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Foro que incluye artículos sobre ciencia básica y enfermedades médicas y quirúrgicas del tórax. Revista Española de Patología Torácica se distribuye
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Título clave: Rev Esp Patol Torac Depósito Legal. S. 872-2009 ISSN: 1889-7347
Capítulo 1
Bases físicas de la ecografía. Imágenes esenciales. Aparatología ... 4
I. Ruiz Villandiego, R. Díaz Manga, M. Gómez Molinero, P. Riquelme Montaño.
Capítulo 2
Ecografía torácica ... 15 D. del Castillo Otero, M. Arenas Gordillo.
Capítulo 3
Punciones transtorácicas guiadas con ecografía ... 33
M. Arenas Gordillo, D. del Castillo Otero.
Capítulo 4
La ecografía en el diagnóstico de la enfermedad tromboembólica venosa ... 46
T. Elías Hernández, R. Morillo Guerrero, L. Jara Palomares, R. Otero Candelera.
Capítulo 5
Valoración de la presión pulmonar y su repercusión sobre cavidades
derechas por ecocardiografía ... 56
M. Ruiz Borrell, A. Revello Bustos, J. Marín Morgado y B. Pérez Cano.
Capítulo 6
Ecobroncoscopia ... 69
B. Romero Romero, A. Donate Salcedo, L. Padrón Fraysse, J. Martín Juan.
Suplemento de marzo, 2016
La ecografía en el campo de la neumología ha estado relegada hasta hace pocos años a manos de los radiólogos. Como en otras especialidades, la ino-cuidad de la técnica, su accesibilidad y el relativo bajo coste han hecho que el neumólogo la utilice cada vez más como herramienta diagnóstica y soporte de técnicas invasivas. En medicina, y por supuesto en la neumología, como en cualquier otro campo, existen áreas inexploradas y la ecografía era una de ellas para los neumólogos. La perspectiva que dan algunos años de experien-cia en mi espeexperien-cialidad, ha servido para darme cuenta de que he tenido la gran suerte de conocer a algunas de esas personas que no han tenido recelos en ser pioneros en explorar esas zonas de sombras, sin saber en ese momento si ob-tendrían algún fruto y siempre a costa del preciado tiempo personal y familiar. Me gustaría agradecer a la Dra. Remedios Otero, en mi nombre y en el de los neumólogos en general, su dedicación a ser pionera en muchos aspectos de la neumología y, concretamente, el haberme ofrecido la posibilidad de conocer la ecografía desde sus manos.
El aprendizaje continuo es una de las principales motivaciones que debe guiar a cualquier médico con el objetivo de ofrecer los mejores cuidados a sus pa-cientes. NEUMOSUR lleva años apostando por la formación de sus socios y fruto de ello ha sido la organización de seis ediciones del curso de ecogra-fía para neumólogos. Quiero agradecer a NEUMOSUR la organización y el impulso a esta actividad formativa, que ha ayudado a difundir la ecografía entre los neumólogos de nuestra Sociedad. La estructura de estos cursos, sus contenidos e iconografía han servido como base para la realización de esta monografía.
Por último, esta publicación ha sido fruto del esfuerzo de personas, que son también amigos y compañeros. Quisiera agradecer a ellos, a sus familias y a la mía el tiempo dedicado en su elaboración.
BASES FISICAS DE LA ECOGRAFÍA. IMÁGENES ESENCIALES. APARATOLOGIA
RESUMEN
La ecografía es una prueba diagnóstica de imagen, basada en los efectos de los ultrasonidos en el organismo y, actualmente, constituye una herramienta básica en prácticamente todas las especialidades de la medicina y cirugía. Sus numerosas ventajas y relativa sencillez de realización han contribuido a su uso generalizado y cada vez más frecuente en la práctica clínica diaria. La ecografía es un método de imagen muy dependiente del operador y su aprendizaje requiere, al menos de forma básica, del conocimiento de las bases físicas, la aparatología y las múltiples prestaciones que pueden ofrecer los ecógrafos. En el presente capítulo de esta monografía se describen, de forma general, los fundamentos físicos de la ecografía, el equipamiento ne-cesario para su realización y algunos otros aspectos básicos para la iniciación en la técnica.
Palabras clave: ecografía, ultrasonografía, ecógrafos.
INTRODUCCIÓN
La ecografía o ultrasonografía es un método diagnóstico por imagen, ba-sado en el efecto de los ultrasonidos en el organismo. Sus inicios en medicina se remontan a la década de los cincuenta del siglo pasado. Desde entonces, su desarrollo la ha convertido en una herramienta básica, no sólo de los servicios de obstetricia y radiodiagnóstico, sino que ha traspasado muros en hospitales
y centros de salud para ser utilizada por diferentes especialidades con un uso
y orientación más específico a sus necesidades.
La ecografía es una prueba inocua y por lo tanto, repetible, relativamente barata y con una técnica de realización sencilla. Sin embargo, es reconocida también por su dependencia del operador. Es un método eminentemente di-námico, por lo que será el explorador que maneja el transductor junto con sus circunstancias el que mejor va a interpretar las imágenes que obtenga. Ade-más, las variables que ofrece el ecógrafo, muy fáciles de manejar en su mayoría en los modernos equipos actuales, permiten mejorar sensiblemente la calidad de la imagen.
El conocimiento, tanto de las bases físicas como de la aparatología y esas variables, permite un aprendizaje más rápido, un mayor rendimiento de las exploraciones y, por lo tanto, mayor certeza diagnóstica y seguridad en la guía de los procedimientos intervencionistas.
BASES FÍSICAS DE LA ECOGRAFÍA
La ecografía es un método diagnóstico que utiliza la energía mecánica de las ondas ultrasónicas y aprovecha las propiedades acústicas de la materia para ge-nerar imágenes corporales en escala de grises y así representar parámetros de
flujo. Cuando hacemos una ecografía, mediante el transductor aplicamos un
haz de ultrasonidos sobre el paciente. Este haz se introduce en el organismo y, a medida que profundiza y atraviesa los diferentes tejidos, se producen ecos que el transductor recoge y el ecógrafo los transforma en imágenes. La imagen
que habitualmente usamos es el modo B, que se refiere a la imagen bidimensional en escala de grises en tiempo real (Figura 1).
La orientación habitual de la imagen es aquella en la que la parte superior en
la pantalla corresponde a la superficie donde se aplica el transductor. La zona
inferior son los planos profundos hasta donde llega el sonido y los laterales los I. Ruiz Villandiego, R. Díaz Manga, M. Gómez Molinero, P.
Riquel-me Montaño.
Servicio de Radiología. Hospital de Jerez de la Frontera. Cádiz.
Recibido: 15 de marzo de 2015. Aceptado: 15 de septiembre de 2015.
Íñigo Ruiz Villandiego
bordes del transductor. Para facilitar la orientación, uno de estos bordes tiene siempre una señal o marca que coincide en la pantalla con una señal en un lado
de la imagen ecográfica.
A partir de las referencias básicas de los planos principales de estudio en el diagnóstico por imagen (longitudinal o sagital, axial o transversal, y coronal),
la ecografía permite infinitos planos de exploración, dado que podemos girar
y realizar barridos en los tres ejes del espacio. La generación de múltiples imá-genes por segundo produce el efecto del tiempo real (Vídeo 1).
Otros modos de representación son el modo A, el modo M y los modos 3 y 4D (Figuras 2 y 3).
