Valores de presión normal y distribución de la cargas en el antepié

Determinar un paso normal está sujeto a multitud de variables, ya que las condiciones normales están sometidas a variaciones durante la marcha. A pesar de ello, es necesario establecer valores y patrones de normalidad para poder determinar la presencia de patología y elegir los tratamientos más adecuados. (Bryant et al., 1999; Bryant et al., 2000; Cavanagh et al., 1987; Hennig et al., 2001; Hessert et al., 2005; Luger et al., 1999; Martínez, 2009; Menz et al., 2007; Plank, 1995; Steb- bins et al., 2005)

La forma clásica de explicar el reparto de las presiones es que las cargas son equitativas entre ta- lón y antepié (Morton, 1935; Jones et al., 1941), mientras que otros autores han defendido que existe un reparto de carga de cinco partes para el retropié y tres partes para el antepié. (Burger, 1952) Hoy día, gracias al avance en las mediciones de las presiones plantares, se conoce que la pre- sión en el talón es ligeramente superior a la producida en la zona anterior del pie. (Bryant et al., 2000, Martínez et al., 2007)

Siguiendo con la distribución de las presiones en el antepié, Grieve y Rashdi concluyen que los mayores picos de presión en el antepié se sitúan bajo la II y III cabezas metatarsales (en adelante CMT). (Grieve, 1984) El primer dedo y la I CMT se situarían a continuación, correspondiendo los valores más bajos a la IV CMT, V CMT y a los dedos menores. Hallazgos parecidos encuentran Bryant et al. en pies con criterios de normalidad, con una distribución de la presión sobre la II y III CMT, seguida del primer dedo y la I CMT. (Bryant et al., 2000) En la zona externa del antepié, IV y V CMT y dedos menores, se situaban los valores más bajos. Por el contrario, Plank describe un pa- trón de distribución diferente, con mayor pico bajo la III CMT seguida en segundo lugar por la II CMT. Aunque estos valores discrepen ligeramente, las CMT centrales son las predominantes en re- lación al soporte de fuerzas en la marcha. (Plank, 1995) Estudios realizados con plantillas instru- mentadas manifiestan que los valores más altos de presión se ubican bajo la II y III CMT, seguidas del primer dedo. (Martínez et al., 2007; Martínez et al., 2008)

Hayafune et al. analizan la distribución de las presiones plantares durante la fase de impulso en sujetos sanos mediante una plataforma de presión. Observaron que los valores más altos de presión en el pie se originan durante la trasferencia de cargas que se produce en el periodo propulsivo. Estos valores de presión máxima se localizaban bajo la II CMT y bajo el primer dedo, observando que la totalidad de la carga sobre la parte delantera del pie se compartía fundamentalmente entre la I CMT (29%), la II CMT (28%), la III CMT (22%) y el primer dedo (24%). Determinan que existe una rela- ción inversa entre las fuerzas que se producen bajo la I CMT y el resto de las CMT, argumentando en su estudio que la carga lateral disminuye cuando aumenta la carga medial; también observan otra

10

relación inversamente proporcional entre las presiones subcapitales centrales II-IV y la presión bajo el primer dedo. (Hayafune et al., 1999)

Bryant et al. observan que el II metatarsiano, III metatarsiano y Hallux son las zonas del pie que soportan más carga. (Bryant et al., 2000) Otros autores, también han confirmado que, aunque to- dos los metatarsianos soportan cargas, éstas recaen principalmente sobre los centrales.

En 2003, Weijers et al. desarrollan un estudio para establecer la relación entre la posición de la cabezas metatarsales y los picos de presión plantar máxima. Establecen el término “línea de presión máxima”, una línea que conecta las áreas de presión máxima de cada una de las columnas de presión plantares situadas en el mapa de presiones del pie, bajo las prominencias óseas (cabezas metatarsales, sesamoideos y tuberosidad del calcáneo) en sentido anteroposterior. Concluyen que las distancias se hacían mayores en las cabezas con localización medial (posición distal al pico) y disminuía en las ca- bezas con ubicación lateral (proximal al pico). (Weijers et al., 2003)

