de tipo inatento en adultos: Estudio de caso
WAIS Escala Verbal
Información P.T.=5 Alterado Vocabulario P.T.=9 Normal Semejanzas P.T.=7 Alterado Dígitos (6+4) P.T.=9 Normal Comprensión P.T.=9 Normal Escala Manipulativa
Clave de números P.T.=8 Normal
Cubos P.T.=7 Alterado Historietas P.T.=5 Alterado Matrices P.T.=4 Alterado C.I.Verbal 84 Bajo C.I.Manipulativo 73 Bajo C.I.Total 77 Bajo
En relación al Cociente de Inteligencia manipulativo, encontramos puntuaciones inferiores en las escalas de Cubos, Historietas y Matrices, que nos informan de alteraciones en actividades que suponen percepción visual de estímulos abstractos y significativos, organización perceptiva y pla-nificación. Además, encontramos en el intervalo inferior de la normalidad la prueba Clave de núme-ros, que requiere un importante componente atencional para su correcta realización.
Funciones Cognitivas
Tabla 2. Puntuaciones obtenidas en las pruebas de Memoria, Atención, Funciones Ejecutivas,
Lenguaje y Funciones visuoespaciales, perceptivas y constructivas
Nota: PD: Puntuación Directa; PT: Puntuación Típica
Función Cognitiva Test aplicado Puntuaciones Observaciones Memoria WMS-III: Memoria Lógica
Recuerdo Total Inmediato P.T.=4 Alterado
Recuerdo Inmediato P.T.=6 Alterado
Curva de Aprendizaje P.T.=6 Alterado
Recuerdo Inmediato de la unidad temática P.T.=6 Alterado
Recuerdo Demorado P.T.=6 Alterado
Recuerdo Demorado de la unidad temática P.T.=6 Alterado
Porcentaje de Retención P.T.=8 Normal
WMS-III: Lista de Palabras
Recuerdo Inmediato del 1º ensayo P.T.=2 Alterado
Recuerdo Total Inmediato P.T.=1 Alterado
Curva de Aprendizaje P.T.=8 Normal
Primer Contraste P.T.=12 Normal
Segundo Contraste P.T.=11 Normal
Recuerdo Demorado P.T.=8 Normal
Reconocimiento P.T.=1 Alterado
Porcentaje de Retención P.T.=11 Normal
WMS-III: Reproducción Visual
Recuerdo Total Inmediato P.T.=6 Alterado
Recuerdo Total Demorado P.T.=4 Alterado
Reconocimiento P.T.=6 Alterado
Copia P.T.=13 Normal
Porcentaje de retención P.T.=4 Alterado
WMS-III: Control Mental P.T.=9 Normal
WAIS-III: Dígitos Inverso Secuencia más
larga=4 Normal
Atención
WAIS-III: Dígitos Orden Directo Secuencia más larga =6
Normal WAIS-III: Clave de Números P.T.= 8 Normal Test de Stroop
Palabra P.T.=40 Normal
Color P.T.=43 Normal
Palabra-Color P.T.=45 Normal
Interferencia P.T.=51 Normal
Digit Vigilant Test Omite: 24
Agrega: 0 Alterado
Cancelación de letras Omite: 8
Agrega: 0 Alterado
Trail Making “A” Segundos: 34” Alterado
Trail Making “B” Segundos: 58” Normal
Funciones Visuoespaciales, Perceptivas y Constructivas
WAIS-III: Cubos P.T.=7 Alterado
WMS -Memoria Visual- Copia P.T.=13 Normal Orientación de Líneas (Benton) 26/30 Normal
Memoria
La valoración de las funciones mnésicas nos aporta la siguiente información (Tabla 2): En lo refe-rente a material verbal la Subescala de Memoria Lógica, nos indica la presencia de déficit mnési-cos para material verbal estructurado y complejo, exclusivamente en memoria inmediata. Este tipo de memoria se ve afectado también a la hora de utilizar listas de palabras. Por otro lado, los resul-tados obtenidos para material visual (Subescala de Reproducción Visual) nos permiten hablar de la existencia de alteraciones en el recuerdo a corto y largo plazo.
