Paratiroidectomía lateral endoscópica en el manejo de pacientes con hiperparatiroidismo primario

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CIRUGÍA

y

CIRUJANOS

Órgano

de

difusión

científica

de

la

Academia

Mexicana

de

Cirugía

Fundada

en

1933

ARTÍCULO

ORIGINAL

Paratiroidectomía

lateral

endoscópica

en

el

manejo

de

pacientes

con

hiperparatiroidismo

primario

Óscar

Vidal-Pérez

,

Mauro

Valentini,

Juan

Carlos

Baanante-Cerde˜

na,

César

Ginestà-Martí,

Laureano

Fernández-Cruz

y

Juan

Carlos

García-Valdecasas

SeccióndeCirugíaGeneralyEndocrina,ServiciodeCirugíaGeneralyDigestiva,InstitutodeMalaltiesDigestivesiMetabolisme, HospitalClínicdeBarcelona,UniversidaddeBarcelona,IDIBAPS,Barcelona,Espa˜na

Recibidoel14deenerode2015;aceptadoel11demayode2015

PALABRASCLAVE Paratiroides; Paratiroidectomía lateralendoscópica; Cirugíacervical endoscópica; Nuevos procedimientos Resumen

Antecedentes: La mayoríadeloscirujanos hanaceptadodeunamanerarápida,la realiza-cióndeminiprocedimientosabiertosparaeltratamientodelhiperparatiroidismoprimario.Sin embargo,lautilizacióndelaendoscopiacervicalsiguesiendodiscutibleporsudificultadtécnica ylaestrictaseleccióndelospacientes.

Materialymétodos:Entrelosmesesdeabrildel2010ydel2013,seincluyóapacientescon hiperparatiroidismoprimarioesporádico(sPHPT),queademásteníanunadenomaúnicotanto porecografíayexploraciónconsestamibi,yqueaceptaronparticiparenelestudio.Los pacien-tesfueronoperadosporcirujanosespecialmenteentrenadosenestetipodecirugía,utilizando lamismatécnicaquirúrgicaentodosellos.Serecogieronvariablesdemográficasy caracterís-ticasclínicasdelospacientes.Unavezfinalizadalarecoleccióndeinformaciónseprocedióal análisisdescriptivodelasvariables(mediana,desviaciónestándaryrango).

Resultados: Realizamosuntotalde28paratiroidectomíasmedianteelabordajede paratiroi-dectomíalateralendoscópica.Laedadmediadelospacientesfuede68a˜nos(59-89).Todoslos pacientestuvieronunhiperparatiroidismoprimarioesporádico.Nosedetectaron complicacio-nesintraoperatorias.Lamorbilidadfuecomparableconlaquemuestranseriespublicadasen técnicaabierta.

Trasunamedianadeseguimientode22(9-53)meses,hemosdetectadoqueeléxitodela intervenciónhasidode27/28(96%).

Conclusiones:ElabordajeendoscópicodelhiperparatiroidismoprimariosPHPTresultafactible, reproducibleyofreceunosresultadoscomparablesalabordajeclásicoabierto,diversosfactores

∗_{Autorparacorrespondencia.SeccióndeCirugíaGeneralyEndocrina,HospitalClínicdeBarcelona,Villarroel170,escalera9-4planta,}

08036Barcelona,Espa˜na.Tel.:+932275400,ext.5552.

Correoelectrónico:[email protected](Ó.Vidal-Pérez). http://dx.doi.org/10.1016/j.circir.2015.06.031

0009-7411/©2015AcademiaMexicanadeCirugíaA.C.PublicadoporMassonDoymaMéxicoS.A.EsteesunartículoOpenAccessbajola licenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

hacenpocorecomendablesurealizaciónfueradehospitalesconaltovolumendepacientesy unidadesdiferenciadasdeCirugíaEndocrina.

© 2015 Academia Mexicana de CirugíaA.C. Publicado por Masson Doyma México S.A. Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/ licenses/by-nc-nd/4.0/). KEYWORDS Parathyroid; Endoscopiclateral parathyroidectomy; Endoscopicneck surgery; Noveltechnique

Endoscopiclateralparathyroidectomyassurgicaltreatmentforpatientswithprimary hyperparathyroidism

Abstract

Background: Mostsurgeonshaverapidlyacceptedtheuseofminimallyinvasivesurgical approa-ches for thetreatmentofprimary hyperparathyroidism.The role oftheendoscopeinneck surgeryisstill beingdiscussed due toitstechnical difficultyand complexpatient selection criteria.

