TRATAMIENTO DEL CANCER DE RECTO 1 1 Lineamientos Generales

E 0: Cáncer de recto confinado a la mucosa (carcinoma in situ). Generalmente hallazgo de una polipectomía

Opciones terapéuticas:

• lesiones a menos de 7 cm de la margen, resección local por vía endoanal convencional o microcirugía endoscópica transanal (TEM), cirugía transan al mínimamente invasiva (TAMIS), operación transan al endoscópica (TEO).

• lesiones a más de 7 cm de la margen, resección endoscópica o RAR

E I: T1N0MO, Es el cáncer que invade la submucosa y puede llegar a la muscular propia pero no la sobrepasa (T1 y T2)

Opciones terapéuticas:

• lesiones a menos de 7 cm de la margen, resección local endoanal*, TEM o RAB, RAUB o AAP.

• lesiones a más de 7 cm de la margen, TEM/TAMIS/TEO, RAR

T1-T2N0M0, con elementos de riesgo histológico en topografía distal, la indicación es cirugía radical. Si no fuese pasible de cirugía, puede realizarse tratamiento local + adyuvancia con RT +/- QT.

E II y III (T3-T4 N0MO, o cualquier T N+)

Opciones terapéuticas:

• QT-RT neoadyuvante seguida de cirugía es la mejor opción. En presencia de ganglios positivos al momento de la estadificación, o en la pieza quirúrgica luego de la neoadyuvancia, se recomienda adyuvancia sistémica en base a capecitabine y oxaliplatino posterior a la cirugía, como en el cáncer de colon hasta completar 6 meses.

• En los tumores de recto alto (por encima de la reflexión peritoneal evidenciada por RMN, o por encima de 12 cm si esta no está disponible) se puede plantear la neoadyuvancia en base a RT-QT sabiendo que estos tumores están incluidos en los estudios, pero que muy pocos realizan un análisis del beneficio según altura.

Cirugía. Factores pronósticos:

• Es fundamental solicitar información al patólogo sobre la condición del mesorrecto en la pieza de resección (si está indemne o incompleto) y también información sobre el margen circunferencial.

• Es de destacar que la escisión total del mesorrecto (ETM) es un factor pronóstico fundamental en la cirugía de recto. Cuando está indemne, disminuye la recurrencia y aumenta la SVLE.

• La evaluación del margen circunferencial también es un factor pronóstico, siendo ideal cuando es mayor a 2 mm.

E IV: tratamiento sistémico según pautas de cáncer de colon.

• La RT o la RT-QT puede plantearse frente a la aparición de síntomas locales a nivel rectal o pélvico de difícil control, sangrado, dolor, etc.

• La metastasectomía tiene iguales consideraciones que en cáncer de colon.

3.2. Neoadyuvancia

Indicaciones:

Tumores distales o que comprometen el esfínter. • T1-2 N1

• T3 N0-1

• T4 para aumentar la resecabilidad

Beneficios de la QT-RT neoadyuvante:

Permite la conservación esfinteriana hasta en un 39 %, con reducción de la recaída local, menor toxicidad y sobrevida global similar al tratamiento adyuvante (JCochrane Database Syst Rev 2009:CD006041, J Clin Oncol 24:4620-4625 2006, J Clin Oncol 27:5124-5130 2009).

Evaluar la posibilidad de resección quirúrgica entre 4 y 6 semanas de finalizado dicho tratamiento.

La valoración de la respuesta al tratamiento neoadyuvante se basa en 5 pilares: • Clínico: interrogatorio y EF que incluya TR

• Humoral : CEA, CA 19.9

• RSC con biopsia (sabiendo que la presencia de telangiectasias , la perdida sectorial de los pliegues de la mucosa, un leve eritema o una cicatriz blanca son hallazgos que son frecuentes frente a una respuesta completa y que ante

la presencia de cualquier lesión ulcerada o nodular se debe sospechar persistencia ).