Atención
Los resultados obtenidos nos informan de la existencia de alteraciones en habilidades de ras-treo visual, exploración visuoconceptual y visuomotora, velocidad de búsqueda visual y rapidez per-ceptivo-motora (Tabla 2).
Funciones visuoespaciales, perceptivas y constructivas
Los resultados nos muestran leves alteraciones en las habilidades visuoperceptivas y construc-tivas que se relacionen en gran medida con los datos obtenidos en atención, ya que se trata de défi-cits en tareas perceptivo-motoras y de rastreo visual.
Lenguaje
La exploración nos indica la ausencia de alteraciones significativas, presentando una fluidez semántica y fonética dentro de los intervalos de la normalidad.
Funciones ejecutivas
Los resultados nos indican la existencia de alteraciones en aquellas tareas que requieren flexi-bilidad cognitiva, planificación de secuencias de acción y razonamiento abstracto.
Valoración Psicológica, personalidad y adaptación
Tabla 3. Estado de ánimo y perfil de personalidad y de adaptación de la paciente
Nota: PD: Puntuación Directa; PT: Puntuación Típica; y, Cent: Centil.
Estado de ánimo Puntuación Depresión
Inventario de Depresión de Beck PD:10
Ansiedad ISRA Cognitivo Cent:45 Fisiológico Cent:55 Motor Cent:35 Total Cent:50
Ansiedad ante Evaluación Cent:35
Ansiedad Fóbica Cent:35
Ansiedad Interpersonal Cent:55
Ansiedad ante Actividades Cotidianas Cent:70
Perfil de personalidad y Adaptación Puntuación
NEO PI-R Neuroticismo PT: 66
Extraversión PT:63 Apertura PT:44 Amabilidad PT:31
Responsabilidad PT: 27
Cuestionario de Adaptación para Adultos de BELL
Familiar PD: 3 Salud PD:5 Social PD:6 Emocional PD:13
Valoración psicológica
La evaluación del estado de ánimo, nos informa de la presencia de sintomatología depresiva, que puede explicarse, por un lado, en base a factores exógenos (situación actual de desempleo e importantes fracasos laborales) y por otro, por el importante grado de neuroticismo que presenta la paciente. Además hallamos la existencia de un rasgo ansioso de personalidad (cierta predisposi-ción a la hora de afrontar de forma ansiosa diferentes situaciones) a través del cuestionario ISRA. Perfil de personalidad y adaptación
Por medio de los principales rasgos medidos en las pruebas NEO PI-R y CTI (Tabla 3), que nos permiten obtener un perfil de personalidad de la paciente, destacamos puntuaciones elevadas en Neuroticismo y Extraversión; y bajas en Amabilidad y Responsabilidad. Finalmente, el cuestionario de Adaptación de BELL nos indica que la paciente se encuentra adaptada y conforme con su situa-ción familiar, social, emocional y de salud actual.
DISCUSIÓN
A partir de los resultados podemos hablar de la presencia de alteraciones en los procesos aten-cionales, en memoria y en las funciones ejecutivas, acompañándose de una capacidad intelectiva límite. Respecto a los procesos atencionales, hablamos de déficit en tareas que evalúan habilida-des de rastreo visual, exploración visuoconceptual y visuomotora, velocidad de búsqueda visual y rapidez perceptivo-motora, que afectan además, a la habilidad visuoperceptiva. En lo referente a las funciones mnésicas, encontramos la existencia de problemas en el proceso de almacenamien-to de la información, para almacenamien-todo tipo de material, que afectan al recuerdo inmediaalmacenamien-to. Finalmente, en lo que respecta a las alteraciones observadas en funciones ejecutivas, resaltamos los problemas que presenta la paciente en cuanto a flexibilidad cognitiva, planificación de secuencias de acción y razonamiento abstracto, que nos indican un inadecuado funcionamiento de zonas prefrontales.
