Tratamiento antitrombótico tras una hemorragia intracerebral

Preguntas para responder:

• ¿Cuál es la actitud terapéutica que hay que adoptar en un paciente que presenta una hemorragia intracerebral durante el tratamiento con antitrombóticos?

El uso de antitrombóticos (antiagregantes o anticoagulantes) en pacientes que han sufri- do una HIC es una situación clínica compleja. La mayor parte de la evidencia proviene de series de casos de pacientes que recibían un tratamiento anticoagulante debido a una pró- tesis valvular cardiaca mecánica o para el tratamiento de una fibrilación auricular y sufrie- ron una HIC. El manejo detallado de esta situación ha sido objeto de otras GPC237_.

El tratamiento anticoagulante, aun dentro de un objetivo de INR terapéuti- co de entre 2 y 3, comporta un riesgo dos veces superior de presentar una HIC. La incidencia de esta complicación se estima aproximadamente en un 0,3% al año365, 614_{. De manera similar, el tratamiento con antiagregantes puede aumentar}

el riesgo de una HIC hasta un 80%615_{. La Tabla 19 muestra las incidencias de HIC}

en diferentes condiciones clínicas616_.

ECA RS de ECA 1++

Hay situaciones en las que el riesgo de presentar una HIC durante el trata- miento con anticoagulantes se ve aumentado, como en el caso de edad avanzada (generalmente >75 años), presión arterial elevada (PAS>160 mmHg), ictus pre- vios o intensidad de la anticoagulación617-619_.

7.12.1. Uso de anticoagulantes

Aunque no hay datos sobre la eficacia y seguridad de la retirada del tratamiento anticoagulante, en la práctica clínica habitual, en un paciente que presenta una HIC o una HSA, el tratamiento anticoagulante se suspende con el objetivo de normalizar los valores de INR lo antes posible, además de iniciar un tratamiento con inhibidores de la heparina o con vitamina K237_.

Varias series de casos han descrito la evolución clínica tras la retirada del tratamiento anticoagulante. El riesgo de presentar un ictus isquémico u otro epi- sodio de tipo embólico durante el período de retirada de la anticoagulación (entre 10 y 20 días) es, en principio, relativamente bajo. Así, en una serie de casos con 28 pacientes con prótesis valvular cardiaca de tipo mecánico, no se describió ningún episodio embólico tras un período de 2 semanas sin tratamiento anticoa- gulante620_{. En otra serie de casos de 141 pacientes con HIC, el riesgo de presen-}

tar un ictus isquémico dependió de la indicación de la anticoagulación. En pacientes con válvula cardiaca protésica el riesgo fue del 2,9%, con fibrilación auricular y antecedentes de ictus embólico, del 2,6% y, finalmente, del 4,8% en pacientes con antecedentes de ictus isquémico o AIT621_.

Tabla 19. Riesgos absolutos de HIC616

Adaptado de: Hart RG, Tonarelli SB, Pearce LA. Avoiding central nervous system bleeding during antithrombotic

therapy: recent data and ideas. Stroke: 2005;36:1588-93.

Población general (edad media: 70 años) 0,15%/año

Aspirina (cualquier dosis)

Fibrilación auricular 0,2%/año

Enfermedad cerebrovascular 0,3%/año

Aspirina más clopidogrel

Fibrilación auricular 0,3%/año

Enfermedad cerebrovascular 0,4%/año

Anticoagulación (INR 2,5)

Fibrilación auricular 0,3%-0,6%/año

Enfermedad cerebrovascular 0,4%-1,0%/año

Anticoagulación (INR 2,5) más aspirina 0,5%-1,0%/año

Estudios observacio- nales 2++/2+ Opiniones de expertos 4 Series de casos 3

Un análisis de decisión evaluó la actitud que había que adoptar tras una HIC en pacientes que presentaban indicación de tratamiento anticoagulante, en concreto una fibrilación auricular. El estudio concluye que no se puede recomen- dar el tratamiento anticoagulante tras una HIC a no ser que exista un riesgo ele- vado de ictus isquémico, superior al 6,5% en un año. La aspirina es preferible en los casos en los que el riesgo de ictus isquémico es inferior al 6,5% anual622_{. Los}

resultados serían aplicables en aquellos casos en los que la HIC ha sido causada por un tratamiento anticoagulante previo como otras causas de HIC.

7.12.2. Uso de antiagregantes

Una RS (9 ECA, 2.043 pacientes) que evaluó la seguridad del tratamiento antia- gregante tras sufrir una HIC o una HSA mostró que el tratamiento antiagregan- te no aumenta el riesgo de un nuevo episodio. De todos modos el estudio presen- ta ciertas limitaciones. En los ensayos incluidos para la estimación del riesgo de recurrencia de una HSA, los pacientes recibieron mayoritariamente tratamiento quirúrgico por un aneurisma. Por otro lado, hay que tener en cuenta que a más de la mitad de los pacientes se les suspendió el tratamiento antiagregante tras el diagnóstico de HIC623_.

7.12.3. Uso de heparinas de bajo peso molecular

La trombosis venosa profunda y los embolismos pulmonares son una causa de morbimortalidad en pacientes que han sufrido una HIC. Para evitar esta compli- cación, una de las opciones terapéuticas existentes son las heparinas de bajo peso molecular, aunque debe considerarse el riesgo de sangrado. Un ECA realizado en un escaso número de pacientes mostró que la introducción de heparinas de bajo peso molecular después de los 2 primeros días de una HIC redujo de forma significativa las complicaciones trombóticas frente a un inicio más tardío. No hubo un aumento de los resangrados en ninguno de los grupos624_.

Resumen de la evidencia

2+ El riesgo de presentar una hemorragia intracerebral durante un tratamien- to anticoagulante es superior en ciertas situaciones clínicas como edad avanzada, presión arterial elevada, ictus previos o intensidad de la anticoa- gulación617-619_.

2+ El riesgo de iniciar un tratamiento anticoagulante tras una hemorragia intra- cerebral supera, en general, a los beneficios en aquellos pacientes que no pre- sentan un riesgo muy elevado de episodios isquémicos de tipo embólico620-622_.

Estudios observacio- nales 2+ RS de ECA 1- ECA 1-

4 La decisión de iniciar o reestablecer el tratamiento anticoagulante debe indi- vidualizarse considerando el riesgo de una nueva hemorragia intracerebral237_.

Recomendaciones

B No se recomienda introducir de forma generalizada el tratamiento anticoagu- lante o antiagregante tras una hemorragia intracerebral.

 En pacientes que requieran un tratamiento anticoagulante por alguna condi- ción previa, el reestablecimiento del tratamiento antitrombótico debe valo- rarse de manera individual.

C Se debe considerar el tratamiento anticoagulante después de 7 a 10 días de una hemorragia intracerebral sólo en pacientes con un riesgo muy elevado (>6,5% al año) de presentar un ictus isquémico.

C Se debe considerar el tratamiento con heparinas de bajo peso molecular transcurridos 2 días de una hemorragia intracerebral con el objetivo de redu- cir el riesgo de trombosis venosa profunda o embolismo pulmonar.

C En pacientes que tras una hemorragia intracerebral presentan indicación para un tratamiento antitrombótico y en los que no se considera el tratamien- to anticoagulante, el tratamiento con antiagregantes es una alternativa.