Las aplicaciones actuales de la ecografía son múltiples para el estudio de pa-tología abdominal, vascular, dermatológica, musculoesquelética, etc. También incluye la guía en procedimientos intervencionistas, la ecografía endocavitaria y la ecografía intraoperatoria y endovascular1.
Los ultrasonidos
El sonido es una vibración mecánica en forma de onda de presión alternan-te. Cuando la materia, ya sea gas, sólido o líquido, transmite el sonido, sufre cambios de presión alternante en forma de onda y ésta se desplaza a lo largo de la materia.
La representación de esta onda se hace en una gráfica (Figura 4), en la que
el eje ”x” es el tiempo y el “y” la presión. Un ciclo vendría representado por una onda completa y el número de ciclos por segundo indica la frecuencia del
Figura 1: En el modo B cada punto de la pantalla tiene un brillo proporcional al nivel de ecos. Si no hay ecos el punto es negro. Si hay gran intensidad de ecos el punto será blanco. Entre ambos extremos tendremos la gama de grises.
Figura 2: El modo M es un trazado de tiempo- movimiento, utilizado clásicamente en ecografía cardiológica.
Figura 3: Imagen en 3D de la cara del
feto. Cuando esta imagen se obtiene
con movimiento se conoce como 4D.
sonido. La unidad de frecuencia es el herzio (Hz).
Los ultrasonidos son vibraciones mecánicas de la misma naturaleza que los sonidos audibles, pero con una frecuencia mayor. Así, si la frecuencia de los
sonidos audibles está entre 20 Hz y 20 kHz, los ultrasonidos abarcan entre 20 KHz y 1 GHz. En ecografía, se trabaja con frecuencias entre 2 y 20 MHz (un
mega herzio equivale a un millón de herzios).
Los efectos físicos que sufren los ultrasonidos cuando atraviesan el orga-nismo son complejos, pero el objetivo del presente documento no es la física del sonido. Por lo tanto, nos limitaremos a desarrollar los dos efectos
princi-pales que debemos entender: la reflexión y la atenuación. Otros efectos, que
simplemente mencionaremos, son los siguientes:
- Refracción: cambio de dirección del haz de sonido. Puede ser causa de
ar-tefactos al reflejar imágenes provenientes de localización y profundidad
diferente en la zona que se representa en la imagen.
- Dispersión: cambio de dirección en múltiples direcciones.
- Absorción: conversión del ultrasonido en energía.
Reflexión
La transmisión del sonido es diferente según la materia por la que se desplaza,
ya que cada materia o tejido tiene diferente impedancia acústica. La reflexión o
eco se produce cuando el sonido pasa de un tejido a otro con diferente impe-dancia. Este concepto, nos ayuda a comprender la formación de las imágenes esenciales de la ecografía.
Si el sonido discurre por un medio homogéneo, al no haber diferencia de impedancia no se producen ecos y la imagen será negra, anecoica o anecogénica. En los planos posteriores, como el sonido llega sin pérdida de energía, la imagen
es más blanca. A este efecto se le conoce como refuerzo posterior (Figuras 5 y 6).
Figura 4: Representación gráfica de la onda de sonido.
Figura 5: Ecografía con sonda lineal de tejido mamario. La imagen redondeada corresponde a un quiste con contenido líquido homogéneo. La ausencia de ecos al paso del haz de ultrasonidos produce una imagen anecoica. Por detrás, la banda más blanca correspondiente al refuerzo posterior.
Figura 6: Imagen oblicua de tórax y abdomen con extensa área anecoica por encima del dia -fragma correspondiente a derrame pleural. En abdomen se observa líquido ascítico, anecoico, anterior al hígado.
Cuando el sonido se encuentra con estructuras con calcio, como el hueso, litiasis, cuerpos extraños, etc, éstos tienen una impedancia muy diferente a los tejidos blandos circundantes y se producirá gran intensidad de ecos que dan lugar a una imagen muy blanca, refringente o hipercogénica. Más en profun-didad ya no hay ondas de sonido, por lo que no hay imagen, será negro. Es la
sombra posterior (Figuras 7 y 8).
Si lo que atraviesan las ondas ultrasónicas son órganos o estructuras, com-puestos por diferentes tejidos con impedancias ligeramente diferentes, se pro-ducirán ecos con intensidades variadas que darán lugar a imágenes en matices
de grises, que conformarán ecoestructuras específicas (Figura 9).
Figura 7: Imagen de vesícula con litiasis. Los cálculos se obser -van como líneas hiperecogénicas con sombra posterior.
Figura 8: Corte coronal oblicuo del abdomen. El transductor se apoya transversalmente sobre las últimas costillas lo cual
provoca sombra posterior a las mismas ya que el sonido choca con el hueso en su recorrido.
Figura 9: Imagen axial del lóbulo tiroideo izquierdo. Se observa la ecoestructura homogénea del parénquima tiroideo sano. También se aprecia la ecoestructura del músculo y del tejido subcutáneo.
El comportamiento del aire merece una atención especial cuando la ex-plicación está dirigida a neumólogos. El aire, al igual que el calcio del hueso o litiasis y los cuerpos extraños, tiene una impedancia muy diferente a la de los tejidos blandos a su alrededor. Es por ello que, cuando en su recorrido por el organismo, el sonido choca con el aire, ya sea en pulmón o tubo digestivo, se produce también una imagen hiperecogénica, muy blanca o
refringente por la intensidad de los ecos reflejados. Sin embargo, en los
planos posteriores, en vez de sombra o anecogenicidad, la presencia de aire produce distorsión y la imagen corresponde a un área de reverberación difusa inhomogénea, sombra sucia, que también oculta las estructuras
Atenuación
La atenuación es la pérdida de energía de las ondas de ultrasonidos al atra-vesar los tejidos por una combinación de fenómenos de absorción, dispersión
y reflexión. Tiene relación directa con la frecuencia de los ultrasonidos y de
ambas depende la resolución o calidad de la imagen de forma que, si
utili-zamos frecuencias bajas, entre 2 y 7 MHz, la atenuación es menor y, por lo
tanto, el sonido llega más profundo. Sin embargo, la resolución de la imagen
es menor. Por el contrario, cuando usamos frecuencias altas, por encima de 7
MHz, la resolución o calidad de la imagen será mayor, pero la atenuación se
incrementará y sólo obtendremos imágenes superficiales (Figuras 12 a 15).
De forma esquemática: a mayor frecuencia de ultrasonidos, mayor reso-lución, pero también mayor atenuación. Y viceversa: a menor frecuencia de ultrasonidos, menor resolución y menor atenuación.
Siendo objetivo común de toda exploración el obtener la mayor y mejor información posible, es práctica habitual el uso de transductores de baja y alta frecuencia durante un mismo estudio, de forma que obtengamos mayor
calidad de imagen de los planos superficiales con altas frecuencias y mayor
profundidad y campo de imagen con menos resolución usando frecuencias bajas2.
Figura 10: Corte con sonda lineal a nivel de espacio intercostal. Se aprecia la línea hiperecogénica y
la reverberación posterior del aire del pulmón que oculta los planos posteriores. Caudal al pulmón,
a la derecha en la imagen, se identifica el parénquima hepático.
Figura 11: Corte con sonda lineal a nivel de pared abdominal. El aire intestinal se compor-ta de forma similar al del pulmón, borde hiperecogénico con reverberación posterior, con las características propias del tubo digestivo en este caso en cola de cometa.
