TIPO BIOQUÍMICO

Tras un TCE, diversas sustancias del interior de las células nerviosas (enzimas, proteínas) son liberadas al espacio extracelular, liquido cefalorraquídeo (LCR) y sangre de tal forma que a mayor gravedad del TCE mayor liberación de estas sustancias, peor puntuación en la GCS y peor pronóstico. Aunque los niveles de dichas sustancias pueden determinarse en sangre, las determinaciones en LCR son

más sensibles. En la actualidad no sirven para diferenciar las diferentes categorías pronosticas, pero combinadas con los datos clínicos pueden mejorar la capacidad de predicción de estos.

En LCR

Los niveles de CPK-BB (creatin fosfoquinasa isoenzima BB), lactato, lactato deshidrogenasa, catecolaminas y citoquinas se han correlacionado con el pronóstico. Niveles elevados de CPK-BB se relacionan con baja puntuación en la GCS y mal pronóstico (97). Hans y cols demostraron que cuando se comparaban la edad, la puntuación en la GCS, la incidencia de traumatismo torácico , la PIC y los niveles de CPK-BB en LCR estos tenían aisladamente la capacidad de predicción mas alta ( 67%), alcanzando un 91% de exactitud cuando se combinaban todas las variables (98). Del mismo modo los niveles de lactato en LCR se asocian a mal pronóstico (99). Sin embargo, a diferencia de los niveles de CKBB que muestran un pico precozmente tras el traumatismo y después desaparecen rápidamente ( vida media 10 horas), los de lactato continúan elevándose en pacientes con mal pronóstico, reflejo de su producción mantenida. Así, un descenso en los niveles de lactato en los primeros 2-3 días tras el TCE es signo de mejoría clínica, mientras unos niveles constantemente elevados o en aumento evidencian deterioro clínico (100). Por el contrario, la elevación en LCR de la Interleukina-6, mediador de procesos inflamatorios, se ha relacionado con buen pronóstico (101).

En SANGRE

Niveles de Noradrenalina (NA), Adrenalina (A) y Dopamina se relacionan con la gravedad del traumatismo en las primeras 48 horas. También se les relaciona con el pronóstico independientemente del GCS. Su utilidad se ve limitada por su falta de especificidad al elevarse en cualquier traumatismo asociado a hipotensión hemorrágica (102). Los sujetos con TCE frecuentemente desarrollan híper glucemia, a mayores niveles de glucemia, mayor gravedad del traumatismo y peor pronóstico (103). Asimismo, los niveles séricos elevados de CPK-BB también se

han relacionado con mal pronóstico y aunque la obtención de la muestra es más fácil que la del LCR su poder de predicción es menor (104). A mayor gravedad del TCE y por tanto peor pronóstico, se han encontrado niveles séricos más elevados de prostaglandinas (105), de lactato deshidrogenasa (106), de diversos marcadores de daño oxidativo (107), de la proteína básica de la mielina (108) y de la proteína S 100B (109). Las alteraciones de la coagulación, frecuentes tras un TCEG, se han relacionado con el pronóstico (110). La aparición de coagulación intravascular diseminada, reflejo del daño tisular , se asocia a mal pronóstico (110). Otros autores han encontrado que los productos de degradación de la fibrina al ingreso, tienen un valor pronóstico similar a la puntuación de GCS (111) y niveles plasmáticos de factores fibrinolíticos elevados al ingreso también se han relacionado con mal pronóstico (112).

1.1.4.4 Escalas pronosticas en TCE

Una de las escalas más utilizadas a la hora de evaluar el pronóstico final de los pacientes con TCE es la “ Glasgow Outcome Scale “, ( anexo 8-4) que distingue cinco categorías pronosticas : Buena recuperación (BR), incapacidad moderada (IM), incapacidad grave (IG), estado vegetativo ( EV ) y exitus (8). La diferencia fundamental entre IM e IG estriba en que los pacientes con IM son independientes para sus quehaceres diarios. Generalmente la estimación final del pronóstico se realiza a los 6 meses del traumatismo porque es entonces cuando la mayoría de los pacientes presentan una situación clínica relativamente estable (113). Aunque hay pacientes que pueden experimentar mejorías significativas a los 2 años del TCE e incluso después, principalmente en la faceta cognitiva y social, no parece justificado su recategorización dentro de la GOS (114). Si la evaluación se demora mucho se corre el riesgo de perder un número indeterminado de pacientes (23). Se han diseñado otras escalas pronosticas en el TCE distintas a la GOS, aunque ninguna ha conseguido la aceptación de ésta. Entre ellas está la denominada “GOS

ampliada” que incluye un total de 8 categorías, producto de la formación de dos

subgrupos de pronóstico diferentes dentro de las categorías de BR, IM e IG. Sin embargo la GOS ha demostrado mayor fiabilidad inter observador que la GOS ampliada (115).

