VIRUS SARAMPIÓN

Epidemiología y patogenia

El Sarampión se distribuye en todo el mundo y es la primera causa de muerte por enfermedades prevenibles por vacunación. La letalidad alcanza un 3 a 6%, afectando principalmente a los lactantes entre 6 y 11 meses y niños en estado de malnutrición. A nuestro continente llega en el siglo XVI, traído por los Españoles. Las estrategias aplicadas en América se han centrado en mantener altos niveles de inmunidad contra el Sarampión en niños y en la detección de la cadena de transmisión mediante vigilancia activa,

incluyendo la identificación del tipo de virus circulante. Esto último permite identificar casos importados ya que existe una distribución de genotipos en el mundo.

En Chile, durante los años 1960 y 1964 se presentaron tasas superiores a 400 casos por 100.000 habitantes, registrándose el mayor número de fallecidos. En 1964 se inició el programa regular de vacunación a los 8 meses de edad y se logró disminuir la incidencia en un 180%. Posteriormente se observaron brotes de menor intensidad cada 4 años. Sin embargo en 1979 y 1988, el patrón cíclico de los brotes cambió, alcanzando una magnitud similar al período pre-vacunal. En 1983 fue modificado el esquema de vacunación al año de edad y en 1990 se introdujo la vacuna trivírica liofilizada, con un refuerzo a los 6 años. Desde entonces, las coberturas nacionales de vacunación al año de edad se han mantenido en 95% o más. En 1992 se realizó una campaña masiva de vacunación y en 1993 sólo se confirmó un caso importado de Venezuela. En 1996 se repite la campaña de vacunación masiva, observándose en los años siguientes algunos casos importados y brotes nacionales aislados. Luego de lograr la interrupción del la transmisión en el país, se produjo un cambio en el perfil de presentación en la edad de los casos, desplazándose de niños en edad escolar a grupos no vacunados, es decir, menores de 1 año y mayores de 20 años. En 2003 se confirmó el último caso de un chileno procedente de Japón, aislándose el virus H1, genotipo circulante en ese país.

El virus sarampión tiene un diámetro de 200 nm, pertenece al género Morbillivirus, familia Paramyxoviridae. Como todos los virus de esta familia, tiene un ácido ribonucleico

(RNA) de polaridad negativa unido a una polimerasa viral, cubierto por una nucleocápsula (NC) helicoidal, que a su vez está rodeada por un manto o envoltura muy lábil a las temperaturas extremas. El manto está compuesto por una doble capa lipídica y tres proteínas importantes en la patogenia de la infección. La primera es una proteína no glicosilada (proteína M) ubicada hacia el interior del manto. Hacia el exterior se ubican dos proteínas glicosiladas: la gp HN con actividad de hemaglutinina y neuraminidasa, responsable de la unión del virus a los receptores celulares, y la gp F o de fusión, que permite la penetración del virus por fusión de la envoltura viral con la membrana celular y la fusión de células infectadas entre sí o con células sanas, formando sincicios. Existe un sólo serotipo de virus sarampión y el ser humano es su único reservorio. La replicación viral se efectúa en el citoplasma, donde el nuevo RNA sintetizado se asocia con las proteínas de la nucleocápsula, formando nuevos viriones que salen de la célula por yemación.

El virus es altamente contagioso y se transmite a través de gotitas de saliva en suspensión. Su transmisión es mayor entre 1 y 3 días desde el inicio de los síntomas, disminuyendo tras el inicio del exantema. Ingresa por la vía respiratoria y por la conjuntiva, y desde allí alcanza el sistema reticuloendotelial (SRE) por vía hematógena (viremia primaria). Una segunda viremia permite al virus alcanzar todo el aparato respiratorio, la piel y eventualmente otros órganos, incluso al sistema nervioso central (SNC). La evolución de esta infección generalizada determina una intensa estimulación antigénica que induce una respuesta humoral y celular, completa y de larga duración. El virus sarampión también puede replicar en macrófagos y linfocitos, pudiendo inducir una depresión transitoria de la inmunidad celular (anergia).

Clínica

El período de incubación promedio es de 11 días y es seguido por el período prodrómico (2-3 días), caracterizado por fiebre, coriza, conjuntivitis, tos y enantema (manchas de Koplik). Luego se manifiesta el exantema morbiliforme (macular o maculo-papular muy eritematoso) que se inicia detrás de las orejas y en la frente y se extiende a la cara, cuello, tronco y extremidades en 3 días. El exantema confluye a medida que los síntomas prodrómicos son más severos. Luego de 5 a 6 días el exantema desaparece, dejando una fina descamación. No está clara la etiología de estas lesiones y, aunque no es posible aislar virus en ellas, se observa una vasculitis con antígenos presentes en las células infectadas en la piel.

El sarampión es una infección grave y eventualmente letal por el compromiso respiratorio que produce. También puede complicarse con otras infecciones bacterianas o virales (neumonitis, neumonías, otitis, bronquitis, etc). La meningoencefalitis por sarampión (15% de mortalidad) puede presentarse durante la evolución de la enfermedad aguda o ser de aparición tardía (enfermedad desmielinizante por hipersensibilidad retardada). La panencefalitis esclerosante subaguda corresponde a una infección lenta del SNC, poco frecuente, tardía y mortal.

Diagnóstico virológico

El diagnóstico de sarampión en nuestro país, siempre debe ser confirmado por el Instituto de Salud Pública (ISP). La serología permite el diagnóstico de infección aguda, mediante técnicas como ELISA e Inhibición de la Hemaglutinación. El aislamiento viral en cultivo celular a partir de una muestra de orina tomada durante los dos primeros días de presentar el exantema, permite estudiar el tipo viral mediante secuenciación de su RNA.

Profilaxis y tratamiento

La vacuna antisarampión es a virus vivo atenuado y se administra junto con las vacunas antirubéola y antiparotiditis. No se dispone de tratamiento antiviral específico.