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Paratiroidectomía radio-guiada en hiperparatiroidismo primario
Derechos reservados, Copyright © 2003: Asociación Mexicana de Cirugía General, A. C. Cirujano General
Número
Number 2
Abril-Junio
April-June 2003
Volumen
edigraphic.com
ARTÍCULO ORIGINAL
Servicio de Cirugía General Endocrina Hospital Regional 1° de Octubre ISSSTE, México, D.F. Servicio de Cirugía General Endocrina, Hospital Claude Huríez, Centro Hospitalario Regional Universitario de Lille Francia. Servicio de Medicina Nuclear,
Hospital Claude Huríes, Centro Hospitalario Regional Universitario de Lille Francia. Recibido para publicación: 3 de diciembre 2001.
Aceptado para publicación: 21 de junio de 2002. *Miembro de la Asociación Mexicana de Cirugía General.
Correspondencia: Dr. Alejandro Mondragón. Hidalgo Ote. 411. Colonia Centro. 50000. Toluca, México E-mail: [email protected] Fax: 01722 2153538
Paratiroidectomía radio-guiada en
hiperparatiroidismo primario
Radio-guided parathyroidectomy in primary hyperparathyroidism
Dr. Alejandro Mondragón-Sánchez,* Dr. Jonhatan Loker,
Dr. Francisco Salazar-Navarro, Dr. François Pattou,
Dr. Bruno Carnaille, Dr. Damien Huglo, Dr. Charles Proye
Resumen
Objetivo: Determinar la utilidad de la cirugía
radio-guiada en el tratamiento quirúrgico del hiperparati-roidismo primario.
Sede: Hospital de tercer nivel de atención
Pacientes y métodos: Setenta y cinco pacientes con
hiperparatiroidismo primario fueron operados con ci-rugía radio-guiada dentro de los primeros 90-180 mi-nutos después de la inyección intravenosa de una dosis diagnóstica de sestamibi (MIBI) y la realización de imágenes en proyección anterior y oblicua. Los criterios de exclusión fueron patología tiroidea que requiriera tratamiento quirúrgico y sospecha de neo-plasia endocrina múltiple. Un incremento del 20% entre la actividad de fondo y la captación tisular fue interpretada como diagnóstica de tejido paratiroideo hiperfuncionante.
Resultados: Este método de detección es
técnica-mente delicado y las variaciones de captación son considerables con la variación de la angulación de la sonda. Nuestra experiencia ha puesto en eviden-cia la existeneviden-cia de un gradiente fisiológico entre
Abstract
Objective: To determine the usefulness of
radio-guid-ed surgery in the surgical treatment of primary hy-perparathyroidism.
Setting: Third level health care hospital.
Patients and methods: Seventy-five patients with
pri-mary hyperparathyroidism were subjected to radio-guided surgery during the first 90-180 minutes after intravenous injection of a diagnostic dose of sesta-mibi (MIBI) and attaining images in anterior and ob-lique projection. Exclusion criteria were: thyroid pa-thology requiring surgical treatment and suspicion of multiple endocrine neoplasms. A 20% increase from background activity to tissular uptake was in-terpreted as diagnostic for hyperfunctional parathy-roid tissue.
Results: This detection method is technically
Dr. Mondragón
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los cuadrantes superior y el inferiorhomolatera-les del cuello (de –8% -17%) debido a la proximi-dad de los vasos mediastinales. Ocho de las 75 gammagrafías preoperatorias (11%) fueron nega-tivas, la detección transoperatoria fue útil en sólo tres de las ocho.
Conclusión: La aportación de la técnica parece
limi-tada, sin embargo, su mayor utilidad puede ser en casos de reoperación cuando la glándula hiperse-cretante se encuentre lejos de los sitios de capta-ción fisiológica del radioisótopo.
Palabras clave: Hipeparatiroidismo primario, cirugía,
de-tección radio-isotópica transoperatoria, MIBI.
Cir Gen 2003;25: 169-174
the proximity of mediastinal vessels. Eight of the 75 preoperative gammagraphies (11%) were nega-tive, transoperative detection was useful only in three of the eight.
Conclusion: The contribution of the technique seems
to be limited, however, its greatest usefulness might lie in cases of re-operation, when the hypersecret-ing gland is far from the sites of physiological up-take of the radioisotope.
Key words: Primary hyperparathyroidism, radio-guided
surgery, sestamibi.
