El tratamiento del hipotiroidismo en una mujer embarazada se centra en el reemplazo adecuado de hormona tiroidea por medio de la levotiroxina sintética. Es importante hacer notar que los requerimientos de levotiroxina aumentan durante el embarazo entre un 25% a un 50%. En algunos casos la dosis de levotiroxina puede duplicarse. Idealmente, debe optimizarse la dosis de levotiroxina en las mujeres hipotiroideas antes de quedar embarazadas. (Association, 2016, pág. 21)
Los exámenes de función tiroidea deben ser reevaloradas cada sexta a octava semanas de gestación para de esta forma estar seguros de que la paciente no tenga función tiroidea alterada durante todo su periodo de gestación. Si es necesario un cambio en la dosis de levotiroxina, los exámenes de función tiroidea deben reevaluarse 4 semanas posteriores. Después del parto la paciente puede regresar a la administración de la dosis de levotiroxina que tomaba antes de la gestación. Hay que tener en cuenta que las vitaminas que se prescriben durante el embarazo contienen hierro, el cual dificulta la absorción de la hormona tiroidea. Por lo tanto las vitaminas prenatales y la levotiroxina
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deben administrarse de 2-3 horas en forma separada, no se recomienda su administración junta o en el mismo horario. (Association, 2016, pág. 21)
1.9.1 HIPOTIROIDISMO PRIMARIO
En una paciente diagnosticada con hipotiroidismo durante el embarazo se debe comenzar inmediatamente el tratamiento con dosis de Levotiroxina que ayuden a que la TSH sea menor de 2.5 mIU/L en el primer y segundo trimestres y menor de 3.0 mIU/L en el tercer trimestre. La dosis de inicio recomendada es de 2,3g/kg/día para pacientes con hipotiroidismo clínico. Sin embargo puede que la embarazada hipotiroidea ya diagnosticada esté en tratamiento, en cuyo caso la labor del médico estará dirigida a adecuar las dosis de levotiroxina según sus necesidades actuales. Como ya se dijo, durante el embarazo hay un aumento del estímulo sobre la tiroides para provocar una mayor producción hormonal, lo que ocurre sin ningún problema en una tiroides sana, pero las pacientes hipotiroideas no tienen la capacidad de aumentar la síntesis de T4 y T3 por lo cual es necesario aumentar la dosis de levotiroxina la mayoría de las veces y lo recomendado es un 30 a 50% de la dosis previa durante la semana 4 a 6 de embarazo. Los controles de las pruebas tiroideas se deben realizar cada cuatro semanas cuando se hace algún cambio y cada seis a ocho semanas si el medicamento se mantiene estable, hasta la finalización del embarazo y luego controlar en el post parto ya que algunas vuelven a requerir una menor dosis. (Ayala,Yañez, 2016, pág. 21)
En las pacientes que ya están en tratamiento hay que recalcarles la importancia de mantener un nivel hormonal adecuado para el correcto desarrollo del feto y para evitar complicaciones del embarazo. (Ayala,Yañez, 2016, pág. 22)
El American College of Obstetricians and Ginecologyst recomienda incrementar la dosis de levotiroxina en pacientes con hipotiroidismo previo en 20%-50% (promedio 30%), desde el momento del diagnóstico del embarazo lo que corresponde a un aumento de alrededor de 25 a 50 mcg/día. Para manejo y control de la terapia, se ha recomendado redefinir el límite superior normal de TSH de la siguiente forma: (Tisne, 2009, pág. 22)
-<2,5 Mu/l en el primer trimestre
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Ya que el percentil actual 10-90 de la población eutiroidea oscila entre 0,4-2,5 mU/l, en lugar del límite habitual de 4 mU/l. Este incremento será mayor en pacientes con ablación tiroidea (40% a 50%) que en pacientes embarazadas con tiroiditis de Hashimoto (25% a 30%) (Tisne, 2009, pág. 22)
Por otro lado en el primer trimestre, la T4L debe mantenerse en el límite superior del intervalo de referencia, sobre 0,9 ng/100 ml, aunque la TSH esté normal. Hay que recordar que el resultado de la terapia, sólo se obtendrá con mediciones plasmáticas de TSH y T4L entre 5 a 7 semanas después de iniciado el tratamiento. (Tisne, 2009, pág. 22)
1.9.2 HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO
La Asociación Americana de Tiroides indica que en el hipotiroidismo subclínico se debe iniciar tratamiento sólo en caso de presentar anticuerpos anti TPO positivos. Si no se tratan, por la posibilidad de presentar hipotiroidismo clínico se requiere hacer seguimiento de las hormonas TSH y T4 libre cada 4 semanas hasta la semana 20 y luego en forma menos frecuente. Este planteamiento no lo comparten todos los especialistas por lo que algunos prefieren iniciar el uso del tratamiento con levotiroxina. (Ayala,Yañez, 2016, pág. 22)
