VALORACION OBJETIVA:

2.3.2.1. PARAMETRO ANTROPOMETRICO: La antropometría es una técnica ampliamente utilizada en la evaluación nutricional, tanto para la vigilancia del crecimiento y desarrollo como en la determinación de la composición corporal (masa grasa y libre de grasa), aspectos fundamentales en la evaluación nutricional en individuos y comunidades. La medición de los diferentes parámetros antropométricos permite al profesional conocer las reservas proteicas y calóricas y definir las consecuencias de los desequilibrios ya sea por exceso o por déficit. (13)

 PESO IDEAL: Se determina teniendo en cuenta la estructura y la talla.; su gran utilidad radica en que sirve de marco de referencia para la formulación terapéutica en ausencia de Información de peso actual y presencia de edema(13)

54 C U A D RO N° 5

FUENTE: Acosta J, Gómez V y Ruiz S. Valoración del estado Nutricional en el paciente grave. Nutrición Hospitalaria.2005

a) Porcentaje de Cambio de peso: Expresa la relación entre el consumo calórico y el gasto energético. La evaluación nutricional debe incluir el peso actual (PA) este es el peso que tiene el paciente al momento de realizar la valoración; Peso usual (PU), es de importancia en los cambios recientes de peso y para los pacientes en quienes la obtención del peso actual es difícil (14) (15). Indica cualquier cambio de peso en forma involuntaria dentro de un periodo corto de tiempo. Está dado por la relación entre el peso actual y el peso usual y sé halla a través de la siguiente fórmula (13):

PI. MUJERES: 45.5 kg para los primeros 1,52 m. Adicionar 0,9 por cada 2,54 cm por encima de los 1,52 m.

PI.VARONES: 48.1 kg para los primeros 1,52 m. Adicionar 1,1 por cada 2,54 cm por encima de los 1,52 m.

55 P.U. = Peso usual en Kilogramos

P.A. = Peso Actual en Kilogramos

Cualquier perdida Mayor de 10% en un periodo corto de tiempo es

clínicamente significativa (11)(13)

CUADRO N° 6

VALORES DE REFERENCIA PARA LA INTERPRETACIÓN DEL % DE PÉRDIDA DE PESO USUAL

FUENTE: Savino P, y Patiño J. Metabolismo y nutrición del paciente en estado crítico. Asociación Colombiana de Nutrición Clínica.2011

 Los pacientes que tienen edema o ascitis como en las insuficiencias cardiaca, renal o hepática se estima el peso seco, esto se realiza restando el % de edema o ascitis al valor del peso actual (PA):

Edema I (maleolar) =5%

Edema II (rotuliano) =10%

Edema III (Anasarca) =15%

Tiempo Pérdida significativa de peso Pérdida grave de peso

1 semana 1%- 2% >2%

1 mes 5% >5%

3 meses 7.5% > 7.5%

56

 Para la ascitis considerar 2% por cada grado estratificándola en 5 grados que van desde ascitis leve (grado I) a ascitis a tensión (grado V). (44)

A pesar de su utilidad, es difícil determinar la pérdida de peso en el medio hospitalario.

En primer lugar la fiabilidad de una única medición del peso es discutible. Algunos autores han mostrado que hasta un 33% de los pacientes que han perdido peso pueden pasar inadvertidos y un 25% de los que han mantenido un peso estable pueden ser clasificados como con pérdida de peso, con una única medición aislada.(45)

2.3.2.2. PARÁMETRO BIOQUÍMICO: Estima a nivel plasmático y celular las concentraciones o cantidades de nutrientes y/o la situación de funciones metabólicas o corporales que están directamente implicados.

a) CONCENTRACION DE ALBUMINA: La albúmina constituye aproximadamente el 50% de las proteínas plasmáticas y el 75% de la presión oncótica del plasma normal. La albúmina humana es una pequeña proteína simétrica con un peso molecular entre 66.000 y 69.000. Tiene una viscosidad relativamente baja y una fuerte estructura interna firmemente unida por 17 puentes disulfuro tiene una vida media larga 20 días aproximadamente (39)(46) Las principales funciones de la albúmina son el mantenimiento del volumen plasmático (presión oncótica de la sangre) y la función de transporte de diversas sustancias incluida la bilirrubina, ácidos grasos, metales, iones, hormonas y medicamentos. (47)(48) La disminución de sus niveles, refleja reducción de la síntesis o aumento de la degradación. Se emplea como un indicador

57 pronóstico de la morbilidad y la mortalidad, debido a que se correlaciona con la severidad de la enfermedad (47) (48) (49). Así como a evaluar el estado de la integridad y funcionalidad del compartimiento visceral.