Materialsandmethods: AprospectivestudywasconductedbetweenApril2010andApril2013. Itincludedpatientsdiagnosedwithsporadicprimaryhyperparathyroidism(sPHPT)bylocating asingleadenomausingultrasoundandsestamibiscintigraphyimaging.Allpatientsagreedto beincludedinthestudy.Experiencedendocrinesurgeonsthathadbeentrainedinendocrine minimallyinvasivesurgeryperformedtheprocedure.Thesamesurgicaltechniquewasusedin allofthecases.Thedemographicandclinicalvariableswereevaluated.Adescriptiveanalysis wasperformedonthedatameasuringmean,standarddeviation,andrange.

Results:A total of28 endoscopiclateralparathyroidectomies were performed.All patients werediagnosedwithsporadichyperparathyroidismsPHPT.Themeanagewas68years(59---89). Nointraoperativecomplicationswereregistered.Postoperativemorbiditywascomparableto thatreportedintheclassical approach.Afavourableoutcomewasobservedin27 ofthe28 patients(96%)afterameanfollow-uptimeof22(9-53)months.

Conclusions:AnendoscopicapproachforhyperparathyroidismsPHPTisfeasibleand reprodu-cible,anditobtainscomparableresultstotheclassicalopensurgery.Severalfactorsmakethis techniquesuitableforhighlyspecialisedhospitalswithahighpatientvolumeandspecialised endocrinesurgeryunits.

© 2015 Academia Mexicana de Cirugía A.C. Published by Masson Doyma México S.A. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/ licenses/by-nc-nd/4.0/).

Antecedentes

Desdequeen1925FélixMandelpublicóelprimercasode paratiroidectomía convencional1_{, este procedimiento fue}

rápidamenteaceptadopor la comunidadde cirujanospor susexcelentesresultadosclínicosyporqueyadesdeun pri-mermomentoseestablecieronclaramentelospasosaseguir parasucorrectaconsecución.

Hastanuestrosdías,seconsideraquerealizandola inter-vención propuesta por Mandel puede asegurarse el éxito de la cirugía en más del 95% de los pacientes operados porunhiperparatiroidismoprimario, cuandolas 4 glándu-lassonexploradasatravésdeunacervicotomíatransversa2_.

Sehaobservadoel5%deerroresterapéuticosenpacientes conenfermedadmultiglandular,glándulassupernumerarias, ectopiamayoroexcepcionalmente uncarcinoma.Además de que con la paratiroidectomía convencional podemos esperarunamorbimortalidadmuybajayunaestancia hospi-talariamenorde48h,tambiénofreceexcelentesresultados estéticos en la mayoría de los pacientes. Sin embargo, en los últimos a˜nos se han implementado nuevas tecno-logías y, con ello, la aparición de nuevos abordajes para realizar laparatiroidectomía: el abordaje unilateral3-5_{, la}

cirugíaradioguiada6,7_{,técnicasabiertasmínimamente}

inva-sivos (miniincisiones con o sin anestesia local)8-10 _{y las}

técnicas endoscópicas mínimamente invasivas videoasisti-dasototalmente endoscópicas11-19_{.Losobjetivoscomunes}

de todas estas técnicas han sido: la realización de una incisiónmás peque˜na, comparada con elabordaje clásico abierto (incisióncervical transversa)yrealizarunacirugía dirigidaaunadelasglándulasespecíficamente,para redu-cirlaagresiónsobreelpacienteyprocurarunarecuperación másrápida,yaquehabitualmentelaexéresissimpledeun peque˜notumor benigno es suficiente, sinlanecesidad de realizarsuturasocolgajosquirúrgicos.

