RECOMMANDATIONS POUR LA MISE EN ŒUVRE D’UN PROGRAMME DE PARRAINAGE DES ANTIMICROBIENS EN ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ
Daniel J. G. Thirion, B.Pharm., M.Sc., Pharm.D., FCSHP, Sylvie Carle, B.Pharm., M.Sc et les membres du Regroupement des pharmaciens experts (RPE) en infectiologie
Objet : Circulaire 2011‐021 : Mise en œuvre d’un programme de surveillance de l’usage des antibiotiques en établissement de santé.
Mandat : Élaborer des recommandations précisant les éléments que les établissements doivent mettre en œuvre pour répondre aux exigences de la circulaire du MSSS en termes de surveillance qualitative et quantitative de l’utilisation des antibiotiques.
Contexte : Le parrainage des antimicrobiens vise à optimiser l’usage de ces agents afin d’en favoriser leur efficacité et leur innocuité. Un usage non optimal contribue à l’émergence de résistance bactérienne, à l’apparition de surinfections et augmente le risque de toxicité et les coûts pour le système de santé. L’émergence de résistance et de surinfections (ex : Clostridium difficile) a fait l’objet d’articles bien documentés au Québec. L’ajustement de l’usage des antibiotiques a des effets positifs sur ces problèmes. Les pharmaciens en établissement de santé peuvent jouer un rôle central dans le parrainage des antimicrobiens.
Au Québec, Le Conseil du médicament (maintenant l’Institut national d’excellence en santé et services sociaux, l’INESSS) est intervenu en planifiant les interventions à l’échelle provinciale à la suite de l’éclosion de diarrhée associée au Clostridium difficile en 2004. Un cadre de référence relatif à l’usage optimal des anti‐infectieux et au suivi de leur utilisation en milieu hospitalier a été produit et diffusé en 2008. Toutefois, les ressources pour soutenir le programme demeurent insuffisantes dans la majorité des centres hospitaliers, particulièrement dans les départements de pharmacie.
L’implantation des mesures ne s’est donc effectuée que dans quelques établissements. De plus, il est important de souligner que le programme de parrainage des antimicrobiens fera l’objet d’un critère précis de la part du Conseil canadien d’agrément des hôpitaux (Pratiques organisationnelles requises – POR) qui est prévu pour 2013.
But : Les recommandations suivantes visent à faciliter la mise en œuvre de programmes de parrainage des antimicrobiens à l’échelle locale en vue de l’évaluation des services à partir de 2013.
Le lecteur est invité à consulter le cadre de référence de l’INESSS (http://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/CDM/Etudes/CdM‐Cadre‐antiinfectueux‐200810.pdf) et les lignes directrices (voir Dellit et coll.) pour obtenir des explications précises et complètes sur le sujet.
Ces recommandations s’appliquent au contexte actuel et seront modifiées au fur et à mesure de l’implantation de la pratique.
Recommandation 1 : Créer une structure organisationnelle relevant du conseil d’administration de l’établissement pour encadrer le programme de parrainage des antimicrobiens.
a) Élaborer un processus de communication entre le conseil de direction, le Conseil des médecins, dentistes et pharmaciens (CMDP), et le conseil d’administration.
Généralement, un comité sur les antimicrobiens est mis en place et se rapporte soit directement au comité exécutif du CMDP, soit au comité de pharmacologie.
b) Élaborer un processus de coordination des activités, en identifiant les responsables des
activités. De préférence, un médecin et un pharmacien ayant l’expertise et un intérêt
particulier pour le suivi des antimicrobiens devraient coordonner les activités.
Recommandation 2 : Effectuer un suivi quantitatif de la consommation des antimicrobiens.
Ce suivi quantitatif peut s’effectuer selon l’une des deux méthodes suivantes : la dose définie journalière – defined daily dose (DDD) – et le nombre de jours de traitement – days of therapy (DOT).
