para la identificación, cuantificación y valoración de sus respectivos costos y beneficios.
Metodología de evaluación para servicios no programados
Los servicios no programados se ofrecen principalmente en consultorios o clínicas de primer nivel, ya que en ellas se atiende a la población que acude en el momento que lo requiere, ya sea porque se siente enferma o tuvo un accidente. De ahí, que estos servicios presenten en algunos momentos “colas” en su operación, ya que conforme aumenta el número de pacientes mayor es el tiempo de espera que tienen que destinar para atenderse.
En este sentido, para desarrollar la metodología costo – beneficio para evaluar proyectos de construcción y ampliación de servicios no programados, se considerará un proyecto de ampliación de las horas de atención médica (ATM) para este tipo de servicios.
Anexo Metodológico
40
La aplicación de la metodología requiere la estimación de la demanda y de la oferta de ATM, además de realizar un diagnóstico de cómo se está atendiendo a los pacientes.
El proyecto a utilizar considerará los siguientes supuestos:
• Se tienen dos ciudades, A y B, en donde la primera no cuenta con una clínica de primer nivel y la segunda sí.
• Los pacientes de la ciudad A tienen que trasladarse a la clínica en B para ser atendidos, incurriendo en costos de transporte.
• La población de B no incurre en costos de transporte.
• La población y el perfil epidemiológico de A y B es similar, por lo que ambas poblaciones demandan el mismo número y tipo de consultas.
• No se cobra a los pacientes por recibir atención médica.
• Para simplificar el análisis, la demanda representa la disposición a pagar de los pacientes por ser atendidos en su casa.
a) Demanda
Si la demanda representa la cantidad de un bien o servicio que las personas están dispuestas a adquirir a un determinado precio, en la figura 1 se muestra la curva de demanda para la población de A y B (DATM).
Anexo Metodológico 41 ATM/t ATM/t Poblado A P Poblado B O DATM DCT O P DATM CT ATMbmax ATMamax
Figura 1 Curva de demanda para la población A y B
Fuente: Elaboración propia.
Como se puede observar en la figura 1, la población de las ciudades A y B tiene la misma demanda debido a éstas se integran con la misma cantidad de personas y presenta el mismo perfil epidemiológico. Sin embargo, la cantidad demandada por cada población difiere debido al costo por recibir la atención médica. La población de B paga un precio de cero, por lo que la cantidad de ATM máxima que puede demandar se representa por el punto ATMbmax, mientras que la población de A,
que también paga un precio por ATM de cero, incurre en un costo adicional de transporte (CT), lo que provoca que la cantidad demandada máxima de esta población sea ATMamax.
Considerando lo anterior, para calcular la demanda total por ATM que tendrá la clínica situada en la ciudad B, se debe sumar horizontalmente las demandas de las poblaciones de A y de B (véase figura 2).
Anexo Metodológico 42 DT0 P ATM/t O
Demanda Total para la clínica de la ciudad B
Figura 2 Demanda total en la clínica de la ciudad B
En la figura se presenta una parte donde la curva de demanda se quiebra, debido a que en ese momento se incluye la demanda de la población de A.
Fuente: Elaboración propia.
b) Oferta
Las personas que acuden a la clínica incurren en un costo creciente en tiempo de espera para recibir la ATM que solicitan, ya que ésta no se programa y se atiende conforme la gente se presenta. En la figura 3, se muestra este costo mediante una curva que crece conforme más ATM son requeridas. Económicamente, esta curva es el costo marginal privado (CmgP) de recibir una unidad adicional de ATM y que por ello representa la curva de oferta para las ATM.
Anexo Metodológico 43 CE ATM/t O CmgP
Figura 3 Curva de oferta de atención médica no programada
Fuente: Elaboración propia.
c) Equilibrio
Una vez determinada la oferta y la demanda correspondientes, se deben intersectar para conocer la cantidad óptima de ATM que se otorgarían y su respectivo costo de espera (véase figura 4).