Figura 12: Corte transversal del espacio intercostal con transductor lineal y 12 MHz. de frecuencia. Se aprecia la pared torácica con
Artefactos
Los artefactos, en ecografía, son imágenes que no se correlacionan con es-tructuras anatómicas reales. Las causas son múltiples, la mayoría relacionadas con la no uniformidad del haz de ultrasonido y los efectos físicos del mismo en el organismo3. La lista es amplia y entre ellos destacan:
- Reverberación: líneas paralelas equidistantes, de intensidad decreciente, por
ejemplo, las líneas A de la imagen ecográfica del pulmón.
- Cola de cometa: es una reverberación estrecha en profundidad ante reflecto -res intensos de pequeño tamaño (cuerpos metálicos, aire digestivo).
- Volumen parcial: cuando el haz atraviesa a la vez estructuras quísticas y sóli-das.
- Sombra acústica y refuerzo posterior: ya mencionadas, se trata de artefactos de
Figura 13: Corte transversal de tórax con sonda convex y frecuencia de 5 MHz. La resolución de la imagen es menor que con frecuencias altas
pero tiene mayor capacidad de penetración en el cuerpo por que la atenuación es menor.
Figura 14: Imagen del parénquima hepático utilizando transductor de alta frecuencia.
Figura 15: Mismo paciente y mismo plano de estudio que en la figura 15 pero con transductor de baja frecuencia.
gran utilidad diagnóstica.
- Lóbulos laterales y sombras paralelas a estructuras curvas: provocadas por la re-fracción del sonido en interfase con velocidades diferentes a uno y otro lado.
ECÓGRAFOS
Los aparatos de ultrasonidos han evolucionado paralelamente al desa-rrollo informático y electrónico, hasta convertirse en equipos técnicamente
muy sofisticados y con grandes prestaciones. Ha sido así desde los primeros ecógrafos arcaicos, de mediados del siglo XX (Figura 16), hasta los actuales, con multitud de configuraciones, que incluyen desde pequeños y básicos
ecógrafos de bolsillo hasta completos y ágiles equipos para todo tipo de
estudios (Figura 17).
Los ecógrafos están compuestos por una serie de elementos, cuyo
esque-ma básico representamos en la figura 18.
El transmisor emite pulsos eléctricos que llegan al transductor que los transforma en ultrasonidos. Estos se introducen en el organismo y los ecos resultantes los capta de nuevo el transductor, que los vuelve a
transfor-mar en pulsos eléctricos. A través del receptor y amplificador, finalmente se
convierten en imágenes en la pantalla.
Figura 16: Las primeras ecografías se realizaban con los pacientes sumergidos
en agua.
Figura 17: Ejemplo de ecógrafo de gama alta
con diseño sencillo y altas prestaciones.
Transductor
Es el elemento que manipulamos y aplicamos sobre el paciente. El trans-ductor transforma los pulsos eléctricos en ultrasonidos y viceversa, por medio de cristales piezoeléctricos, que tienen esta propiedad de transformación.
Se-gún a la frecuencia a la que trabajan, se clasifican en baja, alta o multifrecuen
-cia. Hay cuatro configuraciones básicas (Figuras 19 a 22).
Receptor
Es el componente capaz de detectar los pequeños voltajes que llegan desde
el transductor y que los amplifica para poder transformarlos en imagen. Los
controles que manejamos a partir del receptor son la ganancia y la curva de compensación tiempo ganancia (CTG). La ganancia permite modular el nivel global de ecos en todo el campo visual de la pantalla, permitiendo controlar el nivel de blancos. Mediante la curva de compensación tiempo ganancia po-demos homogeneizar ésta última o el nivel de los ecos a diferentes niveles de profundidad en el recorrido del haz de sonido (Vídeo 2).
Figura 19: Sonda lineal. Proporciona imágenes con formato rectangular. Se usa con frecuencias altas para estudio de
estructuras superficiales con mayor resolución. Muy útil para estudios de pared torácica y pleura.
Figura 20: Sonda convex. Su morfología es curva y la imagen tiene forma de abanico. Su uso es múltiple y versátil,
habitualmente con frecuencias bajas e intermedias.
Figura 21: Sonda en fase o sectorial.Transductores de base pequeña y de frecuencias bajas que abarcan un gran campo de visión en profun-didad y facilitan los estudios intercostales. Muy útil en cardiología.
Figura 22: Las sondas endocavitarias o anatómicas.
Transduc-tores de diferentes configuraciones se adaptan a elementos específicos para estudios endovaginales, digestivos, intraope -ratorios, endovasculares, bronquiales, etc.
Almacenaje
Los sistemas de almacenamiento de imágenes y video de ecografía son múltiples en la actualidad. Abarcan los de impresión en placa o papel y, princi-palmente, los sistemas informáticos (discos duros internos y externos, PACS)4.
Mandos y funciones
El panel de mandos de los ecógrafos tiene muchos botones, teclas y ruedas, con los que podemos realizar multitud de funciones5: mediciones, zoom,
pos-tprocesado, elección de presets, anotaciones, y un largo etcétera.
No es el fin de esta monografía servir de manual de instrucciones, pero sí
de estímulo a profundizar en las posibilidades de estos aparatos. Resumimos brevemente alguno de ellos.
Foco: el haz de sonido puede manipularse, de forma que obtengamos ma-yor resolución a un nivel de profundidad determinado. Las sondas actuales permiten utilizar focos múltiples.
Rango dinámico: la amplitud de la escala de grises se ajusta a las necesi-dades de contraste de la imagen.
Profundidad: determina la visualización del campo que se va a explorar, desde la piel hasta la distancia requerida en la dirección del haz de sonido.
Zoom:permite aumentar la imagen de un área determinada.
Campo de visión: la amplitud del campo la da la mayor o menor abertura del sector que describen las sondas convex y sectoriales.
Presets: o configuraciones predeterminadas de diferentes tipos de explo -ración, de forma que las variables.
DOPPLER
El efecto doppler es un fenómeno físico, que consiste en el cambio de frecuencia de una fuente de ondas (sonido) cuando se produce un desplaza-miento relativo del emisor o del receptor. Un ejemplo típico es la sirena de un
tren acercándose (Figura 23).
La ecografía doppler, en medicina, se usa para el estudio del flujo sanguí -neo, principalmente mediante el eco que producen los elementos celulares de la sangre en movimiento cuando sobre ellos chocan los ultrasonidos (Figuras
24 y 25).
Figura 23: La frecuencia del sonido del automóvil cuando está parado es constante. Cuando se mueve, la frecuencia del sonido en la dirección
del movimiento es mayor que la de la dirección opuesta.
Figura 24: Cuando el flujo sanguíneo se acerca hacia el
transductor la frecuencia del eco es mayor que la fre-cuencia emitida.
Figura 25: Frecuencia del eco cuando el flujo sanguí -neo se aleja es menor que la frecuencia emitida por el transductor.
La fórmula que rige el efecto doppler es la siguiente:
2 x Frec. Emitida x V x cosθ Frecuencia recibida – Frecuencia Emitida ═ ──────────────
Constante
La frecuencia emitida es la frecuencia del ultrasonido emitida por el
trans-ductor. La recibida, se refiere a la del eco producido por la sangre en movi
-miento. V corresponde a la velocidad del flujo sanguíneo. El ángulo θ se forma
entre el haz de sonido y el vaso, ya sea arteria o vena, que insonamos y sobre
el que estamos realizado la exploración doppler (Figura 26). Las mediciones deben realizarse, preferiblemente, con ángulos entre 30 y 60º.
