Àngels Pedragosa, José Álvarez-Sabín, Carlos A. Molina, Joan Brugués, Marc Ribó
Introducción. En enero de 2007 se instaló un sistema de telemedicina entre un hospital comarcal carente de neurólogo de
guardia y el hospital de referencia, situado a 70 km de distancia, para la atención en la fase aguda del ictus isquémico.
Objetivo. Estudiar el impacto de un sistema de telemedicina para la atención urgente de los ictus agudos (teleictus) aten-
didos en un hospital comarcal y la seguridad en la administración de tratamiento fibrinolítico endovenoso a distancia.
Pacientes y métodos. Estudio observacional, prospectivo, de 334 pacientes consecutivos con ictus isquémico agudo aten-
didos en urgencias de un hospital comarcal entre 2007 y 2010.
Resultados. Se realizó ‘teleconsulta’ en 133 (37,6%) pacientes y 46 de ellos recibieron tratamiento trombolítico en el
hospital comarcal. El tiempo medio puerta-aguja fue de 53,4 ± 38,2 minutos. Un 60,9% de los pacientes fue tratado dentro de las tres primeras horas desde el inicio de los síntomas, y el 100% dentro de las primeras 4,5 horas. El 71,7% de los pacientes presentó mejoría neurológica a las 24 horas, 4 pacientes (8,7%) tuvieron transformación hemorrágica y en 2 (4,3%) fue sintomática. La frecuencia de evolución favorable (escala de Rankin modificada igual o inferior a 2) a los tres meses fue del 53,6% y la mortalidad del 10,9%. Un total de 39 pacientes (29,3%) se trasladaron al hospital de referencia y 9 pacientes recibieron tratamiento intraarterial.
Conclusiones. La administración de tratamiento trombolítico en un hospital comarcal mediante teleictus es segura y efi-
caz. La telemedicina puede ayudar a la selección de pacientes tributarios de traslado urgente para la realización de proce- dimientos de rescate intraarterial.
Palabras clave. Equidad. Ictus isquémico. Rescate intraarterial. Teleictus. Telemedicina. Trombólisis.
Servicio de Medicina Interna; Consorci Hospitalari de Vic (A. Pedragosa, J. Brugués). Unidad Neurovascular; Servicio de Neurología; Hospital General Universitari Vall d’Hebron (J. Álvarez-Sabín, C.A. Molina, M. Ribó). Departamento de Medicina; Universitat Autònoma de Barcelona (A. Pedragosa, J. Álvarez-Sabín, C.A. Molina, M. Ribó). Barcelona, España.
Correspondencia:
Dra. Àngels Pedragosa Vall. Servicio de Medicina Interna. Consorci Hospitalari de Vic. Francesc Plà el Vigatà, s/n. E-08500 Vic (Barcelona).
Fax:
+34 938 387 405.
E-mail:
Agradecimientos:
A I. Cerdà, M.G. Torras, A. Sánchez, Fundació i2Cat, médicos del Servicio de Urgencias y médicos de guardia de Medicina Interna del Consorci Hospitalari de Vic y neurólogos del Servicio de Neurología del Hospital General Universitari Vall d’Hebron.
Aceptado tras revisión externa:
19.05.11.
Cómo citar este artículo:
Pedragosa A, Álvarez-Sabín J, Molina CA, Brugués J, Ribó M. Trombólisis endovenosa en un hospital comarcal mediante el sistema Teleictus. Rev Neurol 2011; 53: 139-45.
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Pacientes y métodos
En enero de 2007 se instaló un sistema de telemedi- cina entre un hospital universitario de tercer nivel de referencia para ictus (Hospital General Universi- tari Vall d’Hebron) con un hospital comarcal (Con- sorci Hospitalari de Vic) situado a 70 kilómetros de distancia. El hospital de referencia dispone de neu- rólogo especializado en patología neurovascular 24/365, Unidad de Ictus específica y amplia expe- riencia en el tratamiento en la fase aguda del ictus (trombólisis endovenosa, procedimientos endovas- culares y craniectomía descompresiva) [13].
El hospital comarcal no dispone de neurólogo especialista de guardia, pero sí de neuroimagen (to- mografía craneal) las 24 horas del día.