• Imagenológico:

o RNM de pelvis. Si bien no existe un estudio de imagen ideal para valorar la respuesta al tratamiento neoadyuvante, la RNM de pelvis seria el estudio que mejor se relaciona con las respuestas patológicas, siendo los pacientes que presentan RCp los que presentan mayor SVLE y mayor SVG ( Habr- Gamma A et al ,Dis Colon Rectum 2010; 53: 1692-1698 ; Park In Ja et al, J Clin Oncol. 2012 20; 30: 1770- 1776 ; Patel U.B et al ,J Clin Oncol 2011, 29:3753-3760).

o Con respecto al uso del PET TC: La utilidad de este aún está en revisión. Si bien en el mismo se puede evidenciar una disminución en la captación, las implicancias clínicas y terapéuticas de la misma aún no están definidas y no deberían modificar la conducta terapéutica (van tiphout RG et al ,Radiother Oncol 2011; 98:126–133).

Una vez evaluada la respuesta, si es posible la cirugía se procederá a la misma y una vez recuperado el paciente de la intervención, se continuará con tratamiento quimioterápico adyuvante (iguales esquemas que en los pacientes con cáncer de colon) hasta completar 6 meses de QT perioperatoria.

En caso de no ser posible la cirugía se completará la RT hasta llegar a dosis radicales, en combinación con 5FU o capecitabine.

En pacientes con indicación de amputación abdominoperineal que luego de la neoadyuvancia alcanzan una respuesta clínica completa algunos grupos están evaluando la observación en lugar de la cirugía, con resultados alentadores. El grupo de la Dra. Habr-Gamma, observó una tasa de recurrencia del 13%, pero con SVG y SLE similares a las del grupo sometido a cirugía (Habr-Gama A et al , Ann Surg 240:711, 2004; Habr- Gama A et al, J Gastrointest Surg 10:1319, 2006). Otras experiencias con estudios de cohorte

prospectivo de 21 pacientes con respuesta clínica completa luego de la neoadyuvancia, donde si bien el seguimiento es corto, solo se evidencio una recurrencia local (Maas Met al, J Clin Oncol 29:4633, 2011). En las series comunicadas, el

seguimiento durante el primer año es trimestral con TR, endoscopía con biopsia (ver consideraciones previas sobre la indicación de biopsia), RNM de pelvis, CEA y semestral con TC. Durante el segundo y tercer año se continuo el mismo con CEA trimestral, TR, endoscopia con biopsia y RNM de pelvis en forma semestral y la TC de TA anual (Maas M et a , J Clin Oncol 2011,29:4633-4640; Varela D et al , Revista de Oncología Médica vol 4 :13 ).

Esta estrategia del observar y esperar frente a una respuesta imagenológica y clínica completa, es una opción con menor nivel de evidencia.

Esquemas de tratamiento neoadyuvante

• RT-QT neoadyuvante seguido de Cirugía

Capecitabine 1650 mg/m2 día, dividido en 2 tomas, todos los días durante toda la RT.

Capecitabine 1650 mg/m2 día, dividido en 2 tomas de lunes a viernes durante toda la RT

• 5FU concurrente con la RT, el cual puede administrarse de diferentes formas: 225 mg/m2 día durante toda la RT.

350 mg/m2 en bolo D1-D5 + Leucovorin 20 mg/m2 en bolo D1-D5 en la semana 1 y 5 de la RT.

5 Fu 425 mg/m2 i/v en bolo D1-5 al comienzo y al final de la RT

1000 mg/m2 día en infusión continúa D1-D4 al inicio y al final de la RT.

3.3. Adyuvancia

La mejor opción para el cáncer de recto es la neoadyuvancia seguida de cirugía. Cuando los pacientes son intervenidos de inicio, y existen factores de riesgo para recaída local y/o sistémica; se considerará la adyuvancia con RT+QT que podrá estar seguida de QT exclusiva cuando el estado ganglionar sea positivo.

Luego de finalizada la RT + QT concurrente, los planes de adyuvancia sistémica son los utilizados en colon incluyendo el oxaliplatino.