REV MED UNIV NAVARRA/VOL 49, Nº 4, 2005, 17-22 17 194
Papel de la ecografía tridimensional en obstetricia
I. Pombo, M. García-Manero, J. Mazaira, P. Royo, JL. Alcázar
Departamento de Obstetricia y Ginecología. Clínica Universitaria. Facultad de Medicina. Universidad de Navarra.
Correspondencia: Juan Luis Alcázar
Departamento de Obstetricia y Ginecología. Clínica Universitaria Avda. Pío XII, 36. 31008 Pamplona
Resumen
La evaluación del estado fetal mediante ecografía se considera fun-damental en la práctica de la Obstetricia. Esta técnica ha venido a revolucionar el estudio del feto debido a su inocuidad y a la gran cantidad de información útil que proporciona. En la década de los noventa se introdujo la ecografía tridimensional y, más recientemen-te, la ecografía “en cuatro dimensiones”. En el presente artículo se revisan las indicaciones que puede tener la ecografía tridimensional en la evaluación fetal y placentaria.
Palabras clave: Feto. Placenta. Ultrasonidos. Tridimensional.
Summary
Fetal evaluation by ultrasound is considered as essential in Obstet-rics. This technique has dramatically improved our ability for fetal assessment. During the 90's three-dimensional ultrasound, and more recently “four-dimensional” ultrasound, became available. In this ar-ticle current state-of-the-art on the use of three-dimensional and four-dimensional ultrasound in Obstetrics will be reviewed.
Key words: Fetus. Placenta. Ultrasound. Three-dimension.
Introducción
La ecografía bidimensional convencional (2D) utilizada rutinariamente en obstetricia, ha demostrado ser una herra-mienta útil en el diagnóstico y en el manejo clínico diario, aun-que la capacidad de obtener ciertas imágenes fetales pueda verse dificultada por la posición fetal durante el examen. Re-cientemente, la ecografía tridimensional (3D) adquiere y al-macena los datos ecográficos correspondientes a un volumen. Los datos almacenados, pueden ser analizados y modificados, pudiendo visualizar múltiples planos arbitrarios. De forma que, la correlación de los tres planos perpendiculares obtenidos de la imagen multiplanar, permite verificar que se está obteniendo el plano deseado, especialmente cuando se desea un verdadero pla-no coronal o medio-sagital. La ecografía 3D permite obtener cual-quier plano independientemente de la posición fetal a la hora de adquirir el volumen, aunque la calidad de la imagen puede variar dependiendo del plano adquirido en la imagen 2D. Al igual que ocurre en la ecografía 2D dicha calidad puede verse influída por factores como el oligohidramnios y la obesidad materna.
Vivimos en un mundo tridimensional por lo que, a la hora de interpretar una imagen 2D, el operador debe reconstruir mentalmente la correspondiente imagen 3D. Sin embargo, di-cha habilidad es variable entre los operadores y depende tanto de la experiencia como de la habilidad innata de éste. A veces resulta difícil reconstruir la imagen 3D correspondiente a una imagen 2D compleja. Otra de las ventajas de la ecografía 3D es
que permite trabajar y, posteriormente, procesar las imágenes que han sido almacenadas lo que tiene especial interés para el estudio de la anatomía fetal normal y anormal. Tanto la imagen multiplanar como su reconstrucción tridimensional, permiten una mayor comprensión de la anatomía y de su relación espa-cial, facilitando tanto la comunicación con el clínico como con la paciente y su familia.
Ventajas de la ecografía
La ecografía 3D amplía nuestras capacidades diagnósticas de la anatomía fetal. No sustituye a la ecografía 2D sino que la complementa. La ecografía 3D requiere la inversión de un tiempo adicional en cada caso, por lo que predominantemente se utili-za en conjunción con la ecografía 2D como herramienta supe-rior. En la medida en la que la accesibilidad y aprendizaje de esta nueva tecnología sea mayor, se ampliarán tanto sus venta-jas como sus utilidades clínicas1-5.