Eldesarrollodeestosabordajesmínimamenteinvasivos se ha asociado con 3 hechos principalmente: primero, la disponibilidad de técnicas de imagen que nos permitiera localizar con precisión el adenoma que debía ser extir-pado;ensegundolugar,ladeterminacióndeparathormona intraoperatoria, que nos confirmará la extirpación de la glándulaenferma(evitandoasílaexploracióndelasotras),

yfinalmente,laaplicacióndelosavancestecnológicos,ya

aplicadosenotroscampos,comolosminiinstrumentos,los dispositivosselladores olasópticasycámarasdepeque˜no diámetro,pararealizarestetipodecirugía.Aestohayque

a˜nadirquecadavezsonmáslospacientesquepormotivos estéticos,demandantenerunacicatrizmenosvisibleenel cuello.

Apesardequenuestrogrupofuepioneroeneldesarrollo de este tipo deabordaje, desde 1999 seha venido reali-zandoocasionalmente en nuestro centro, yhasta el 2010 incorporamos nuevamenteesta técnica de paratiroidecto-mía endoscópica dentro del arsenal terapéutico habitual comoopciónaofreceraalgunosdenuestrospacientescon diagnósticodehiperparatiroidismoprimario.

Material

y

métodos

Se ha realizado un estudio prospectivo, descriptivo, con pacientesmayores de18 a˜nosque fueronatendidosen la UnidaddeCirugíaGeneralyEndocrinadelHospitalClínicde Barcelona,coneldiagnósticodehiperparatiroidismo prima-rio.

Todos los pacientes fueron incluidos consecutivamente duranteelperiodocomprendidoentreel1deabrildel2010 yel30diciembredel2013.

El diagnóstico de hiperparatiroidismo primario esporá-dico se basó enla historia clínica y el examen físico del paciente,quesecomplementóconestudiosdelaboratorio ygabinete (muestrassanguínea, radiografíadetóraxyde abdomen;así como,deunaecografíacervical yuna gam-magrafía MIBI preoperatoria), para confirmar el carácter solitariodelalesión.

Los criteriosdeexclusión enel estudiofueron: contra-indicaciones médico-anestésicas (ASA) o quirúrgicas para realizar una cirugía endoscópica, la presencia de un bocio grande, o cirugía previa tiroidea o paratiroidea, la «imposibilidaddelocalizareladenomaconlaspruebas de imagen»olapresenciadeunadenomacontama˜nomayor de3cm.

EsteestudiofueaprobadoporladireccióndelServiciode Cirugíadenuestrainstituciónytodoslospacientesfueron informadosdelaposibilidaddeotrasopcionesterapéuticas (cirugíaabiertaconvencional).

Todos los pacientes fueron intervenidos por el mismo equipodecirujanosespecialmentededicadosalapatología endocrinológica.

Se registraronlas variablesdemográficas (edad ysexo) y características clínicas de los pacientes (fecha de ingreso, fecha de alta, tiempo quirúrgico, complicacio-nesintraoperatorias,complicacionespostoperatorias,dolor postoperatorio[escalaanalógicavisual0-10],tiempode ini-cio de dieta oral, estancia hospitalaria) y curación de la enfermedad.Unavezfinalizadalarecolecciónde informa-ción, se procedió al análisis descriptivo de las variables (medianayrango).

Técnicaquirúrgica

Laendoscopiacervicalserealizabajoanestesiageneralyel pacientecolocadoenposiciónsupinaconlosbrazosabiertos (fig.1).Elcirujanosesitúaenelladodelaglándulaenferma conelayudanteasuderecha.Nuestratécnicaconsisteen lautilizacióndeuntrocarde10mmyotrosde3mm,conel findeconseguirunabuenavisiónydisponerdedoscanales detrabajoútiles.

Figura1 Colocacióndelpaciente.

Los3trocaresseposicionansobrelalíneadelborde ante-riordelmúsculo esternocleidomastoideo(SCM) (fig. 2).El procedimientoesllevadoacaboen3pasos:primerpasoo

fase abierta: se realizauna incisión de15mm transversa

sobre el borde anterior del SCM, justo caudal al cartí-lagocricoides. Se iniciala disección enel plano entre el bordeanteriordel bordedel SCMy el bordeposterior de losmúsculosinfrahioideos,yjusto pordebajodelmusculo homohioideo.Entonces,sedividecuidadosamentelafascia queconectalacaraposteriordellóbulotiroideoconlavaina carotídea,lo suficiente paravisualizar la fascia preverte-bral.Parafavorecerel incrementodeláreade trabajose

Figura3 Exposiciónendoscópica.

colocanprofundamenteunoo2hisoposhúmedosporarriba ypordebajo,dentrodelespaciocreadoinicialmente.