Sistema teleictus
El sistema de telemedicina se instaló en el hospital comarcal en un box específico del Área de Urgen- cias, y en el hospital de referencia en el despacho médico de la unidad de ictus. El sistema teleictus consiste en una unidad de videoconferencia que permite realizar una exploración neurológica a dis- tancia, valorar las exploraciones complementarias, así como el intercambio de impresiones entre los profesionales médicos a ambos lados del sistema. Los equipos (Tandberg 880) admiten el envío bidi- reccional a través de una conexión de banda ancha de Internet de imágenes con una resolución de 1.024 × 768 píxeles. El sistema de control remoto permite al centro de referencia controlar la cámara y efec- tuar zoom, de manera que se puede realizar sin difi- cultad la exploración neurológica a distancia. Me- diante unos certificados digitales que aseguran la confidencialidad de los datos, el neurólogo puede ac- ceder a la historia clínica informática del paciente en el hospital comarcal y valorar las exploraciones complementarias, incluida la tomografía craneal.
Antes de la puesta en marcha del sistema se re- dactaron conjuntamente protocolos de actuación siguiendo las guías europeas y españolas para el manejo del ictus, estableciendo los criterios de acti- vación y tratamiento además de las vías clínicas que deberían seguir los pacientes (Fig. 1).
Cualquier paciente con focalidad neurológica de inicio súbito de menos de seis horas de evolución fue tributario de valoración mediante telemedicina, sin perjuicio de que cualquier otro paciente con sospecha diagnóstica de ictus pudiera ser motivo de consulta a juicio del médico de guardia. Tras la exploración y valoración de la tomografía craneal se decidió conjuntamente si el paciente era tribu- tario o no de tratamiento con rTPA endovenoso. Cuando se decidió realizar fibrinólisis, ésta se ad- ministró bajo supervisión continua por videocon- ferencia durante la infusión. Durante las horas pos- teriores el paciente se mantuvo en un área de ob- servación donde se monitorizaron su estado neu- rológico y sus constantes vitales sin ser necesario habitualmente su ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).
En los casos en los que se consideró necesario el traslado al centro de referencia (rescate con pro- cedimientos intraarteriales, tratamiento endovas- cular primario o craniectomía descompresiva), éste
Figura 1. Criterios de activación del sistema teleictus y protocolo de actuación recomendado. mRS: escala de Rankin modificada; NIHSS: National Institute of Health Stroke Scale.
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Trombólisis endovenosa en un hospital comarcal mediante el sistema teleictus
se realizó mediante ambulancia medicalizada una vez administrado el bolo de rTPA y sin interrumpir la infusión del tratamiento trombolítico.
Formación del personal
Antes de la inauguración del sistema se realizó una jornada formativa a todo el personal implicado inci- diendo en la importancia del tiempo en la fase aguda del ictus y los beneficios del tratamiento trombolítico.
Periódicamente se realizaron cursos en los que participaron profesionales (médicos, enfermería, téc- nicos) de los dos centros para instruir en la práctica de la exploración neurológica mediante la NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale), la revi- sión de los criterios de trombólisis, el manejo de las posibles complicaciones y las indicaciones de tras- lado al centro de referencia para procedimientos endovasculares.
Recogida de datos
Tras un período de implantación y prueba de seis meses, se registraron datos de los pacientes que acudieron a urgencias del hospital comarcal con el diagnóstico de ictus isquémico agudo desde julio de 2007 a julio de 2010. Se han recogido los datos co- rrespondientes a las activaciones del sistema de te- lemedicina y de los pacientes a los que se les admi- nistró tratamiento trombolítico: datos clínicos, de- mográficos, necesidad de traslado al centro de refe- rencia, complicaciones, evolución clínica y mortali- dad. Se evaluó la afectación neurológica mediante la NIHSS y se definió como mejoría clínica un des- censo de al menos 4 puntos entre el ingreso y las primeras 24 horas. La presencia de transformación hemorrágica en la tomografía craneal de control a las 24 horas se clasificó según los criterios ECASS [14,15]. Las transformaciones hemorrágicas se han definido como sintomáticas de acuerdo con la defi- nición del National Institute of Neurological Disor- ders and Stroke (NINDS) [16,17]. La capacidad fun- cional se evaluó a los tres meses mediante la escala de Rankin modificada (mRS).