1. Capacidad de almacenar digitalmente para una revi-sión posterior, los datos ecográficos correspondientes al volumen adquirido.
2. Capacidad de intercambiar dichas imágenes para com-partir información y pedir opinión en caso de dudas diagnósticas.
4. Correlacionar la imagen multiplanar con la reconstruc-ción 3D, lo que permite la evaluareconstruc-ción simultánea de un corte seccional con la imagen 3D reconstruida. 5. Despistaje de malformaciones fetales con imágenes
comprensibles tanto para los clínicos como para la pa-ciente y su familia. Además, mejora el asesoramiento tanto de la extensión como de la localización de dichas anomalías.
6. Incremento del vínculo materno-fetal gracias a las imá-genes obtenidas, más cercanas a la realidad que las de la ecografía 2D.
7. Mejora en la precisión de las medidas volumétricas, de utilidad en el caso de estructuras anatómicas irregula-res.
Aplicaciones clínicas
Durante el primer trimestre del embarazo
La ecografía transvaginal 2D de alta resolución, es consi-derada la mejor forma de estudiar el feto durante el primer trimestre. Sin embargo, existen ciertas limitaciones anatómi-cas por la movilidad de la sonda vaginal para estudiar ciertos planos. La ecografía transvaginal 3D supera esta limitación, permitiendo visualizar el plano deseado del volumen almacena-do. Así, por ejemplo, la imagen de un plano coronal uterino en una gestación precoz, difícil de obtener mediante ecografía 2D, nos ayuda a localizar el saco gestacional y a descartar malfor-maciones uterinas.
Además, la ecografía 3D permite obtener medidas volumétricas, de interés en el primer trimestre, y se ha relacio-nado el volumen del saco gestacional medido en el primer tri-mestre con la función útero-placentaria y la evolución posterior de la gestación6. También, estudiando el volumen de la vesícula
vitelina se ha demostrado la capacidad de la ecografía 3D para analizar la anatomía embrionaria7 (Figura 1).
Figura 1. Ecografía tridimensional de un embrión de 8 semanas. Pue-de apreciarse perfectamente los esbozos Pue-de las extremidaPue-des, la cabe-za, el cordón umbilical, el conducto alantoideo y la vesícula vitelina
La medición de la translucencia nucal entre la semana 10 y 14 de gestación es un método de screening efectivo de cier-tas anomalías cromosómicas. Para ello, es necesario la adqui-sición de un plano sagital medio exacto que permita un adecua-do estudio de la región de la nuca, lo que puede ser difícil de obtener mediante ecografía 2D en algunas posiciones fetales. Sin embargo, la ecografía 3D aporta ventajas, superando las dificultades relacionadas con la posición fetal para obtener el plano sagital medio y distinguiendo la membrana amniótica de la piel de la nuca al permitir la manipulación de la imagen8.
También dicho plano sagital medio sirve para la medición de la longitud craneo-caudal que permite datar la gestación con exac-titud durante el primer trimestre.
Además la ecografía 3D se muestra válida en el diagnósti-co prediagnósti-coz del higroma quístidiagnósti-co y su distinción diagnósti-con la translucencia nucal fisiológica y patológica9.
Todo ello, junto a la capacidad de obtener imágenes deta-lladas del saco gestacional, conducto onfalomesentérico, cor-dón umbilical, cabeza y cara, columna vertebral, extremidades e incluso genitales, ayuda a mejorar la capacidad diagnóstica de las anomalías fetales del primer trimestre, lo que podría limitar la necesidad de técnicas de imagen más invasivas como la embriofetoscopia.