Mientras que la American College of Obstetricians and Ginecologyst recomienda implementar tratamiento al hipotiroidismo subclínico, sobre todo cuando se acompaña de la presencia de anticuerpos antitiroideos (antimicrosomales), antitiroglobulina, o antirreceptores de TSH, los cuales se encuentran asociados a procesos autoinmunes. (Tisne, 2009, pág. 22)
La hormona tiroidea de sustitución está catalogada como un fármaco tipo A de acuerdo a lo establecido por la Food and Drug Administration (FDA), siendo inocua para el feto, sin embargo todavía no hay conocimiento del posible efecto de una sobredosificación sobre el desarrollo fetal. (Tisne, 2009, pág. 23)
El hipotiroidismo no tratado adecuadamente puede originar algunas complicaciones en el embarazo: aborto, prematuridad, hipertensión gestacional. Esto se observa con más frecuencia en el hipotiroidismo clínico. El tratamiento con levotiroxina debería lograr el eutiroidismo lo antes posible durante el embarazo para poder evitar dichas complicaciones. Las dosis recomendadas no son precisas y es depende el criterio medico se sugiere emplear 1,2 a 1,4g/kg/día de levotiroxina para pacientes con
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hipotiroidismo subclínico, dependiendo de la TSH basal (Abalovich, Alcaraz, & Ase, 2016, pág. 22)
En pacientes con TSH superior a 2.5 y anticuerpos antiperoxidasa positivos se recomienda el siguiente esquema terapéutico:
Con TSH 2.5 a 5.0 mUI/L iniciar con 50 µg diarios,
TSH de 5.0-8.0 mUI/L, iniciar con 75 µg diarios y
TSH mayor de 8.0 mUI/L se recomiendan 100 µg por día. (Abalovich, Alcaraz, & Ase, 2016, pág. 22)
Estudios revelan que el 89% de los pacientes con hipotiroidismo clínico y el 77% de los pacientes con hipotiroidismo subclínico alcanzaron el eutiroidismo con esas dosis sin movimientos adicionales. (Abalovich, Alcaraz, & Ase, 2016, pág. 22)
1.9.3 RECOMENDACIONES DEL TRATAMIENTO CON LEVOTIROXINA Es recomendable evitar la ingestión de la tiroxina junto a preparados con hierro ya que se produce menor absorción de la hormona. El tratamiento con yodo en países deficitarios es imprescindible por lo que se recomienda 200 mcg por día ya que éste atraviesa la barrera placentaria por transporte activo para la formación de hormonas tiroideas en el feto. (Tisne, 2009, pág. 23)
Se recomienda administrar levotiroxina 1 hora antes del desayuno o 3 horas después de la merienda, debido a que la administración de levotiroxina con alimentos puede alterar su absorción, además del consumo de 200 a 500 mcg diario de yodo durante la gestación y en el periodo de lactancia.
En mujeres con hipotiroidismo ya diagnosticado y que se embarazan se sugiere en el control prenatal aumentar la dosis de levotiroxina en un 25 a 30%.
Una vez finalizado el embarazo, la dosis de levotiroxina regresa a ser la misma cantidad previa a la gestación y se evalúa la concentración de TSH al 1 mes u 8 semanas después del parto. En las mujeres que presenten enfermedad hipofisaria se debe utilizar la concentración de T4 libre como parámetro de medición y esta debe mantenerse en el tercio superior del rango normal (Jimenez , 2018, pág. 24)
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1.9.4 METAS DE VALORES DE TSH DURANTE EL EMBARAZO CON TRATAMIENTO DE LEVOTIROXINA
Las metas de tratamiento con levotiroxina se recomiendan en base a las concentraciones de TSH durante la gestación y hay que reestablecer la dosis según el trimestre:
Primeros 3 meses (trimestre): 0.1-2.5 mUI/L. Segundo 3 meses (trimestre): 0.2-3.0 mUI/L. Terceros 3 meses (trimestre): 0.3-3.0 mUI/L
Fuente: Ayala Yañez 2016
Procedimiento diagnóstico-terapéutico en hipotiroidismo en etapas tempranas del embarazo
TSH. T4L y T4 total y anticuerpos antiperoxidasa sin
alteraciones TSH elevada con concentraciones de T4L, T4 total normales y anticuerpos antiperoxidasa (+ o -) TSH elevada con concentraciones de T4L y/o T4 total disminuida y anticuerpos
antiperoxidasa (+ o -) TSH en parámetros normales con T4L y T4 total disminuida con anticuerpos antiperoxidasa
(+ o -)
TSH en parámetros normales con T4L y T4 total disminuida con anticuerpos antiperoxidas
(+)
Paciente sana
Hipotiroidismo subclínico con anticuerpos antiperoxidasa negativos Hipotiroidismo subclínico con anticuerpos antiperoxidasa positivo Hipotiroidismo franco Hipotiroxinemia aislada Autoinmunidad tiroidea
ATA: Seguimiento con pruebas de función tiroidea
cada 4 a 6 semanas
ATA y ES: Iniciar tratamiento con levotiroxina con metas de
TSH <2,5mUl/l en el primer trimestre, tras el inicio del tto
hay que realizar pruebas de función tiroidea luego de 30 días de tto y repetirlas cada 4 a
6 semanas No se recomienda sustitución con levotiroxina, solo se debe tratar la deficiencia de yodo
No hay evidencia que indique beneficio del uso de levotiroxina, se
recomienda seguimiento mediante pruebas de función tiroidea
TSH: Hormona estimulante de tiroides- ATA: American Thyroid Association-ES: Endocrine Society-Tto: Tratamiento
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