Eltrayectotransparietaldelostrocaresde3mmse rea-lizaa travésde laincisión, desde adentrohacia fuera.El trayectodeltrocardebeseguirelbordeanteriordelSCM, paraser colocados ensu lugar dentro delespacio creado inicialmente.

El segundo paso de la cirugía es la exploración

endoscópica con una presión de CO2 de 8mm de

mer-curio. Inmediatamente después de introducir la cámara y realizando una mínima disección, todas las estructu-rasanatómicas debenser fácilmente identificadas(fig. 3) y en primer lugar se debe encontrar el nervio laríngeo recurrente; si esposible, laglándula ipsolateral debeser revisada.

Eladenomaesdisecadoprogresivamentedelas estructu-rasadyacenteseindividualizadoycuandoselograaislarel pedículo,noesnecesariocontinuarconladisección endos-cópica.Tras retirar los4 trocares, el tercer paso de este procedimientoesrealizadodeformaabierta,atravésdel orificiodeltrocarmásgrandeycuandosevisualizael ade-nomaysupedículopuedeserselladosinningunadificultad. Eladenomaseextraedirectamentedelamismaincisión del trocary no es necesario colocar unabolsa estéril de protección.Esteabordaje,inicialmentepropuestoa todos lospacientes,hasidousadoprincipalmenteparaadenomas localizadosdetrásdellóbulotiroideo.

En nuestro grupo nose realiza la determinación de la parathormonarápidaintraoperatoriay,ensulugar, realiza-moselanálisisanatomopatológicodelaglándulaextirpada.

Resultados

Realizamosuntotalde28paratiroidectomías(20mujeresy8 hombres),mediantetécnicaendoscópica.Todoslos pacien-testuvieronunhiperparatiroidismoprimarioesporádicoyla edadmediadelgrupofuede68(59-89)a˜nos.Todosfueron clasificadoscomoASAIyII.

El nervio laríngeorecurrente se identificóen 26 (95%) de28casos,tantocomolaglándulaparatiroidesipsolateral en14/28(50%).Fuenecesariounabordajebilateralenun

Figura4 Resultadoestéticoalmesdelaintervención quirúr-gica.

paciente(3.5%),debidoafalso-negativodelaspruebasde imágenes.

Nosvimosobligadosarealizar4conversiones(14%)a ciru-gíaabierta(atravésdecervicotomíatransversa),debidoa queduranteelprocedimientoseobservóenfermedad mul-tiglandular,que nosedetectóenlaspruebas deimágenes preoperatoriasenuncaso(3.5%),roturacapsulardel ade-noma en otro caso (3.5%) y dificultades en la progresión adecuadadelaintervención,enlos2primeroscasos(7%). Eltiempoquirúrgicofuede61.2(40-90)minynose detec-taroncomplicacionesintraoperatorias.Elpesomediodelas piezasoperatoriasfuede1,087mg(100-7,080mg).

Lamorbilidadpostoperatoriaincluyóelda˜nopermanente delnerviolaríngeorecurrenteenunpaciente, uncaso de hematomadelmúsculoesternocleidomastoideoyunarotura capsularquerequirióconversión;elcasodelarotura cap-sularprobablementesedebióalapresenciadeunadenoma grandeyfriable.

Todoslospacientesiniciaronladietaoraldentrodelas primeras 12 h postintervención. El dolor a las 24 h de la intervenciónfuede2(1-3)segúnlaescalaanalógicavisual. Laestanciamediahospitalariafuede1(1-3)días.

Lasheridasmanteníanunaspectoinmejorablealos7días delacirugía,resultandocasi«invisibles»alos3mesesdela intervención(fig.4).