El segundo y el tercer trimestre
La medida volumétrica de los órganos fetales y su correla-ción con anomalías en dichos órganos y el crecimiento fetal, no ha sido, hasta ahora, muy utilizada por la limitación de la ecografía 2D para estimar los volúmenes de estructuras irregu-lares. Sin embargo, la ecografía 3D ha demostrado la exactitud de estas medidas10-15. Además, se ha podido comprobar que la
precisión en la medida y la variabilidad inter e intraobservador es menor con la ecografía 3D que con la 2D14. Son varios los
volúmenes de órganos que se han estudiado: saco gestacional, pulmones, corazón, placenta, hígado, brazo y muslo16-22 para
estimar el crecimiento y desarrollo fetal, el peso fetal al nacer y el diagnóstico de posibles anomalías fetales o la potencial repercusión de enfermedades e infecciones.
La estimación del crecimiento fetal y peso al nacer, se realiza a partir de fórmulas basadas en la medición de varias estructuras mediante ecografía 2D. Sin embargo, con la ecografía 3D, se es-tán estudiando diversas técnicas con el propósito de mejorar la precisión de dichas estimaciones. Se ha postulado que la medición volumétrica de tejidos blandos como el brazo y el muslo, podrían correlacionarse mejor con el peso fetal al nacer y con el crecimien-to intrauterino retardado que los parámetros estándar16-19.
Existen pocos datos sobre la relación entre el volumen pulmonar y el crecimiento fetal. Algunos autores sin embargo, han podido demostrar la fiabilidad de la ecografía 3D en la medición del volumen pulmonar para predecir el crecimiento. Así, se han desarrollado diversas tablas en las que se comprue-ba como el volumen pulmonar aumenta con la edad gestacional y con el peso fetal. Queda por aclarar, si esta técnica cuantita-tiva resulta de utilidad en el estudio cualitativo de la función y desarrollo pulmonar20-22.
Dismorfología fetal
REV MED UNIV NAVARRA/VOL 49, Nº 4, 2005, 17-22 19 194
fetal desde el inicio del segundo trimestre (Figura 2). La anato-mía de las estructuras craneales y de las fontanelas del feto en desarrollo, es difícil de visualizar mediante ecografía 2D, al igual que otras estructuras óseas curvas como las costillas. Sin embargo, la ecografía 3D permite un correcto estudio de la anatomía craneal y el screening de alteraciones en el desarrollo normal de las suturas como ocurre en síndromes dismórficos y alteraciones metabólicas o de la superposición de las mismas en el caso de muerte fetal o craneosinóstosis23.
La ecografía 3D también ha demostrado su utilidad en el estudio de la cara y el cuello para reconocer malformaciones fetales en gestaciones de alto riesgo como es el caso de expo-sición a teratógenos, síndrome alcohólico-fetal y cromosomo-patías. Las malformaciones como el labio leporino, micrognatia, malformaciones del pabellón auricular entre otras parecen visualizarse mejor mediante ecografía 3D que con la ecografía 2D convencional24-33.
Figura 2. Ecografía tridimensional de un feto a las 24 semanas. Puede observarse la expresión facial y las manos
Figura 3. Feto con labio leporino observado por ecografía tridimen-sional. Puede observarse perfectamente el defecto
Figura 4. Perfil de un feto con hiporrinia visto por ecografía tridimen-sional
Figura 5. Esqueleto fetal visto con ecografía tridimensional. Pueden contabilizarse las vértebras y costillas. Así mismo se observan los huesos ilíacos y omóplatos. Este modo ha resultado muy útil en la evaluación de las estructuras óseas del feto
La malformación craneo-facial más común es el labio le-porino y la fisura palatina (Figura 3). La ecografía 3D facilita su diagnóstico y evalúa su extensión. Igualmente, facilita la expli-cación de dicha anomalía tanto a la familia como al cirujano. Trabajos recientes demuestran el impacto de la ecografía 3D en el diagnóstico y manejo clínico del labio leporino, en compa-ración con la ecografía 2D34-35.
