Mejoria líneas de visión tras VPP
6.4 Características de las Uveítis
6.5.2.1. Tratamiento de Uveitis Intermedia
6.5.2.1. Tratamiento de Uveitis Intermedia
1. CORTICOIDES:
Como en la mayoría de las uveítis endógenas, el arma clave en el tratamiento de los brotes de vitritis son los corticoides.
Los corticoides tópicos no son eficaces en la uveítis intermedia debido a la baja concentración que alcanzan en el vítreo, especialmente en pacientes fáquicos. La inyección periocular de corticoides constituye el tratamiento de primera línea en la mayoría de los pacientes con uveítis intermedia, especialmente en los casos unilaterales o muy asimétricos. Gran parte de los autores utilizan acetónido de triamcinolona (40mg/ml) 76 que puede ser inyectado superotemporalmente, en el espacio subtenoniano o a través del párpado inferior en el espacio retroseptal. Otros autores77 proponen el uso de una combinación de betametasona y metilprednisolona depot para lograr un efecto más precoz y prolongado. Generalmente se administran series de tres inyecciones separadas por intervalos de 3 – 6 semanas.
Helm y Holland78 señalaron una incidencia de hipertensión ocular tras las inyecciones perioculares de triamcinolona del 30%, que comienza a las 3 semanas de la primera inyección, con un pico máximo a las 14 semanas.
La triamcinolona también se ha utilizado mediante inyección intravítrea para el tratamiento de la uveítis y el edema macular en pacientes afectos de uveítis intermedia79.
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En los pacientes que no respondan al tratamiento periocular y/o en casos de afectación bilateral, el tratamiento de elección propuesto por la mayoría de autores sería la administración de corticoides sistémicos por vía oral 8 10. La dosis inicial recomendada es de 1mg/kg/día de prednisona o su equivalente hasta lograr el control del proceso inflamatorio, seguido de una reducción en la dosis de 10mg semanales si el paciente presenta una buena respuesta al tratamiento. Dicho tratamiento no suele mantenerse más de 3 meses, debido a los efectos adversos del tratamiento esteroideo en las edades habituales de este tipo de uveítis 80 81.
En nuestra serie, 27 ojos de 15 pacientes han requerido tratamiento con corticoides sistémicos en algún momento de su evolución para el control de la inflamación en cavidad vítrea. La dosis empleada fue de 1mg/kg/día de prednisona mantenida hasta el control de la inflamación. Posteriormente la dosis se reduce 10mg semanalmente; de manera similar a lo expuesto anteriormente por otros autores 77 81.
En nuestro algoritmo terapéutico, reservamos el tratamiento con triamcinolona subtenoniana o intravítrea para aquellos pacientes que asociasen EMQ, o en casos de afectación exclusivamente unilateral.
En nuestra serie, el tratamiento con prednisona sistémico a dosis de 1 mg/kg/día fue suficiente para controlar los casos de inflamación en cavidad vítrea en 26 de los 27 ojos de 15 pacientes. Tan sólo hubo un caso en nuestra serie de una paciente con vitritis refractaria al tratamiento con prednisona sistémica; la cual mostraba además un grado severo de EMQ. En dicha paciente optamos por administrarle triamcinolona intravítrea en dos ocasiones. A pesar de obtener una mejoría inicial
con dicho tratamiento, la paciente mostró recidivas del EMQ, por lo que no fueron realizadas más inyecciones de triamcinolona intravítreas en dicha paciente. No observamos epidodios de hipertensión ocular durante el seguimiento de dicha paciente.
El Edema Macular Quístico (EMQ) es la principal causa de disminución de visión en pacientes con uveítis intermedia. Su incidencia varía entre un 28% -‐ 50% según las series publicadas 82 83.
En nuestra serie, 7 ojos de 4 pacientes presentaron Edema Macular Quístico a lo largo del seguimiento. El tratamiento indicado en estos casos son los corticoides perioculares inyectados en el espacio sub-‐Tenon, los cuales han demostrado buenos resultados a corto plazo 84. Sin embargo, los resultados a largo plazo muestran una recidiva del EMQ en algunos pacientes, y además se han asociado al incremento de la presión intraocular; siendo necesario el empleo de fármacos antihipertensivos o incluso la cirugía de trabeculectomía en algunos pacientes 8, 9. En nuestra serie realizamos inyecciones de triamcinolona 40mg/ml en el espacio subtenoniano en 4 ojos, los cuales mostraron una mejoría parcial del EMQ y AV, si bien mostraron cierto grado de EMQ al final del seguimiento. Como efecto secundario del tratamiento con corticoides perioculares, hemos observado un episodio de hipertensión ocular en una de las pacientes tratadas con triamcinolona subtenonianas, el cual fue satisfactoriamente manejado con fármacos
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antihipertensivos tópicos, no siendo necesario el empleo de cirugía para el control de la PIO en dicha paciente.
