La elección de la sutura se realizó según preferencias del cirujano. Se realizó una incorporación progresiva de sutura retardada. Primero incorporando el PDS y progresivamente con un uso más generalizado de sutura barbada V-loc. Las características de la sutura se recogen en la Tabla IV
Tabla IV. Características de las suturas empleadas en el estudio.
Vicryl
PDS
V-Loc 180
Material Polyglactin 910
Polydioxanone Polyglyconate
Acabado
Industrial Trenzado Monofilamento Barbada
Fuerza Tensíl (3-4w) 50% 70% 65% Perfil de absorción (días) 56 - 70 182-238 180
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Sutura reabsorbible convencional;
Vicryl (Ethicon US, LLC, Somerville, NJ), es una sutura compuesta de poliglactina
910, su fuerza de retención in vivo en 3 semanas es del 50%. La absorción completa, por hidrólisis, ocurre en 56 a 70 días.
Sutura de absorción retardada:
PDS Plus. (Ethicon US, LLC, Somerville, NJ) es una sutura compuesta de
polidioxanona. Es una sutura monofilamento de absorción retardada. Mantiene la fuerza tensíl del 70% a las 4 semanas. Se absorbe por hidrólisis, su absorción es mínima hasta el día 90 post implantación y se completa entre 182 y 238 días. (8 meses).
V-Loc™ 180 (2-0) (Medtronic, Minneapolis, MN)
V- loc es una sutura monofilamento de absorción retardada, está compuesta de poligliconato. Es una sutura barbada de doble ángulo, unidireccional. Permite el paso a través del tejido en una dirección, pero las incisiones sobre la sutura previenen el retroceso del hilo en tejidos blandos y de consistencia media. Las barbas mantienen las superficies de la herida juntas y distribuyen la tensión a través de toda la longitud de la herida sin necesidad de nudos para asegurar la sutura.
Mantiene una fuerza tensíl del 65% a las 3 semanas. En lo relativo a su perfil de absorción; los estudios en animales indican que la reabsorción es mínima hasta aproximadamente el día 60 tras la implantación. La reabsorción se produce prácticamente en su totalidad en un plazo de seis meses.
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4.5.- Régimen de Hospitalización.
Se consensuó cirugía ambulatoria en todas las pacientes, salvo que sus características pudieran anticipar riesgo médico o quirúrgico para el alta el mismo día.
Las pacientes fueron excluidas del programa de cirugía ambulatoria, si su BMI era
mayor de 40 kg/m2, si su clasificación de riesgo anestésico por la American Society of
Anesthesiology (ASA) era mayor o igual a 3, los casos de comorbilidad cardiovascular o pulmonar severa, o diagnóstico de Apnea obstructiva del sueño.
Un BMI mayor de 40 kg/m2 se seleccionó porque el riesgo de apnea obstructiva del sueño en esta población es superior al 75%.
En los casos en que se asociaron dos o más procedimientos o se realizó cirugía visceral se programó hospitalización más de una noche.
En las pacientes intervenidas a partir de 2014 se instauró un protocolo estandarizado de recuperación mejorada después de cirugía (Enhanced Recovery After Surgery ERAS). Este protocolo incluyó información preoperatoria, optimización del estado nutricional preoperatorio, Aplicación de una pauta estandarizada de analgesia pre y postoperatoria, así como una movilización precoz.
Las pacientes seleccionadas para cirugía ambulatoria fueron monitorizadas en una sala de recuperación postquirúrgica durante un mínimo de 4 horas, para asegurar la
estabilidad de constantes, el adecuado control del dolor y la capacidad de tolerar la ingesta oral y la deambulación independiente. Así como monitorizar la no aparición de complicaciones postoperatorias inmediatas.
Las pacientes fueron contactadas telefónicamente en 24- 48 horas para descartar la aparición de signos o síntomas que pudieran alertar de la aparición de complicaciones. Si las pacientes programadas para cirugía ambulatoria no cumplieron criterios para el alta fueron ingresadas. Las razones del ingreso fueron mal control del dolor, o de las náuseas, incapacidad para la deambulación independiente, aparición de
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4.6.- Análisis estadístico.
La distribución de las variables, así como las asociaciones entre los diferentes factores clínicos se han realizado mediante métodos estadísticos estándares. Las variables con distribución normal se expresaron con la media y desviación estándar y/o rango, las variables que no se ajustaron a una distribución normal se definieron con mediana y rango.
Las características clínicas y demográficas de las pacientes fueron comparadas según el tipo de sutura empleado en el cierre de la cúpula vaginal; sutura absorbible (Vicryl) versus sutura de absorción retardada (PDS/V-Loc). Se aplicó el test de Chi-cuadrado de Pearson, para la comparación de variables descriptivas categóricas o cualitativas. Se aplicó el test de Kruskal-Wallis para variables continuas. Si la frecuencia espera fue <5 en >20 celdas se utilizó el test de Fisher. Las complicaciones quirúrgicas postoperatorias generales y las complicaciones vaginales fueron registradas, agrupadas por tipo de sutura y comparadas. Los factores clínicos y la ocurrencia de dehiscencia completa de cúpula vaginal fueron examinados de forma univariable y los factores significativos fueron analizados en un modelo de regresión logística multivariable. Se consideró que existían diferencias significativas estadísticamente cuando los valores de la p fueron inferiores a 0,05.
En base a los datos publicados se realizó una estimación del tamaño muestral. Con un tamaño muestral de 568 el estudio tiene un poder del 80% para detectar diferencias del 4,2% en la incidencia de VCD entre la sutura absorbible y la sutura de absorción retardada. Se utilizó el programa R versión 3.4.2 para el análisis estadístico.
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4.7.- Aplicabilidad
Si la hipótesis de nuestro estudio se confirma., deberíamos plantear a nivel institucional el cambio definitivo de nuestro estándar de sutura para el cierre de la cúpula vaginal después de la histerectomía total laparoscópica y/o robótica.
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