Tanto la imagen multiplanar como los volumenes almace-nados en la ecografía 3D ha demostrado su eficacia en el estu-dio del perfil fetal en el plano meestu-dio sagital31 (Figura 4) y la
visualización de la morfología, localización y orientación de los pabellones auriculares permite descartar algunos síndromes congénitos complejos29.
La ecografía 3D facilita la evaluación del esqueleto fetal. Una información detallada de la columna vertebral (Figura 5) y
de la caja torácica permite diagnosticar una displasia esquelética, en la que las anormalidades de la caja torácica pueden dar lugar a una hipoplasia pulmonar y las de la columna vertebral a defectos del tubo neural. También ayuda en el diag-nóstico de escoliosis, espina bífida, alteraciones vertebrales como la hemivértebra, vértebra en mariposa y anomalías de tipo costal36-38. El estudio de la pelvis fetal mediante la imagen
multiplanar obtenida de un examen ecográfico 3D valora el án-gulo ilíaco, que está anormalmente aumentado en el caso del síndrome de Down. El análisis de dicha imagen ha demostrado ser altamente reproducible, reduciendo la variabilidad asociada con la ecografía 2D39.
También la imagen multiplanar en correlación con la ima-gen del volumen almacenado, permite el estudio de las extre-midades superiores y la relación de los huesos del antebrazo distal, metacarpianos, dedos y pulgar en el mismo plano. La mis-ma técnica es utilizada para el estudio de las extremidades infe-riores, siendo de especial interés para el diagnóstico de malfor-maciones como el pie zambo, polidactilia, focomelia, etc40-42.
Obtener un plano más exacto, mediante la ecografía 3D, es útil para identificar el sexo fetal en el plano medio sagital y la reconstrucción de la superficie genital diferencia la anatomía de los genitales ambiguos43.
Finalmente, la ecografía 3D visualiza el cordón umbilical y su inserción para estudiar los defectos de la pared abdominal44.
Ecocardiografía fetal
Una de la mayores ventajas de la ecografía 3D es su capa-cidad para poder obtener diferentes planos de estudio a partir de un volumen adquirido. Así, algunos de los planos difícilmente obtenibles con la ecografía 2D, pueden ser visualizados gracias a la ecografía 3D.
El volumen adquirido a partir del plano de las cuatro cá-maras permite estudiar no sólo dicho plano sino también, los tractos de entrada y de salida, el arco aórtico y las comunica-ciones intracardíacas. Algunos autores consideran a éste uno
de los mejores planos para obtener un volumen y estudiar el corazón fetal con ecografía 3D. La ecografía 3D permite el estudio ecocardiográfico diferido gracias a que las imágenes pueden ser almacenadas. Además, permite enviar dichas imá-genes a ecocardiografistas expertos, en casos de duda o para solicitar una segunda opinión. Por ello, la ecografía 3D mejora la detección de defectos cardíacos en el screening de malfor-maciones congénitas de la ecografía de la semana 20. Algunos autores sostienen que la ecografía 3D en el segundo trimestre, permite obtener más imágenes cardíacas que la ecogarfía 2D convencional45. Aunque, no todos están de acuerdo46. Lo que no
hay duda, es que la obtención de las imagenes a partir del volumen almacenado, requiere entrenamiento y un buen cono-cimiento de la ecocardiografía fetal 2D. Incluso en manos ex-pertas, ello conlleva un tiempo adicional a la exploración.
El movimiento corporal fetal y del propio corazón suponen un problema con la mejora de la velocidad de adquisición de los volumenes de los nuevos aparatos. Los artefactos relacionados con el movimiento fetal son una limitación inherente a esta técnica y la sombra producida por las estructuras óseas tam-bién es causa de artefactos en las imagenes 3D.