Modalidades doppler
Doppler continuo: utilizado en exploraciones en cirugía vascular y neurolo-gía. Aporta sólo información sobre registros de frecuencias, sin imágenes en modo B.
Doppler pulsado: asocia información doppler e imágenes de modo B. Den-tro de esta técnica se incluye:
- Doppler dúplex: asocia información en forma de doppler espectral de
fre-cuencias o velocidades y el modo B (Vídeo 3).
- Doppler color: se superpone la imagen convencional, en escala de grises, con un área, en cuyo interior el movimiento detectado se representa en
color, según la dirección y las velocidades (Vídeo 4).
- Doppler triplex: corresponde a la asociación de dúplex más el color.
- Angio, power o energy doppler: método similar al color, pero más sensible, aunque sin datos de dirección.
Figura 26: Representación gráfica esquemática del efecto doppler.
Los ajustes en un estudio doppler son más laboriosos, ya que los resultados son muy sensibles a artefactos que pueden inducir a errores graves. Las varia-bles básicas que se deben manejar son:
- Ganancia: tiene el mismo significado que en el Modo B, pero dirigido ex -clusivamente a los registros doppler.
- Angulo: el formado entre el haz de sonido y el vaso. De acuerdo con la fórmula,
el coseno de un ángulo de 90ºes 0, por lo que insonar un vaso totalmente per
-pendicular nos puede dar información errónea sobre ausencia de flujo.
- PRF o frecuencia de repetición de pulsos: probablemente, la variable más importante de ajustar. Sería la velocidad a la que se realizan las mediciones
y, por lo tanto, el estudio de flujos altos, como los arteriales, requiere PRF
altos, mientras que los bajos, como los venosos, necesitan PRF bajos6.
ECOGRAFÍA CON CONTRASTE
El uso de contrastes se está convirtiendo en uno de los ámbitos de desarro-llo más importante de la ecografía, porque amplía su utilidad y aporta mayor
especificidad a sus hallazgos.
Los contrastes son sustancias exógenas que aumentan la señal ecográfica.
Todos están basados en microburbujas de gas, rodeadas de una cápsula estabi-lizante. Al no atravesar el endotelio, su presencia es estrictamente intravascu-lar. El gas se elimina por el pulmón, por lo que no depende de la función renal.
Si bien tienen indicaciones reconocidas científicamente, muchas otras,
como las dirigidas al estudio de la patología torácica, están en fase de eva-luación, tal y como se recoge en la guía de aplicaciones no hepáticas de la EFSUMB7.
CONCLUSIÓN
La ecografía es una técnica diagnóstica muy útil en la práctica diaria de mul-titud de especialidades médicas, incluida la neumología. Sus ventajas y relativa sencillez de uso se contraponen con su operador dependencia. El aprendi-zaje, con la práctica se refuerza y se fundamenta con el conocimiento de la aparatología y las bases físicas de la ecografía, que ayudan en la obtención de
las mejores imágenes y, en consecuencia, mayor sensibilidad y especificidad
diagnóstica.
BIBLIOGRAFÍA
1. Albert G. Physics of ultrasound. In: Rumack C, Wilson S, Charbonneau J, editors. Diagnos
-tic ultrasound. 2nd ed. Mosby Year Book; 1999. P 3-57.
2. Walker F.O., Cartwright M.S. Ecografía neuromuscular. Madrid: Elsvier; 2012. P 1-23. 3. Del Cura JL, Pedraza S, Gayete A, editores. Radiología esencial. Madrid: Panamericana;
2010. P 35-43.
4. Ordoñez FJ, Gómez MR, editores. Manual de técnica ecográfica. Madrid: Elsvier; 2014. P 15-30.
5. Conthe P, Canora J. Hospital Infanta Cristina. SEMI. Disponible en: http://www.tauli. cat/tauli/cat/Lacorporacio/elscentres/HS/webs/Urgencies/6_Info_professionals/Pau -tes_actuacio/radiologia/Manual_Ecografia_SEMI_PAUTAS.pdf
6. Zwiebel W, Pellerito J, editores. Doppler General. Nueva York: Marban; 2008. P 17-87. 7. Piscaglia F, Nolsoe C, Dietrich CF et al. The EFSUMB guidelines and recommendations
on the clinical practice of CEUS: update 2011 on the non-hepatic applications. Ultraschall Med. 2012; 33: 33-59.
D. del Castillo Otero1, M. Arenas Gordillo2.
1Unidad de Neumología y Alergia. Hospital de Jerez de la Frontera. 2Unidad de
Neumo-logía. Hospital San Juan de Dios del Aljarafe.
ECOGRAFÍA TORÁCICA
RESUMEN
Clásicamente relegada al estudio de la patología pleural, en los últimos años se han descrito numerosas aplicaciones de la ecografía en el estudio de di-versas enfermedades del tórax que afectan no sólo a la pleura, sino también al pulmón, pared torácica o diafragma. Comparada con otras pruebas de imagen, la ecografía presenta importantes ventajas, entre las que se incluyen la ausencia de radiaciones ionizantes y la obtención de imágenes en tiempo real, además de su portabilidad y bajo coste. En el presente artículo, se re-sumen algunos aspectos técnicos básicos de la ecografía, los principales
ha-llazgos ecográficos en el tórax normal, así como las diferentes aplicaciones de la técnica y los patrones ecográficos más comunes en patología torácica.
Palabras clave: ecografía, ecografía torácica, derrame pleural, ecografía pleural, ecografía pulmonar.
INTRODUCCIÓN
En los últimos años, las aplicaciones clínicas de la ecografía han aumentado
de forma muy significativa. El desarrollo tecnológico y comercialización de
ecógrafos más pequeños y portátiles, con excelentes prestaciones, la mejora de la calidad y resolución de las imágenes obtenidas y la mayor accesibilidad a la técnica, han contribuido a que la mayoría de especialidades médicas y qui-rúrgicas hayan incorporado la ecografía como una nueva herramienta en su
práctica clínica diaria.
En el ámbito de la patología torácica, durante muchos años, la ecografía ha estado prácticamente abandonada, limitándose su uso a la localización de derrames pleurales pequeños o loculados, o como guía para la inserción de
drenajes torácicos en empiemas. Esto se ha justificado por la pobre transmi -sión de los ultrasonidos a través de un medio aéreo, como es el pulmón y por la absorción de los mismos por las estructuras óseas que conforman la cavidad torácica (costillas, esternón, escápulas)1. Sin embargo, en los últimos 20 años
hemos asistido a un importante desarrollo de la ecografía torácica y desde que, en 1995, Lichtenstein publicara un trabajo que demostraba la utilidad de la ecografía en el diagnóstico de neumotórax2 , numerosas publicaciones
han descrito cada vez más aplicaciones de la técnica en el estudio y manejo de diferentes patologías del pulmón, pleura, pared torácica y diafragma. De esta manera, hoy día se considera la ecografía como una prueba de imagen básica en la medicina respiratoria3.
Comparada con otras pruebas de imagen de uso habitual en patología to-rácica, como la radiografía o la tomografía computarizada (TC), la ecografía ofrece numerosas ventajas4, 5:
- Permite una evaluación dinámica del espacio pleural y el pulmón, así como proporciona imágenes en tiempo real.