Figura 4 Cantidad y precio óptimos (de equilibrio) para el servicio de ATM
Fuente: Elaboración propia
ATMa0 + ATMb0
CE0
Equilibrio de mercado para la clínica de la ciudad B CE
ATM/t
Anexo Metodológico 44 P DATM DCT ATMb0 O DATM CmgP0 P P CE0 CT0 ATM/t CE0 CE0 DT0 ATM/t O ATM/t O
Poblado A Poblado B Mercado en B
ATMa0 +ATMb0 ATMa0
En la figura 4 se observa que en equilibrio se realizan ATMa más ATMb, por unidad de tiempo. La intersección de la curva de oferta (CmgP) con la curva de demanda establece el punto CE0, el cual refleja el costo en tiempo de espera en
que incurren los demandantes.
d) Situación actual
En la figura 5, se muestra cómo se determina el equilibrio en el mercado de ATM para las poblaciones de A y B. En equilibrio, los pacientes incurren en un CE0 el
cual provoca que se demanden ATMa0 + ATMb0 unidades. Este mismo costo de
espera es utilizado para los mercados individuales de A y B, en los cuales se puede observar la determinación de la cantidad demandada óptima.
Figura 5 Equilibrio en el mercado de atenciones médicas para la situación actual
Fuente: Elaboración propia.
e) Diagnóstico de la situación actual
En el caso que se está analizando, la problemática en la clínica de primer nivel se debe a que no tiene la capacidad para ofrecer oportunamente todos los servicios demandados por las poblaciones de A y B. Adicionalmente, los pacientes de la
Anexo Metodológico
45
población A incurren en costos por transporte para trasladarse a la clínica de la población B, al igual que en costos en tiempo de espera para recibir la ATM.
Con lo anterior, se puede proponer un proyecto de construcción de una clínica de primer nivel en A o ampliar la situada en la población B, verificando si ésta es conveniente o no. Para ello, primero se deben definir la situación sin proyecto y con proyecto, con el fin de identificar, cuantificar y valorar solamente los costos y beneficios atribuibles al proyecto.
f) Situación sin proyecto
En la situación sin proyecto se deben incorporar todas aquellas medidas administrativas o pequeñas inversiones (en comparación con el proyecto), que permitan disminuir la problemática presentada con anterioridad. Por tal motivo, en el caso de que exista un proyecto de construcción o ampliación de una clínica de primer nivel, es conveniente analizar las alternativas de ampliar las horas-médico, la contratación de médicos, enfermeras o auxiliares con el fin de que puedan cubrir los servicios demandados sin la ejecución del proyecto. Definiendo todas las medidas de optimización se obtiene la situación sin proyecto, la cual es la que se comparará con la situación con proyecto.
Una vez establecida la situación sin proyecto se deben identificar, cuantificar y valorar los costos de transporte y de espera en los que se incurre en esta situación, con el fin de proyectarlos y compararlos con los de la situación con proyecto.
Supongamos que en este caso, la situación sin proyecto es exactamente igual que la situación actual.
Anexo Metodológico
46
g) Situación con proyecto
En esta situación se debe definir cuál es el proyecto, identificando los beneficios y los costos que le corresponden. Para este caso, se utilizará como ejemplo un proyecto de construcción de una clínica en la ciudad A, la cual tendrá las mismas características que la situada en B (misma curva de oferta).
En la figura 6, se puede observar que debido a la construcción de la clínica en A disminuye la congestión en la clínica de B, ya que las personas de la población A que se atendían en B, ahora lo pueden hacer en su lugar de origen (se contrae la demanda en el mercado de B y los costos de transporte son cero para la población de A). Lo anterior provoca que el costo de espera CE0 disminuya a CE1 tanto
para las personas de A y B. Por lo tanto, la cantidad demandada respecto a CE1
para la población de A y B aumenta a ATMa1 y ATMb1, respectivamente.
Figura 6 Construcción de una clínica en la población de A
Fuente: Elaboración propio
Con lo anterior, se puede identificar gráficamente los beneficios que se obtendrían por la construcción de una clínica en la ciudad A.
CE1 CE1 DATM CmgP DATM DCT ATMb1 CmgP P P P CE0 CE1 CT0 ATM/t CE0 CE0 DT0 DT1 ATM/t O ATMa1 ATM/t O
Poblado A Poblado B Mercado en B
ATMb0 ATMb1 ATMa0 +ATMb0
Anexo Metodológico
47 CE1
Beneficio por ahorro en costo de espera para la población de A que se atendía en B.
Beneficio neto por mayor consumo de ATM para la población de A.
Beneficio por ahorro en costos de espera debido a la descongestión de la clínica en B
Beneficio neto por mayor consumo de ATM para la población de B.
