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Pour s'assurer que l'espacement entre chaque ligne était correct, le pilote s'est appuyé sur le moniteur de levé aéromagnétique de Novatem. Les points de données de vol enregistrés de l'hélicoptère et la trajectoire de vol estimée sont illustrés à la figure 1. À 11 h 44, le pilote avait effectué un virage à gauche au-dessus de l'eau à environ 1 200 pieds de la côte ouest et avait commencé à effectuer un segment vers le nord.

L'installation de l'équipement de flottaison d'urgence répondait à l'exigence selon laquelle un hélicoptère configuré comme un hélicoptère terrestre pouvait être utilisé au-dessus de l'eau11. Les altitudes moyennes enregistrées au cours des 31 dernières minutes du vol étaient de 124 pieds au-dessus de la terre13 et de 54 pieds au-dessus de l'eau. Les hauteurs les plus basses enregistrées étaient de 77 pieds au-dessus de la terre et de 26 pieds au-dessus de l'eau.

À 12 h 46, il a appelé Synergy (basée en Alberta) pour demander une mise à jour sur l'état de vol de l'hélicoptère. Pour obtenir des données de qualité, l'hélicoptère doit maintenir l'altitude optimale (environ 25 m [82 pieds] au-dessus de la terre et de l'eau) sur toutes les lignes de levé. Un examen des données de vol de l'équipement aéromagnétique de Novatem a révélé que les pilotes volaient généralement entre 23 et 25 m (75 à 82 pieds) au-dessus des terres avec de la végétation (arbres) et 12 m (environ 40 pieds) au-dessus de l'eau ou des zones plates et ouvertes.

Dans le cadre de cette étude, certains exploitants d'aéronefs sélectionnés au hasard et ayant de l'expérience dans la réalisation de levés aéromagnétiques ont été interrogés. Un examen du manuel d'exploitation de la compagnie (CEM) et du programme de formation a révélé qu'il n'y avait pas de formation spécialisée pour les levés géophysiques ni de section spécifique sur le vol à basse altitude ou les opérations aériennes au-dessus de l'eau. Le cours de vol à basse altitude et la formation d'urgence à basse altitude faisaient partie de la formation au vol de surveillance ; cependant, la formation ne comprenait pas le vol au-dessus de l'eau.

De plus, l'installation de l'équipement de vol stationnaire d'urgence de l'hélicoptère a nécessité son démontage. Quant à la formation en surface du pilote accidenté, elle comprenait une discussion théorique au sol portant principalement sur l'utilisation des VFI. De plus, l'altimètre barométrique ne peut pas alerter le pilote lorsque l'avion descend en dessous de l'altitude ou de l'altitude prescrite.

La présence de vents calmes en surface au-dessus de l’eau peut donner lieu à une étendue d’eau scintillante. Lorsque vous survolez l'eau, les vagues, les crêtes et la mousse créent de la lumière et des ombres, ainsi que des dégradés de textures. Ceux-ci comprennent les politiques et procédures de l'entreprise, les modifications des aéronefs, la formation et l'équipement de sécurité.

Modifications d'hélicoptères : installation d'équipements de flottaison d'urgence pour les opérations au-dessus de l'eau.

ANALYSE

Les données de Novatem ont montré une hauteur moyenne de 12 m (environ 40 pieds) au-dessus de l'eau, contre une hauteur moyenne comprise entre 23 et 25 m (75 à 82 pieds) au-dessus de la terre. Les instructions du client de voler aussi bas que possible ont incité les pilotes à voler plus bas au-dessus de l'eau ou dans des zones plates et ouvertes. La pratique courante consistant à descendre à des altitudes plus basses au-dessus de l'eau augmente le risque d'impact incontrôlé.

La pratique courante consistant à descendre et à voler à moins de 25 m (82 pi) au-dessus de l'eau ou de zones plates et dégagées n'a pas permis au pilote lors de cet incident d'avoir suffisamment d'altitude ou de temps pour détecter et réagir aux dangers opérationnels. Il en résulte une surface semblable à un miroir qui crée une illusion visuelle et réduit les indices visuels permettant de percevoir la profondeur, ce qui peut nuire à la capacité du pilote à évaluer visuellement la hauteur de l'avion au-dessus de l'eau. Synergy a dispensé une formation à ses pilotes pour les levés géophysiques au-dessus de l'eau ; cependant, le danger du scintillement des plans d’eau n’a pas été abordé.