El desarrollo de la técnica ha permitido la adquisición de volumenes cardíacos a una gran velocidad, proporcionándonos imágenes 3D del corazón real. Algunos trabajos sugieren que la imagen 3D real del corazón fetal es fiable y podría eventual-mente reemplazar a técnicas más antiguas47-48. Es de esperar
que la mejora en la resolución y en la velocidad de adquisición del volumen, mejore la calidad de la imagen, haciendo que la ecografía 3D asuma un mayor papel en el estudio del corazón fetal (Figura 6).
Ecografía 3D: Doppler color y power Doppler
La ecografía 3D junto con el Doppler color y el Power Doppler están indicadas en el estudio de las anomalías placen-tarias como son la placenta invasiva, la insercción velamentosa del cordón y la vasa previa. La anatomía vascular puede ser mejor estudiada desde diversos planos al igual que sus relacio-nes con estructuras adyacentes49. Un ejemplo es el aneurisma
de la vena de Galeno.
Aspectos psicológicos de la ecografía 3D
Algunos autores50 han estudiado el impacto que la ecografía
3D tiene en las mujeres gestantes, concluyendo que constituye un refuerzo muy positivo sobre la motivación para hacer frente a las dificultades acontecidas durante la gestación. Así mismo, parece que disminuye la ansiedad de algunas pacientes y mejo-rar la capacidad de éstas para coopemejo-rar en beneficio de la ges-tación, disminuyendo algunos hábitos maternos potencialmen-te peligrosos para la gestación como puede ser el tabaquismo.
Limitaciones de la ecografía 3D
Como ya se ha comentado previamente, la información que proporciona la ecografía 3D, está basada en la ecografía 2D y sujeta a sus limitaciones, como son el hábito corporal materno desfavorable, artefactos producidos por movimientos
REV MED UNIV NAVARRA/VOL 49, Nº 4, 2005, 17-22 21 194
fetales y oligoamnios. Igualmente, todos aquellos factores que afecten a la resolución en la ecografía 2D, influirán en la reso-lución de la ecografía 3D. Si la resoreso-lución de la imagen 2D es limitada, la imagen 3D será subóptima51.
A pesar de los avances en la velocidad de adquisición del volumen, sondas menos pesadas e indudables mejoras electrónicas, todavía hay cosas susceptibles de ser mejoradas como son una mayor resolución, un mejor software y la me-dición automática del volumen. La ecografía 3D ha supuesto un gran avance tecnológico pero no ha resuelto todos los problemas.
La adquisición de los datos 3D, es relativamente rápida y acorta el tiempo de examen de la paciente. Sin embargo, re-quiere un esfuerzo mayor y un tiempo adicional para procesar y analizar los volúmenes 3D. La habilidad para adquirir informa-ción clínicamente útil y trabajar con datos volumétricos precisa experiencia y un aprendizaje adicional, incluso para ecografistas ya experimentados y es necesario establecer técnicas y proto-colos estandarizados para una óptima adquisición y almacena-miento de los datos volumétricos y determinar las indicaciones clínicas de esta técnica.
La ecografía 4D
La ecografía 3D es una imagen estática del objeto a estu-diar que no aporta información sobre los movimientos o los cambios dinámicos del objeto. Era por tanto necesaria, una técnica que fuera capaz de reconstruir la imagen 3D en tiempo real. Esta técnica ha sido recientemente introducida en la prác-tica clínica y se la ha llamado 4D porque el tiempo pasa a ser un parámetro en la secuencia de imágenes 3D52. La
compren-sión de los aspectos técnicos de la ecografía 4D es importante tanto para su correcta utilización como para obtener de ella, su máximo potencial. Esta nueva herramienta diagnóstica, es ca-paz de monitorizar de manera continua los movimientos fetales de la cara y de las extremidades. Ello abre nuevas posibilidades diagnósticas.
La ecografía 4D supone una nueva forma de estudiar la cara fetal ya que, la ecografía 2D en tiempo real no permite visualizar movimientos fetales complejos de la cara. La ecografía 4D permite estudiar cada movimiento facial y su duración junto a la expresión facial.