Beneficio de la población de A por ahorro en los costos de traslado
DATM DATM DCT P P CE1 CT0 O ATM/tO ATM/t CmgP1 CE0 CE0 ATMa1 Poblado A Poblado B ATMb1 ATMb0 ATMa0
h) Identificación, cuantificación y valoración de beneficios
Los beneficios que se identifican para un proyecto de construcción o ampliación son (véase figura 7):
• Ahorro en los costos de traslado en los que incurría la población A para trasladarse a la clínica en B.
• Ahorro en los costos en tiempo de espera para las personas que en la situación sin proyecto se atendían en la clínica existente, y que en la situación con proyecto se seguirán atendiendo ahí o en la nueva clínica. • Beneficio por mayor número de ATM otorgadas por la mayor cobertura del
servicio y la disminución de los costos de espera y transporte.
Figura 7 Identificación y cuantificación gráfica de los beneficios del proyecto de construcción de una clínica de primer nivel
Anexo Metodológico
48
La valoración los beneficios antes mencionados se realiza de la siguiente manera:
Ahorro en costos de traslado
Este beneficio se valora con el diferencial entre el costo en que se incurre para desplazarse a la actual clínica y el costo en que se incurrirían con el proyecto.
Ahorro en costos de tiempo de espera
Se cuantifica con el diferencial en unidades de tiempo que las personas destinan para ser atendidos tanto en la situación con proyecto como sin proyecto. La valoración se realiza a través del precio social del tiempo.
Beneficio por mayor consumo
Se cuantifica con el diferencial de atenciones oportunas que se realizan en la situación sin proyecto y con proyecto. Se valoran con el precio promedio privado sin IVA, de instituciones de salud que otorgue los mismos servicios y con igual calidad.
En la mayoría de los casos, la cuantificación y valoración antes descrita es complicada por las siguientes razones:
• Se necesitan realizar estudios precisos para estimar el número de personas que asisten a la actual clínica y que no reciben el servicio.
• Resulta difícil calcular las disminuciones en costos de traslado y costos de espera una vez que el proyecto entra en operación.
Anexo Metodológico
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• Se debe tener cuidado en la asignación de los beneficios, ya que se puede cometer el error de sobrevalorarlos. Lo anterior proviene del caso en que se considere como beneficio la disminución en costos de espera y transporte, cuando estos superan el costo de atención privada, es decir, si asignamos ese beneficio se estaría sobrevalorando, ya que existe la alternativa de menor costo que es atenderse privadamente18.
Por lo anterior, el CEPEP propone una manera alternativa que permite ahorrar tiempo y recursos en la cuantificación y valoración de beneficios en proyectos de este tipo:
Esta alternativa considera que los beneficios son todas aquellas ATM que se pueden ofrecer de manera oportuna, debido al proyecto sin importar si se incluyen pacientes que sí se atendían en la situación sin proyecto pero que incurrían en costos de espera o de transporte. La manera de valorarlos es por medio del precio promedio privado sin IVA, de instituciones de salud que otorguen la misma atención y con igual calidad.
Metodología de evaluación para servicios programados
Los servicios programados se ofrecen principalmente en unidades médicas de segundo y tercer nivel, para los casos que el primer nivel no pudo resolver. Al atender pacientes que son remitidos por el primer nivel, los servicios médicos se pueden programar con anticipación, agendando una cita para cada servicio que se demanda y así evitar que existan costos por tiempo de espera19 .
18 Este caso tiene como fundamento la regla de oro de la evaluación de proyectos: “Un beneficio no
puede ser mayor que el menor costo de obtenerlo por una vía alternativa”.
19 Teóricamente se menciona que no existen tiempos de espera, sin embargo, en la práctica no
sucede así, ya que siempre existe tiempos “normales” de espera en los que incurren las personas para ser atendidas.
Anexo Metodológico 50 o P ATM/t BmgP = BmgS
Al igual que en los servicios no programados, para desarrollar una metodología costo – beneficio para evaluar proyectos que involucren servicios programados, se considerará el ejemplo de que se pretende ampliar los servicios de un hospital de tercer nivel. Para ello se necesita la estimación de la demanda y de la oferta de ATM programadas, además de realizar un diagnóstico de la situación actual.
a) Demanda
En general, la demanda representa la cantidad de ATM o servicios programados que las personas están dispuestas a adquirir a un determinado precio (véase figura 8). Para este caso, se supondrá que el beneficio marginal privado (BmgP) es igual al beneficio marginal social (BmgS).