Tras una mediana de seguimiento de 22 (9-53) meses, 2pacientescontinuabanconhipercalcemia,despuésdela ablacióndeunadenoma(7%);enunpaciente seconstató lapresenciadeunsegundoadenomaectópico,aniveldel

mediastinoyenelsegundopaciente,lacausadela hiper-calcemia no se relacionó la enfermedad de base, por lo que consideramos que el éxito de laintervención ha sido de27/28(96%).

Discusión

Se han demostradas múltiples ventajas con las interven-cionesquirúrgicasqueserealizanenlacavidadperitoneal por vía endoscópicarespecto a las mismasintervenciones realizadasporcirugíaabierta;estosresultadoshan desper-tado el interés para desarrollar procedimientos cada vez menosinvasivosenotrosterritoriosanatómicosy,porello, en1994 se describe la primera aplicación delendoscopio en la cirugía de la paratiroides para extirpar los adeno-mas paratiroideos localizados en el mediastino mediante toracoscopia13_{, con lo que se evita la apertura del tórax}

yel pacienteobtiene importantesventajasenestosraros casos de ectopias. Sin embargo, respecto a los aborda-jes cervicales, es difícil demostrar las mismas ventajas paralosabordajescervicales,apesardelasampliasseries publicadas por Henry et al. en los a˜nos 9014 _{y Miccoli}

etal.15_{.Encontramosenlaliteraturamédicareciente}

úni-camente 2trabajosque comparanla cirugíaconvencional de las paratiroides frente a las técnicas endoscópicas y estas demostraron: menor dolor postoperatorio y mejo-resresultadosestéticosconlas técnicasendoscópicas16,17_.

Desde nuestra experiencia, creemos que el uso de técni-cas endoscópicaspodría sersuperior respectoal abordaje convencional,debidoaquepermitevisualizaruncampo qui-rúrgico de mejor calidad(Full-HD) y mayor magnificación detodaslas estructurasanatómicas, respectoala cirugía abierta;probablemente,seamásdifícilobtenerunavisión adecuadadelasestructurasanatómicas,desdeuna miniin-cisiónqueconunavisiónendoscópica.

Ennuestroestudio,unpacientepresentóenel postopera-toriounalesiónpermanentedelnerviolaríngeorecurrente y creemos que probablemente el mecanismo dela lesión seprodujoduranteelprocesodeextracción deladenoma, dadoqueseidentificóapropiadamenteelnerviodurantela disecciónendoscópicainicialalrededordeladenoma.

De acuerdo con la experiencia de grupos como el de Marsella14 _{y con nuestra experiencia, solo algunos de los}

pacientesconhiperparatiroidismoprimarioesporádicoson candidatosaeste tipodecirugía,enlosquedebehacerse una estricta selecciónde los pacientes yen estoses pri-mordialvalorar las contraindicacionesabsolutas, que son: elbociogrande,cirugíapreviaeneláreavecina paratiroi-dea, sospecha de enfermedad multiglandular y dificultad de localización del adenoma en las pruebas de imáge-nes. Deacuerdo con algunos autores, másdel 60%de los pacientesconhiperparatiroidismoprimariopodríanser can-didatosaparatiroidectomíavideoasistida15,16_.Henryetal.18

puntualizaron, ensu publicación en larevista Surgery en el a˜no2001, que las contraindicaciones pueden ser rela-tivas ya que dependen de la experiencia del cirujano, respecto a la técnica quirúrgica utilizada, ampliando así el espectro de posibles candidatos a endoscopia. Noso-tros seguiremos realizando una estricta selección de los pacientesconlavaloracióndelascontraindicaciones abso-lutas,yaquenocontamosconhospitalesdise˜nadosparala

atención quirúrgica de patología endocrinológica y, por tanto, el volumen de pacientes del que disponemos es claramente inferior al que reportan los diversos trabajos publicados.

Tuvimosun caso de rotura glandular que requirió con-versión, probablemente por la presencia de un adenoma grande y friable. En las series antes citadas, los adeno-masgrandes(>3cm)noseconsideranunacontraindicación absoluta,especialmentesiestánsituadosenelmediastino postero-superior16_{,aunqueserecomiendaqueloscirujanos}

conpoca experienciapueden encontrardificultades mien-trasrealizanladiseccióndeadenomasvoluminosos,losque puede desencadenar rotura capsular y diseminaciónlocal decélulasparatiroideasadenomatosas14,15_{;porestemotivo}

recomendamosexcluirlosadenomasmayoresde2cm.Enel casodondeocurriódichacomplicaciónhastaelmomentono observamosningúnsignoderecidiva.