Otros autores han mostrado la eficacia de las inyecciones intravítreas de triamcinolona en el tratamiento del EMQ refractario al tratamiento en pacientes con uveítis85. En nuestra serie administramos triamcinolona intravítrea en dos ocasiones a una paciente con EMQ severo e inflamación importante en cavidad vítrea, refractaria al tratamiento con prednisona 1mg/kg/día vía oral. A pesar de obtener una mejoría inicial con dicho tratamiento, la paciente mostró recidivas del EMQ que no mostraron mejoría tras la segunda inyección de triamcinolona intravítrea, por lo que no fueron realizadas más inyecciones en dicha paciente. No observamos epidodios de hipertensión ocular durante el seguimiento de dicho caso.
En casos de EMQ que no respondan al tratamiento con corticoides perioculares y/o en casos de afectación bilateral, se puede optar por un tratamiento corticoideo sistémico 80. La dosis inicial recomendada es de 1 mg/kg/día de prednisona durante 1 mes (o hasta el control de la inflamación), que debe irse reduciendo 10mg semanalmente si el paciente muestra una respuesta satisfactoria.
Una paciente de nuestra serie había sido referida desde otro centro con un EMQ crónico. Dicha paciente había sido tratada y controlada en otro centro y presentaba un EMQ residual de larga evolución al inicio de nuestro seguimiento, por lo que inicialmente ya no la consideramos tributaria del tratamiento con corticoides perioculares ni intravítreos, dado el mal pronóstico en estos casos de EMQ crónico. En esta paciente se optó por instaurar un tratamiento con prednisona vía oral a una dosis de 1mg/kg/día durante los brotes de actividad inflamatoria; el cual fue eficaz
para el control de los episodios inflamatorios en cavidad vítrea y evitar la progresión del EMQ de base que presentaba la paciente.
2. INMUNOSUPRESORES
Los inmunosupresores más frecuentemente utilizados en pacientes con uveítis intermedia son la ciclosporina, tacrólimus, azatioprina y metotrexato 16. Sus principales indicaciones recogidas por la mayoría de autores 16 serían:
• Cuando los corticoides sistémicos no pueden controlar la inflamación o aparecen efectos adversos inaceptables de la terapia corticoidea.
• Cuando se produce un rebrote inflamatorio al reducir la dosis de corticoides sistémicos con una pauta adecuada.
• Para disminuir la dosis requerida de corticoides sistémicos, con el objeto de minimizar sus efectos adversos.
En nuestra serie, sólo hemos utilizado inmunosupresores en el manejo de las uveítis posteriores de 3 pacientes. En los dos primeros casos se optó por ciclosporina en combinación con corticoides sistémicos debido a que inicialmente se orientaron ambos casos como una enfermedad de Behçet, dado que los pacientes mostraban una vasculitis retiniana en ambos ojos y no habían presentado síntomas compatibles con EM. Posteriormente ambos casos fueron diagnoticados de EM, y se etiquetaron como formas de EM que asociaban uveitis intermedia y vasculitis retiniana. En los dos casos se consiguieron controlar los brotes de uveítis intermedia y vasculitis, prescindiendo del tratamiento con ciclosporina, mediante el empleo de corticoides sistémicos y fotocoagulación de los sectores retinianos afectados.
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El tercer caso tratado con ciclosporina en nuestra serie corresponde a una forma de panuveítis con lesiones coroideas de etiología inflamatoria en el polo posterior. La paciente fue inicialmente tratada con prednisona sistémica 1 mg/kg/día, mostrando una mejoría de las lesiones. Sin embargo, en el segundo brote de las lesiones coroideas inflamatorias, el tratamiento con prednisona sistémica provocó una recidiva de un herpes cutáneo, por lo que se decidió bajar la dosis de corticoides sistémicos y combinarlos con ciclosporina. Como efecto secundario del tratamiento con ciclosporina la paciente sufrió un aumento de la tensión arterial, la cual fue manejada con calcioantagonistas hasta la sustitución de la ciclosporina por una pauta descendente de corticoides sistémicos.
Basándonos en los resultados de nuestra serie, podemos afirmar que el tratamiento con corticoides locales o sistémicos logra un control adecuado sobre los brotes de actividad inflamatoria intraocular en los pacientes con distintas formas de uveítis asociadas a EM; siendo tan sólo necesario asociar otros inmunosupresores sistémicos en raros casos que no respondan a la terapia corticoidea.
De manera similar, otros autores han demostrado la eficacia de la ciclosporina en el tratamiento de las uveítis intermedias 27. Nussenblatt y cols. 27 consideran a la ciclosporina como el tratamiento de primera elección en casos no respondedores a los corticoides sitémicos en pacientes con uveítis intermedias.