La comunidad científica tiende a coincidir en que el deficiente rendimiento cognitivo del TDAH es subsidiario de un déficit primario en las funciones ejecutivas. Este conjunto de síntomas se encuentra relacionado con alteraciones neurobiológicas de los sistemas dopaminérgicos y nor-adrenérgicos en los circuitos frontoestriatales (Cardo y Servera, 2008; Rebollo y Montiel, 2006; Himelstein et al, 2000) situación que se ha observado tanto en niños, adolescentes, como en adul-tos.
Nuestros resultados, respecto a las funciones ejecutivas, se sitúan en la línea de los obtenidos por autores como (Scheres et al 2004; Sergeant et al, 2006), en los que se han encontrado princi-palmente alteraciones en la flexibilidad cognitiva y en la capacidad de planificación. Resultados rela-cionados con la afectación cerebral característica, en este tipo de sujetos.
En lo referente a las funciones mnésicas, la consideración del sustrato neural clásicamente iden-tificado como deficitario en el TDAH, nos hace esperar algún tipo de déficit en la memoria de estos pacientes. En efecto, la naturaleza estratégica y organizacional del funcionamiento de los lóbulos frontales, afecta a los procesos de memoria, mediante su implicación en la organización de la infor-mación que será recordada (Martín-González et al, 2008; Moscovitch, 1992), es más, la memoria de trabajo es considerada como una función ejecutiva en sí. Parece existir suficiente evidencia para relacionar el área 46 (corteza dorsolateral frontal) con la memoria de trabajo Esta zona posee pro-yecciones recíprocas con la corteza parietal de asociación (área 7), áreas corticales para las habi-lidades de procesamiento mnésico visuoespacial y auditivo y la corteza que tiene a cargo la orga-nización de actividades cognitivas complejas (Etchepareborda, 2004). En este sentido, los déficits observados en nuestra paciente, se adecuan a los encontrados en diferentes estudios, como los de Ott y Lyman (1993) y los de Douglas y Benezra (1990), en los que los pacientes presentaban alte-raciones en memoria inmediata para todo tipo de material.
Así mismo, estos déficits presentan una estrecha relación con las alteraciones en los procesos atencionales presentes en nuestra paciente. Douglas (1983) afirma que los sujetos diagnosticados de TDAH presentan déficit en el procesamiento ejecutivo, que sería responsable de las dificultades evidenciadas en la organización y monitorización del procesamiento de la información, de la movi-lización de los recursos atencionales y de la inhibición de las respuestas inapropiadas; considerán-dose que los déficit de memoria en TDAH no son tanto de “atención”, sino de “inatención” (Denckla, 1996).
Por lo que respecta a las capacidades intelectivas, es importante destacar los estudios realiza-dos por Artigas-Pallarés, en los que se analizan las relaciones existentes entre una capacidad de inteligencia límite y trastornos del neurodesarrollo, especialmente los referentes a las funciones eje-cutivas, apoyando que este perfil neuropsicológico, en el que observamos una importante alteración de la memoria y la atención, provocadas principalmente por déficit en funciones prefrontales, puede dar lugar, tal y como ocurre en nuestra paciente, a la aparición de capacidad intelectiva límite (Artiguas-Pallarés et al, 2007a, 2007b).
Por otro lado, los resultados nos informan de la existencia de un perfil de personalidad que se estructura entorno, por un lado, a una fuerte tendencia hacia una conducta irresponsable, caracte-rístico de pacientes que padecen este trastorno, bien por la falta de planificación que les lleva a un fracaso cuando intentan alcanzar metas, o por la dificultad que presentan, si intentan mantener una conducta continuada a lo largo del tiempo; por otro lado, la existencia de un rasgo ansioso de per-sonalidad, que se manifiesta con cierta predisposición para afrontar de forma ansiosa diferentes situaciones y por último, importantes problemas de regulación emocional.