- No expone al paciente a radiaciones ionizantes, por lo que se considera una técnica segura. Esto es especialmente importante para personas más susceptibles a los efectos adversos de la radiación, como niños y mujeres embarazadas. Por otra parte, hace que la exploración puede repetirse tras intervenciones terapéuticas o como monitorización de diversas enferme-dades.
- La disponibilidad de equipos portátiles permite su realización a la cabecera
Recibido: 15 de marzo de 2015. Aceptado: 15 de septiembre de 2015.
Daniel del Castillo Otero
del paciente. Este aspecto puede resultar crucial en aquellos de difícil mo-vilización, como los ingresados en unidades de cuidados intensivos, o en medios donde exista difícil acceso a otras pruebas de imagen.
- En comparación con otras técnicas, el coste de la ecografía es bajo.
A todas estas ventajas se añaden, actualmente, avances tecnológicos, como el desarrollo, cada vez mayor, de la ecografía de contraste, el uso de armónicos tisulares, mejoras en la ecografía Doppler y la optimización de imágenes en escala de grises.
La principal limitación de la ecografía es su dependencia del examinador, de sus conocimientos y experiencia en la técnica. Por ello, resultan esenciales el entrenamiento en la adquisición e interpretación de imágenes y el
aprendi-zaje de los diferentes patrones ecográficos1.
Por último, debe tenerse en cuenta que la ecografía aporta información complementaria a otras pruebas de imagen y, obviamente, a una correcta anamnesis y exploración clínica. Por lo tanto, en la práctica clínica la ecografía ha de ser integrada junto a la evaluación de datos clínicos y otros métodos de imagen.
En el presente capítulo, se revisarán aspectos técnicos básicos de la
eco-grafía, los principales hallazgos ecográficos en el tórax normal, así como las diferentes aplicaciones de la técnica y los patrones ecográficos en patología
torácica.
ASPECTOS TÉCNICOS: EQUIPOS, PROCEDIMIENTO Ecógrafo
Hoy día existe una amplia gama de ecógrafos con muy buenas prestaciones y calidad de imagen, muchos de ellos de pequeño tamaño y portátiles. La eco-grafía torácica puede realizarse con un equipo básico en modo bidimensional4.
El doppler color no es imprescindible, aunque puede ser muy útil para la
iden-tificación de derrame pleural o vasos sanguíneos.
Sonda ó transductor
La sonda lineal, de alta frecuencia (7,5 - 12 mHZ), ofrece imágenes de mejor resolución para estructuras superficiales, por lo que suele emplearse
para una exploración detallada de la pared torácica o la pleura. La sonda curva
o convex, de frecuencias medias o bajas (3,5 - 5 mHz), permite una visión
más en profundidad del tórax, con una visualización aceptable de la pleura y
áreas más superficiales4, 6. Es la más ampliamente utilizada. Algunos autores
recomiendan el uso de una sonda sectorial o convex de pequeño tamaño, con frecuencias similares, argumentando que puede posicionarse mejor en los es-pacios intercostales7. En nuestra experiencia, puede ser suficiente disponer de
una sonda convex estándar para la exploración del tórax.
Procedimiento
Es importante revisar otras pruebas de imagen disponibles (radiografía,
TC) antes de realizar la ecografía, ya que ello permitirá identificar el área a exa -minar y deter-minará la posición del paciente4. El tórax posterior es explorado
mejor con el paciente sentado, apoyando los brazos en alto. Esta posición es la habitual para visualizar el derrame pleural, que suele acumularse en los senos costofrénicos posteriores. Puede ser necesario colocar al paciente en decúbito lateral o supino si la lesión se sitúa lateral o en la parte anterior del tórax8. El
diafragma y el hígado se visualizan con el paciente en decúbito supino. En esta posición suele explorarse a pacientes graves y además se evalúan algunas patologías, como el neumotórax9.
Se colocará la sonda sobre el espacio intercostal, que actúa como ventana
ecográfica, según el eje longitudinal del tórax (posición vertical) o de forma
oblicua8, siguiendo el eje de la costilla. La sonda debe sujetarse firme y cómo
-damente, realizando leves movimiento de balanceo y rotación de la misma, hasta conseguir la mejor visión de la imagen deseada. Irá deslizándose a lo largo del espacio intercostal, de atrás hacia delante y de abajo a arriba sobre los distintos espacios intercostales, siguiendo las líneas anatómicas del tórax10.
Habitualmente, nosotros comenzamos en la parte inferior de cada hemitórax,
identificando el hígado o el bazo, según el lado y vamos ascendiendo hasta los
vértices o hasta localizar la imagen o lesión que buscamos.
HALLAZGOS ECOGRÁFICOS EN EL TÓRAX NORMAL
Las imágenes ecográficas del tórax, ya sea normal o en presencia de pato -logía, vienen determinadas por la diferente impedancia acústica de los tejidos que lo forman (tejidos blandos, hueso, pleura, aire), que va a permitir
ausencia o el incremento del número de estos artefactos pueden representar
signos ecográficos característicos de algunas patologías.
La pared torácica aparece como una serie de capas de tejidos blandos de
distinta ecogenicidad. La más superficial corresponde a la piel, la cual se vi
-sualiza como una capa ecogénica de 1 a 3 mm de espesor. Inmediatamente inferiores, se identifican la grasa subcutánea y los músculos intercostales, éstos
últimos visibles como múltiples estrías ecogénicas sobre una base hipoecoica4,
11. Más en profundidad, las costillas se observan, con la sonda ecográfica en
posición longitudinal, como estructuras curvilíneas hiperecoicas con sombra acústica posterior, producida por la absorción de la mayoría de ultrasonidos por el hueso. Entre ellas, a unos 5 mm por debajo, puede visualizarse la línea pleural10. Esta imagen longitudinal de las costillas superior e inferior, con su
correspondiente sombra posterior característica, se ha descrito como el signo del murciélago11 (figura 1).
Cuando exploramos con una sonda de baja frecuencia en proyección oblicua (siguiendo la dirección del espacio intercostal), la pleura visceral
y parietal aparecen como una línea hiperecogénica única, de hasta 2 - 3
mm de grosor, que se mueve con la respiración, signo conocido como del deslizamiento pulmonar o lung sliding y que representa el movimiento de la pleura visceral contra la parietal2, 9, 10 (figura 2, vídeo 1). Con una sonda
li-neal de alta frecuencia, pueden distinguirse ambas hojas pleurales y, entre ellas, una mínima banda hipoecoica, que corresponde al espacio pleural12.
La pleura visceral suele visualizarse como una línea de mayor grosor que
la parietal (figura 3, vídeo 2).
Figura 1: Imagen ecográfica con sonda cónvex, en proyección longitudinal del tórax (sonda en posición vertical). Las costillas aparecen como
estructuras curvilíneas hiperecoicas con sombra acústica posterior.
El diafragma puede verse a través de los espacios intercostales inferiores posteriores pero, en la mayoría de sujetos normales, el pulmón lo oculta du-rante la inspiración, junto a los órganos abdominales superiores. En caso de existir derrame pleural, éste actuaría como ventana ecogénica y permitiría su
visión (figura 4, vídeos 3 y 4). Con el paciente en decúbito supino y el trans -ductor a nivel subcostal, el diafragma se observa como una línea ecogénica de 1 ó 2 mm de espesor, inmediatamente por encima del hígado o bazo, de convexidad superior, que se mueve normalmente en dirección cráneo-caudal con la respiración4, 11.