Cir Gen 2003;25: 169-174
Introducción
La posibilidad de marcaje de algún tejido endocrino para permitir la detección radio-isotópica transope-ratoria (DITO) ha hecho soñar a los cirujanos duran-te largo tiempo, especialmenduran-te en patología parati-roidea. En los intentos iniciales se utilizó la seleno-metionina marcada, las primeras experiencias se rea-lizaron en Canadá “facilitando” el hallazgo de un
ade-noma mediastinal por esternotomía.1 El primer caso
exitoso fue publicado en Francia por Leger, en 1971, al tratar un adenoma cervical de 1 cm con doble
cap-tación a aquélla de la actividad de fondo.2 La actividad
de fondo es considerada como la cantidad de radia-ción distribuida en tejido no patológico y de manera fisiológica captada por la sonda o gamma-cámara. Sin embargo, la débil especificidad de la selenometionina no permitió la difusión de esta técnica.
La tecnología de la DITO fue beneficiada por los trabajos de Lennquist en la década de los ochenta, quien estaba interesado en la detección del tejido ti-roideo durante la realización de cirugía de cáncer de
tiroides.3 Rápidamente y gracias a la especificidad
de la meta-yodo-bencil-guanidina (MIBG) nuestro grupo la utilizó para la detección de
feocromocito-mas, sobre todo en recidivas y metástasis.4
El descubrimiento, en 1989, de un radioisótopo ci-nético casi específico para tejido paratiroideo
hiperse-cretante, el 2-metoxi-iso-butil-isonitrilo (MIBI),5 permitió
el uso de la gammagrafía transoperatoria6 y reiniciar el
interés por la DITO de paratiroides. Nuestra experien-cia se inició desde 1995 con nuestros colegas de
Rot-terdam,7 fue presentada en 1997 y publicada en 1998,8
demostró una sensibilidad del 63% en casos de lesión multiglandular, sin mejorar los resultados ya obtenidos en cirugía del hiperparatiroidismo primario.
Fue Norman, de la Universidad de Tampa, en Flori-da, quien, con experiencia previa en cirugía de inva-sión mínima, volvió a lanzar la técnica bajo el nombre de Paratiroidectomía Radio-guiada Mínimamente In-vasiva (MIRP).
El objetivo de este estudio es analizar la técnica de paratiroidectomía radio-guiada en nuestro hospital, evaluar si es un procedimiento reproducible y deter-minar su utilidad en el tratamiento del hiparparatiroi-dismo primario.
Material y métodos
Entre noviembre de 1998 y agosto de 2000 se opera-ron 232 pacientes de hiperparatiroidismo primario. A todos los pacientes se les realizó laringoscopia pre y postoperatoria, ultrasonido de cuello y gammagrafía con Tc-99m-MIBI.
Los pacientes con lesiones uniglandulares por gammagrafía preoperatoria y/o ultrasonido, sin pato-logía tiroidea y sin sospecha de hiperparatiroidismo familiar fueron seleccionados para ser operados me-diante paratiroidectomía por DITO (Detección Isotó-pica Transoperatoria).
Los criterios de exclusión del estudio fueron: pacien-tes con patología tiroidea asociada con indicación qui-rúrgica (nódulos tiroideos sospechosos, bocio multino-dular, etc.) y aquéllos que presentaban sospecha clínica de lesión multiglandular (NEM I o II, e hiperpatiroidismo familiar). No fueron excluidos los pacientes que no pre-sentaban captación al momento de la gammagrafía, los que presentaban un bocio pequeño no palpable de diag-nóstico ecográfico, ni los que requirieron reintervención. Nos apegamos a la logística del protocolo de
Nor-man que es estricta9-16 y se realiza bajo los
siguien-tes lineamientos:
• Inyección de 0.3 mCi/kg de Tc-99m MIBI (mínimo 18 y máximo 25 mCi)
• Realización de una gammagrafía preoperatoria de doble fase con proyecciones anterior y oblicuas anteriores derecha e izquierda con tomas al minu-to 15 y en ocasiones al minuminu-to 105.
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• Detección isotópica preoperatoria percutánea y pos-terior a la disección del colgajo cutáneo, cuadrante por cuadrante, continuar con la detección a cuello abierto cada vez más próxima al tejido hipersecre-tante.
• Escisión electiva del tejido hipersecretante radio-localizado siempre y cuando la radiactividad sea superior en 20% a la de los tejidos adyacentes. • Evitar la realización del estudio transoperatorio y
de dosificación de paratormona rápida transopera-toria a pesar del carácter unilateral de la explora-ción, con el objetivo de economizar.