La mesure par DDD est préconisée actuellement au Québec. Selon la disponibilité des ressources locales (système informatique permettant de produire des rapports de consommation en format DDD et DOT, ressources‐pharmacien), les deux méthodes de mesure devraient idéalement être effectuées, puisqu’elles sont complémentaires.
Les données devraient être colligées selon les standards présentés par des membres du Regroupement des pharmaciens experts (RPE) en infectiologie (Bachir et al. Pharmactuel 2006;39 :37‐43).
o Les DDD devraient être calculées à partir des quantités d’antibiotique consommées (ces données sont obtenues à partir du système informatique du département de pharmacie et rapportées sous forme de DDD par 1 000 jours‐présence (les données de séjour sont généralement fournies par l’admission et le département de l’urgence);
Les données obtenues à partir des achats d’antibiotiques ne sont pas recommandées.
o Les DDD devraient être colligées de manière à offrir la possibilité d’être traitées par antibiotique, par unité de soins et par période financière.
o Les unités de soins de longue durée doivent être considérées comme des unités indépendantes.
o Les processus pouvant interférer avec l’interprétation des résultats devraient être déterminés (ex. doses manquantes, communs, retours, etc.).
La méthodologie et l’analyse des données pour les enfants à l’aide de DDD n’étant pas établies, nous préconisons plutôt l’utilisation des DOT. Cet étalon de mesure semble plus approprié pour cette population.
La somme de données générées par la production de statistiques de consommation pour TOUS les antimicrobiens, pour chaque unité de soins et pour chaque période financière sera très considérable. Le type et la fréquence des données générées devront donc être adaptés par chaque centre, selon sa capacité à en effectuer la compilation et selon la pertinence de ces données. Par exemple, bien que l’observation des changements portant sur la consommation de gentamicine soit intéressante, il est probable que des données sur la consommation de fluoroquinolones ou de céphalosporines de 3
egénération soient plus utiles, compte tenu des conséquences beaucoup plus marquées de ces antibiotiques sur certains problèmes hospitaliers, comme la résistance bactérienne ou encore les infections à C. difficile.
Suggestions du RPE en infectiologie pour une approche par étapes
Le pharmacien doit assumer un leadership dans le processus d’évaluation des priorités, en collaboration avec les microbiologistes‐infectiologues ou les autres médecins de son milieu intéressés par le parrainage des antibiotiques.
Il est nécessaire d’établir une liste d’antibiotiques dont les effets sont significatifs pour
un centre donné, à divers points de vue, comme la survenue de diarrhée associée au
C.difficile, la résistance bactérienne ou encore les dépenses. Une liste‐type est proposée
à l’annexe II de ce document.
Le département de pharmacie doit s’assurer de la possibilité de générer des données de consommation des antibiotiques en DDD. Trois des principaux logiciels informatiques utilisés en pharmacie hospitalière au Québec, GesPharx, Centricity et SyPhaC, offrent déjà cette fonctionnalité.
Selon la capacité du système informatique de pharmacie, des données de consommation (calculées en DDD/1000 jours‐présence) pourraient être calculées pour les antibiotiques choisis :
1. au minimum pour chaque année financière et pour tout l’hôpital;
2. si cela est possible, la consommation annuelle doit être ramenée en DDD/1000 jours‐présence pour chaque unité de soins ou encore pour les unités de soins où la consommation d’antibiotiques est plus importante (ex. soins intensifs, hémato‐oncologie, chirurgie, médecine interne/pneumologie).
Les Agences de santé et de services sociaux devraient, en définitive, s’assurer que ces activités aient lieu continuellement et que les données soient utilisées pour prioriser les interventions.
L’annexe III résume les éléments du modèle de surveillance.
Recommandation 3 : Établir les priorités d’intervention et les objectifs, entre autres, à l’aide du suivi quantitatif des antimicrobiens. Déterminer les objectifs, les méthodes et les ressources à allouer pour atteindre les standards requis. À titre d’exemple, l’annexe 1 présente des pistes de solutions pour la mise en œuvre du programme.