Otra de las escalas es la “ Disability Rating Scale” de Rappaport y cols (116), que valora la incapacidad tras un TCE desde 4 esferas: situación neurológica general según la GCS, capacidad cognitiva para cuidar de si mismo, dependencia física de otros y adaptabilidad psicosocial para el trabajo o el estudio. Esta escala , que va de 0 (recuperación sin incapacidad ) a 30 puntos ( muerte), ha demostrado buena fiabilidad interobservador y mayor utilidad que otras a la hora de determinar progreso individual de los pacientes , pero su uso puede resultar demasiado complejo en estudio con gran número de sujetos (117).

Con objeto de conocer la incapacidad neuropsicológica que padecerán los pacientes con TCE, tan frecuente y probablemente más invalidante que la propia incapacidad neurológica o física, se han desarrollado diversas escalas neuropsicológicas que evalúan esta esfera. No obstante los test utilizados en estas son largos, costosos, difíciles de interpretar en ocasiones y requieren un mínimo grado de cooperación con los sujetos, solo serian aplicables en una buena situación clínica (117).

Otra de las formas mas frecuentemente utilizadas a la hora de determinar el pronóstico en el TCE, consiste en calcular los simples “pocentajes de mortalidad”. Sin embargo, supeditar el pronóstico global del TCE al fenómeno de la mortalidad subestima la magnitud del problema, ya que la mayoría de los pacientes que sobreviven, aun con incapacidades, lo hacen con una esperanza de vida media casi normal y por tanto, la descripción del pronóstico en estos sujetos resulta considerablemente mas compleja (118).

1.1.4.5 Modelos pronóstico

A la hora de predecir el pronóstico de los pacientes con TCEG, se han diseñado diferentes "fórmulas o modelos pronósticos" cuyo objetivo primordial consiste en realizar predicciones fiables en futuros pacientes que sufran un TCEG. Estos modelos están formados de un lado, por un conjunto de "indicadores o factores pronósticos" y del otro, por unas "escalas pronosticas" que sirven para medir el pronóstico final de estos pacientes. Para la creación de estos modelos se utilizan diversas "técnicas o métodos estadísticos" Antiguamente los límites de la medicina estaban claramente definidos y por extensión, ampliamente aceptados. Sin embargo, con la llegada de la medicina moderna, los médicos están obligados a tomar decisiones difíciles que conllevan, en ocasiones, conflictos éticos y legales. Paradigma de este problema es la realización de predicciones en el TCEG. Las dificultades para pronosticar la evolución final de los pacientes con esta patología, consecuencia del gran número de variables que influyen, la recuperación lenta, las limitaciones propias de la valoración clínica precoz de estos pacientes y el desconocimiento de gran parte de la neurobiología de esta entidad. En última instancia, quienquiera que hoy día se vea obligado a tomar decisiones, ha de hacerlo basándose en un absoluto conocimiento del diagnóstico y del pronóstico de la enfermedad que está tratando (36, 72).

La realización de predicciones individualizadas en pacientes con TCEG comenzó a mediados de los años 70. Desde entonces se han desarrollado diferentes modelos matemáticos capaces de predecir pronóstico con fiabilidad, incluso mejor que cuando lo realizan neurocirujanos experimentados. Una de las principales ventajas de estos modelos estriba en su "consistencia", es decir, dada la misma información, siempre se obtiene igual predicción, o lo que es lo mismo, carecen de variabilidad (114).

Los beneficios generales de los modelos matemáticos utilizados para predecir pronóstico en el TCEG son los siguientes (9) :

1) Optimizar de manera adecuada los recursos humanos y materiales disponibles, reduciendo costes mediante elaboradas pautas de tratamiento.

2) Evaluar los diferentes avances terapéuticos, limitando las prácticas previamente establecidas que resultan poco útiles.

3) Aumentar el conocimiento de la fisiopatología del TCEG con objeto de reducir la morbi-mortalidad y de diseñar programas de rehabilitación adecuados.

4) Reducir la incertidumbre al asignar un pronóstico a cada paciente, ayudando así en la toma de decisiones y en el consejo familiar.

Los familiares de pacientes con TCEG deben recibir una información pronostica adecuada ya que muchos de estos enfermos morirán o quedarán gravemente incapacitados. Otra utilidad de estos modelos pronósticos estriba en la predicción de eventos desfavorables en el curso clínico del paciente, como por ejemplo, el desarrollo de hipertensión intracraneal. Dado que menos del 50% de pacientes con TCEG presentan presión intracraneal (PIC) elevada, podrían seleccionarse así, pacientes subsidiarios de monitorización de PIC, reduciendo costes y complicaciones

Pero, sin duda, el beneficio que más controversias suscita es la asignación de recursos a tenor de la probabilidad de supervivencia de los pacientes (119).