Video 1: Deslizamiento sonda convex.
Figura 3: Visión ecográfica con sonda lineal. A veces pueden distinguirse ambas hojas pleurales, siendo la visceral más gruesa.
Video 2: Deslizamiento sonda lineal.
Figura 4: Imagen ecográfica con sonda convex en región posterobasal de hemitórax derecho (A): el diafragma no es visible porque está oculto por el parénquima pulmonar. En hemitórax izquierdo (B): un pequeño derrame pleural actúa como ventana ecográfica y permite identificar el
sable de dos artefactos característicos:
1- Artefactos de reverberación o líneas A: consisten en una serie de líneas hiperecogénicas horizontales, por debajo de la línea pleural, paralelas y equidistantes una de otra. Representan la reverberación de los
ultrasoni-dos reflejaultrasoni-dos por la superficie pleuropulmonar6, 9-11 (figura 2, vídeo 5). En adultos sanos, las líneas A suelen identificarse en los últimos espacios
intercostales, por encima del diafragma.
2- Artefactos en cola de cometa o líneas B: son también artefactos de rever-beración y aparecen como imágenes verticales, producidas por múltiples
ecos repetidos que simulan una cola de cometa. Se originan en la superficie
pleural, se prolongan hasta la base de la pantalla, son móviles con la respi-ración y atraviesan y borran las líneas A (figura 2, vídeo 5). Las líneas B se
deben a la reflexión del haz de ultrasonidos al encontrar un área intersticial
engrosada, por la gran diferencia de impedancia acústica entre el aire y el
edema o fibrosis existente en los septos interlobulillares engrosados11, 14, 15.
Pueden verse en sujetos sanos, sobre todo en las bases pulmonares, pero
más de 3 en un mismo campo se consideran anormales10 y, como se verá
más adelante, pueden apreciarse en diferentes entidades, como
enferme-dad pulmonar intersticial, insuficiencia cardíaca, etc. Video 3: Diafragma no visible.
Video 4: Diafragma izqdo derrame.
El parénquima pulmonar normal, se sitúa por debajo de la línea pleural y es invisible por ecografía. Esto se debe a que los ultrasonidos son atenuados por el aire y a que, además, la gran diferencia de impedancia acústica entre la
pleura y el pulmón hace que la mayoría de los ultrasonidos sean reflejados por
A modo de resumen, los principales hallazgos que deben identificarse en el
tórax normal son la línea pleural con el característico signo del deslizamiento y los artefactos representados por las líneas A y B.
PRINCIPALES APLICACIONES Y SIGNOS ECOGRÁFICOS EN PATOLOGÍA TORÁCICA
Enfermedades de la pleura
El papel de la ecografía en la evaluación de las enfermedades pleurales es ampliamente reconocido y, tradicionalmente, ha sido en esta patología donde la técnica ha tenido mayor difusión, en especial en la detección del derrame pleural y como guía para la toracocentesis5. La ecografía puede ser útil,
ade-más, para definir las características del líquido pleural y orientar su etiología,
dirigir otros procedimientos, como la biopsia pleural o la toracoscopia, locali-zar y guiar la punción de masas o engrosamientos pleurales, o en el diagnósti-co del neumotórax7.
Derrame pleural
La ecografía es más sensible que la radiografía de tórax convencional, in-cluso en decúbito lateral, para detectar derrames pleurales, ya que es capaz de visualizar hasta 5 ml de líquido, mientras que para verlos por radiografía deben
acumularse al menos 150 ml y cantidades superiores en la proyección antero -posterior en decúbito supino5, 12, 16. El derrame pleural suele aparecer como
un espacio, generalmente anecoico o hipoecoico, que cambia de forma con
la respiración, limitado inferiormente por el diafragma, en la superficie por la
pared torácica y la pleura parietal, y, en profundidad, por la pleura visceral y
la superficie pulmonar (figura 5). Se han propuesto diversas ecuaciones para
calcular por ecografía el volumen del derrame pleural, pero su utilidad en la práctica clínica es cuestionable17.
A diferencia de la Rx y la TC, la ecografía ofrece imágenes en tiempo real y se describen signos dinámicos característicos de derrame pleural. Así, puede
observarse el pulmón atelectasiado flotando en movimiento en el seno de un
derrame masivo, como efecto de los movimientos respiratorios y del latido cardíaco10 (vídeo 6).
El aspecto ecográfico de un derrame pleural depende de su naturaleza, cau
-sa y cronicidad. Se reconocen cuatro patrones ecográficos de derrame pleu -ral18: anecoico, complejo sin septos, complejo con septos y homogéneamente
ecogénico.
Los trasudados suelen ser, casi siempre, anecoicos, aunque algunos trasuda-dos cardiogénicos tratatrasuda-dos con diuréticos pueden, ocasionalmente, presentar ecos en su interior17. Los exudados, sin embargo, pueden ser anecoicos o com-plejos (figura 6).
Video 6: Derrame atelectasia pulmón.
Figura 5: Derrame pleural. Las marcas (+) indican medida de la profundidad del derrame, antes de realizar toracocentesis.
Los derrames complejos se caracterizan por la presencia de material
ecogé-nico heterogéneo (no septados) (figura 7), o septos o bridas ecogénicas móviles (septados) (figura 8, vídeo 7) en el seno de un derrame, globalmente, anecoico.
Se ha demostrado que la ecografía es más sensible que la TC para detectar la presencia de septos en el interior de un derrame5, 10. Pueden presentarse como
derrame complejo septado el derrame paraneumónico complicado, empiema, hemotórax y derrames pleurales malignos tras toracocentesis repetidas.
La ecografía puede también orientar hacia la etiología neoplásica de un
derrame pleural. Se han descrito algunos signos ecográficos sugestivos de
derrame maligno, como el engrosamiento nodular de la pleura, sobre todo
diafragmática y parietal (figura 9, vídeo 8), y el signo del remolino (swirling pattern)19, 20. Este último, consiste en el movimiento, en forma de espiral, de
ecos puntiformes dentro del derrame con la respiración y el latido cardíaco y, si bien no es patognomónico, es altamente sugestivo de derrame pleural malig-no en pacientes con neoplasia subyacente20 (vídeo 9). Un estudio reciente, ha
demostrado la utilidad de la ecografía para identificar la presencia de pulmón
atrapado en derrames malignos, mediante el análisis del movimiento y defor-mación del pulmón atelectasiado21.
La capacidad de la ecografía para diferenciar el derrame del engrosamiento pleural es elevada y comparable o superior a la de la TC. Para ello, es muy útil
el signo del color líquido, dato ecográfico más sensible y específico de existen -cia de derrame pleural5, 12. Consiste en la presencia de señal Doppler-color en
el interior de un derrame pleural, como consecuencia de la transmisión de los
movimientos respiratorios o cardíacos (vídeo 10).
Por último, el uso de la ecografía como guía para determinados procedi-mientos, como la toracocentesis o colocación de drenajes pleurales, aumenta
la eficacia y seguridad de la técnica, reduciendo la incidencia de neumotórax yatrógeno. Actualmente, diferentes sociedades científicas nacionales e interna -cionales22, 23, recomiendan el uso de la ecografía para procedimientos pleurales,
de tal forma que, hoy en día, en la mayoría de países desarrollados, rara vez se
realiza una toracocentesis sin guía ecográfica. El intervencionismo con guía ecográfica es objeto de otro capítulo de la presente monografía.
