Ya en 1918 Nordlund (54) manifestó que la impermeabilidad de las vías aéreas superiores ocasionaba atrofia del suelo de la cavidad nasal, es decir, se producía un aumento de la altura palatina por la presión del flujo del aire sobre el paladar en los respiradores orales.
Subtelny (55) confirmó que los respiradores orales realizan cambios musculares y funcionales diferentes a los respiradores nasales. Observó que los niños con esta disfunción permanecían con la boca abierta y la lengua perdía su contacto con el paladar blando. Ésta se posicionaba hacia abajo y hacia delante sin contacto palatal, obligando a la mandíbula a descender por debajo de la línea media, es decir, por debajo de una posición que se considera normal.
Posteriormente, Moyers (56) apoyó esta teoría. Y Joshi (57) afirmó que los respiradores bucales son más proclives a padecer maloclusión dental II.1. Ricketts (58) afirma que los cambios adaptativos que se producen entre los respiradores bucales para permitir la entrada de aire por la boca, así como la posición de la lengua, altera el crecimiento óseo y determinan la deglución.
Harvold (59) y Harvold et al. (60) defendiendo esta postura teórica empleó un grupo experimental de monos a los cuales les fijó en el paladar una prótesis acrílica que les obligaba a descender la mandíbula por debajo de la línea media. Esto provocó el descenso de la lengua y, por lo tanto, el aumento de la altura facial (aumento de la altura desde el plano palatino hasta la sínfisis de la mandíbula).
Posteriormente, el mismo autor en 1981, utilizando nuevamente un grupo experimental de monos, comprobó los efectos de la respiración oral. Les transformó en respiradores bucales obstruyendo la vía nasal con obturadores de silicona. El resultado fue que los primates desarrollaron diferentes formas de maloclusión dental, adaptándose de manera diferente a la obstrucción nasal: unos desarrollaron una mordida abierta clase II, 1 y otros una maloclusión de clase III.(61)
Pascual pone en duda si los músculos de la lengua son los que modifican el crecimiento y desarrollo del cráneo y de la cara, como hasta ahora se venía diciendo. El autor piensa que los hechos se suceden en otro orden. Los cambios en el crecimiento pueden ser debidos a un hábito de respiración oral, dándonos como resultado un crecimiento vertical y una mandíbula pobre, debido a la apertura de la boca al efectuar la respiración. Atribuye estas alteraciones a cambios de presión intranasal, con una estrecha relación entre la obstrucción nasal y las deformidades del paladar y las arcadas debido a la disminución transversal del maxilar superior.(62)
Por lo tanto, podemos deducir que al no darse las condiciones idóneas para que se produzca la deglución en fase oral, ésta se realizará de forma anómala, ya que los músculos de la mandíbula, como nos dice Pascual, son pobres e hipotónicos y la lengua no podrá tener el apoyo necesario contra el paladar para poder realizar la deglución en condiciones óptimas, debido al aumento de la longitud entre el plano palatal y de la sínfisis de la mandíbula.
Ya hemos visto la importancia de los diferentes músculos en el crecimiento y en el desarrollo del complejo craneofacial. Entre los más importantes se encuentra la lengua, por ser un órgano muy musculoso. En los pacientes con una lengua de tamaño grande, se pueden producir deformaciones importantes en la oclusión. De ahí que, en 2001,Torre y Menchaca, entre otros, quisieran comprobar el efecto de la glosectomía parcial (amputación del tercio anterior de la lengua) en el crecimiento craneofacial en ratas Sprague Dawley. Su intención era obtener una base práctica de lo que ocurre en los pacientes que presentan macroglosia (lengua grande) o hábitos linguales (deglución atípica), en los que se ha observado una gran frecuencia de mordidas abiertas, protrusión bimaxilar y espaciamiento dentario.(63)
Se encontraron cambios estadísticamente significativos en el crecimiento del complejo orofacial de las ratas al reducirles la lengua. Las medidas realizadas en los cráneos fueron inferiores en el grupo experimental que en el grupo control. Presentaban
como la posición de los incisivos, que se presentaban retroinclinados. Todo esto confirma que la lengua funciona como un moderador del crecimiento del complejo orofacial.