• Bajo estos principios Norman informa de una tasa de curación del 100% y disminución de los costos del 87% en los pacientes portadores de hiperpa-ratiroidismo primario con lesión uniglandular. La ausencia de captación focal de MIBI en la gam-magrafía preoperatoria es sinónimo de lesión mul-tiglandular y por lo tanto indicación de
cervicoto-mía bilateral clásica.11
La detección isotópica es determinada por la can-tidad de radiación emitida por el tejido, tanto en con-diciones fisiológicas como patológicas (tejido hiper-secretante). El radio-fármaco (MIBI) se distribuye de manera uniforme en forma fisiológica en todos los tejidos y especialmente en regiones como el cora-zón, hígado, y glándulas salivales, sin embargo la emisión de radiaciones es mayor en tejido patológi-co (paratiroides hiperfuncionante). La actividad de
fondo es considerada como la cantidad de
radiacio-nes emitidas por el tejido con captación fisiológica (p.ej., el corazón y los grandes vasos mediastinales) y debe ser tomada en cuenta cuando se realiza el conteo de radiación.
El conteo de emisión de radiaciones o detección isotópica se realiza por medio de una sonda o gam-ma-cámara (Figura 1), siendo ésta un instrumento parecido a una pluma con un sensor de rayos gam-ma y conectada a una computadora (Figura 2) que
interpreta la emisión de radiaciones en “golpes” por
segundo conocidos como conteo.
En nuestro protocolo el procedimiento inició de 90 a 180 minutos después de la inyección de 20 mCi de MIBI marcado con material radiactivo Tc-99m y de la realiza-ción de una gammagrafía con imágenes anteriores y oblicuas. La gammagrafía se realiza con técnica de “do-ble fase”. En la fase inicial el Tc-99m-MIBI se concentra tanto en tejido tiroideo como en tejido paratiroideo pato-lógico, la captación del Tc-99m-MIBI disminuye rápida-mente en el tejido tiroideo, y se retiene de 1-3 horas más en tejido paratiroideo hipersecretante. Esto es conocido como segunda fase o fase tardía.
Antes de la paratiroidectomía se efectúa el conteo isotópico de cada uno de los cuadrantes del cuello, dividido imaginariamente en superior derecho, inferior derecho, superior izquierdo e inferior izquierdo, ade-más de conteo mediastinal (para determinar la activi-dad de fondo). El gradiente es considerado como la diferencia del conteo entre un cuadrante y otro toman-do en cuenta la actividad de fontoman-do.
Una vez realizados los conteos se calculó el gra-diente superior/inferior y derecho/izquierdo de cada uno de los cuadrantes del cuello, planeando realizar una exploración unilateral miniinvasiva radio-guiada si se determinaba un gradiente > 20% de lesión hiper-funcional en cualquiera de los cuadrantes del cuello, el cual era considerado como significativo.
De manera paralela se realizó determinación transo-peratoria de la cantidad de PTH intacta (1-84) sérica.
Así mismo comparamos los resultados aportados por la gammagrafía preoperatoria con aquéllos de la detección isotópica transoperatoria, y la diferencia observada en el conteo sobre un mismo cuadrante de acuerdo a la angulación de la sonda.
La técnica quirúrgica encuentra una limitación im-portante en cuanto a la logística y organización. La cronología de la cirugía es delicada. La coordinación entre el equipo de medicina nuclear, anestesiología, camilleros, enfermería y cirujanos debe ser muy es-tricta para poder realizar la inyección en el servicio de
Figura 2. Sonda conectada a computadora portátil. La computado-ra interpreta la emisión de computado-radiaciones gamma y los expresa en una figura numérica.
Dr. Mondragón
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medicina nuclear, traslado, anestesia, detección iso-tópica y cirugía dentro de los primeros 180 minutos después de la inyección del radio-fármaco, lo cual en ocasiones resulta difícil de lograr.
Resultados
Setenta y cinco pacientes fueron incluidos en el estu-dio, de ellos fueron 11 hombres y 64 mujeres. Ocho fueron asociados a bocio, dos habían sido ya explora-dos por hiperparatiroidismo sin ser curaexplora-dos, la calce-mia media fue de 118 mg/l (de 99-155), y la parator-mona intacta 1.84, media de 154 pg/l (de 41-1330).
A los 75 pacientes seleccionados para el estudio se les realizó una gammagrafía preoperatoria con Tc-99m-MIBI, la cual lateralizó la lesión en 67 (Figura 3) casos y resultó negativa en ocho. Así mismo, 64 pa-cientes se sometieron a ultrasonido cervical preope-ratorio siendo positivo en 39 casos con cuatro falsos positivos (Cuadro I).
