FORMULAIRE DE DEMANDE DE RÉVISION DE LA LISTE ÉLECTORALE INNU TAKUAIKAN USHAT MAK MANI-UTENAM
(Article 4.3)
Renseignements sur la personne qui demande la révision de la liste électorale :
Nom : Prénom:
Numéro de téléphone:
Adresse depuis plus de 6 mois : Numéro de bande :
Demande de révision de la liste électorale :
☐ Je demande l’ajout de mon nom;
☐ Je demande l’ajout du nom d’une autre personne;
☐ Je demande le retrait du nom d’une personne;
☐ Je demande le retrait de mon nom;
☐ Je demande la correction d’un nom inexactement inscrit;
Motif de votre demande (obligatoire) :
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*Si nécessaire, joindre une preuve documentaire à votre demande au soutien de vos motifs.
Si votre demande concerne une autre personne, me préciser les informations à votre connaissance :
Nom : Prénom:
Numéro de téléphone: Numéro de bande :
Inscrire la date du jour (jj-mm-aaaa) : Lieu de votre signature :
Signature :
MERCI DE PRENDRE EN CONSIDÉRATION LES DÉLAIS POSTAUX SI VOTRE DEMANDE M’EST ACHEMINÉE PAR LA POSTE.
RÉSERVÉ À LA PRÉSIDENTE D’ÉLECTION
Demande reçue le : Heure de réception :
Je, soussignée, Me Cynthia Labrie, présidente d’élection, après examen juge que la liste électorale doit être corrigée en vertu de l’article 4.4 du Code électoral et je m’engage à effectuer les corrections nécessaires.
☐ Demande acceptée
Je, soussignée, Me Cynthia Labrie, présidente d’élection, après examen juge que la liste électorale ne doit pas être corrigée en vertu de l’article 4.4 du Code électoral.
☐ Demande rejetée
