El tejido adiposo y la resistencia a la insulina.

El desarrollo anormal del tejido adiposo puede originar un crecimiento intrauterino retardado, según estudios de impedanciometría que muestran que la cantidad de tejido adiposo en neonatos nacidos PEG es drásticamente menor que el que

presentan los neonatos nacidos adecuados a la edad gestacional(127,128). Por otro lado, el

crecimiento recuperador promueve un aumento de adiposidad, hecho corroborado por la cohorte de Haguenau en la que el IMC fue similar en adultos jóvenes nacidos PEG y adecuados a la edad gestacional, mientras que la masa grasa fue mayor en los nacidos PEG(113). Este estudio también sugiere que además de la alteración del desarrollo del tejido adiposo fetal, existe una función alterada de dicho tejido en individuos nacidos

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PEG, encontrando una resistencia precoz a la insulina en él. Además, las concentraciones de leptina y adiponectina circulantes en sujetos nacidos PEG fueron menores que las encontradas en nacidos adecuados para la edad gestacional, incluso tras

la corrección con el IMC, género e hiperinsulinismo(129,130).

El tejido adiposo era considerado tradicionalmente como un depósito inerte de energía, pero a día de hoy cobra vigencia el reconocimiento de que se trata de un órgano endocrino activo que secreta numerosas sustancias bioactivas, entre las que se incluyen moduladores de la sensibilidad a la insulina. Por ejemplo, la adiponectina se produce de forma exclusiva en el tejido adiposo y ejerce un papel fundamental en el efecto

sensibilizador de la insulina(131-133). Jaquet et al(134) demostraron una correlación

negativa entre la resistencia a la insulina y los niveles de adiponectina en niños nacidos adecuados para la edad gestacional y una reducción de los niveles de adiponectina sérica de forma significativa en niños nacidos PEG. La morfología y la función del tejido adiposo de los niños nacidos PEG están alteradas en el momento del nacimiento contribuyendo de forma crítica en el desarrollo de complicaciones metabólicas. Los cambios en el tejido adiposo también tienen lugar en el periodo postnatal en los niños nacidos PEG, con las consiguientes consecuencias a largo plazo. Así, se puede decir que las alteraciones del tejido adiposo que suceden in útero o en el periodo neonatal pueden programar una resistencia a la insulina y complicaciones metabólicas relacionadas con ésta(48).

La obesidad abdominal influye en el desarrollo de la resistencia a la insulina por

la acción lipolítica del tejido adiposo y la secreción de adipocinas(135-138). Nacer PEG

predispone a una redistribución central del tejido adiposo que favorece la

insulinoresistencia y el desarrollo del síndrome metabólico(138-141).

La adiponectina, se caracteriza porque su secreción acontece únicamente en adipocitos maduros. El factor que más parece influir en los niveles de adiponectinemia es la alteración del metabolismo de los hidratos de carbono, precediendo un descenso de la misma a la aparición de resistencia a la acción de la insulina y al desarrollo de

diabetes mellitus tipo 2(131). En lo referente a sus funciones, las más importantes son su capacidad para aumentar la sensibilidad periférica a la acción de la insulina y para ejercer un efecto protector sobre el desarrollo de arteriosclerosis. Existe una correlación

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inversa entre los niveles de adiponectina con los indicadores de resistencia a la acción

de la insulina ya en la obesidad infantil(131). Los niveles circulantes de adiponectina

descienden en los estados de insulinorresistencia como la diabetes mellitus tipo 2 y se correlacionan de manera inversa con el peso y la cantidad de tejido graso. La adiponectina también se sintetiza prenatalmente y sus niveles se correlacionan de manera positiva con el peso al nacer y puede jugar un papel permisivo del crecimiento

prenatal(132). Los niños PEG con crecimiento recuperador presentarían niveles de

adiponectina bajos a diferencia de los que no presentan dicho crecimiento recuperador. Todos estos hallazgos indicarían que una deficiencia de adiponectina seria un factor determinante para el desarrollo del síndrome metabólico observado en adolescentes y

adultos con antecedente de recién nacido PEG(133).

