La trombosis de las venas corticales se puede producir como una complicación de la meningitis, y se asocia con déficits neurológicos progresivos, incluyendo hemiparesia, debilidad bilateral o afasia.
La trombosis séptica de los senos venosos intracraneales clásicamente sigue a las infecciones de los senos paranasales, oído medio, mastoides, cara u orofaringe, aunque el proceso puede ser metastásico a partir del pulmón.
Pueden estar involucrados numerosos sitios anatómicos, originando distintas presentaciones clínicas. La trombosis del seno longitudinal superior resulta en debilidad bilateral de los miembros inferiores o en hidrocefalia comunicante. La trombosis del seno lateral produce dolor sobre el oído y la mastoides, con posible edema en la mastoides. La trombosis del seno petroso superior produce dolor ipsilateral, déficit sensorial o convulsiones del lóbulo temporal. La trombosis del seno petroso inferior puede producir el síndrome de Gradenico. La trombosis séptica del seno cavernoso es la infección más frecuente de los senos venosos craneales, y a ella se hará referencia en particular en este apartado.
Etiología
El agente causal más frecuente de la trombosis séptica del seno cavernoso es el Staphylococcus aureus, que se aísla en el 70% de los casos. Otros agentes productores son los estreptococos, en particular el S. pneumoniae, bacilos Gram negativos y bacterias anaerobias.
Patogenia
Las infecciones de la cara pueden migrar al seno cavernoso a través de la vena facial y producir su trombosis (70% de los casos). Otra puerta de entrada frecuente es el seno esfenoidal (30%), donde a partir de una sinusitis crónica se puede producir la tromboflebitis del seno. Las infecciones dentarias pueden a su vez acceder al seno cavernoso por vía del plexo pterigoideo (10%). Se ha descripto como causa predisponente de la trombosis del seno cavernoso la diabetes.
La trombosis de los senos venosos en los niños afecta principalmente a los neonatos, siendo en el 20-25% de los casos de origen infecciosa.
Cuadro clínico
Un síntoma característico de la trombosis del seno cavernoso es el dolor, que puede localizar en la región oftálmica, frontal o maxilar. También es frecuente el dolor retroorbitario, propagado desde el frontal hacia el occipital, que puede ser confundido con una migraña ocular. La fiebre es frecuente. En el 50% de los casos existe el antecedente de un proceso infeccioso facial,
habitualmente una forunculosis del ala de la nariz o del labio superior. Los pacientes portadores de sinusitis esfenoidal por lo general tienen una pansinusitis, con rinorrea o drenaje purulento nasal o retrofaringeo.
Los síntomas y signos oculares incluyen diplopía, fotofobia, ptosis palpebral, proptosis, quemosis, parálisis de los músculos oculares, edema periorbitario (Fig. 15). Existen déficits visuales y ceguera unilateral en el 15% de los casos.
Los pares craneales que transcurren próximos al seno cavernoso pueden estar afectados. Se han reconocido parálisis del motor ocular común, evidenciada por compromiso de los músculos recto superior, recto inferior, recto medio, oblicuo inferior del ojo, elevador del párpado superior, y de las fibras simpáticas que inervan a los músculos del iris; del patético, que inerva el oblicuo superior; del motor ocular externo, que afecta al recto externo. Las lesiones de estos tres nervios producen una oftalmoplejía total, midriasis y ptosis palpebral. Cuando se afecta el nervio trigémino, en particular las ramas oftálmica y maxilar, se producen parestesias o hipoestesias en la zona cutánea de la cara inervada por dichas ramas.
En el fondo de ojo es habitual encontrar papiledema, venas retinianas congestivas o trombosadas, y neuropatía isquémica por compromiso vascular.
Si el cuadro progresa sin tratamiento adecuado, pueden aparecer alteraciones del estado mental, en el 50% de los casos; y convulsiones y hemiparesias, cuando se produce isquemia cerebral secundaria a la trombosis de la porción intracavernosa de la arteria carótida interna. Si bien los síntomas y signos son generalmente unilaterales, la progresión de la trombosis a los senos contralaterales puede dar lugar a manifestaciones bilaterales.
