1. Consideraciones generales sobre malformaciones vasculares
2.8 Tratamiento de las malformaciones arteriovenosas cerebrales
El principal objetivo que se persigue con el tratamiento de las MAVc es el de prevenir un hemorragia intracraneal primaria o la recurrencia de una previamente conocida,84
basándonos en la comparación entre el riesgo estimado conocido según la historia natural de la enfermedad y los riesgos derivados de los diferentes tipos de tratamiento conocidos.20,64
El avance en el conocimiento anatómico y fisiopatológico, sumado al acceso a nuevos y mejores medios de tratamiento, ha permitido que se observen diferentes tendencias y recomendaciones. Con el progreso en las modernas pruebas de imágenes, las MAVc son frecuentemente diagnosticadas de manera incidental.32,36,67Esta observación hace suponer
que las series clínicas iniciales29,50,51pueden haber sobrestimado el riesgo real de sangrado
secundario a MAVc.32,67Estos hallazgos han llevado a que en la actualidad, el rol del
tratamiento preventivo de estas lesiones sea motivo de controversia.32,67
2.8.1 Alternativas terapéuticas de las malformaciones arteriovenosas cerebrales
El manejo y la decisión del tratamiento idóneo para un paciente con una MAVc es un proceso complejo sin la existencia de una verdad absoluta. Los riesgos y beneficios de las alternativas terapéuticas conocidas deben ponderarse para cada paciente en particular, por parte de equipos multidisciplinarios experimentados.
Los parámetros relacionados con el pronóstico, independientemente del tratamiento, pueden dividirse en tres grupos:67,85
a. Parámetros intrínsecos de la MAVc: tamaño, tipo de flujo y presencia de aneurismas asociados.
b. Parámetros relacionados con el paciente: edad y comorbilidad.
c. Parámetros relacionados con el equipo tratante: formación y experiencia previa, disponibilidad y accesibilidad de los diferentes tratamientos conocidos.
Las series de casos clínicos suelen mencionar como parte de sus limitaciones un cierto
sesgo de selección de tratamiento basado en el tamaño y la localización tumoral (profundidad
o cercanía áreas elocuentes).67,83,85,86 Se ha observado una mayor indicación de tratamiento
observado una mas frecuente indicación de tratamiento conservador en aquellas lesiones de mayor tamaño, cercanas a áreas elocuentes o con difícil acceso.
2.8.1.1 Tratamiento Radioterápico
Esta variante de tratamiento puede desglosarse en dos subgrupos: a. Radioterapia convencional
Actualmente no suele considerarse como una opción terapéutica en el tratamiento de las MAVc.30,32,87,88
b. Radiocirugía (RC)
La RC es una técnica mínimamente invasiva basada en la administración de una dosis individual de alta radiación con el objetivo de obliterar tardíamente los elementos vasculares involucrados en las MAVc.10,30,87Suele indicarse como monoterapia o combinada
con procedimientos endovasculares o quirúrgicos.