1.1.4.5.1 AS P E C T O S G E N E R A L E S

El enigma esencial del TCEG radica en la incertidumbre de sus consecuencias, o dicho de otra manera, la variabilidad del pronóstico final ante traumatismos aparentemente similares. Este pronóstico final viene determinado por el efecto de los factores pronósticos, el efecto del tratamiento y el del azar. En un intento de reducir el efecto del azar y con él, la incertidumbre, se han diseñado diversas "fórmulas o modelos pronósticos", cuyo objetivo primordial consiste en realizar predicciones individualizadas en futuros pacientes con TCEG, basándose en una

muestra bien documentada de sujetos con pronósticos previamente conocidos (76). Esta estimación pronostica y por ende, el funcionamiento del modelo, dependerá de las variables empleadas, del momento de su recogida, de la categorización de la evolución final, del momento en que se aplica ésta y del método estadístico utilizado.

Idealmente, en la construcción de los modelos pronósticos para el TCEG deberían considerarse los aspectos o requisitos siguientes (72, 120):

1) Utilizar una muestra relativamente grande de sujetos que cumplan estrictamente los criterios de inclusión y exclusión.

2) Calcular el número óptimo de variables, normalmente pocas, que deberá tener el modelo.

3) Considerar inicialmente un gran número de indicadores pronósticos para después elegir únicamente aquéllos que realmente añadan fuerza a la predicción y sean fácilmente medibles.

4) Ajustar por las variables de confusión.

5) Fijar los coeficientes asociados a cada factor pronóstico.

6) Emplear un número pequeño de categorías pronósticos, ya que a mayor número de éstas, menor exactitud.

7) Evaluar la utilidad del modelo, que deberá tener la mayor exactitud posible tendiendo a errar más del lado del optimismo (predicciones "falsamente optimistas" o "sobreoptimismo") que del pesimismo.

8) Validar el modelo en un grupo diferente de pacientes con pronósticos conocidos.

El número de modelos que cumplen todos estos requisitos es, hasta la fecha, relativamente pequeño. La elección adecuada de variables es un paso de primordial importancia a la hora de diseñar un modelo pronóstico. Dado que ninguno de los indicadores pronósticos, aisladamente, es capaz de realizar predicciones con absoluta exactitud y que, aunque individualmente no estén significativamente asociados con el pronóstico, pueden estarlo en conjunto, se han ido realizando diversas combinaciones de los mismos en los diferentes modelos pronósticos publicados a lo largo de estos años. Pese a que pueden utilizarse muchas variables en estos modelos, es preferible emplear un número relativamente pequeño de ellas ya que así, disminuye la probabilidad de perder datos y es más fácil mantener la fiabilidad de los mismos. Además, añadir indicadores al modelo más allá de un cierto número considerado "clave", no necesariamente mejora su poder de predicción. Por otro lado, existen correlaciones entre los indicadores, de tal manera que si dos están significativamente relacionados con el pronóstico y a su vez entre ellos, sólo es necesario usar uno de los dos en el modelo. En general, los estudios desarrollados hasta la fecha no han examinado gran cantidad de variables pero todos ellos han incluido la edad y la puntuación en la GCS (total o únicamente la motora), como factores pronósticos recogidos precozmente, por lo que estos dos indicadores se han convertido prácticamente en imprescindibles a la hora de construir cualquier modelo pronóstico (121, 122). Aunque se han conseguido predicciones bastante exactas con los modelos pronósticos disponibles en la actualidad, ninguno de ellos ha alcanzado perfección absoluta, a causa de la variabilidad de los sucesos biológicos.

Dado que los modelos pronósticos se correlacionan mejor con la mortalidad precoz (generalmente la que acontece en las primeras 48 horas tras el traumatismo) que con el pronóstico global (debido a la concurrencia de circunstancias diversas, como las complicaciones médicas, que les hacen perder exactitud) y puesto que la mayoría de los pacientes con TCEG fallecen en los primeros días, en la literatura se recoge la necesidad de buscar un modelo pronóstico sencillo con un objetivo final alternativo, como la estimación de la probabilidad de fallecer tras un TCEG. Modelos que contemplen específicamente el aspecto de la mortalidad precoz en el

TCEG son escasos en la literatura y podrían ser útiles en el diseño de futuros ensayos clínicos y quizás, en el manejo global de los pacientes con esta patología (123)