Se recogieron además los datos correspondien- tes al número de traslados urgentes al centro de re- ferencia; se definieron como traslados innecesarios aquellos en los que el paciente fue devuelto al cen- tro de origen en menos de 24 horas sin haber reci- bido tratamiento específico propio del centro de referencia: tratamiento con rTPA endovenoso tras la realización neuroimagen multiparamétrica, pro- cedimiento endovascular o ingreso en la UCI por sospecha de infarto maligno/craniectomía.
Seguridad del sistema teleictus
En el momento de la implantación del sistema de telemedicina se definió la responsabilidad médica de los procesos que pudieran derivar en alguna complicación, de modo que la responsabilidad pro- fesional de cualquier acto médico estuvo comparti- da. Mientras el paciente se encontraba en el centro comarcal el responsable principal era el médico de Urgencias, y se consideraba al neurólogo del centro de referencia como un consultor. Todo tratamiento trombolítico precisó la obtención del consentimien- to informado firmado por el propio paciente o por el representante legal. En la historia clínica infor- matizada del paciente en el hospital comarcal que- dó registrada la conexión como una interconsulta a la Unidad de Ictus del hospital de referencia [18].
Resultados
Pacientes con el sistema teleictus
Entre julio del 2007 y julio del 2010 acudieron 662 pacientes al Servicio de Urgencias del hospital co- marcal con el diagnóstico principal de ictus isqué- mico, de los cuales 308 (46,5%) fueron accidente vascular isquémico transitorio. Se realizó consulta mediante telemedicina en 133 pacientes (37,6%) del total de 354 pacientes consecutivos con ictus isqué- mico establecido (Fig. 2). Durante este mismo pe- ríodo se trasladaron al centro de referencia 39 pa- cientes (29,3%), de los cuales sólo en 5 se consideró
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innecesario el traslado. La tabla I muestra el núme- ro de casos, conexiones mediante telemedicina, trom- bólisis y traslados por cada año de funcionamiento del sistema teleictus.
‘Teletrombólisis’
Durante el período de estudio 46 pacientes (12,9% del total de ictus establecidos) recibieron trata- miento trombolítico en el hospital comarcal me- diante el sistema de telemedicina: 17 hombres (36,9%) con una edad media de 72,5 ± 22,86 años, de los cuales 16 (34,78%) eran mayores de 80 años. El res- to de las características clínicas, epidemiológicas y evolutivas de los pacientes están reflejadas en la ta- bla II. El porcentaje de pacientes que recibieron tra- tamiento fibrinolítico se incremento desde el 5,3% en 2007 hasta el 17,3% en 2010. La mediana (cuarti- les) de la puntuación inicial en la NIHSS fue de 13 [4]. El tiempo puerta-aguja fue de 53,4 ± 38,2 minu- tos (Tabla III). Un 60,9% de los pacientes fue trata- do dentro de las tres primeras horas desde el inicio de los síntomas y el 100% antes de las 4,5 horas.
Tras la valoración por telemedicina, fueron tras- ladados 10 pacientes que cumplían criterios para recibir tratamiento de rescate endovascular. El tra- tamiento intraarterial se realizó en 9 casos (90%) mientras que el restante presentó recanalización arterial y mejoría clínica durante el traslado.
Cuatro pacientes (8,7%) presentaron transfor- maciones hemorrágicas, de las cuales 2 (4,3%) fue- ron sintomáticas. Al alta hospitalaria la mediana en la puntuación de la NIHSS fue de 2 [1-2]. Presenta-
ron mejoría neurológica a las 24 horas 33 pacientes (71,7%). A los tres meses, la mediana en la mRS fue de 2 [1,5], el 53,5% de los pacientes era independien- te (mRS < 3) y la tasa de mortalidad fue del 10,9%.
Discusión
Nuestro estudio muestra la experiencia positiva de los primeros tres años tras la implantación de un sistema de telemedicina para la atención urgente del ictus en un hospital comarcal. Mediante este sis- tema, hasta un tercio de los pacientes con ictus agu- do establecido se ha beneficiado de una atención neurológica especializada y se ha alcanzado una tasa de tratamiento trombolítico del 13%, compara- ble o incluso superior a la mayoría de los grandes centros de referencia nacionales e internacionales.