En un período relativamente corto, la ecografía 4D ha dado lugar a muchos estudios multicéntricos sobre el compor-tamiento fetal con imágenes más convincentes que las obteni-das por métodos ultrasonográficos no convencionales y por métodos no ultrasonográficos. El estudio del comportamiento fetal contribuye de forma importante a entender el desarrollo del sistema nervioso central y evaluar neurológicamente intra-útero al feto53. Sin embargo, éste es un campo desconocido.
Aunque, algunos autores ya se han aventurado a estudiar el comportamiento fetal como posible procedimiento de screening del desarrollo neurológico del feto intra-útero54.
Bibliografía
1. Nelson T, Downey D, Pretorius D, Fenster A. Three-Dimensional Ultrasound. Philadelphia: PA: Lippincott Williams & Wilkins, 1999.
2. Merz E, Bahlmann F, Webwe G. Volume scanning in the evaluation of fetal malformations: A new dimension in prenatal diagnosis. Ultrasound Obstet Gynecol 1995;4:222-7.
3. Steiner H, Staudach A, Spitzer D, Schaffer H. Three-diemnsional ultrasound in obstetrics and gynaecology: technique, possibilities and limitations. Hum Reprod 1994;9:1773-8.
4. Merz E. 3D Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. Philadelphia, PA: Lippincott Williams &Wilkins, 1998.
5. Pretorius DH, Nelson TR. 3D Ultrasound in gynecology and obstetrics. Ultrasound Q 1998;14:218-33.
6. Steiner H, Greeg AR, Bogner G, Graf AH, Weiner CP, Staudach A. First trimester three-dimensional ultrasound volumetry of the gestational sac. Arch Gynecol Obstet 1994;255:165-70. 7. Blaas HG, Eik-Nes SH, Berg S, Torp H. In vivo three-dimensional
ultrasound reconstruction of embryos and early fetuses. Lancet 1998;352:1182-6.
8. Kurjak A, Kupesic S, Ivanncic-Kosuta M. Three-dimensional transvaginal ultrasound improves measurement of nuchal translucency. J Perinat Med 1999;27:97-102.
9. Bonilla-Musoles F, Raga F, Bonilla F Jr, Villalobos A, Blanes J, Osborne NG. First trimester neck abnormalities: three-diemnsional evaluation. J Ultrasound Med 1998;17:419-25.
10. Nelson TR, Pretorius DH. 3-Dimensional ultrasound volume measurement. Med Phys 1993;201:927.
11. Chang FM, Hsu KF, Ko HC, Yao BL, Chang Ch, Yu CH et al. Three-dimensional ultrasound assesment of fetal liver volume in normal pregnancy: a comparison of reproducibility with two dimensional ultrasound ans search for a volume constant. Ultrasound Med Biol 1997;23:381-9.
12. Riccabona M, Nelson TR, Pretorius DH, Davidson TE.Three-dimensional sonogrphic measurement of bladder volume. J Ultrasound Med 1996;15:627-32.
13. Chang FM, Hsu KF, Ko HC et al. Fetal heart volume assessment by three-dimensional ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol 1997;9:42-8.
14. Hosli IM, Tercanli S, Herman A, Kretschmann M, Holzgreve W. In vitro volume measurement by three-dimensional ultrasound: comparison of two different systems. Ultrasound Obstet Gynecol 1998;11:17-22.
15. Wong J, Gerscovich EO, Cronan MS, Seibert JA.Accuracy and precision of in vitro volumetric measurements by three-diemnsional sonography. Invest Radiol 1996;31:26-9. 16. Favre R, Bader AM, Nisand G. Prospective study on fetal weigth
estimation using limb circunferences obtained by three-dimen-sional ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol 1995;6:140-4.