Figura 6:. Derrame pleural anecoico. Atelectasia compresiva por derrame.
Figura 8: Derrame pleural complejo poliseptado. Se aprecias imágenes lineales hiperecogénicas correspondientes a bridas o septos.
Video 7: Derrame poliseptado.
Figura 9: Derrame pleural maligno. Implante metastásico nodular en pleura diafragmática.
se aprecia una interrupción de la línea pleural, con engrosamiento irre-gular de la pleura visceral. Las placas pleurales por exposición a asbesto se visualizan como engrosamientos hipoecogénicos, con sombra acústica posterior, si están calcificadas5, 12 (figura 10, vídeo 11).
El diagnóstico diferencial con el derrame pleural se basa en que el engrosamiento carece de movimiento y no cambia de morfología con la respiración, no presenta ecos o septos móviles internos y es característica la ausencia del signo del color líquido11.
Video 9: Signo del remolino.
Video 10: Signo color líquido.
Engrosamiento pleural
Suele visualizarse como un ensanchamiento hipoecoico del espacio pleural, o banda hipoecoica gruesa superficial a la interfase pleura-pul-món. El engrosamiento puede ser secundario a pleuritis y, en este caso,
Figura 10: Visión ecográfica con sonda lineal de engrosamiento pleural por placas pleurales. Obsérvense también las líneas B (*) que parten
Tumores pleurales
Las neoplasias pleurales benignas son raras, ya que representan,
aproxima-damente, un 5% de los tumores pleurales e incluyen el tumor fibroso solitario,
lipoma, condroma y neurinoma5, 12, 17. Ecográficamente, suelen presentarse
como lesiones bien delimitadas, moderadamente ecogénicas y pueden acom-pañarse de discreto derrame pleural5, 17. El tumor fibroso solitario de pleura, el más frecuente de las neoplasias benignas, suele presentar bordes bien defi -nidos, aspecto hipoecogénico o isoecogénico y forma un ángulo obtuso con
la pared torácica (figura 11). El pulmón conserva su movilidad normal frente
a la lesión, la cual puede evidenciar vascularización con el Doppler color12. A
veces, es difícil diferenciarlos de tumores de la pared torácica, que en muchas ocasiones pueden simular masas pleurales.
Los tumores pleurales malignos están representados por el mesotelioma, el linfoma y las metástasis. El mesotelioma aparece como un engrosamiento difuso irregular, a veces nodular, o como una masa hipo o isoecogénica, vas-cularizada, de bordes irregulares o polilobulados. Suele asociarse a derrame pleural importante17, 24. Aunque la ecografía puede ser de utilidad, la TC sigue siendo la prueba de referencia para la estadificación del mesotelioma17.
Las metástasis, la mayoría de carcinoma broncogénico, son los tumores malignos más frecuentes de la pleura5, 12. Normalmente, las metástasis se
ma-nifiestan como derrame pleural, ya que con frecuencia son de tamaño de -masiado pequeño (menores de 1 - 2 mm) como para detectarse por pruebas de imagen17. Cuando se identifican con ecografía, suelen presentarse como
lesiones hipoecoicas, homogéneas, mayores de 5 mm en la pleura parietal, con bordes obtusos respecto a la pared torácica12, 17 (figura 12). La región más
afectada es la pleura diafragmática5 y, casi siempre, se acompañan de extenso
derrame pleural (figura 9, vídeo 8).
Aunque en algunos casos las características ecográficas pueden sugerir la etiología neoplásica, el diagnóstico definitivo en la mayoría de ellos requiere confirmación citohistológica, siendo la ecografía una excelente herramienta
para dirigir la toma de biopsias.
Video 11: Placas pleurales sonda lineal.
Figura 11: Lesión sólida con amplio contacto con pared torácica (TC), que en ecografía aparece como una lesión isoecogénica de bordes bien
definidos y localización aparentemente pleural. La biopsia confirmó el diagnóstico de tumor fibroso solitario de pleura.
Figura 12: Metástasis en pleura costal en paciente con adenocar-cinoma de origen digestivo.
Neumotórax
Es una de las entidades en cuya evaluación inicial la ecografía ha tenido mayor difusión en los últimos años, sobre todo en pacientes graves o politraumatizados, ingresados en unidades de cuidados intensivos, en los que la radiografía pierde mucha sensibilidad, al tener que realizarse en decúbito supino o de manera poco accesible. Un metaanálisis reciente25 concluye que la ecografía, realizada por
clí-nicos a pie de cama, presenta mayor sensibilidad y similar especificidad que la
radiografía de tórax en el diagnóstico del neumotórax, siendo fundamental la ex-periencia del operador.
La exploración suele realizarse con una sonda lineal de alta frecuencia, colocada
en posición anterior a nivel del 2º o 3º espacio intercostal, en la línea medioclavi -cular, con el paciente en decúbito supino9.
Los signos ecográficos de neumotórax incluyen la desaparición del signo del
deslizamiento pulmonar (vídeo 12) y de las líneas B (la presencia de aire en el espa-cio pleural impide la visualización de la pleura visceral), aumento de artefactos de reverberación horizontales o líneas A y el signo del punto de pulmón (lung point),
muy específico de neumotórax y que representa la transición entre el aire del neu -motórax y el del pulmón normal ventilado5, 9, 11, 12, 15. En el modo M se observan,
por debajo de la pared torácica, líneas horizontales repetidas, que indican ausencia de movimiento, hallazgo conocido como signo de la estratosfera o del código de barras12. Deben descartarse posibles falsos positivos en pacientes con EPOC muy
hiperinsuflados, pleurodesis previa o adherencias pleurales, parálisis diafragmática,
engrosamiento pleural por exposición a asbesto o síndrome de distress respira-torio agudo, en los que el deslizamiento pulmonar puede estar ausente o muy
disminuido. La presencia de enfisema subcutáneo o placas pleurales calcificadas
puede suponer una limitación para valorar los signos de neumotórax. Aunque la
ecografía no es la técnica más adecuada para cuantificar de forma precisa el volu -men del neumotórax y para ello se requiere la Rx de tórax, éste puede estimarse según la localización del signo del punto de pulmón17.
La ecografía puede resultar de gran interés para el neumólogo para descartar neumotórax tras procedimientos intervencionistas, como punciones transtoráci-cas, en los que ha demostrado unos valores de sensibilidad superiores a los de la radiografía convencional y cercanos a los de la TC. En este sentido, puede evitar la realización habitual de Rx de tórax, tras la toma de biopsias transbronquiales.
El hidroneumotórax puede identificarse en ecografía por la presencia de arte -factos de reverberación (líneas A) en el interior de un derrame pleural, que tradu-cen la existencia de aire dentro del mismo5, 17 (figura 13, vídeo 13).
Video 12: NTX sonda lineal.
Figura 13: Hidroneumotórax. Se observa imagen lineal horizontal hiperecogénica, que tradu -ce la existencia de aire en el seno del derrame.
Patología pulmonar
Enfermedad pulmonar difusa (patología alveolo-intersticial)
Múltiples procesos patológicos que afectan al pulmón, entre los que se incluyen las enfermedades intersticiales difusas y el edema pulmonar, pueden manifestarse como un síndrome alveolo-intersticial.