Recientemente, Torre y Menchaca , siguiendo en la línea de experimentación de Harvold con monos Macaca Fuscata, obstruyeron las narinas de ratas Sprague-Dawley para comprobar los efectos del crecimiento y desarrollo craneofacial en animales con obstrucción de las vías aéreas. Los resultados demostraron deformaciones, disminución en la longitud del cuerpo mandibular, una compresión del maxilar superior y una disminución en su longitud.(64)
Se observó una gran similitud con los estudios realizados por Harvold con monos
Macaca Fuscata en los que la respiración oral afectaba la distancia entre los maxilares
y el contacto normal con la lengua y dientes, causando deformidades en el maxilar y la mandíbula. También mencionaban que los efectos de la respiración oral pueden ser factores determinantes por los cambios de crecimiento y desarrollo cráneofacial.(61) Estos autores afirman que la maloclusión de mordida abierta puede ser ocasionada por un empuje lingual, pero este empuje puede deberse a su vez a una obstrucción nasal que origina apertura bucal para la toma de aire y, por lo tanto, un cambio en la postura lingual.
Concluimos este apartado diciendo que los efectos de la obstrucción total o parcial de las vías aéreas alteran el crecimiento y el desarrollo craneofacial, existiendo una disminución transversal del maxilar superior y de la mandíbula que origina mordida cruzada, reducción de ambos maxilares, mordida abierta y protrusión de incisivos, especialmente los superiores, así como cambios en la postura de la lengua que compromete la deglución.
Son muchos los autores que defienden esta teoría pero consideramos que Moss , con la teoría de matriz funcional, es quien mejor ejemplifica esta postura.
El concepto de matriz funcional establece que el crecimiento del hueso responde a una relación funcional determinada por los tejidos blandos que actúan en asociación con él. Este concepto también explica el origen de las fuerzas mecánicas que llevan a cabo el proceso de desplazamiento. Los huesos faciales crecen en una relación de control de crecimiento subordinada a todos los tejidos blandos que los rodean. Mientras dichos tejidos continúan creciendo los huesos son desplazados con los tejidos blandos insertados así por unas fibras llamadas de Sharpey.(65)
Enlow y Hans manifiesta, a propósito de la matriz funcional, que los factores funcionales son los agentes reales que originan el desarrollo del hueso hacia su forma y tamaño definitivos, y hacia su ubicación en el lugar que le corresponde.
Nuevamente concluimos un apartado afirmando que la respiración oral puede condicionar la deglución. Ahora hemos visto cómo durante el pasado siglo XX y en el presente, diferentes autores nos confirmaban, como resultado de sus investigaciones, que son los factores funcionales quienes guían y determinan el crecimiento. Y si se produce una alteración en alguna/s función/es se provocarán consecuencias anatómicas y estructurales irremediables que comprometerán otras funciones como es el caso de la deglución.(52)
II.14 TRATAMIENTO
La respiración bucal afecta a varias partes del organismo, generando problemas del orden local y general. Por sus diversas causas y consecuencias requiere un tratamiento multidisciplinario, que en primera instancia trata de despejar las vías aéreas superiores (en caso de obstrucción), de corregir estructuras (alteraciones maxilofaciales) y luego trata la rehabilitación corregir mal habito.
Para poder llevar a cabo este tratamiento integral se requiere la participación de no un especialista sino varios, entre los cuales tenemos:
• Pediatra o medico general: es la primera instancias de consulta del paciente, el cual generalmente, no consulta por el síndrome en si , sino por los problemas asociados (tos, cansancio, ronquido, etc.)
El tratamiento seguirá la causa de la respiración bucal:
• Alergia: Broncopulmonar.
