Tratamiento en grupos especiales 109 

1.11.2.1. Pacientes con cirugía de estadificación incompleta.

Aquellas pacientes que durante la cirugía no se las haya realizado un muestreo o linfadenectomía o al menos una evaluación de los territorios linfáticos pélvicos y paraórticos, se considera que han sido sometidas a cirugía incompleta.

Si consideramos los grupos de riesgo [195]:

- Riesgo bajo: no sería necesario tratamiento adyuvante.

- Riesgo intermedio: se recomienda realizar un estudio de imagen para valorar el estado ganglionar. Si es negativo se suele obtar por radioterapia, generalmente braquiterapia. Si el estudio de imagen es positivo se debe evaluar el realizar un re- estadiaje quirúrgico para establecer el tratamiento adecuado. Si no fuera posible dicho re- estadiaje, se suele realizar braquiterapia + radioterapia pélvica. En el caso de sospecha de afectación paraórtica, se realizaría de campo extendido. Se puede valorar la utilización de quimioterapia en pacientes seleccionadas.

- Riesgo alto: si el estudio de imagen es negativo, se debe administrar braquiterapia + radioterapia pélvica +/- paraórtica. Si es positivo, es muy conveniente la re-estadificación quirúrgica.

1.11.2.2. Pacientes no operables.

En el caso de que las pacientes no puedan ser intervenidas quirúrgicamente debido a problemas médicos o anestésicos, la conducta a seguir no se encuentra protocolizada. Un ejemplo puede ser el esquema de tratamiento planteado por la Fundación Instituto Valenciano de Oncología [195]:

Estadio I clínico:

- En casos con obesidad mórbida, en tumores con bajo riesgo clínico braquiterapia completa exclusiva.

- Inoperable por motivos médicos o anestésicos, radioterapia pélvica + braquiterapia.

110

- Radioterapia pélvica + braquiterapia ginecológica completa. Se puede valorar la utilización de quimioterapia.

Estadio III: en estas pacientes se puede añadir quimioterapia.

- Enfermedad peritoneal extensa por imagen (IIIA), quimioterapia.

- Enfermedad extendida a vagina (IIIB), radioterapia pélvica + braquiterapia. - Enfermedad que afecta a parametrio (IIIC), radioterapia pélvica + braquiterapia + sobreimpresión en parametrio.

- Adenopatias pélvicas (IIIC), radioterapia pélvica + paraórticos bajos hasta L2 + braquiterapia + sobreimpresión de adenopatías inguinales.

- Adenopatias paraórticas (IIIC), radioterapia pélvica + paraórticos altos hasta D11 + braquiterapia + sobreimpresión de lecho paraórtico.

Estadio IV:

- Infiltración de vejiga (IVA), radioterapia pélvica ampliando margen anterior + braquiterapia completa.

- Afectación de adenopatías inguinales (IVB), radioterapia en pelvis ampliando margen inferior para incluir vagina y ambas ingles + sobreimpresión ingle afecta + braquiterapia ginecológica completa.

Algunos autores en estos casos y tras la administración del tratamiento adyuvante con radioterapia y/o quimioterapia, plantean la utilización de DIU liberador de levonorgestrel.

1.11.2.3. Pacientes con deseo genésico incompleto.

A pesar de que existen varios informes en la literatura acerca de la utilidad del tratamiento conservador el manejo conservador entraña riesgos. Estos riesgos estarían relacionados, en ocasiones, con un infraestadificación (invasión miometrial no detectada por RMN, e incluso metástasis ovárica así mismo no detectada) y otras veces, con una recidiva en forma de tumor más indiferenciado y agresivo que el tumor original. Algunos autores [447] sugerieren descartar enfermedad extrauterina realizando una laparoscopia a las pacientes candidatas a tratamiento conservador.

111

Las pacientes candidatas a tratamiento conservador deben cumplir una serie de requisitos:

- Adenocarcinoma de endometrio tipo endometrioide bien diferenciado - Sin invasión miometrial

- Sin extensión extrauterina - Fuerte deseo genésico

- Vigilancia estrecha durante y tras finalizar el tratamiento - Verificación de remisión patológica

- Consentimiento informado

Los tratamientos planteados por los distintos grupos son: - Progestágenos

Representa en grupo terapéutico más frecuentemente utilizado. El tratamiento hormonal con progestágenos se basa en la expresión de receptores de estrógeno y de progesterona por un buen numero de adenocarcinomas de endometrio.

Los agentes más utilizados han sido el acetato de medroxiprogesterona y acetato de megestrol, a dosis de 200-800 mg/dia y de 80-160 mgr/dia, vía oral, respectivamente.

La duración del tratamiento, según distintos informes, ha sido de entre 2 meses y 6 años.

En dos recientes series, incluyendo 13 y 12 casos, la tasa de respuesta ha sido del 100% [448,449]. Sin embargo, en una revisión realizada por Ramirez et al. sobre 27 artículos y 81 casos dicha tasa fue de 76 % [450] y en otra con 9 artículos del 79% [451]. El tiempo medio hasta la respuesta fue de 12 meses (rango 4-60 m) en la revisión de Ramírez et al.

En otra revisión de Jadoul [452] la tasa de recurrencia osciló entre 11 y 50%; en la ya mencionada revisión de Ramírez fue del 24%.

El tiempo medio hasta la recurrencia fue de 19 meses (6-44 m) y de 40 meses (19-358 m) según las series [195].

112

En los años 90 Jeyarahah et al. usando leuprorelina o goserelina en carcinoma recurrente obtenía una tasa de respuesta del 28% [453].

Burke et al. [62] comunican resultados prometedores en pacientes jóvenes con hiperplasia atípica (2 casos ) y adenocarcinoma grado 1 (5 casos) empleando análogos entre 3-6 meses tras resección endometrial parcial histeroscópica. Dos de cinco casos de adenocarcinoma revertieron a endometrio atrófico, uno a endometrio proliferativo, uno a hiperplasia compleja no atípica y otro a hiperplasia atípica. Cuatro de cinco pacientes quedaron gestantes (una espontáneamente y tres tras FIV) Las dos pacientes con HA revertieron a endometrio atrófico y una quedó gestante tras FIV. El seguimiento de esta serie oscila entre 2 meses y 6 años y los autores no comunican ninguna recaída.

- Otros tratamientos

Inhibidores de la aromatasa

Los IA interrumpen la producción periférica endógena de estrógenos y puede ser eficaz tratamiento hormonal, particularmente en casos de obesidad. Recientemente Burnett et al [454] comunicaron los dos primeros casos de cáncer de endometrio en paciente joven y obesa, tratados con anastrozol 1 mgr/dia y MPA 160 mgr/dia en dos tomas; en las dos pacientes el endometrio revertió a la normalidad.

Progestágenos intra útero

Aunque hasta la fecha no se han notificado casos de paciente joven tratada con DIU de progesterona si existe una corta experiencia en casos de pacientes posmenopáusicas inoperables, todas con cáncer de endometrio inicial. En estos estudios, la tasa de remisión es bastante dispar. Montz et al [455] comunicaron 12 casos de pacientes posmenopáusicas inoperables que trataron con DIU de progesterona liberando una dosis de 65 microgramos al día. La tasa de remisión completa fue de 75% (8/12).

Otro estudio notificó [456] la curación de una paciente tratada con DIU de levonorgestrel liberando 20 microgramos día en combinación con AMP (400 mr/día en dos tomas).

Dhar et al [394] notificaron una tasa de remisión completa de 25% (1/4) con DIU liberador de levonorgestrel.

113