CUADRO N° 7

FUENTE: American Society of Parenteral and Enteral Nutrition. Guía de Soporte Metabólico Nutricional UCI adultos 2016.

Los niveles de albúmina están reducidos como consecuencia de un descenso en la síntesis, así como por razones diferentes a deficiencias nutricionales como en: Enfermedad hepática, infección, síndrome nefrótico, edema, Postoperatorio, sobre hidratación, situaciones de estrés por infección, cirugía o politraumatismo.

La capacidad del organismo para sintetizar proteínas, depende de una nutrición adecuada. Hay dos clases de proteínas viscerales. Las proteínas séricas, como la albúmina y la transferrina, son proteínas constitutivas y guardan una relación directa con el estado de nutrición y una relación inversa con la inflamación y el estrés (51). La mayoría de los pacientes críticos subyace una respuesta inflamatoria que provoca daño endotelial y aumento de la permeabilidad capilar, con la consiguiente extravasación de fluidos y albúmina. (7)

Déficit proteico según valores de albumina

2.8-3.5 g/dl Depleción leve

2.1-2.7 g/dl Depleción Moderada

58 La utilidad diagnostica de la misma depende, en gran medida, de la fase clínica en que se encuentre el paciente al momento del diagnóstico nutricional.

2.3.2.3. PARAMETRO INMUNOLOGICO: Las pruebas inmunológicas son útiles para detectar pacientes en alto riego de sepsis y mortalidad asociada a infecciones. La más utilizada es el recuento total de linfocitos (RTL).

a) RECUENTO TOTAL DE LINFOCITOS (RTL): Indicador que mide el número de Células T y B circulantes.

En la depleción proteica el recuento de linfocitos esta reducido y esta linfopenia ha sido repetidamente relacionado con morbimortalidad aumentada en pacientes (13) (17). Siendo la malnutrición proteico - calórica reconocida como la causa más común de inmunodeficiencia. En un individuo desnutrido sometido a estrés muy severo, se observa depresión de la competencia inmunológica humoral y celular concomitantemente con susceptibilidad a infecciones. (11)

CUADRO N°8

Déficit proteico según valores de recuento total de linfocitos

Depleción leve 1200-2000 células/mm3

Depleción moderada 800-1199 células/ mm3

59 FUENTE: Federación Latinoamericana de terapia nutricional, nutrición clínica y metabolismo. Evaluación del estado nutricional en paciente hospitalizado.2008

2.3.2.4. RELACIÓN CALORÍAS NO PROTEICAS/ GRAMOS DE

NITRÓGENO: Es el resultado de la diferencia que existe entre el aporte energético total y la energía proporcionada por las proteínas. La relación de calorías no proteicas (proporcionada por lípidos y carbohidratos) por gramo de nitrógeno representa una forma objetiva y cuantificable de garantizar que la proteína consumidas por una persona pueden ser empleadas de manera efectiva para la formación de tejido .Cuando la cantidad de calorías no proteicas es insuficiente parte de la proteína administrada debe convertirse en energía para metabolizarse a sí misma.

Se sugiere que en las personas aparentemente sanas se debe manejar relaciones por encima de 180 calorías no proteicas por gramo de nitrógeno; mientras que en las personas enfermas la relación debe ubicarse por debajo de 180 y podría descender incluso hasta 80 en paciente que enfrentan estrés metabólico severo; relaciones menores de 180 no aseguran que las proteínas sean usada para formar tejido. (12)(17)(18)

CUADRO N° 9: RELACION CALORIA NITROGENO

CNP sugerido según condición clínica del paciente

Situación clínica del sujeto CNP

Sano >180 Enfermo leve 150-180

60

Enfermo moderado 120-149 Enfermo severo 80-119

FUENTE: Cruz R. Relación calorías no proteicas por gramo de nitrógeno. Renut.2014