• Broncopulmonar: trata las infecciones respiratorias asociadas (bronquitis, amigdalitis) y las alergias (rinitis, sinusitis) a través de fármacos. A menudo los que respiran por la boca presentan un cuadro de “apnea obstructiva del sueño”. Los problemas respiratorios son altamente reincidentes y las alergias solo se estabilizan, no se curan.
• Otorrinolaringologo: trata el despeje de las vías aéreas superiores obstruidas que causan la respiración bucal: adenoides, hipertrofia de amígdalas, hipertrofia de cornetes, desviación del tabique nasal, pólipos (engrosamiento de la mucosa nasal y sinusal) y puede tratar alergias. Para detectar el problema se realizan varios exámenes (test sanguíneos, test cutáneos, radiografía de cavum y nasolingofibroscopia. Las alergias se tratan con medicamentos.
• Ortodoncista: modifica la estructura bucal para una correcta respiración, a través de aparatos ortopédicos fijos o móviles. Trata los problemas de: compresión de maxila, rotación posterior de la mandíbula, mordida abierta y cruzada.
• Tratamiento en niños: rol interceptivo; trata de que el problema se revierta durante el desarrollo.
• Expansión de maxila: se puede utilizar una placa de expansión, trampa palatina, ejercicios elásticos adosados a pantalla oral para estimular los orbiculares de los labios y el elevador del labio superior y placa vestibular de acrílico.
Luego la corrección debe recurrir a la rehabilitación pues el paciente sigue con el mal habito de respirar por la boca.
• Fonoaudiologo: encargado en la rehabilitación del menor, esta es mejor cuando el paciente posee la edad suficiente para entender el objetivo del tratamiento; enseñar a respirar correctamente y tratar los problemas del habla. El Fonoaudiologo evalúa al menor en cuanto a: posición lingual (entre dientes y en el piso de la boca), degluciòn atípica (posición interdental de la lengua al deglutir), malos hábitos, fono articulación (fonemas “S”). El tratamiento es muy difícil porque: el paciente es de difícil manejo, cuesta enseñar a respirar pues es un proceso espontaneo. Lo más importante es enseñar la posición correcta de la lengua (hacia palatino) y acostumbrarlo a mantenerla allí, con eso el problema esta casi solucionado. Pasos a seguir: concienciación, praxis buco linguales (movimientos voluntarios), ejercicios de respiración (nasal y costo diafragmàtica) en diversas posiciones, deglucion (propiocepciòn) y ejercicios de articulación de fonemas.
• Kinesiòlogo, Traumatòlogo y Ortopedista: el síndrome del respirador bucal trae consecuencias en todo el cuerpo como lo son los cambios de postura, entre estos problemas tenemos la escoliosis y el pie plano. (66)
III. CONCLUSIONES:
1. Como conclusión y después de conocer las características del respirador nasal se puede afirmar que la respiración nasal es determinante para el crecimiento correcto y armónico de la cara, el equilibrio muscular, la oclusión dental y las funciones orofaciales.
2. Las causas básicas de las maloclusiones son factores genéticos y factores ambientales.
3. Los hábitos van a tener relación causal con la maloclusión.
4. Se tiene que seguir los pasos importantes para tener un buen diagnóstico. 5. La inspiración oral obliga a un descenso de la mandíbula, por debajo de la
línea media, ocasionando hipotonía de los musculos maseteros.
6. Podemos confirmar que la respiración bucal ocasiona hipotonía de la musculatura labial, ocasionando un labio superior corto.
7. El hábito de respiración bucal condiciona la articulación fonética pudiendo ocasionar dislalias de /r/ y /s/.
8. La entrada del aire por la boca ocasiona maloclusión dental por la falta de contacto dentario y por la necesidad de compensarla con la musculatura lingual y labial.
9. La posición de lengua baja es una característica inherente a los respiradores orales.
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