Recommandation 4 : Favoriser un apprentissage de l’expertise pour les acteurs du programme.
Moyens proposés : stages, cours, périodes de lecture, formations par les associations professionnelles (APES, AMMIQ, IDSA) et congrès (ICAAC, MAD‐ID, IDSA, etc.).
Au Québec, le RPE en infectiologie de l’A.P.E.S. peut servir de ressource pour offrir de la formation.
Une formation sur le parrainage des antibiotiques sera d’ailleurs élaborée par le RPEI et offerte en septembre 2012. Plusieurs médecins infectiologues ont aussi créé ou contribué au développement des programmes de parrainage présentement en place dans les établissements québécois.
Plusieurs autres aspects ne sont pas inclus dans ces recommandations et mériteront d’être développés. Ceci comprend entre autres :
1. Les paramètres de comparaison des données entre les établissements.
2. La conception d’une stratégie pour l’introduction d’un nouvel antimicrobien dans un établissement, tenant compte des facteurs de risque pour les patients, des effets sur la flore microbienne locale et autres.
3. Les degrés d’intensité des interventions visant à améliorer l’usage des antimicrobiens et la définition des seuils minimums d’activités et de services selon les ressources disponibles et le type d’établissement.
4. Les indicateurs des mesures de l’usage des antimicrobiens et des retombées des programmes de parrainage.
5. Le développement d’un programme de formation pour une perspective à long terme.
ANNEXE I a) : Outil de planification pour la mise en œuvre d’un programme de parrainage des antimicrobiens
Programme de parrainage des antimicrobiens
(adapté, avec autorisation préalable, du programme du Centre universitaire de santé McGill)
SUIVI DE L’USAGE DES ANTIBIOTIQUES
Objectif : Favoriser l’usage optimal afin d’améliorer les résultats cliniques et de limiter la progression de la résistance bactérienne
ACTION(S)/STRATÉGIES À PRIVILÉGIER
PERSONNE (S) RESPONSABLE (S)
DÉTERMINATION D’UNE ENTITÉ RESPONSABLE ‐ (annexe I) Rôles :
1. Mettre en œuvre le programme local de surveillance de l’usage des antibiotiques et coordonner les diverses activités s’y rattachant.
2. Établir des liens avec le comité de prévention des infections, le département de pharmacie et le CMDP.
3. Élaborer un plan d’action lui permettant de planifier et de prioriser les activités de façon optimale et structurée.
COMITÉ DES ANTIBIOTIQUES
AUTRE COMITÉ DE SURVEILLANCE o Membres :
PHARMACIEN, MICROBIOLOGISTE, CHIRURGIEN, MÉDECIN GÉNÉRALISTE, MÉDECIN DE SOINS DE LONGUE DURÉE, INFORMATICIEN, ETC. DURÉE SELON LES RESSOURCES DISPONIBLES ET L’INTÉRÊT DES MEMBRES.
ÉVALUATION QUANTITATIVE DE L’USAGE DES ANTIBIOTIQUES (annexe II) À partir du système informatique de la pharmacie et des
admissions – rapport généré avec régularité
DDD/1000 JOURS‐PRÉSENCE/UNITÉ DE SOINS/PÉRIODE
DOT/1000 JOURS‐PRÉSENCE/UNITÉ DE SOINS/PÉRIODE
AUTRE :
ÉVALUATION QUALITATIVE DE L’USAGE DES ANTIBIOTIQUES (annexe III) STRATÉGIES À PRIVILÉGIER
MESURES ÉDUCATIVES ET PERSUASIVES ÉLABORATION D’UN GUIDE THÉRAPEUTIQUE LOCAL
‐ par indication
‐ par antibiotique
‐ par indication et par antibiotique
Idéalement, une revue d’utilisation prospective des antibiotiques est préférable à une revue d’utilisation rétrospective;
- Peut se faire sur une période de temps prédéterminée;
- Cependant, généralement peu ou pas d’effet à long terme. Une utilisation inadéquate ramène souvent au point de départ peu de temps après (environ 3 mois) ‐ si la mesure n’est pas appliquée avec constance.
