Los servicios cubiertos por Mississippi CHIP se enumeran abajo. Solo pagaremos los servicios cubiertos. Como miembro, tiene derecho a recibir todas las opciones de tratamiento cubierto y médicamente necesario. Los servicios con “se requiere autorización previa” indicado junto a ellos requieren que su médico nos llame para pedir autorización previa, antes de que reciba la atención. Las descripciones detalladas de estos beneficios aparecen en las páginas siguientes.
• Transporte en ambulancia: para emergencias o traslados.
• Centros de cirugía ambulatoria.
• Terapia de manipulación quiropráctica. • Atención dental.
• Capacitación en diabetes: se requiere autorización previa.
• Visitas al médico y atención médica. • Equipos médicos duraderos: se requiere
autorización previa para servicios superiores a $500.
• Servicios de la sala de emergencias. • Planificación familiar (anticonceptivos,
asesoramiento, evaluaciones de salud y educación de salud).
• Servicios para la audición.
• Servicios de instituciones para enfermos terminales.
• Servicios hospitalarios (para pacientes ambulatorios y hospitalizados).
• Atención para el recién nacido y atención de bienestar del bebé.
• Atención obstétrica y ginecológica. • Educación para padres.
• Atención prenatal/de maternidad. • Medicamentos con receta.
• Servicios privados de enfermería. • Dispositivos ortopédicos y prótesis:
se requiere autorización previa. • Centros de enfermería especializada. • Servicios de salud mental y abuso de
sustancias: se requiere autorización previa. • Trastorno de la articulación
temporomandibular (TMJ).
• Terapia — ocupacional, fisioterapia, del habla/ • Trasplantes (tejidos y órganos sólidos):
se requiere autorización previa. • Atención de la vista.
• Atención del bienestar del niño.
Transporte en ambulancia.
Está cubierto el transporte en ambulancia por emergencias dentro de las 72 horas de cualquier emergencia médica. El transporte en ambulancia a un hospital en relación con la atención para pacientes hospitalizados también es un beneficio cubierto. El transporte para casos que no sean de emergencia no está cubierto.
Centros de cirugía ambulatoria.
• Procedimientos de laboratorio prequirúrgicos directamente relacionados con los procedimientos quirúrgicos.
• Preparación prequirúrgica.
• Uso de las instalaciones (quirófanos, salas de recuperación y todo el equipo quirúrgico). • Anestesia, medicamentos y suministros quirúrgicos.
• Implantes, prótesis y alimentos. Terapia de manipulación quiropráctica.
La terapia de manipulación quiropráctica se limita a $2,000 por hijo por período de beneficio. Atención dental.
No hay copago para la atención dental, pero se aplica un máximo anual de $2,000. Los beneficios cubiertos incluyen:
• Atención dental, tratamiento, cirugía y aparatos necesarios debido a lesión accidental en dientes sanos (sin incluir lesiones como consecuencia de la masticación o mordedura).
• Cargos del centro y anestesia, cuando se debe brindar tratamiento dental bajo anestesia general supervisada por el médico, en un hospital, centro quirúrgico o consultorio odontológico. Se requiere autorización previa.
• Radiografías de aleta de mordida según sea necesario (sin exceder una vez cada seis meses). • Radiografías bucales completas y panorámicas, según sea necesario (sin exceder una vez cada
24 meses).
• Amalgama, silicato, sedante y empastes de compuestos de resina, incluso el reemplazo de restauraciones existentes.
• Coronas de acero inoxidable en dientes anteriores y posteriores. • Coronas de porcelana en dientes anteriores.
• Extracciones simples y extracciones de dientes afectados.
• Mantenedores de espacio en dientes permanentes hasta los 15 años de edad. • Pulpotomía, pulpectomía y tratamientos de conducto.
• Tratamientos con fluoruro (limitados a uno cada seis meses). • Profilaxis (una cada seis meses).
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Las siguientes cosas no están cubiertos:
Ortodoncia, dentaduras postizas, reconstrucción oclusiva, coronas o incrustaciones, salvo que se relacionen con lesión accidental o sean recomendados por el médico o dentista de su hijo para el tratamiento de anomalías craneofaciales graves o maloclusiones clase III de cúspide completa. Capacitación en diabetes.
Un enfermero de una agencia de atención médica domiciliaria puede enseñarle a su hijo a controlar su diabetes. Este enfermero está certificado en educación de diabetes, y puede:
• Decirle a su hijo cómo trabajar con el médico para crear un plan nutricional. • Hablar con él sobre signos y síntomas de hiper- e hipoglucemia.
• Enseñarle a su hijo a evitar y controlar una crisis diabética.
• Mostrarle a su hijo cómo, dónde, cuándo y por qué administrarse insulina. • Enseñarle a su hijo cómo controlar el azúcar en sangre y cuidar su glucómetro. • Recomendarle a su hijo que haga ejercicio.
• Enseñarle a su hijo lo que debe hacer si se enferma de otra afección. Los beneficios se limitan a $250 por período de beneficios.
Visitas al médico/atención médica.
Puede llevar a su hijo a cualquier médico en nuestra red para visitas de bienestar del niño y de niño enfermo. Le recomendamos llevar a su hijo al mismo médico siempre. Esto se llama un hogar médico y le facilitará al médico de su hijo realiza recomendaciones informadas sobre la salud de su hijo. También están cubiertas las pruebas de laboratorio y radiografías que ordene el médico de su hijo.
Equipos médicos duraderos (Durable Medical Equipment, DME).
Está cubierto el alquiler de los equipos médicos duraderos para uso terapéutico temporario. Podemos cubrir la compra de esos equipos con previa autorización.
Sala de emergencias.
Lleve a su hijo a una sala de emergencias en caso de emergencia médica. La atención de emergencia es un beneficio cubierto.
Una emergencia médica se produce cuando los síntomas aparecen súbitamente y una persona razonable considera que podrían causar:
1. Daño permanente a la salud,
2. Lesión grave o daño en una función corporal, o
3. Daño grave y permanente en cualquier parte del cuerpo.
Este es el estándar de la “persona prudente”. La visita a la sala de emergencias puede tener copago. Planificación familiar.
La planificación familiar incluye educación, exámenes de control, asesoramiento y servicios, como, por ejemplo:
• Primeros exámenes y exámenes regulares. • Visitas de seguimiento, breves e integrales.
• Educación y asesoramiento para tomar decisiones informadas sobre control de natalidad. • Suministros anticonceptivos y atención de seguimiento.
• Prueba de embarazo.
• Prueba, diagnóstico y tratamiento de enfermedades de transmisión sexual.
• Administración de atención de nuestro programa Healthy First Steps. (Si su hija queda embarazada, comuníquese con la DOM al 1-866-635-1347 lo antes posible, para que Medicaid pueda evaluar la elegibilidad de su hija para la cobertura bajo Medicaid).
Servicios para la audición.
Si una evaluación de salud detecta pérdida de la audición, está cubierto un examen de audición para su hijo. Si este examen indica la necesidad de audífono, está cubierto un audífono por oído cada tres años. El reemplazo está cubierto cuando sea médicamente necesario. Los audífonos cubiertos incluyen modelos detrás de la oreja, dentro de la oreja y en el canal. Los modelos digitales y programables están sujetos a autorización previa. Los moldes auditivos se pueden reemplazar según sea necesario debido al crecimiento. Un audiólogo autorizado debe colocar los audífonos y capacitar a los padres/ tutores sobre el manejo y almacenamiento correctos del audífono.