Las primeras horas desde el inicio de los sínto- mas son de vital importancia en el ictus. Las deci- siones tomadas durante estas primeras horas su- pondrán la diferencia entre la recuperación de los síntomas o su instauración definitiva, con la conse- cuente discapacidad o muerte del paciente. La exis- tencia de redes interhospitalarias permite el trasla- do de pacientes con sospecha de ictus agudo a los centros de referencia, donde se concentra el equi- pamiento y la experiencia de los profesionales ne- cesarios para el tratamiento de estos pacientes [2,13]. Estas redes han demostrado aumentar el número de tratamientos trombolíticos administrados, aunque sólo mejoran la equidad parcialmente a expensas de un elevado número de traslados innecesarios [19].
Tabla I. Total de ictus isquémicos/año en el hospital comarcal, número de trombólisis y traslados al centro de referencia/año.
Año 2007 a Año 2008 Año 2009 Año 2010 b
N.º total de ictus 101 183 234 144
N.º de AIT 45 87 113 63
N.º de ictus establecidos 56 96 121 81
N.º de casos de teleictus 23 (41%) 30 (31,2%) 35 (28,9%) 45 (55,5%)
N.º de trombólisis
3 (3,0% del total de ictus, 5,3% del total de ictus
establecidos, 13% del total de conexiones)
14 (7,6% del total de ictus, 14,6% del total de ictus establecidos, 46,7% del
total de conexiones)
15 (6,4% del total de ictus, 12,4% del total de ictus establecidos, 42,8% del
total de conexiones)
14 (9,7% del total de ictus, 17,3% del total de ictus establecidos, 31,1% del total de conexiones)
N.º de traslados 5 (4,9%) 10 (5,5%) 13 (5,5%) 11 (7,6%)
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Trombólisis endovenosa en un hospital comarcal mediante el sistema teleictus
La combinación de sistemas de telemedicina [20] con las políticas de traslado urgente [21] puede ofre- cer los beneficios de una valoración neurológica ur- gente [22], la administración de tratamiento trom- bolítico en el hospital comarcal (con lo que se gana un tiempo precioso) [23] y una minuciosa selección de los candidatos para traslado urgente al centro de referencia [24]. En nuestro estudio el 90% de los pa- cientes preseleccionados para recibir tratamientos endovasculares acabaron beneficiándose de ellos tras el traslado al centro de referencia.
En los primeros tres años de vida de nuestro sis- tema teleictus (uno de los pioneros en el país), po- demos decir que hemos obtenido resultados satis- factorios, y se pueden equiparar los resultados so- bre tratamiento trombolítico en un hospital comar- cal sin experiencia previa a los resultados de los re- gistros nacionales de trombólisis realizadas en grandes centros con vasta experiencia [25-30].
En el momento actual más del 35% de los ictus establecidos que llegan al hospital comarcal recibe valoración especializada en el momento agudo. La tasa de tratamiento trombolítico del 13% de los ic- tus establecidos (casi el 9% de los ictus totales) re- presenta más de una cuarta parte de los ictus valo- rados por el especialista mediante el sistema teleic- tus y refleja una buena preselección de los pacientes en el momento de activar teleictus.
En comparación con un metaanálisis reciente [31] de distintos sistemas de telemedicina para la atención urgente de los ictus isquémicos agudos, nuestro sistema presenta un menor tiempo de la- tencia puerta-aguja (53,4 frente a 122-165 minutos). Lo mismo ocurre con el tiempo desde el inicio de los síntomas hasta la administración de tratamiento trombolítico al compararlo con el Registro Español de Trombólisis [25] (127,48 frente a 163 minutos), y presenta un tiempo muy parecido al del estudio NINDS [16] (120 minutos). Respecto a la tasa de pacientes trasladados al centro de referencia (29%), se trasladaron más pacientes (13%) que en la mues- tra de Audebert et al [32] y se evitaron más trasla- dos (72%) que en el estudio de Wang et al [19]. Los sistemas de telemedicina no deben contemplarse como una herramienta para acabar con los trasla- dos interhospitalarios, pero sí como un instrumen- to que permite mejorar la selección de estos pa- cientes. Nuestra tasa de transformación hemorrági- ca y mortalidad, comparable a las publicadas en los grandes estudios sobre fibrinólisis endovenosa, con- firma la seguridad de la selección de pacientes can- didatos mediante telemedicina.