El abordaje quirúrgico fue unilateral en 50 pacien-tes, en 22 fue bilateral de primera intención y en tres fue necesario convertir de un abordaje unilateral a bila-teral a causa de adenomas paratiroideos ectópicos
(Cuadro II). A todos los pacientes se les realizó
larin-goscopia postoperatoria sin encontrar parálisis del ner-vio laríngeo recurrente definitiva. Un paciente presentó pancreatitis aguda leve en el postoperatorio inmediato, resuelta con tratamiento conservador. El seguimiento ha sido de 3 a 25 meses (media de 6 meses).
Sesenta y cinco pacientes (86%) de los 75 fueron curados, con calcemia y PTH postoperatorias nor-males, cinco (7%) presentan normocalcemia pero con mínima elevación de la PTH (seguimiento de 3 a 12 meses), tres (4%) son hipercalcémicos con PTH nor-mal (seguimiento de 6 a 25 meses), dos pacientes (3%) tuvieron que ser reoperados por lesión paratiroi-dea contralateral no detectada (un paciente había pre-sentado un gradiente significativo de lesión unilateral y el otro presentó bocio sincrónico sin gradiente signi-ficativo de lesión).
El gradiente considerado como positivo era, se-gún los criterios de Norman, de 1.2, por lo tanto fue francamente positivo en únicamente 13 (17%) enfer-mos. En 25 (33%) se observó un gradiente de latera-lización contralateral a la lesión, incorrecto, no signi-ficativo, inferior a 1.14. Ningún caso de gradiente de lateralización incorrecto alcanzó más allá de un gra-diente de 1.14.
El tiempo de detección posterior a la inyección del MIBI fue variable debido a la dificultad en la coordi-nación con el equipo de medicina nuclear, tiempo operatorio y anestesia, y en ocasiones fue llevado al límite (180 minutos).
Un gradiente de captación superior a 1.20 fue ob-servado únicamente en 13 pacientes de los 75 estu-diados (17%), resultando correcto en todos los ca-sos. Un gradiente superior a 1.14 fue observado en 18 pacientes de 75 (24%) resultando igualmente co-rrecto en todos los casos. Un gradiente superior a 1.10 fue observado en 29 pacientes (39%) y se comprobó positivo en 23 de los 29 casos (Cuadro III). Según Norman, únicamente los gradientes superiores a 1.20 deben ser tomados en consideración, lo cual fue con-firmado por nuestro estudio.
Cuadro I. Localización preoperatoria.
No.
Gammagrafía (MIBI) 75/75
67 positivos 8 negativos
Ultrasonido 64/75
39 positivos 25 negativos
Cuadro II. Tipo de cirugía.
50 Abordajes unilaterales 22 Abordajes bilaterales
- 2 Reoperaciones
- 10 con captación bilateral de MIBI - 7 MIBI/DITO
- 3 Tiroidectomías asociadas 3 Conversiones por adenoma ectópico
- 1 intra-tiroideo - 1 inter-tirotraqueal - 1 intra-tímico
Cuadro III. Valor del gradiente de captación.
Gradiente 1.20 1.14 1.10
Pacientes 13/75 18/75 29/75
Verdaderos positivos 13/75 18/75 23/29
edigraphic.com
Si comparamos los datos aportados respectiva-mente por la gammagrafía con MIBI preoperatoria con los de la DITO (Cuadro IV), la DITO es superior a la gammagrafía únicamente en 7% de los casos. En casos de gammagrafía negativa (ocho pacientes), la DITO permitió detectar sólo tres lesiones hiperfun-cionales, es decir en 4% del total de los pacientes operados. Así mismo, pudimos constatar que las va-riaciones de angulación de la sonda al momento de la detección sobre un mismo lecho cervical arrojan determinaciones significativas de conteo, la variación puede ser tanto cefalo-caudal como latero-central.
Discusión
La técnica es factible y reproducible, sin embargo, necesita una coordinación cronológica de eventos muy estricta entre el equipo de medicina nuclear y el equi-po quirúrgico, para equi-poder realizar la DITO en el tiemequi-po durante el cual el tejido paratiroideo patológico emite radiación en suficiente cantidad para ser detectado por la sonda, el cual generalmente no es superior a tres horas. Tenemos que reconocer, que en nuestra experiencia, este tiempo lo llevamos hasta sus límites extremos. Este inconveniente debió haber sido reco-nocido de igual forma por Norman, quien recomienda conformarse únicamente con las tomas tempranas al 15° ó 20° minuto, sin tomas tardías; sin embargo, de esta forma la gammagrafía sería hecha únicamente en la fase inicial de la técnica de “doble fase”, lo cual signi-fica que puede perder especificidad en caso de patolo-gía tiroidea asociada aún no sospechada clínicamente. En la fase inicial, el Tc-99m-MIBI puede ser concentra-do en tejiconcentra-do tiroideo normal o en adenomas tiroideos, la eliminación de este material radiactivo es mucho más rápida por el tejido tiroideo y la concentración en tejido paratiroideo patológico persiste, por lo tanto, conside-ramos que las tomas de la fase tardía (1-3 horas des-pués de la inyección) son importantes y aumentan la sensibilidad y especificidad del estudio.
