7. JUSTIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO EN FASE CRÓNICA DE LA ENFERMEDAD
7.1. Tratamiento con imatinib en primera línea María José Ramírez Sánchez
El imatinib (IM), primer inhibidor selectivo de la tirosin kinasa BCR-ABL, ha supuesto una verdadera revolución en el tratamiento de la LMC, consiguiendo unos resultados espectaculares en la fase crónica de la enfermedad, por lo que durante más de 10 años se ha considerado el tratamiento de primera línea.
Los resultados del estudio IRIS[1] (imatinib vs. Interferon en primera línea de trata-
miento) a 8 años de seguimiento, continúan demostrando la eficacia y seguridad de IM en la FC de la LMC: SLE 81%, SLP a FA/CB 92%, SG estimada del 85%, que asciende al 94% si solo se consideran las muertes relacionadas directamente con la LMC. Sin embargo a 8 años, 45% de los pacientes habían discontinuado el tratamiento (16% por resultados insatisfactorios, 6% por EA).
Figura 1
Results: Overall survival (intent-to-treat) – imatinib Arm
Basándose en los resultados de los ensayos clínicos ENESTnd y DASISION, nilotinib y dasatinib han sido aprobados en pacientes de nuevo diagnóstico de LMC en fase crónica, por lo que el futuro del imatinib es asunto intenso debate. Los ITK2G en primera línea de tratamiento han desmostrado ser más eficaces que imatinib, porque consigue más RCC y mayor número y más profundas RM, con menos tasas de pro- gresión a FA/CB (con significación estadística para nilotinib vs. imatinib). A pesar de ello, hoy por hoy, esto no se ha traducido en un beneficio en la SG ni en la SLP, aunque podría llegar a demostrarse con un seguimiento más largo.
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Además de la eficacia, es importante considerar otros factores, como la toxicidad. Si analizamos el número de pacientes que a 24 meses continúan con el tratamiento en los estudios ENESTnd y DASISION, se observa que es muy similar en ambas ramas: 67% IM vs. 74% nilotinib y 75% IM vs. 77% dasatinib, respectivamente, lo que in- dica que la mayor eficacia de nilotinib y dasatinib se vería contrarrestada por otros factores, posiblemente efectos adversos/tolerancia.
En la siguiente tabla se exponen los resultados de imatinib frente al resto de ITK2G en los distintos ensayos clínicos.
eNeSTnd % DaSiSioN % BeLa %
im Nilotinib Dif im Dasatinib Dif im Bosutinib Dif
RCC mes 12 65 80 15* 73 85 12* 68 70 2† RCC mes 24 77 87 10* 82 85 3† 81 87 6* RMM mes 12 27 55 28* 28 46 18* 27 41 14* RMM mes 24 44 71 27* 46 64 18* 52 67 15* RM4.5 mes 12 1 11 10* ~ 5 ~5 0† RM4.5 mes 12 9 25 16* 8 17 9* SLP mes 24 95 98 3† 92 93 2† SG mes 24 96 97 1† 95 95 0† 95 97 2† Pacientes aún en tto. al mes 24 67 74 7† 75 77 2† 71 63 –8*
*Diferencia estadísticamente significativa. †Diferencia estadísticamente no significativa.
Las tasas de respuesta (RCC, RMM, y RM4.5) se dan como incidencias acumuladas. RMM se define como una reducción de 3 log en los niveles de transcripción o un 0,1% en la escala internacional. SLP y la SG se expresan como probabilidades de 2 años. Los pacientes todavía en tratamiento en 24 meses se expresan como proporciones. Las columnas con el título “diferencia” indican la diferencia en el resultado entre el ITK de segunda generación e imatinib.
Dr Marín et al., sugirieron en el programa educacional de ASH de 2012, mientras existe la evidencia de que la obtención de la RCC prolonga la vida del paciente con LMC, no hay pruebas de que conseguir RMM, RM4,RM4.5 o RM5, en los pacientes que ya están en RCC, añada algún beneficio en términos de prolongar la SG. Por esta ra- zón ningún ITK específico debería ser preferido sobre otro, solamente en base a que induzca mayor proporción de RM[2].
IM tiene la ventaja de ser el ITK con el que tenemos la experiencia de manejo más larga (más de 10 años) y un perfil de seguridad, a largo plazo, bien conocido.
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Cada vez hay más evidencias de la importancia de la RM a 3 meses, tanto para IM como para los ITK2G[3,4]. Los pacientes tratados con IM que a los 3 meses presentaban
un BCR-ABL >10%, tenían peor probabilidad de SG a 8 años (56.9% vs. 93.9%), SLP a 8 años (92.8% vs. 57%) y menor incidencia acumulada de RCC y RMC que los que mantenían el nivel de transcritos <10%[5], subrayando la importancia de la interven-
ción temprana.
IM 400mg/24h en primera línea constituye una opción terapéutica, junto con los ITK2G como se recoge en las últimas guías NCCN y ESMO y en las presumibles nue- vas recomendaciones de la ELN (próximas a publicarse), siempre que aseguremos la respuesta citogenética y molecular a 3 meses y que los pacientes que no consigan una ratio de BCR-ABL <10% o no alcancen al menos RCM, sean considerados para tratamiento con un ITK de 2ª generación.
referencias bibliográficas
1. Stephen G O’Brien et al. International Randomized Study of Interferon Versus STI571 (IRIS) 7-year Follow-up: Sustained Survival, Low Rate of Transformation and Increased Rate of Major Molecular Response (MMR) in Patients (pts) with Newly Diagnosed Chronic Myeloid Leukemia in Chronic Phase (CMLCP) Treated with imatinib (IM). Blood (ASH Annual Meeting Abstracts), Nov 2008; 112: 186.
2. David Marín. Initial choice of therapy among plenty for newly diagnosed chronic myeloid leukemia. Programa educacional ASH 2012.
3. Hochhaus et al. Outcome of patients with Chronic Myeloid Leukemia in chronic phase (CML- CP) baset on early molecular response and factors associated with early response: 4-years follow-up data from Enestnd.Blood (ASH)2012 vol 120, Abstrac 167.
4. David Marín et al. Predictive value of early molecular response in patients with chronic mye- loid leukemia treated with first-line dasatinib. Blood, 12 July 2012, vol. 120, nº 2;291-294. 5. David Marín et al. Assessment of BCR-ABL1 Transcript Levels at 3 Months Is the Only Re-
quirement for Predicting Outcome for Patients With Chronic Myeloid Leukemia Treated With Tyrosine Kinase Inhibitors. JCO Jan 20, 2012:232-238.
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