Nuestros resultados muestran que el sistema te- leictus permite una atención urgente del ictus agudo
con resultados equivalentes a los obtenidos en los grandes centros de referencia. Además de hacer po- sible un ahorro de tiempo en el inicio del tratamien- to trombolítico, este sistema es de gran utilidad para la selección de aquellos pacientes que podrían bene- ficiarse de un traslado al centro de referencia para medidas de neurorrescate. En un escenario en el que se va a generalizar en los próximos años el uso de los
Tabla II. Características de la muestra de trombólisis endovenosas rea- lizadas en el hospital comarcal a través del sistema teleictus (n = 46).
Edad media (rango) 72,5 años (43-88)
Sexo (hombres) 36,9%
Factores de riesgo vascular
Hipertensión arterial 34,8%
Diabetes mellitus 19,6%
Dislipidemia 28,0%
Fibrilación auricular conocida 23,9%
Cardiopatía previa 15,2%
Ictus antiguo 6,5%
Tratamiento previo antiagregante 28,8%
mRS medio previo, mediana (cuartiles) 0 (0-2)
NIHSS basal, mediana (cuartiles) 13 (4-24)
Glucemia basal media 145,3 mg/dL
Tensión arterial sistólica basal media 156,6 mmHg
Tensión arterial diastólica basal media 79,8 mmHg
Traslados al centro referencia 19,6%
Transformación hemorrágica 8,7%
Transformación hemorrágica asintomática 4,3%
Transformación hemorrágica sintomática 4,3%
Mortalidad total 10,86%
NIHSS al alta, mediana (cuartiles) 2 (1-2)
mRS medio al alta 2,5
mRS a los 3 meses, mediana (cuartiles) 2 (1-5)
mRS: escala de Rankin modificada. NIHSS: National Institute of Health Stroke
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procedimientos endovasculares para el tratamiento urgente del ictus [33], los sistemas de telemedicina están llamados a desempeñar un papel muy impor- tante en la correcta selección de los pacientes resi- dentes en áreas rurales, lo que favorecerá la equidad geográfica en el acceso a estas terapias.
A nuestro juicio la modesta inversión económica que supone la instalación de estos sistemas se ve rá- pidamente compensada por los beneficios clínicos que ofrece. Teleictus permite además un mayor apro- vechamiento del capital humano que supone la pre- sencia de especialistas altamente cualificados en los centros de referencia. Finalmente, la experiencia adquirida con estos sistemas pioneros de telemedi- cina podría aprovecharse para la atención urgente de pacientes con otras patologías. No solamente se pueden utilizar en el momento agudo; se están de- sarrollando incluso en la fase subaguda o crónica de ciertas enfermedades neurológicas, entre ellas el ictus, programas de telerrehabilitación que, aunque escasos todavía en nuestro país, permiten extender la atención rehabilitadora más allá del ámbito hos- pitalario [34]. Sin embargo, cabe recordar que los avances tecnológicos deben ir siempre acompaña- dos del trabajo y motivación de muchos profesiona- les. Sin la implicación de los profesionales médicos en el diseño de estos proyectos es probable que es- tos resultados no hubieran sido posibles y que el sis- tema hubiera caído en desuso.
En conclusión, nuestro estudio demuestra que en la práctica clínica habitual el sistema teleictus posibi- lita una valoración neurológica especializada en la mayoría de los ictus agudos que acuden a un centro comarcal carente de neurólogo de guardia. Asimis- mo permite el acceso de forma rápida y segura a los tratamientos trombolíticos y favorece la equidad geográfica. Teleictus además puede convertirse en una herramienta imprescindible para la selección de pacientes tributarios de traslado urgente a los
centros de referencia para la realización de proce- dimientos de rescate intraarterial.
Bibliografía
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