Los anticuerpos monoclonales anti-‐TNF y el daclizumab (anticuerpo monoclonal anti receptor de IL-‐2) también han sido empleados en el tratamiento de las uveítis intermedias 16. Becker y cols. 11 trataron a 13 pacientes afectos de EM y uveitis intermedia con IFN, mostrando un posible efecto beneficioso de dicho tratamiento
en cuanto a mejoría de AV y disminución de la inflamación intraocular. Sin embargo, no se han llevado a cabo ensallos clínicos controlados y randomizados sobre el empleo de estos medicamentos en pacientes con uveítis intermedia 16.
3. AINES
Vitale y cols.73 proponen el empleo de AINEs orales si recurre la inflamación tras al tercera inyección de corticoides, basándose en que algunos pacientes tratados con AINEs orales tras varias inyecciones, permanecían libres de recaídas. Otros autores también señalaron el papel de los AINEs orales en la prevención de los brotes de uveítis: así Lee y cols.86 sugieren la relación entre la menor prevalencia de uveítis en pacientes con artritis reumatoide juvenil en pacientes que recibieron naproxeno. También Waheed y cols.87 destacan la importancia de los AINEs orales en el control de la inflamación. Samson y cols.88 proponen el uso de AINEs orales en el tratamiento de la pars planitis en niños, usando naproxeno 10 – 15 mg/kg/día en 2 dosis cuando la uveítis recurre tras una serie de 3 inyecciones de esteroides separadas al menos 3 semanas.
En el algoritmo terapéutico de las uveítis intermedias, Vitale y cols. sitúan a los AINEs orales tras las inyecciones perioculares, por delante de los corticoides sistémicos 73.
En nuestra serie, no hemos optado por el tratamiento con AINEs sistémicos en ningún paciente.
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6.5.3. Características de las formas Vasculíticas
La frecuencia de formas vasculíticas entre el total de formas clínicas de uveítis en pacientes diagnosticados de EM varía ampliamente entre las diferentes series de la literatura, situándose entre el 25% en la serie de Towler y cols. 9, y el 17% en la serie de Le Scanff y cols.8
En nuestra serie, 7 ojos de 5 pacientes (21,21% de los ojos) presentaron vasculitis oclusiva en la retina que requirieron tratamiento mediante fotocoagulación con láser argón del sector retiniano afectado. En 6 ojos dicho tratamiento se administró en consultas mediante la terapia externa convencional de láser argón dado que los medios oculares eran transparentes. Sin embargo 1 caso requirió vitrectomía y aspiración de la hemorragia subhialoidea que presentaba dicho paciente, asociado a endofotocoagulación del sector retiniano afectado. En 2 de los 7 ojos, se desarrollaron neovasos retinianos secundarios a la extensa isquemia retiniana periférica que presentaban. En ninguno de los casos se detectó neovascularización en la superficie del iris, ni en la malla trabecular; por lo que no hubo ningún caso de glaucoma neovascular en nuestra serie.
Otras series de la literatura también recogen casos de neovascularización retiniana asociada a vasculitis oclusiva en pacientes con uveítis y EM. En la serie de Towler y cols 9 de los 16 pacientes con uveítis y EM, encontraron 7 ojos de 4 pacientes con neovascularización del disco óptico o de la retina periférica, secundarios a zonas de isquemia retiniana periférica, que requirieron fotocoagulación con láser. En 4 de los 7 ojos el tratamiento fotocoagulador fue administrado mediante la terapia externa
convencional con láser argón, alcanzando la resolución de los neovasos. En los restantes 3 ojos, tuvieron que recurrir a una cirugía de vitrectomía 20G para la aplicación de endofotocoagulación, dado que la opacidad de medios causada por los sucesivos episodios de hemovítreo persistentes impedían la aplicación de la terapia externa con láser argón. En su serie, Towler y cols 9 detectaron 1 caso de neovascularización en la superficie del iris, aunque dicho paciente no llegó a desarrollar un glaucoma neovascular.
6.5.4. Características de las lesiones Coroideas
La frecuencia de lesiones coroideas entre el total de formas clínicas de uveítis en pacientes diagnosticados de EM varía ampliamente en las series recogidas en la literatura; situándose entre el 10,7% en la serie de Biousse y cols. 3, y el 35,7% en la serie de Le Scanff y cols. 8.
Towler y cols. 9 registraron en su serie 4 casos de pacientes con lesiones coroideas de naturaleza inflamatoria en pacientes diagnosticados de EM, los cuales representaron un 21 % del total de casos de uveítis asociados a EM en su serie. Estos autores proponen un tratamiento con prednisona vía oral a dosis de 1mg/kg/día para aquellos casos de uveítis posteriores en los cuales la agudeza visual disminuya por debajo de 20/40 en escala Snellen en casos de afectación unilateral, a pesar del tratamiento con inyecciones de corticoesteroides perioculares; o para aquellos casos de afectación bilateral en los que la agudeza visual de ambos ojos sea inferior a 20/40 en escala Snellen.