Fig. 15.- Paciente con trombosis del seno cavernoso secundaria a sinusitis etmoidal. Se observa la ptosis palpebral, el grosero edema y la inflamación nasopalpebral.
La trombosis del seno sigmoideo que sigue a la mastoiditis es una condición rara pero de grave pronóstico. Afecta principalmente a niños. Los hallazgos clínicos habituales son los del aumento de la presión intracraneal, incluyendo convulsiones, cefaleas, vómitos, alteración del estado de conciencia y signos neurológicos focales. El diagnóstico precoz es dificultoso debido a que los hallazgos clínicos son inespecíficos.
Diagnóstico
El análisis del LCR muestra, en el 50% de los casos, hallazgos característicos de una infección de vecindad: glucosa normal, discreta pleocitosis con predominio variable, proteínas normales o levemente elevadas. En un tercio de los casos el LCR tiene las características de una meningitis purulenta, en cuyo caso el cultivo suele ser positivo.
El diagnóstico de la trombosis séptica del seno cavernoso se puede realizar con la tomografía computada o más adecuadamente con la resonancia magnética. En la tomografía computada de alta resolución con fase venosa precoz durante la administración de contraste se pueden observar áreas de irregularidades en el seno cavernoso, con zonas heterogéneas en su interior, constituidas por los trombos.
En la resonancia magnética se observan en la trombosis aguda en el tiempo T2 áreas de hipointensidad, en tanto que a los dos o tres días de la enfermedad, la señal es hiperintensa tanto en T1 como en T2.
La investigación radiológica es de importancia diagnóstica en pacientes con trombosis del seno sigmoideo asociada con la mastoiditis. La TAC de cráneo y hueso temporal es importante para demostrar la enfermedad en la mastoides y en partes adyacentes de la cavidad craneal. Sin embargo, la RMI es más sensible para la detección de la trombosis venosa. Particularmente en los niños, la RMI debe ser considerada como la investigación de primera elección.
Diagnóstico diferencial
Múltiples patologías deben ser diferenciadas de la trombosis séptica del seno esfenoidal, incluyendo la celulitis retroorbitaria, el absceso intraorbitario, el aneurisma de la carótida intracavernosa complicado, las enfermedades granulomatosas de la órbita o de vecindad, el síndrome de Tolosa Hunt, tumores retrofaringeos, traumatismos de cara u ojo, blefaritis alérgica, fístula arteriovenosa, periarteritis nudosa con trombosis del seno (Síndrome de Cogan), meningioma.
Pronóstico
La mortalidad en la era preantibiótica alcanzaba al 30%, mientras que en la actualidad varía entre el 7 y el 10%. El 40% de los pacientes con diagnóstico precoz se recuperan totalmente, mientras que cuando el diagnóstico es tardío se deben esperar secuelas, que incluyen pérdida de la visión, hemiparesia e insuficiencia hipofisaria.
El tratamiento empírico inicial debe orientarse según la puerta de entrada. Si se trata de una lesión primaria de la cara, el agente causal habitual es el estafilococo aureus, pudiendo utilizarse cefalosporinas de primera generación o vancomicina. Si la puerta de entrada es una sinusitis, se recomienda el empleo de cefalosporinas de tercera generación asociadas a metronidazol. La anticoagulación está indicada cuando se sospecha una progresión del cuadro trombótico en forma homo o contralateral, debiendo utilizarse para ello heparina en las dosis convencionales.
En los pacientes con lesión demostrable del seno esfenoidal, con destrucción de las paredes del mismo por el proceso infeccioso, y en aquellos pacientes diabéticos con infecciones por agentes del grupo Mucor, el debridamiento quirúrgico es imprescindible, asociado en el último caso a la administración de anfotericina B.
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