17. Chang FM, Liang RI, Ko HC, Yao BL, Chang CH,Yu CH. Three-diemnsional ultrasound-assessed fetal thigh volumetry in predicting birth weight. Obstet Gynecol 1997;90:331-9. 18. Liang RI, Chang FM, Yao BL, Chang CH, Yu Ch, Ko HC. Predicting
birth weight by upper-arm volume with use of three-diemnsional ultrasonography. Obstet Gynecol 1997;177:632-8.
19. Lee W, Comstock CH, Kirk JS, Smith RS, Monck JW, Deenadayalu R, Bendick PJ et al. Birthweigth prediction by three-dimensional ultrasonographic volumes of the fetal thigh and abdomen. J Ultrasound med 1997;16:799-805.
20. Pohls UG, Rempen A. Fetal lung volumetry by three-dimensional ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol 1998;11:6-12. 21. Laudy J, Janssen M, Struyk P, Stijnen T, Wladimirof J. Three
dimensional ultrasonography of normal fetal lung volume: a preliminary study. Ultrasound Obstet Gynecol 1998;11:13-6. 22. Lee A, Kratochwil A, Stumflen I, Deutinger J, Bernaschek G. Fetal lung determination by three-dimensional ultrasonography. Am J Obstet Gynecol 1996;175:588-92.
23. Pretorius D, Nelson T. Prenatal visualitation of cranial sutures and fontanelles with three dimensional ultrasonography. J Ultrasound Med 1994;13:871-6.
24. Pretorius DH, Nelson TR. Fetal face visualization using three-dimensional ultrasonography. J Ultrasound Med 1995;14:349-56.
25. Mueller GM, Weiner CP, Yankowitz J. Three-dimensional ultarsound in the evaluation of fetal head and spine anomalies. Obstet Gynecol 1996;88:372-8.
26. Candiani F. The latest in ultrasound: three-diemnsional imaging. Eur J Radiol 1998;27:179-82.
27. Nelson TR, Pretorius DH,. Three diemnsional ultrasound of fetal surface features. Ultrasound Obstet Gynecol 1992;2:166-74. 28. Lin HH, Liang RI, Chang FM, Chang CH, Yu CH, Yang HB. Prena-tal diagnosis of otocephaly using two-dimensional and three-dimensional ultrasonography. Ultrasound Obstet Gynecol 1998;11:361-3.
29. Shih JC, Shyu MK, Lee CN, Wu CH, Lin GJ, Hsieh FJ. Antenatal depiction of the fetal ear with three-diemnsional ultrasonography. Obstet Gynecol 1998;91:500-5.
30. Lee A, Deutinger J, Bernaschek G. Three diemnsional ultrasound: abnormalities of the fetal face in surface and volume rendering mode. Br J Obstet Gynaecol 1995;102:302-6.
31. Merz E, Webwe G, Bahlmann F, Miric-tesanic D. Application of transvaginal and abdominal three-dimensional ultrasound for the detection or exclusion of malformations of the fetal face. Ultrasound Obstet Gynecol 1997;9:237-43.
32. Hull A, Pretorius DH. Fetal face: what we can see using two dimensional and three dimensional ultrasound imaging. Seming Roentgenol 1998;4:369-74.
33. Sivan E, Chan L, Uerpairojkit B, Chu G, Reece A. Growth of th fetal forehead and normative dimensions developed by three-dimensional ultrasonographic technology. J Ultrasound Med 1997;16:401-5.
34. Pretorius DH, House M, Nelson T, Hollenbach KA. Evaluation of normal and abnormal lips in fetuses: comparison between three and two dimensional sonography. AJR Am J Roentgenol 1995; 165:1233-7.
35. Johnson DD, Pretorius DH, Budorick NE, Jones MC, Lou KV, James GM et al. Fetal lip and primary palate:three-dimensional versus two-dimensional US. Radiology 2000;217:236-9. 36. Johnson DD, Pretorius DH, Riccabona M, Budorick, nelson TR.
Three-dimensional ultrasound of the fetal spine. Obstet Gynecol 1997;89:434-8.