Elabordajelateraltambiénpermitelaexploración com-pleta de todoslos elementos anatómicos presentes en el área retrotiroidea, desde el pedículo superior hasta el mediastinopostero-superior,porloqueconsideramosqueel procedimientoestambiénaplicableatodosloscasosdonde lalesiónparatiroideaselocalizaposteriormente.Esdecir, queelcrecimientodelasglándulasparatiroidessuperiores lasempujaparamigrarposteriormenteydeslizarsesobreel planoparavertebralcercadelbordelateraldelesófago.

DeacuerdoconlostrabajospublicadosporHenryetal.14_,

entreotros autores12,15,18_{, el abordaje lateral es también}

idealparaglándulasparatiroideaslocalizadasposterioralos polosinferioresdellóbulotiroideoy,enestoscasosenlos que esimportante disponer dela visión lateral, que per-mitaubicaralnerviolaríngeorecurrentequeestáeníntimo contacto con el adenoma y solo así, se lograrásu disec-ciónsegura;sinembargo,paralaslocalizacionesinferiores peritímicaspuedeserpreferibleelabordajecentral.

Enestacohorte de28 pacientessometidos a paratiroi-dectomíalateralendoscópicalasensibilidaddelaecografía cervicalfuedel95%yparaelMIBInuclear-scanfuedel98%. Sabemosqueelresultadodelaecografíaesdependientedel operadoryqueelMIBIscaneraunfuertecondicionantede éxitodelaendoscopiay,porlotanto,podríaexplicar resul-tadossesgadosdesdeelprocesodeselección.Trasrealizar elanálisisglobaldelaspruebasdeimagen,encontramosque lamitaddelasconversionesfueroncausadasporresultados erróneos,uncasodeenfermedadmultiglandularno detec-tadayuncasoporinfravaloracióndeltama˜nodeladenoma porecografía.

Desafortunadamente, no podemos comparar nuestros resultadosdelospacientesintervenidosconendoscopiavs. lospacientesalosqueselesrealizóunabordajeabierto, dadoque ennuestro caso seha considerado queson gru-posdiferentesdepacientes;sinembargo,nuestrosnuestros resultados son similares a los reportados por las series publicadas hasta el momento15-19_{. Contrario a la cirugía}

abierta donde solamente la confianza del cirujano en sí mismoessuficienteparaconseguirunresultadoexitosoen másdel95%deloscasos,el cirujanovideoasistido depen-derádemúltiplestecnologías,enespecialdelinstrumental quirúrgico y de los estudios de localización de imágenes preoperatorias.

Dentro de las técnicas mínimamente invasivas que se aplicanalaparatiroidectomía,latécnicavideoasistidatiene

la importante ventaja de ofrecer una visión magnificada, quepermiteunadisecciónprecisaycuidadosaminimizando elriesgo.Ennuestraexperiencia,laendoscopiacervical y lacirugíaabiertapodríansertécnicascomplementariasen unambientepropicio.

Esmuyprontoparaevaluarcuálserálatasade recurren-ciaconestasnuevastécnicasytendríaquesercomparada con una muy bajatasa de recurrencia del hiperparatiroi-dismoprimario, tras elabordaje abierto paralas lesiones solitarias.

Conclusión

Aunque el abordaje endoscópico del hiperparatiroidismo primarioesporádicoesfactible,reproducibleyofrece resul-tados comparables con el abordaje clásico abierto, la dificultadtécnicapararealizaresteabordaje,querequiere unintensoentrenamiento,juntoconlaescasezdecasos cla-ramenteseleccionables(frutodeladispersióndeloscasos enlosdiferenteshospitalesdelsistemasanitarionacional), hacenpocorecomendablesurealizaciónfueradehospitales conaltovolumendepacientesyunidadesdiferenciadasde CirugíaEndocrina,encuyocasoformaríapartedelabanico deabordajesquirúrgicos quesele pudieraofreceracada pacienteenparticular.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

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