Los niños, adolescentes y adultos con TDAH, pueden presentar problemas en las habilidades que forman la competencia emocional, entre ellas, la regulación emocional, que se ha incluido en las teorías ejecutivas sobre el TDAH como un síntoma secundario originado por una disfunción pri-maria en los procesos de control inhibitorio. Estos modelos han sido los más influyentes en la inves-tigación realizada hasta el momento sobre los procesos de regulación emocional en el TDAH. No obstante, distintos estudios han evidenciado las dificultades de estas teorías para explicar la hete-rogeneidad sintomática del trastorno en general, y las dificultades motivacionales y emocionales en particular. Por ello, se han propuesto distintos modelos multicausales que describen el TDAH como el resultado de una serie de anomalías en los circuitos neurales subyacentes, por un lado, a los pro-cesos de control cognitivo, y por otro, a los propro-cesos de control afectivo (Albert, 2008)
En nuestro caso, el perfil clínico de la paciente se adapta en gran medida a esta última pro-puesta. Por un lado, contamos con la presencia de alteraciones en la regulación emocional, que viene claramente definida por un alto grado de neuroticismo, y que a su vez, se acompaña de la ausencia de déficit en tareas que requieren un control de inhibición por parte del sujeto.
La descripción de este caso nos hace ver lo importante que es tener en cuenta que los profe-sionales que se encuentran con este tipo de pacientes, se enfrentan con el problema de que el TDAH, sobre todo en adultos, se trata de un trastorno con una condición neuropsicológica hetero-génea. Es importante considerar que actualmente existe cierto desconocimiento de la clínica del TDAH por parte de algunos profesionales. Esta situación puede provocar errores en el diagnóstico de tipo falso positivo o falso negativo que son perjudiciales para los pacientes (Braun DL, 2004). El principal problema reside en que actualmente no existen pruebas biológicas que permitan realizar un diagnostico del proceso y algunas pruebas neuropsicológicas aplicadas, en muchos casos han mostrado limitaciones en su validez predictiva a la hora de distinguir este trastorno de otras condi-ciones psiquiatritas o neurológicas (Walker et al, 2000; Riccio et al, 2001 y Woods et al, 2002).
Por otro lado, existen distintas escalas para el diagnóstico del TDAH (en adultos y niños), tales como la “Wender Utah Rating Scale” (WURS) (Ward et al, 1993), diseñada para el diagnostico del trastorno en la infancia en pacientes adultos, es decir, de forma retrospectiva; la “Brown Attention-Deficit Disorders Rating Scales for Adults” (ADD) (Brown, 1996); focalizada principalmente en los aspectos cognitivos de las alteraciones de las funciones ejecutivas asociadas al TDAH, la “ADHD
Rating Scale-IV” (DuPaul et al, 1998.), basada en el DSM-IV, la “World Health Organization Adult ADHD Self-Report Scale-v1.1 Symptom Checklist” (Adler et al, 2003), que al contrario de la ante-rior, está diseñada con un vocabulario específico para adultos por lo que no se puede aplicar en niños; y la “Conners’ Adult ADHD Rating Scales (CAARS) (Conner et al, 1999), de la que existen tres versiones diferentes (screening, corta y larga). Todas estas escalas pueden ser aplicadas a los pacientes o a los familiares cercanos y son muy útiles teniendo en cuenta el tiempo del que se requiere para contestarlas.
Ahora bien, aunque parece haber un número importante de pruebas que pueden apoyar la infor-mación que se obtiene por medio de las entrevistas a la hora de realizar un diagnóstico, no ocurre lo mismo con las pruebas que aportan información detallada acerca del nivel de afectación neurop-sicológica y conductual de estos pacientes. De este modo consideramos, que el conjunto de prue-bas aplicadas para la evaluación de nuestra paciente, nos permiten una valoración completa y fia-ble, de los posibles aspectos que puedan estar alterados en los pacientes con TDAH, ya sea de tipo inatento, hiperactivo o mixto.
Finalmente, pensamos importante destacar que somos conscientes que el proceso de evalua-ción que proponemos es largo, lo que a priori choca con la tendencia actual a realizar exploracio-nes cortas que permitan comenzar rápidamente las tareas de rehabilitación e intervención en los pacientes. Sin embargo, creemos que debido a la heterogeneidad que presenta este tipo de tras-tornos, es conveniente llevar a cabo una evaluación de esta índole que permita en todo momento, no sólo demarcar, los déficit y problemas que presentan los sujetos con este trastorno, sino también las funciones que se mantienen sin alteraciones, y en las que podemos apoyarnos a la hora de plan-tear una intervención efectiva.
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