37. Steiner H, Spitzer D, Weiss-Wichert PH, Graf AH, Staudach A. Three-diemnsional ultrasound in prenatal diagnosis of skeletal dysplasia. Prenat Diagn 1995;15:373-7.
38. Schild L, Wallny T, Fimmers R, Hansmann M. Fetal lumbar spine volumetry by three-dimensional ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol 1999;13:278-3.
39. Lee W, Blanckaert K, Bronsteen RA, Huang R, Romero R. Fetal iliac angle measurements by 3D ultrasonography. Ultrasound Obstet Gynecol 2001;18:150-4.
40. Hata T, Aoki S, Akiyama M Yanagihara T, Miyazaki K. Three-dimensional ultrasonographic assesment of fetal hands and feet. Ultrasound Obstet Gynecol 1998;12:235-9.
41. Ploeckinger-Ulm B, Ulm MR, Lee A, Kratochwil A, Bernaschek G. Antenatal depiction of fetal digits with three-dimensional ultrasonography. Am J Obstet Gynecol 1996;175:571-4. 42. Budorick NE, Pretorius DH, Johnson DD, Nelson TR, Tartar MK,
Lou KV. Three-diemnsional ultrasonography of the fetal distal lower extremity: normal and abnormal. J Ultrasound Me 1998;17:649-60.
43. Merz E, Miric-Tesanic D, Bahlmann F, Sedlaczek H. Prenatal diagnosis of fetal ambiguos gender using three-dimensional sonography. Ultrasound Obstet Gynecol 1999;13:217-9. 44. Hata T, Aoki S, Hata K, Myazaki K. Three-dimensional
ultrasono-graphic assessment of the umbilical cord during the 2nd and 3rd triemsters of pregnancy. Gynecol Obstet Invest 1998;45:159-64.
45. Bega G, Kuhlman K, Lev-Toaff A, Kurtz A, Wapner R. Applications of three-dimensional ultrasonography in the evaluation of the fetal heart. J Ultrasound Med 2001;20:307-13.
46. Levental M, Pretorius DH, Sklansky MS, Budorick NE, Nelson TR et al. Three-dimensional ultrasonography of the normal fetal heart:comparison with two-dimensional imaging. J Ultrasound Med 1998;17:341-8.
47. Slansky M, Nelson T, Strachan M, Pretorius D. Real time three-diemnsional fetal echocardiography:initial feasibility study. J Ultrasound Med 1999;18:745-52.
48. Scharf A, Geka F, Steinborn A, Frey H, Schelemmer A, Sohn C. 3D real time imaging of the fetal heart. Fetal Diagn Ther 2000;15:267-74.
49. Hull AD, Salerno CC, Saenz CC, Pretorius DH. Three diemnsional ultrasonography and diagnosis of placenta percreta with bladder involvement. J Ultrasound Med 1999;18:853-6.
50. Maier B, Steiner H, Wienerroither H, Staudach A. The psycological impact of three-diemnsional fetal imaging on the fetomaternal relationship. En: Baba K, Jurkovic D (eds). Three-dimensional Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. New York, NY: Parthenon, 1997:67-74.
51. Nelson TR, Pretorius DH, Hull A, Riccabona M, Sklansky MS, James G. Sources and impact of artifacts on clinical three-diemnsional ultrasound imaging. Ultrasound Obstet agaynecol 2000;16:374-83.
52. Kurjak A, Vecek N, Hafner T, Bozek T, Funduk-Kurjak B, Ujevic B. Prenatal diagnosis: what does four dimensional ultrasound add? J Perinat Med 2002;30:57-62.
53. Salihagié-Kadié A, Medié M, Kurjak A. Neurophysiology of fetal behaviour. Ultrasound Rev Obstet Gynecol 2004;4:2-11. 54. Stanojevic M, Perlman JM, Andronotopow, Kurjak A. From fetal