Figura 8 Curva de demanda para las ATM o servicios programados
Fuente: Elaboración propia.
b) Oferta
Para calcular la oferta, se considera la manera en que operan los servicios programados. En este caso, las personas que acuden a la clínica incurren en un costo igual y constante hasta que se llega a la capacidad máxima de atención de
Anexo Metodológico 51 o P ATM/t CmgP = CmgS
la unidad médica, es decir, el costo marginal de ofrecer una ATM programada adicional es igual cuando existe capacidad, mientras que cuando ésta llega a su máximo, el costo de obtenerla se considera infinito (véase figura 9).
Figura 9 Costo marginal privado para los servicios programados
Fuente: Elaboración propia.
c) Equilibrio
Una vez determinada la oferta y la demanda correspondientes, se deben intersectar para conocer la cantidad óptima de ATM programadas que se otorgarían y su respectivo costo (véase figura 10).
Anexo Metodológico
52 Figura 10 Cantidad y precio óptimos (de equilibrio)
para el servicio de ATM
Fuente: Elaboración propia
En la figura 10, se observa que en equilibrio se realizan ATM0, por unidad de
tiempo. La intersección de la curva de oferta (CmgP=CmgS) con la curva de demanda establece el punto P0, el cual refleja el costo que tiene cada una de las
ATM que se otorgan. Cuando se está en la situación descrita en la figura 10, se establece que no existe postergación en ATM, es decir, toda persona que solicita algún servicio lo obtiene en ese momento. En cambio, cuando la demanda sobrepasa la capacidad (CmgP=CmgS) que tiene la unidad médica, se dice que ésta tiene un déficit en atención, ya que las ATM son postergadas y por lo tanto, no se otorgan oportunamente (véase figura 11).
BmgP=BmgS ATM0 CmgP = CmgS ATM/t P0 o P
Anexo Metodológico 53 Déficit ATM0 ATM/t P0 BmgP = BmgS o P ATM1 CmgP = CmgS
Figura 11 Déficit en atención oportuna
Fuente: Elaboración propia. d) Situación actual
Para explicar esta metodología supongamos que actualmente existe un hospital de tercer nivel, cuyos servicios programados tienen un déficit en atención oportuna. Por ello, los administradores de dicho hospital han propuesto su ampliación con el fin de eliminar dicho déficit y poder ofrecer a la población atendida servicios oportunos. La figura 11, representa la situación antes descrita.
e) Situación sin proyecto
Al igual que en la metodología para servicios no programados, se debe plantear la situación sin proyecto, con el fin de incorporar todas aquellas medidas administrativas o pequeñas inversiones (en comparación con el proyecto), que permitan disminuir la problemática presentada con anterioridad. Una optimización a la postergación de servicios, es aumentar los horarios de atención, lo cual se puede realizar contratando más personal o comprando más equipo médico.
Anexo Metodológico
54
BmgP=BmgS (con y sin proyecto)
Déficit ATM0 CmgP = CmgS (sin proyecto) ATM/t P0 o P ATM1 CmgP=CmgS (con proyecto) f) Situación con proyecto
El proyecto considera ampliar las áreas de los servicios que actualmente se postergan. Gráficamente, esta ampliación se muestra en la figura 12.
Figura 12 Ampliación de servicios programados
Fuente: Elaboración propia.
g) Identificación, cuantificación y valoración de beneficios
Para proyectos que amplían los servicios programados, el beneficio es un mayor número de ATM oportunas consumidas. La manera de cuantificarlo se realiza a través de la diferencia entre las ATM que se pueden realizar en la situación con y sin proyecto. Para la valoración se considera el precio promedio privado sin IVA, de instituciones de salud que otorguen la misma atención y con igual calidad. La manera gráfica de ver este beneficio se muestra en la figura 13.
Anexo Metodológico
55 Beneficio por mayor consumo
de ATM oportunas BmgP=BmgS
(con y sin proyecto)
Déficit ATM0 CmgP = CmgS (sin proyecto) ATM/t P0 o P ATM1 CmgP=CmgS (con proyecto)
Figura 13 Beneficio neto por mayor consumo de ATM oportunas
Fuente: Elaboración propia.
Como se observa en la figura 13, con la entrada en operación del proyecto el