Martínez et al en 2007 valoran las presiones plantares en pies sanos. Obtienen que los picos de presión más elevados se sitúan sobre el antepié, seguidos del retropié y, por último, del mediopié. Las presiones medias normales en el retropié se situaron en 253 kPa, con un porcentaje de apoyo del 46,4 %. El mediopié registra una presión media de 65 kPa, con el 12 % de apoyo, y en el antepié so- porta un valor de 220 kPa, con un apoyo del 41,6 %. Los resultados manifiestan una participación similar en los apoyos y valores de presiones entre el retropié y el antepié, siendo menor en el medio- pié. Tras estos resultados concluyen que el hallazgo de presiones aumentadas en el talón puede indi- car la presencia de fascitis. Si este aumento se produce sobre el mediopié puede sospecharse pies planos, mientras que una reducción indicará la presencia de un pie cavo. En el antepié, presiones por encima de los valores normales pueden revelar una metatarsalgia. (Martínez et al., 2007)

Fernández et al en 2014 realizan un estudio comparativo entre pies neutros y cavos. En el grupo de pies neutros observan que la presión más alta reside en el III CMT seguido muy de cerca del II CMT, coincidiendo con otros autores. (Fernández et al., 2014)

La teoría de Doncker y Kovalsky explica por qué las mayores presiones se sitúan en las AMT centrales (II y III CMT), ya que el pie está conformado por una paleta central (II-III metatarsiano), una paleta lateral (IV-V metatarsiano) y una paleta medial (I metatarsiano). Debido a la configura- ción anatómica, la zona central está relativamente fija, ya que el segundo y tercer metatarsianos se encuentran encajados entre las cuñas. Las zonas laterales tendrían la función de estabilización, con un rango de movimiento más amplio que los metatarsianos centrales; también, en la zona medial, el primer metatarsiano está provisto de gran movilidad articular. En consecuencia, la zona central, al no tener movimiento de dorsiflexión, soportaría una mayor presión. (Viladot, 2001) La mayoría de los resultados de las investigaciones con distintos sistemas de medición refuerza esta teoría, al de- terminar que las mayores presiones se sitúan sobre la II y III CMT y no sobre la I CMT, presentan- do los valores más bajos la IV CMT, V CMT y los dedos menores (Tabla nº 1). (Bryant et al., 2000;

11

Fernández et al., 2014; Hennig et al., 2001; Luger et al., 1999; Menz et al., 2006; Mueller et al., 2003; O’Brien et al 2014; Plank, 1995; Rosenbaum et al., 1994)

Autores 1º valor 2º valor 3º valor 4ºvalor 5º valor 6º valor 7º valor Grieve 1984 2ª CMT CMT 3ª CMT 1er Dedo 1ª CMT 4ª CMT 5ª 2-5º Ded Plank 1995 3ª CMT 2ª CMT 4ª CMT 1ª CMT 5ª CMT ---- ----

Bryant 1999 1er Dedo 2ª CMT 3ª CMT 1ª CMT 4ª CMT 5ª CMT 2-5º Ded.

Hayafune 1999 1er Dedo 2ª CMT 1ª CMT 3ª CMT 4ª CMT 5ª CMT 2-5º Ded Bryant y Tinley

2000 2ª CMT 3ª CMT 1er Dedo 1ª CMT ---- ---- ----

Bryant 2000 2ª CMT 3ª CMT 1er Dedo 1ª CMT 4ª CMT 5ª CMT 2-5º Ded

Bryant 2003 2ª CMT 3ª CMT 1er Dedo 1ª CMT 4ª CMT 5ª CMT 2-5º Ded

Weijers 2003 2ª CMT 3ª CMT 1ª CMT 4ª CMT 5ª CMT ---- ----

Menz y Morris

2006 2ª CMT 3ª CMT 1er Dedo 1ª CMT 4ª CMT 5ª CMT 2-5º Ded

Putti 2007 1er Dedo 1ª CMT 2ª CMT 3ª CMT 4ª CMT 5ª CMT 2-5º Ded.

Putti 2008 2ª CMT 3ª CMT 1er Dedo 1ª CMT 4ª CMT 5ª CMT 2-5º Ded.

Martínez 2007 2ª CMT. 3ª CMT. 1ª CMT 1er Dedo 4ª CMT CMT 5ª 2-5º Ded. Martínez 2008 2ª CMT 3ª CMT 1ª CMT 1er Dedo 4ª CMT 5ª CMT. 2-5º Ded. Fernández 2014 3ª CMT 2ª CMT 4ª CMT 1er Dedo 1ª CMT 5ª CMT. 2-5º Ded.

O'Brien 2014 2ª CMT 3ª CMT 1er Dedo ---- ---- ---- ----

Tabla nº1. Resumen de la distribución de presiones en el antepié normal CMT, cabeza metatarsal; Ded, Dedos

12