SURVEILLANCE ÉTENDUE OU CIBLÉE (« CONCURRENT REVIEW »)
1.
o à l’ensemble des antimicrobiens ou
o ciblée à des antibiotiques problématiques, coûteux, à spectre plus large ou présentant un risque de toxicité plus élevé, évaluation faite à l’aide de critères objectifs
2.
o exercée auprès de toutes les unités de soins ou
SUIVI DE L’USAGE DES ANTIBIOTIQUES
Objectif : Favoriser l’usage optimal afin d’améliorer les résultats cliniques et de limiter la progression de la résistance bactérienne
ACTION(S)/STRATÉGIES À PRIVILÉGIER
PERSONNE (S) RESPONSABLE (S)
o auprès des unités de soins spécifiques, comme les soins intensifs, l’urgence, les unités de médecine interne
Requiert beaucoup de temps, car session éducative individuelle SESSION ÉDUCATIVE PERSONNALISÉE AVEC PRESCRIPTEUR (ACADEMIC DETAILING)
La revue des ordonnances exige une présence quotidienne du responsable. Des paramètres de suivi et d'intervention doivent êtres déterminés. Retombées importantes et démontrées si le suivi est fait avec constance.
REVUE ET RÉTROACTION (audit and feedback) Dépistage prospectif des ordonnances non conformes aux paramètres prédéterminés. S’il y a écart avec la norme, contacter le
prescripteur pendant que le patient est encore traité dans l'institution.
AUTRES MESURES ÉDUCATIVES
Cependant, ces programmes ont généralement peu ou n’ont pas d’effets à long terme. Une utilisation inadéquate ramène souvent au point de départ peu de temps après la cessation de ces programmes.
Diffusion de la liste des antibiotiques disponibles dans le formulaire
Interaction directe entre les prescripteurs et les pharmaciens.
Bulletins d’information écrits et
communications régulières sur l’utilisation des antibiotiques au sein de l’établissement, de même que l’émergence de la diarrhée à C.
difficile et la résistance bactérienne.
Ateliers interactifs ou conférences par des experts devraient être offerts aux professionnels de la santé.
Diffusion annuelle du bilan de résistance ou d’écologie bactérienne ou périodique en cas d’éclosion.
Aide‐mémoire destiné aux cliniciens.
Programmes éducationnels ciblés sur certains agents antimicrobiens, une surveillance informatique de l’utilisation, des restrictions d’antibiotiques, des revues d’utilisation ponctuelles avec diffusion des résultats.
STRATÉGIES FACILITATRICES
CONSULTATION MÉDICALE
CONSULTATION PHARMACOCINÉTIQUE SYSTÈMES AUTOMATISÉS
ORDONNANCE INFORMATISÉE
(COMPUTERIZED PHYSICIAN ORDER ENTRY CPOE)
STRATÉGIES RESTRICTIVES
FORMULAIRE RESTRICTIF
SUIVI DE L’USAGE DES ANTIBIOTIQUES
Objectif : Favoriser l’usage optimal afin d’améliorer les résultats cliniques et de limiter la progression de la résistance bactérienne
ACTION(S)/STRATÉGIES À PRIVILÉGIER
PERSONNE (S) RESPONSABLE (S)
Le formulaire restrictif constitue la mesure la plus directe pour réduire l’usage des antibiotiques.
