Estado de vitalidad pulpar.

En nuestro estudio, analizamos estadísticamente si existía alguna relación significativa entre el estado de vitalidad pulpar y la incidencia de dolor postendodoncia referida por el paciente. El estudio estadístico mediante el test exacto de Fisher nos muestra una relación significativa con una p=0.001, por lo que observamos que los dientes vitales presentan una incidencia significativamente mayor de dolor postendodoncia. De los dientes vitales el 53´6% sufren dolor postendodoncia, mientras que los necróticos tienen una incidencia de dolor postendodoncia del 34´4%. Sin embargo este factor no influye ni en la duración, ni en la intensidad del dolor postendodoncia; pero sí en el tipo de dolor (p=0.03), apareciendo mayor dolor a la masticación en vitales (21.8% en vitales frente a 7.4% en necróticos), siendo el dolor espontáneo más uniforme (23.4% en vitales y 23% en necróticos) y con una incidencia de ambos tipos de dolor simultáneamente mayor en vitales (8.3%) frente a los necróticos (4.1%).

Al emplear el modelo predictivo mediante el análisis estadístico de regresión logística, no encontramos que el estado de vitalidad pulpar pueda considerarse un factor predictor de la incidencia, intensidad o duración del dolor postendodoncia.

La mayoría de los estudios revisados, aunque no hacen el mismo estudio estadístico que nosotros, coinciden con el resultado que obtenemos mediante el análisis de regresión logística, según el cual el estado de vitalidad pulpar no puede considerarse un predictor del dolor postendodoncia. Sin embargo, si valoramos el resultado obtenido mediante el test exacto de Fisher, que es un análisis estadístico más afín al realizado por los autores analizados, los dientes vitales presentan una incidencia de dolor postendodoncia significativamente mayor y en este caso no coincidimos con el resultado obtenido en ningún estudio1,4,49,55,88,97,143,144,145,146. Ni siquiera autores más recientes encuentran una relación significativa33,117,135.

Otros autores sí encuentran algún tipo de influencia significativa entre el estado de vitalidad pulpar y la incidencia de dolor postendodoncia:

Clem no encuentra que la vitalidad pulpar influya de forma significativa en la incidencia de dolor postinstrumentación50. Sin embargo, si en vez de realizar el estudio estadístico mediante chi cuadrado con los 318 casos, lo realizara únicamente con los 200 primeros encontraría que los dientes necróticos presentan más dolor postendodoncia, por lo que aunque no sea un factor significativo en la totalidad de su muestra, él considera que podría ser un factor pronóstico en la predicción del dolor postratamiento. También observa en su estudio que cuando existe una fístula, hay una menor incidencia de dolor postoperatorio. El resultado obtenido es contrario al nuestro y esto puede ser debido a que él valora el dolor postinstrumentación, no tras el tratamiento de conductos completo como hacemos nosotros y utiliza como medicación intraconducto paramonoclorofenol alcanforado tanto en dientes necróticos como vitales. El empleo de este tipo de medicación intraconducto no es inocuo y con frecuencia sus posibles efectos son más perjudiciales que beneficiosos. Su aplicación puede retardar la reparación apical94. En el caso de los dientes necróticos al no existir tejido pulpar es probable que esta medicación tenga un acceso más fácil a los tejidos periapicales y por ello una mayor probabilidad de dolor postendodoncia.

Mor encuentra que los dientes no vitales tienen una incidencia de dolor entre citas significativamente mayor que los vitales, en una proporción 2:1113, pero también emplean formocresol como medicación intraconducto cuando realizan la endodoncia en más de una sesión e irrigan con úrea. Esto podría influir en los resultados que obtienen.

También Walton encuentra una incidencia muy baja de exacerbaciones en dientes vitales, significativamente menor que en necróticos y lo atribuye a que estos últimos pueden estar asociados a una patología periapical severa10. No es comparable con nuestro estudio ya que él únicamente analiza el dolor que necesita una visita de urgencia, ni siquiera lo considera cuando llaman con dolor o cuando se medican, mientras que en nuestro estudio reflejamos desde una leve molestia.

Kaufman encuentra que la incidencia de dolor postendodoncia es mayor en dientes necróticos (16%) o que se someten a un retratamiento (13%) que en dientes vitales119. En este estudio no se explica el método de conformación y obturación de los conductos radiculares, pero a un tercio de los pacientes se los inyecta metilprednisolona por vía intraligamentaria, a otro tercio un placebo activo (mepivacaina al 3%) y al otro nada. Estas inyecciones intraligamentarias podrían influir en el resultado, y en el caso de los retratamientos, el solvente de la gutapercha empleado

138 Genet encuentra que la probabilidad de dolor postoperatorio se reduce cuando la pulpa es vital85, pero en este estudio no se realiza análisis estadístico a pesar de utilizar un amplísimo tamaño muestral (1204), solamente observa los porcentajes y quizás en esta observación pueda influir el hecho de que cuando el diente duele ligeramente lo considera dentro del grupo de “no dolor” y además intervienen en el estudio 10 profesionales distintos, por lo que puede existir alguna diferencia en el método empleado por cada uno de ellos.

Soltanoff también encuentra esta relación y sugiere la prescripción de antibióticos 48 horas antes del tratamiento a aquellos pacientes con dientes no vitales54. La mayor diferencia de este estudio con el nuestro es que utilizan como único irrigante una solución salina estéril. Actualmente sabemos que con ésta no conseguiremos la limpieza del sistema de conductos radiculares y sí lo hacemos si empleamos hipoclorito sódico al 5% como realizamos nosotros. Además para obturar el sistema de conductos emplean cloropercha que puede irritar los tejidos.

Cuando solamente se emplean dientes asintomáticos, Albashaireh observa una incidencia significativamente mayor de dolor postoperatorio en dientes no vitales que en vitales, todos sin dolor previo81. Harrison no encuentra diferencias significativas en la incidencia de dolor postinstrumentación en dientes asintomáticos, ya sean vitales o necróticos, con o sin medicación intraconducto51. Si consideramos en nuestro estudio únicamente los dientes asintomáticos tampoco encontramos diferencias estadísticamente significativas en la incidencia de dolor postendodoncia. La diferencia de resultados con el estudio de Albashaireh puede deberse a que emplea una técnica step back por lo que podría haber más extrusión de restos al tejido periapical en dientes necróticos y por que emplea un cemento de obturación distinto con base de hidróxido de calcio.

Si tenemos en cuenta el número de citas empleadas, Oliet no encuentra diferencias en la incidencia de dolor postendodoncia tras una o dos sesiones cuando lo compara con la vitalidad pulpar57. No podemos comparar este resultado con nuestro estudio ya que realizamos el tratamiento de conductos en una única sesión.

Rowe observa que la ingesta de ácido mefénico antes y después del tratamiento se relaciona con una incidencia de dolor postendodoncia significativamente menor en dientes uniradiculares en dientes vitales que cuando se administra aspirina o un placebo125. Sin embargo, no encontraron diferencias en dientes necróticos125.