7. DISCUSSIÓ
7.1 Velocitat de deambulació
Per avaluar la velocitat de deambulació, s’ha aplicat el 10MWT i s’han mesurat dues velocitats:
1) La velocitat confortable, que és la que utilitzarà habitualment la persona afectada.
2) La velocitat ràpida, referent a una situació de perill o de risc (per exemple, per creuar un carrer passant per un pas de vianants).
Referent a la velocitat de deambulació confortable, al finalitzar la intervenció, la millora observada mostra un augment mitjà de 0,16 m/ seg. Altrament, al seguiment als sis mesos, la millora és 0,23 m/seg. Per tant, els participants segueixen millorant al cap de sis mesos. Aquesta millora correspon a una marxa més ràpida, de major qualitat, així doncs més eficaç. Ha permès als participants passar d’una deambulació per exteriors compromesa a una deambulació per exteriors funcional, que els permet una millor participació145. Els estudis de Fulk confirmen que una millora de la velocitat de deambulació de 0,175m/seg es pot interpretar com un canvi clínicament rellevant en la rehabilitació de l’ictus131. Aquesta és la millora que es pretenia obtenir i que s’ha utilitzat
pel càlcul de la mostra necessària per aquesta tesi.
En quant al grup control no equivalent, la velocitat de deambulació mitjana no obté cap millora.
Aquests resultats coincideixen amb els de Medina75 que estableix que, quan s’acaba el programa de rehabilitació, l’evolució dels pacients encara no ha finalitzat del tot. En alguns cassos -i a més llarg termini- també es poden aconseguir millores significatives en aquests àmbits. Medina conclou que la “finestra terapèutica” no queda completament tancada quan s’ha acabat el programa de rehabilitació hospitalària, ja que a través dels exercicis de manteniment i les orientacions de l’equip terapèutic, la persona amb mobilitat reduïda pot seguir millorant la seva capacitat funcional.
Aquests resultats són similars als obtinguts a l’estudi LEAPS124 –en què es compara un programa de força amb un programa d’exercici aeròbic- i s’aconsegueix un major resultat en el programa que fomenta la capacitat aeròbica.
En l’estudi de Combs125, els participants partien d’una pitjor situació basal i les intervencions comparades són: marxa en cinta rodant amb suspensió parcial del pes del cos vs. deambulació per un passadís. El grup que obté millors resultats és el que treballa la deambulació per un passadís (exercici similar al que es realitza al PREA), ja que el terreny és similar al de la vida quotidiana i la càrrega de treball és major, mentre que en l’entrenament amb descàrrega la intensitat del treball cardiovascular i muscular és menor. Els programes de deambulació amb suspensió parcial del pes del cos, són adequats i beneficiosos en pacients amb ictus aguts91 i, sobretot, en les persones amb disfunció severa de la deambulació92. Tanmateix, no són adequats en fases de rehabilitació posterior, on es requereix la rehabilitació de la marxa amb càrrega complerta, tal i com s’aplica al PREA.
Per altra banda, en quant a la velocitat de deambulació ràpida, havent finalitzat la intervenció, els participants aconsegueixen un augment de 0,40 m/seg. Al seguiment la millora és 0,44 m/seg. Es tracta d’una millora estadísticament significativa, molt superior als canvis esperats, els quals es consideren clínicament rellevants131. La deambulació ràpida no correspon a l’habitual dels participants, tot i que és necessària perquè, en un moment de necessitat o risc, actuïn amb major seguretat. És, per tant, fonamental que es pugui disposar de la reserva fisiològica suficient per caminar ràpid i, alhora, per sota del llindar anaeròbic79. Coincidint amb
Bijleveld129, la millora en la velocitat de deambulació ràpida es considera rellevant ja que es relaciona amb una millora de la condició física càrdio- respiratòria; objecte de l’estudi i que s’analitza més endavant.
La proposta del programa (PREA) coincideix amb Combs125, que conclou que les millores obtingudes en la capacitat de deambulació durant un programa de rehabilitació, pròpies d’una unitat especialitzada, poden no traduir-se en millores funcionals que repercuteixin en les activitats i participació de les persones. Combs proposa considerar i integrar en el programa aspectes que afecten a la globalitat del pacient, com per exemple l’equilibri. L’objectiu és aconseguir la transferència de les millores obtingudes de la unitat de rehabilitació a la vida real, és a dir, a la comunitat.
En una revisió sistemàtica del 2014, Peurala i col·laboradors analitzen l’efectivitat de diferents intervencions en l’entrenament de la marxa després de l’ictus126: 1) l’entrenament de la marxa convencional amb dispositius de suport i ajuda o supervisió, 2) fisioteràpia convencional i 3) entrenament específic de la marxa (assistit amb aparells electromecànics o amb feedback auditiu). En quant a millores en la velocitat de deambulació, els millors resultats s’obtenen amb l’entrenament específic de la marxa i aquests són similars als que s’obtenen en el PREA. Aquestes intervencions, però, es basen exclusivament en l’entrenament sistemàtic i repetitiu de la deambulació i els resultats obtinguts no transfereixen en la funcionalitat (FAC i Barthel) ni en la QdVRS. En vista dels resultats obtinguts en aquesta tesi, es creu que les intervencions de rehabilitació basades únicament en la deambulació són insuficients. S’ha considerat que la proposta de programa de rehabilitació ha de ser global, incorporant cadascuna de les capacitats afectades per l’ictus i que afectaran la capacitat de deambulació. Així doncs, a partir del programa multimodal d’equilibri, propiocepció, activitats orientades a tasques i l’entrenament dels diferents components de la marxa, s’aconsegueixen notables millores tant de les capacitats individuals com en benefici global de la QdVRS.
Clark and Patten166, comparen l’efecte del treball de contracció muscular concèntrica amb la contracció muscular excèntrica, per millorar el reclutament neuromuscular i la velocitat de deambulació i conclouen que la contracció muscular excèntrica millora l’activació neuromuscular de les extremitats parètiques. Alhora la velocitat de deambulació confortable i ràpida també milloren (0,12 i 0,15 m/seg respectivament). Tot i que els autors ho consideren un canvi clínicament rellevant, els
participants aconsegueixen una velocitat de deambulació inferior a la mitjana observada en els participants al PREA. Es considera que la combinació dels treballs aeròbic i muscular de força-resistència a partir de la contracció excèntrica (com per exemple en l’activitat sit-to-stand) ha estat determinant i decisiu per aconseguir la millora en la velocitat de deambulació. Des d’aquesta perspectiva, fomentar la rehabilitació de l’ictus només des del treball muscular és insuficient. Per aquest motiu, la proposta d’aquest programa, a banda d’activar la contracció muscular excèntrica, incorpora -al treball de força muscular- la capacitat de resistència (treball de repeticions) i alhora, el treball de la capacitat aeròbica, tal i com proposen Gault i col·laboradors171.
En definitiva, s’observa que la capacitat de força adaptada a tasques concretes que pertanyen a la seqüència de la marxa millora la capacitat i la velocitat al caminar. Per tant, hi ha una transferència entre capacitats: quan millora una capacitat, aquesta potencia les altres. Això concorda amb els resultats d’autors com Combs i d’altres125,146,170.