La microcirugía y el tratamiento endovascular representan una oclusión o resección física de la MAVc; la RC representa un tratamiento biológico intrínseco afectando la biología vascular de la misma.32,87 A pesar de su extendido uso, su mecanismo de acción
exacto no es del todo comprendido.88Se observa un estrechamiento progresivo de la luz de
los vasos sanguíneos involucrados en la MAVc,87produciendo un efecto a nivel endotelial,
del músculo liso perivascular y a nivel de las proporciones del componente colágeno de la matriz extracelular.87Como último eslabón de respuesta al tratamiento, se describió una
degeneración celular y transformación hialina.87
La RC, en sus diferentes modalidades, es considerada una alternativa efectiva de tratamiento, especialmente en lesiones no rotas de pequeño tamaño, con localización profunda o en áreas elocuentes.69,83,89
La tasa global de cierre completo progresivo en lesiones menores de 3 cm de diámetro es cercano al 67.4-80%, con un período de latencia de 2-3 años, y con el riesgo de
del tejido parenquimatoso cerebral normal sano periférico al área irradiada; por otra parte, en relación a su período de latencia, es decir hasta obtener el efecto terapéutico perseguido existe un riesgo de hemorragia.94,95El período de latencia es variable, con un rango
aproximado de 15-30 meses,91-93siendo el riesgo de hemorragia mayor durante los primeros
seis meses tras el tratamiento.91,92
2.8.1.2 Procedimientos endovasculares
Los procedimientos endovasculares han sido empleados en el tratamiento de las MAVc en forma de diferentes modalidades; como técnica aislada o de manera adyuvante al tratamiento quirúrgico y/o radioquirúrgico. Como monoterapia, presentan una tasa de cierre por paciente del 32.7%, con una morbilidad del 4.1%.93En ocasiones, estos procedimientos
requieren múltiples sesiones, con una probabilidad de cierre con cada una de ellas del 18.4%, y una morbilidad ligada a las mismas del 2.3%.93,96
Es controvertida y no concluyente la información actual acerca de las ventajas que ofrece la combinación de tratamientos en el manejo de la MAVc, particularmente en la embolización previa a la radiocirugía.67,83,85,86Según un grupo de expertos, se debería
reservar el tratamiento combinado a MAVc no rotas, con el objetivo de:83
a. Reducción de volumen. Particularmente frente a lesiones de diámetro > 3 cm o un volumen de 12 cm3. Por otra parte, los cambios en la presión arterial en los vasos
aferentes a la MAVc pueden explicar el aumentado riesgo de hemorragia observado en los cierres parciales de las MAVc de mayor tamaño; dando como resultado una relación entre el tamaño del nido y la presión arterial, mayor.53
b. Oclusión de aneurismas intranidales y/o de flujo. c. Oclusión de fístulas intranidales de alto flujo.
El riesgo de hemorragia asociado al tratamiento endovascular es aproximadamente del 11%;97 hasta en el 48%, la comorbilidad ligada al tratamiento suele asociarse a
perforaciones arteriales perioperatorias.98,99
Como consecuencia de la alta tasa de recanalización,93,96,100 y hemorragia,97-99 las
-
Tratamiento prequirúrgico adyuvante, con el objetivo de disminuir la vasculatura o el tamaño de las mismas.-
Tratamiento con intenciones curativas, reservándose a lesiones pequeñas, con número limitado de aportes vasculares, en pacientes con una situación basal que no aconseje tratamiento quirúrgico.-
Tratamiento con fines paliativos, en grandes MAVc o con compromiso importante de áreas elocuentes.Otros autores, sin embargo, plantean un abordaje más agresivo de esta patología a través de procedimientos endovasculares aislados o como parte de un tratamiento combinado.
34,96
2.8.1.3 Tratamiento microquirúrgico
Es considerado el tratamiento de elección o gold standard, por presentar como principal ventaja la de eliminar el riesgo de sangrado de forma inmediata, además de proporcionar un mejor control de las crisis comiciales,64,68,83 Continúa siendo el único
tratamiento en la actualidad que ofrece una respuesta definitiva y completa para las MAVc.
53,81,93Se han reportado una tasa de cierre del 85-100%, asociada a una morbimortalidad del
1.2-21%.93Se observó una tasa menor de éxito y mayor de mortalidad en pacientes con
lesiones de grados mayores en la escala de SM.93
Al igual que los procedimientos endovasculares, es considerado un procedimiento invasivo, no exento de riesgos y/o complicaciones. La mortalidad quirúrgica y postquirúrgica es variable, oscilando el 1 y 6.3%, respectivamente.55,101
Los cambios hemodinámicos producidos como consecuencia del tratamiento microquirúrgico suelen ser inmediatos y permanentes.99La eliminación inmediata de los
2.9 Complicaciones secundarias al tratamiento de las malformaciones arteriovenosas