Tests virológicos para el diagnóstico de infección por el VIH en niños

8.3.1. Reacción en cadena de la polimerasa (PCR)

Esta es la técnica diagnóstica más rápida y fácil, que siempre deberá realizarse en laboratorios validados. Consiste en detectar en la sangre del niño una pequeña fracción del núcleo del VIH. Mediante el empleo de la PCR se pueden detectar secuencias genómicas del ARN del virus circulante y ADN-proviral en los linfocitos de sangre periférica. Existen dos técnicas diagnósticas:

• PCR-ARN: Detecta el ARN del VIH en el plasma y refleja directamente el grado de replicación viral. Parece que, para el diagnóstico precoz de los hijos de madres infectadas, puede ser tan sensible como el ADN-proviral. Durante la primera semana de vida presenta una sensibilidad del 25-40%, aumentando hasta el 90- 100% a la edad de 2-3 meses220. Se ha demostrado una especificidad similar al test realizado con PCR-ADN en viremias de VIH-ARN inferiores a 10.000 copias/ml, pero este aspecto debe ser interpretado con precaución.

Es la técnica que se utiliza para el seguimiento virológico y la respuesta a terapia en pacientes infectados.

• PCR-ADN: Detecta el ADN-proviral del VIH y es el testimonio irrefutable de la infección, pues demuestra que el VIH se ha incorporado de modo permanente al

infectados, demuestra que el 38% de ellos presentó PCR-ADN positiva en las primeras 48 horas, manteniéndose con igual sensibilidad durante la primera semana de vida. Durante la segunda semana, se observa un incremento rápido hasta el 93% de positividad en el día 14. A los 28 días la sensibilidad se sitúa en el 96% y la especificidad en el 99%. Sin embargo, esta técnica tiene dos inconvenientes: a) no está comercializada y b) se han descrito falsos negativos por su menor sensibilidad para detectar infecciones por subtipos del VIH no B.

En los niños infectados con serotipos de VIH no habituales en nuestro medio el diagnóstico mediante los tests virológicos convencionales puede ser difícil, obteniéndose resultados inicialmente negativos. Por ello, en hijos de madres de origen asiático o africano con subtipos no-B de VIH, particularmente los casos del grupo O, si los tests convencionales son negativos, debería utilizarse un test de PCR-ARN de especial sensibilidad para estos serotipos (Amplicor, Nuclisens, Quantiplex)222,223,224,225. Los niños que resultan negativos en los tests virológicos con serotipos no B del VIH, deben ser seguidos estrechamente hasta descartar definitivamente la infección.

8.3.2. Cultivo del VIH

El aislamiento del VIH, habitualmente, se realiza a partir de células mononucleares del niño. La demostración de la existencia de virus en cultivos celulares puede realizarse por:

• Determinación de la actividad de retrotranscriptasa en el sobrenadante del cultivo. • Detección de antígeno p24 en el sobrenadante o en las propias células, mediante

anticuerpos monoclonales.

• Observación directa del efecto citopático del VIH en las células del niño. Es posiblemente la técnica más específica y su sensibilidad es similar a la PCR- ADN226. Es una técnica compleja, cara y el resultado se demora en 2-4 semanas. Su principal aplicación es la caracterización biológica de las cepas del VIH.

8.3.3. Antigenemia p24.

Detecta los antígenos del VIH en plasma, siendo el más habitual el p24. La determinación exclusivamente del Ag p24, no se recomienda para excluir la infección por VIH en lactantes ya que con frecuencia produce falsos positivos227. La

determinación de Ag p24, mediante la técnica de disociación por inmunocomplejos, es mucho más específica, pero su sensibilidad sigue siendo menor que las de los tests virológicos con PCR y por tanto no se recomienda para el diagnóstico del recién nacido.

8.3.4. Otras pruebas

Serología para VIH: sólo se aconseja su realización en todos los niños a partir de los 12-18 meses para confirmar, en dos controles, la desaparición de los anticuerpos transferidos por la madre, descartando definitivamente la infección en el niño. La persistencia de anticuerpos anti VIH positivos en mayores de 18 meses, indica infección por VIH228. En los niños en los que se dispone de pruebas virológicas previas negativas un control de anticuerpos es suficiente.

Subpoblaciones linfocitarias: se recomienda sólo en los casos de alto riesgo de TV, ya que se precisa un gran volumen de sangre. Esta prueba se realizará inmediatamente en caso de una PCR positiva al VIH.

8.3.5. Situaciones especiales

No se conocen bien los valores de sensibilidad de la PCR en los casos en los que al recién nacido se le administra terapia con tres fármacos antirretrovirales desde el periodo neonatal229. La elevada presión antirretroviral podría hacer indetectable el virus en los primeros meses, por lo que debe realizarse un seguimiento especial, siendo especialmente importante la realización de al menos 4 controles de PCR a VIH aprovechando las extracciones: a las 48 horas, 2 y 6 semanas de vida, y una cuarta entre los 3 y 6 meses de vida.

Si una PCR del VIH resulta positiva debe consultarse con un especialista en VIH pediátrico para la ampliación del estudio e inicio de TARGA.

Se recomienda el despistaje de la infección (serología VIH) en la pareja y otros hijos si los hubiese, independientemente de la edad de éstos, ya que la infección puede permanecer asintomática durante años, en algunos casos incluso hasta la adolescencia.