El trabajo de Colle et al(142) fue el primero en afirmar que los niveles de glucosa e

insulina plasmática en niños y adolescentes nacidos PEG eran mayores durante el periodo de crecimiento recuperador. La resistencia a la insulina es una manifestación precoz de los mecanismos mediante los que el crecimiento recuperador predispone a

padecer otras enfermedades en la vida adulta(143). Dullo et al(144) afirman que la

resistencia a la insulina aparece durante el catch-up y está relacionada con la masa grasa que se acumula, que es mayor a la masa muscular, hecho que ha sido demostrado en niños y adultos al recuperarse de enfermedades que producen pérdida de peso y malnutrición proteica. Se produce una desproporción entre la masa grasa y la masa

magra, que no sólo es consecuencia de un exceso de ingesta de calorías(144); además

existe un proceso fisiológico que promueve una utilización eficiente de la energía celular. Esta forma de depositarse la grasa puede deberse a una supresión de la termogénesis, por un mecanismo de conservación de energía que sucede a los periodos

de déficit nutricional(144). Parece que hay un mecanismo de feedback negativo entre la

termogénesis y la depleción de grasa durante los periodos de pérdida y recuperación de peso(145).

Durante un periodo de nutrición insuficiente, el músculo esquelético es el principal tejido de conservación de energía. También es el mayor tejido de absorción de glucosa a través de la acción de la insulina; una alteración en el metabolismo de la insulina produce una disminución en la utilización de la glucosa en el músculo, lo que conlleva una hiperinsulinemia. Además, la glucosa no usada, pasaría a formar parte de

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la vía de la lipogénesis y depósito en el tejido adiposo, con el consecuente aumento de la masa grasa. La supresión de la termogénesis en el músculo esquelético es importante para la conservación de la energía y el reclutamiento de glucosa para la síntesis de grasa durante el crecimiento recuperador. Además, la supresión de la termogénesis en el músculo esquelético durante el catch-up redirecciona a la glucosa hacia un rápido reestablecimiento de unas adecuadas reservas de grasa. Todo esto contribuye a la existencia de un hiperinsulinismo y una resistencia a la insulina, que predispone a los individuos que experimentan un catch-up a otras alteraciones metabólicas como

obesidad abdominal, diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular(141).

La adquisición de grasa postnatal es un hito de gran importancia para el desarrollo de resistencia a la insulina y tiene gran impacto en la futura nutrición infantil. Los neonatólogos deben hacer balance sobre el efecto positivo de la nutrición para el cerebro y el desarrollo neurológico con el depósito de grasa de forma rápida y el futuro riesgo de insulinorresistencia. El contenido del calostro, que se produce los primeros días de la lactancia materna, puede limitar ganancias inapropiadas en los depósitos de

grasa(146), resultando muy beneficioso para el futuro metabólico de estos niños.

Dos estudios sistemáticos han revisado la evidencia existente sobre la nutrición en el periodo neonatal y el riesgo a largo plazo de desarrollar obesidad y si la lactancia

materna puede tener un efecto protector en este aspecto(147,148). Las leches de fórmula

con alto contenido calórico no son apropiados para niños nacidos PEG. La leche materna tiene menor cantidad de calorías y proteínas y muestra patrones de respuesta diferentes de insulina que la leche de fórmula; además, contiene sustancias que pueden afectar a la composición corporal y al riesgo metabólico, como los ácidos grasos

poliinsaturados de cadena larga, que no están presentes en las leches de fórmula(149). La

lactancia materna se asocia con una ganancia de peso en la infancia menor(150), que

puede afectar a la composición corporal en la vida adulta. Además, la lactancia materna exclusiva durante al menos 24 semanas podría mejorar algunas de las alteraciones intelectuales que aparecen en los nacidos PEG. El peso al nacimiento se asocia fuertemente con el IMC futuro; una ganancia rápida de peso en la infancia se asocia con

un aumento de la incidencia de obesidad en la vida adulta(151-153), por ello el tipo de

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Comparando los niveles de insulina entre niños nacidos adecuados a su edad gestacional y niños nacidos PEG, podemos sacar las siguientes conclusiones: los nacidos PEG presentan niveles menores al nacimiento; al año de vida los nacidos PEG que han realizado crecimiento recuperador tienen mayores niveles de insulina basal y de marcadores de insulinorresistencia, hecho que también persiste a la edad de 3 años y

en edades sucesivas(110,154,155), en comparación con los nacidos PEG no recuperadores y

los nacidos adecuados a la edad gestacional.