Lorsqu'il survolait l'eau, le pilote utilisait la surface du lac, le rivage et les arbres comme repères visuels. Le jour de l'événement, nous avons remarqué la présence d'un plan d'eau scintillant et l'habileté du pilote. Même si cette distance peut sembler courte, la faible altitude de vol a probablement rendu difficile au pilote d'utiliser les berges et les arbres pour évaluer, déterminer et maintenir l'altitude de l'hélicoptère au-dessus de l'eau.

Lors de cette dernière manœuvre, le pilote a corrigé la distance latérale de l'hélicoptère et n'a ainsi pas remarqué sa descente inopinée. Étant donné la basse altitude à laquelle le pilote volait, il disposait de peu de temps et d'une altitude insuffisante pour détecter les dangers et les conditions défavorables dans l'avion et y réagir. Toutefois, des lacunes existaient au niveau des procédures, de la formation, de l'équipement et des directives réglementaires au moment de l'accident.

Utiliser la technologie pour fournir aux pilotes des informations sur l’altitude et l’altitude, y compris des avertissements lorsque l’altitude descend en dessous d’un seuil minimum, permet de gérer le risque de collision sans perdre le contrôle. Les exigences minimales du CASS peuvent contribuer à un manque de détails dans les procédures pour les opérations de travail aérien à basse altitude et au-dessus de l'eau. Le pilote portait un gilet de sauvetage approuvé par TC (Marine) qui se gonflait automatiquement lors de l'immersion après l'impact.

Dans cet événement, une fois le VFI gonflé à l'intérieur de l'hélicoptère, le pilote a eu de la difficulté à sortir de l'avion en raison de la limitation de sa mobilité et de sa flottabilité accrue. Pour des raisons inconnues, après que l'hélicoptère a heurté l'eau, l'équipement de flottaison d'urgence ne s'est pas déployé.

FAITS ÉTABLIS

Si les entreprises utilisent des systèmes de suivi des vols sans optimiser tous les modes de fonctionnement disponibles, il existe un risque qu'en cas d'accident, l'activation des services de recherche et de sauvetage soit retardée. Si les personnes à bord de l'avion portent des appareils de navigation personnels qui ne répondent pas aux normes et exigences du Règlement de l'aviation canadien. Si Transports Canada ne met pas en œuvre et ne surveille pas les systèmes de gestion de la sécurité pour tous les exploitants commerciaux, il existe un risque que les systèmes volontaires ne soient pas efficaces dans la gestion des dangers et des risques associés à l'aviation.

Cela pourrait améliorer la sécurité, résoudre une controverse ou fournir des données pour de futures études de sécurité. Le port d'un vêtement de flottaison individuel augmente les chances de survie du pilote en l'aidant à flotter pendant sa plongée de 40 minutes jusqu'au rivage. Le port d'un casque de vol ainsi que d'une ceinture sous-abdominale et épaulière a contribué à réduire la gravité des blessures subies par le pilote lors de la séquence d'impact.

Maintenir l'hélicoptère à flot permettrait au pilote de sortir de l'avion jusqu'à la surface de l'eau et faciliterait la recherche de l'avion. La formation en évacuation sous-marine a permis au pilote d'acquérir les compétences nécessaires pour évacuer en toute sécurité un hélicoptère submergé et renversé.

MESURES DE SÉCURITÉ Mesures de sécurité prises Mesures de sécurité prises

Annexe A – Modèle standard de risque aéronautique. Annexe B – Opérations standard de levés géophysiques aéronautiques. Le tableau suivant répertorie les menaces, les mesures de contrôle, les objectifs de sécurité et les moyens de défense identifiés dans le programme d'opérations de levés géophysiques aéroportés de la norme de base sur les risques aéronautiques (BARS).

Veiller à ce que la sécurité des opérations d'enquête ne soit pas compromise par une pression excessive exercée sur l'équipage de conduite. Éliminer la pression inutile du vol et le risque de non-respect des normes. Les opérations à pilote unique ne devraient être acceptées qu’après avoir effectué une évaluation des risques fournissant des mesures d’atténuation acceptables pour tous.

Equiper l'avion d'un altimètre radar à double sortie ou de 2 altimètres radar indépendants, équipés d'avertissements d'altitude visuels et sonores, et d'un avertisseur d'altitude variable réglable par l'équipage. L'exploitant de l'aéronef effectue et enregistre une évaluation des risques qui a été examinée par un spécialiste de l'aviation compétent et à laquelle ont participé toutes les parties prenantes concernées, y compris l'équipage de conduite.