De hecho, la captación de MIBI durante la gamma-grafía preoperatoria no es absolutamente específica de tejido paratirodeo hiperfuncional. Existen falsos positivos hasta en el 7%, como fue informado
previa-mente por nuestro grupo y otros.17,18 El MIBI puede
ser captado por nódulos tiroideos hipercelulares, por tejido tímico ectópico en posición mediastinal o cervi-cal y por lechos inflamatorios o neoplásicos. Si bien en nuestra experiencia no encontramos falsas positi-vas por la DITO, es importante admitir que observa-mos gradientes preliminares que hacen dudar de los resultados de la técnica.
Para mejorar la sensibilidad de la técnica, Norman, recomienda la asociación de USG preoperatorio a la gammagrafía. Otros autores no la consideran lo bas-tante confiable como para evitar el uso transoperato-rio de azul de metileno o la dosificación de
paratormo-na rápida.19,20 La necesidad de la ampliación de los
recursos de apoyo diagnóstico aplicada a esta técni-ca hace que el ahorro sugerido no sea informado por
todos los autores.21
Nos pareció que la técnica era la menos eficaz en las circunstancias en donde parecería de mayor dad. Su beneficio es limitado con respecto a la utili-zación simplemente de la gammagrafía preoperato-ria. Definitivamente, no resuelve el problema de le-siones multiglandulares encontrados aún en la
ac-tualidad en un 15% de los casos de HPTP.22,23
Nuestros criterios de exclusión para el estudio fueron pacientes con patología tiroidea asociada, dos o más lechos de captación del MIBI al momen-to de hacer la gammagrafía o ausencia de capta-ción, lo que sugería enfermedad multiglandular o un falso negativo de la prueba. Sin embargo, es justa-mente en estos casos en donde la técnica debería ser de mayor utilidad para aportar algún dato extra más que la simple gammagrafía preoperatoria y/o que la exploración bilateral clásica de los cuatro si-tios paratiroideos.
Si este estudio aporta algo original es la constata-ción, en todos los casos, de un gradiente de capta-ción cráneo-caudal a medida que se acerca a los grandes vasos mediastinales. Esto permite afirmar que la DITO puede ser significativa únicamente en-tre los cuadrantes simétricos contralaterales o supe-rior e infesupe-rior respectivamente pero no entre los cua-drantes superior e inferior homolaterales. Así mismo, la variación de la angulación de la sonda en direc-ción craneal o caudal en reladirec-ción a un mismo punto “caliente” tiene variaciones importantes incluso ma-yores al 20% considerado como especifico de la téc-nica. No encontramos mención de este gradiente crá-neo-caudal o de la variación de captación según la
angulación de la sonda en otras publicaciones.7,8 Este
gradiente céfalo-caudal fisiológico, secundario a la emisión de radiactividad por los grandes vasos me-diastinales y el corazón, no es sorprendente ya que el MIBI fue utilizado inicialmente como radiotrazador de la perfusión miocárdica, y fue por casualidad, du-rante este procedimiento, que fue descubierta su aplicación para patología paratiroidea. Por esta razón, la utilidad de la DITO es mínima en reoperaciones de hiperparatiroidismo primario por adenomas mediasti-nales desapercibidos.
Por el contrario, en nuestra experiencia la DITO fue muy contributiva en un caso de adenoma ectópico supra-tiroideo, situado en posición inferior a la glán-dula sub-maxilar homolateral. De tal forma que en ca-sos de reintervención por adenoma ectópico, la DITO parece poco eficaz justo en donde debería ser de mayor utilidad al contacto de adenomas muy caudal o muy cranealmente situados. Así mismo durante una Cuadro IV. Comparación entre gammagrafía
preoperatoria y detección isotópica transoperatoria (DITO).
5/75 DITO > Gammagrafía MIBI
22/75 DITO = Gammagrafía MIBI
Dr. Mondragón
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primera cervicotomía la DITO parece de poca utili-dad en las situaciones en donde debería ser mayor.
Conclusión
Durante el curso de una cervicotomía de primera in-tención para hiperparatiroidismo primario, la detección isotópica transoperatoria en la mayoría de los casos es inferior a la gammagrafía preoperatoria con MIBI.
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