RAPPORTS D’ANTIBIOGRAMMES SÉLECTIFS
POLITIQUES D’ARRÊT AUTOMATIQUE APRÈS UNE PÉRIODE DÉFINIE
SUBSTITUTIONS AUTOMATIQUES
o
Thérapie séquentielle ORDONNANCES PRÉÉTABLIES ETPROTOCOLES/ALGORITHMES DE TRAITEMENT
POLITIQUES POUR INTERACTIONS AVEC COMPAGNIES PHARMACEUTIQUES
ALLOCATION DE RESSOURCES
HUMAINES ‐ Définir les rôles et responsabilités de chacun
MATÉRIELLES
FINANCIÈRES
INTERDISCIPLINARITÉ
O
PharmacienO
Infectiologue/microbiologisteO
Autre spécialité médicaleO
Soutien informatique (technicien?)O
Secrétaire
ANNEXE I b) : Comité de surveillance
Les objectifs spécifiques de ce comité peuvent être les suivantes :
Établir ou définir les critères d’utilisation appropriée;
Comptabiliser les interventions et répertorier les cas d’utilisation inappropriée des antibiotiques;
Faire les interventions appropriées auprès des prescripteurs;
Effectuer des revues d’utilisation des antibiotiques si besoin est;
Mesurer les effets des interventions sur la consommation des AB et sur la résistance;
Gérer la liste des médicaments en collaboration avec le comité de pharmacologie;
Collaborer étroitement avec le Comité de prévention des infections (CPI);
Assurer le suivi des indicateurs requis par le comité national d’antibiothérapie; y compris la transmission des données relatives aux indicateurs retenus, de même que le profil de la résistance locale;
Analyser les données relatives à la mesure quantitative de l’usage des antibiotiques et les profils de résistance locale des microorganismes;
Assurer la diffusion des résultats de ces analyses par champ d’activité ou par unité de soins et formuler des recommandations le cas échéant;
Participer à l’analyse des nouvelles demandes d’ajout d’antibiotiques à la liste de médicaments de l’établissement et recommander au comité de pharmacologie les règles d’utilisation le cas échéant;
SURVEILLANCE Quantitative
Qualitative
ANALYSE DE LA BASE DE DONNÉES ET DÉTERMINATION DES
PROBLÈMES
ÉLABORATION D’UN PLAN D’ACTION
RÉDACTION DE RAPPORTS
VÉRIFICATION PAR REVUE D’UTILISATION
SPÉCIFIQUE
RECOMMANDATIONS DES INTERVENTIONS À
APPORTER
STRATÉGIES Éducatives
Persuasives (ré-éducation) Facilitatrices
Restrictives
ÉVALUATION
DES RÉSULTATS
Formuler des recommandations pour assurer un encadrement de l’usage de certains antibiotiques s’il le juge approprié;
Coordonner toutes les activités de surveillance;
S’assurer que tous ces efforts ou mesures de restrictions soient intégrés dans un plan de surveillance continue;
Comptabiliser les interventions et répertorier les cas d’utilisation inappropriée des antibiotiques;
Mesurer la mise en application et l’effet des interventions sur la consommation des antibiotiques (effet sur la qualité, la quantité et la résistance);
Assurer une veille des mises à jour de l’information;
Assurer le développement de nouvelles stratégies devant faire partie de l’agenda.
ANNEXE II : Liste restreinte d’antibiotiques cibles pour suivi quantitatif
Aminosides GENTAMICINE
Pénicillines
AMOXICILLINE‐CLAVULANATE ORAL AMPICILLINE
CLOXACILLINE
PIPERACILLINE‐TAZOBACTAM Céphalosporines
CEFAZOLINE CÉPHALEXINE CEFTRIAXONE CEFTAZIDIME Carbapénems ERTAPÉNEM IMIPÉNEM‐CILASTATINE
MEROPENEM Fluoroquinolones
CIPROFLOXACINE LEVOFLOXACINE MOXIFLOXACINE
Macrolides AZITHROMYCINE CLARITHROMYCINE
Autres CLINDAMYCINE
LINÉZOLIDE MÉTRONIDAZOLE
TIGÉCYCLINE
VANCOMYCINE
ANNEXE III : Modèle de surveillance qualitative continue
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