Utilidad de los aparatos de tomoterapia para IGRT en el cáncer

La experiencia con los aparatos de tomoterapia en el cáncer de próstata no es todavía muy amplia y la mayoría de los estudios tienen como objetivos dilucidar si es necesario seguir empleando marcadores implantados y comparar la calidad de las imágenes de megavoltaje frente a las de kilovoltaje.

Tanto Song 145 como Langen146 evalúan la exactitud del posicionamiento de los pacientes con las imágenes diarias del aparato de tomoterapia. El uso de tres marcadores implantados en la próstata para realizar el alineamiento visual se muestra como la mejor forma de valorar las imágenes, superior al alineamiento basado en la anatomía visible en el TAC y en los contornos. El registro basado en marcadores implantados tiene menos variabilidad entre diferentes usuarios y consigue discrepancias inferiores a los 3 milímetros. Pero el uso de marcadores implantados no deja de ser un procedimiento quirúrgico invasivo y una de las ventajas teóricas del MVCT es la posibilidad de visualizar las partes blandas de forma incruenta por lo que ésta es un área de investigación para encontrar alternativas a los fiduciarios.

Referente a la calidad de las imágenes, se ha estudiado ésta comparándola con la de TAC obtenido con kilovoltaje, tanto con haz cónico integrado en el acelerador como con aparatos de TAC clásicos en línea con el acelerador. Song y col encuentran que existen mayores variaciones tanto en el volumen como en la definición de los márgenes de la próstata y de las vesículas seminales cuando la segmentación se hace con imágenes de megavoltaje frente a las de kilovoltaje. La tendencia es a pintar volúmenes más grandes cuando el contraste de las partes blandas es menor. Por otra parte, la mayor discrepancia entre diferentes observadores a la hora de dibujar el volumen blanco prostático en imágenes de megavoltaje se objetiva en la dirección z

Se trata de un estudio retrospectivo no aleatorizado en el que se valoran las diferencias en toxicidad aguda (en los 6 primeros meses tras la radioterapia) y tardía (posterior a los 6 meses de la radioterapia) en dos series de pacientes tratados homogéneamente en el mismo centro, con una mediana de seguimiento global 24 meses (12-54 meses). La única diferencia en entre ambas series es la verificación del tratamiento mediante técnicas de IGRT, el margen posterior empleado para la determinación del PTV (0,8cm en el grupo de visión portal y 0,6cm en el grupo de tomografía por haz cónico) así como el empleo de la fusión TAC-RMN, en vez de la uretrografía en los pacientes T3b del segundo grupo, tratados a partir de enero del 2008. De este modo, en una serie se verifican los tratamientos mediante visión portal y en otra mediante tomografía por haz cónico (Cone Beam) con la hipótesis que la verificación mediante Cone Beam va a asociarse a unos menores niveles de toxicidad. En ambas series se prescribió una dosis de 76 Gy sobre próstata+margen (PTV 1) , alcanzando 56 Gy en vesículas seminales+margen (PTV2) en los pacientes con bajo riesgo e intermedio, 60Gy en T3a y 70Gy en T3b. Los límites de tolerancia dosis-volumen también fueron los mismos en ambos grupos. En ambas series se han seguido unos procedimientos de simulación con objetivo de minimizar los movimientos y la variabilidad de las estructuras internas.

Por tanto la hipótesis de trabajo sería que el empleo del Cone-Beam como método de verificación en los tratamientos de cáncer de próstata con radioterapia se asocia a menores niveles de toxicidad. De este modo el objetivo principal del presente trabajo de investigación doctoral sería demostrar esta reducción de toxicidad en pacientes tratados de la misma forma y sólo diferenciados en el tipo de verificación.

Dentro de los objetivos secundarios estaría valorar el empleo de herramientas que nos permitan la evaluación global de toxicidad de un tratamiento ( Concepto de Toxicidad Media ), así como determinar la asociación entre una posible reducción de la toxicidad y el empleo de la RMN .

La importancia de este estudio radica en demostrar el beneficio clínico en términos de reducción de la toxicidad en el tratamiento curativo de una patología tan prevalente como el cáncer de próstata. La incidencia de toxicidad en estos pacientes se asocia no sólo a un descenso de la calidad de vida, sino que a su vez, a un aumento del gasto sanitario para su tratamiento. Demostrar que el empleo de técnicas más precisas, pese a que puedan parecer inicialmente más costosas, se van a asociar a una reducción drástica de

los niveles de toxicidad es fundamental para poder justificar su implementación en nuestra práctica diaria.

En esta tesis se analizan los resultados obtenidos a nivel de toxicidad rectal, vesical, uretral e intestinal de una serie de 46 pacientes tratados en el 2005-7 en nuestro centro con la verificación mediante un sistema de IGRT por imágenes portales y se comparan con 48 pacientes tratados mediante radioterapia externa con técnica de guía por la imagen mediante un acelerador multienergético con dispositivo de haz cónico en los años 2007-8.

Todos los pacientes han sido tratados con las mismas dosis y protocolos, con la única diferencia de la precisión añadida por la imagen guiada y la reducción progresiva del margen del PTV. Así en los pacientes de que recibieron la radioterapia con un sistema de verificación de visión portal el margen para el PTV fue de 1cm y 0,8 cm. a nivel posterior (rectal), mientras que en los pacientes que fueron verificados con sistema de haz cónico integrado en el acelerador lineal (Cone Beam) fue 0,6 cm a nivel posterior.

Dentro del grupo de los pacientes verificados mediante Cone Beam, a los estadiados como T3b se le introdujo 3 marcadores fiduciarios de oro intraprostáticos, localizándose 1 en ápex y los otros dos cada uno en un lado de la próstata.