La TC de alta resolución (TCAR) se considera la técnica de elección en el diagnóstico de las enfermedades pulmonares difusas. Sin embargo, algunos estudios indican que la ecografía puede tener un papel complementario en el diagnóstico, sobre todo cuando la radiografía o la TCAR no están disponibles o no son convenientes, como en gestantes. Además, la ecografía puede ser de utilidad como método de cribado de afectación intersticial, por ejemplo en conectivopatías o en el seguimiento, evitando la sobreexposición a radiaciones que supone la realización de TC seriados27. Por otra parte, mediante ecografía podría confirmarse la sospecha clínico-radiológica de un edema agudo de pul -món cardiogénico o de otra causa.
Los hallazgos típicos radiológicos de las neumopatías intersticiales
(engro-samiento de septos interlobulillares subpleurales y áreas en vidrio deslustrado) y del edema pulmonar (opacidades alveolares, vidrio deslustrado), se
corres-ponden con artefactos ecográficos característicos.
El síndrome alveolo-intersticial se caracteriza, ecográficamente, por un au
-mento de líneas B o artefactos en cola de cometa, procedentes de la superficie
pleural. Su origen, como se ha señalado antes, se atribuye a la diferencia de impedancia acústica entre el aire del pulmón y el engrosamiento de los septos subpleurales14. La sensibilidad de este hallazgo es elevada, pero es poco espe-cífico. Pueden verse también en bronquiolitis obliterante con neumonía orga -nizada, neumonía y embolismo pulmonar. Algunos autores han sugerido que, en estas situaciones, el número de líneas B es menor y que el área de afectación es más localizada. En las enfermedades intersticiales difusas, habitualmente, se
distribuyen sobre la generalidad de la superficie pulmonar de forma bilateral y
predominan, sobre todo, en las bases pulmonares27.
Además del incremento de líneas B, pueden evaluarse otros signos que permiten diferenciar un patrón intersticial de causa cardiogénica o no cardio-génica10. En la enfermedad pulmonar intersticial, la línea pleural suele estar
engrosada, es irregular y fragmentada, la distribución de líneas B no es homo-génea y se observan múltiples pequeñas áreas de consolidación subpleurales.
En el edema cardiogénico, la línea pleural está bien definida y las líneas B tienen distribución más homogénea (vídeos 14 y 15).
Video 13: Hidroneumotorax.
La distancia de separación entre líneas B también puede orientar el diagnós-tico11, 14. Si esta distancia es igual o superior a 7 mm, sugiere un engrosamiento de septos interlobulillares por edema intersticial o fibrosis intersticial difusa. Una separación menor o igual a 3 mm sugiere áreas en vidrio deslustrado por
edema alveolar o SDRA. Este hecho se explica por la estructura anatómica del
pulmón, en el que la distancia entre septos interlobulares es de unos 7 mm, y entre los alveolos de 3 mm.
La ecografía puede ayudar en el diagnóstico diferencial de la agudización de
EPOC con la insuficiencia cardíaca descompensada. En un estudio realizado
en urgencias a pacientes con disnea, se demostraron líneas B de forma difusa
en el 100% de pacientes con edema pulmonar cardiogénico, mientras que no
existían en el 92% de casos de agudización de EPOC28. Otros trabajos han
mostrado una buena correlación entre números de líneas B y niveles de
pép-tidos natriuréticos en la evaluación de la insuficiencia cardíaca9. Con respecto
a la patología intersticial, también diversos estudios han analizado la utilidad de la ecografía en la evaluación inicial y en el cribaje de enfermedad pulmonar intersticial en conectivopatías27, 29, con resultados prometedores.
Enfermedad pulmonar localizada
Mediante ecografía, podemos visualizar las lesiones pulmonares periféricas
que contacten con la pleura visceral. En caso de que se interponga entre ellas parénquima pulmonar normal, no serán visibles, debido a que, como se
co-mentó previamente, la superficie pleuropulmonar refleja los ultrasonidos por
la diferencia de impedancia acústica.
Consolidación pulmonar. Neumonía
La ecografía, por las numerosas ventajas que aporta, es una herramienta muy útil para el diagnóstico de la neumonía, permite seguir la evolución de la enfermedad, sobre todo en pacientes más susceptibles a la radiación (niños y embarazadas) y detectar posibles complicaciones, como absceso de pulmón y derrame paraneumónico complicado o empiema. Además, constituye la téc-nica de elección para dirigir la punción de cualquiera de ellos27. Un reciente
metaanálisis30, que ha evaluado 10 estudios sobre la rentabilidad diagnóstica de la ecografía, encuentra una sensibilidad del 94% y especificidad del 96% en el
diagnóstico de neumonía, comparada con la Rx o la TC de tórax.
Normalmente, se visualiza como una imagen hipoecoica o isoecoica
(pa-trón ecográfico similar al del hígado) de tamaño y morfología variables, bor -des irregulares y estructura homogénea o heterogénea. La consolidación visi-ble por ecografía es aparentemente menor que la de la radiografía o la TC, ya que sólo se detectará la parte en contacto con la pleura.
El signo ecográfico más característico de la neumonía es el broncograma
aéreo5, 27, 31, que consiste en líneas hiperecogénicas en el interior de la lesión, a veces ramificadas y móviles con la respiración, correspondientes a bronquios o bronquiolos rellenos de aire (figura 14, vídeo 16). Por el contrario, el signo
del broncograma líquido se caracteriza por estructuras tubulares hipoecoicas o anecoicas, sin signos de perfusión en el Doppler color y es muy sugestivo de neumonía secundaria a obstrucción bronquial central5, 27. Pueden identifi
-carse también otros signos, pleurales y vasculares. A nivel de la condensación, la línea pleural puede aparecer atenuada o incluso desaparecer y es frecuente
(hasta en 60% de casos) la existencia de un pequeño derrame pleural asociado.
En ocasiones, mediante Doppler color, se observan estructuras vasculares
ra-mificadas, que corresponden a ramas segmentarias de la arteria pulmonar27, 31.
Debe realizarse el diagnóstico diferencial, entre otros, con neoplasias, infarto
pulmonar o atelectasias, cuyos signos ecográficos se describirán más adelante.
La ecografía es más sensible que la radiografía e incluso que la TC, en la
va-loración de necrosis y abscesificación de la neumonía. El absceso se presenta
como una lesión ovalada o redondeada de márgenes regulares o irregulares,
generalmente anecoica, que puede contener ecos internos o septos. La pre-sencia de aire en su interior produce múltiples imáges puntiformes
hipereco-génicas, muy características, flotando en movimiento con la respiración5, 10, 27 (figura 15, vídeo 17).
Figura 14: Neumonía. Rx de tórax con imagen de consolidación alveolar (izquierda). Imagen ecográfica heterogénea de bordes irregulares (derecha). Se observan pequeñas líneas hiperecoicas correspondientes a broncograma aéreo (flechas).
Video 16: Neumonía broncograma aereo.
Figura 15: Visión ecográfica de absceso de pulmón. Se aprecian imágenes puntiformes hiperecogénicas que corresponden al contenido aéreo
del absceso.
Atelectasia
Definida como la ausencia de ventilación pulmonar, parcial o completa, en
muchas ocasiones es difícil, radiológicamente, diferenciar una atelectasia com-presiva por un derrame pleural importante de una atelectasia obstructiva por
una lesión bronquial central. Se han descrito una serie de signos ecográficos
que pueden facilitar esta diferenciación5, 11, 27, 31.
La atelectasia pasiva o compresiva se asocia a derrame pleural, por lo ge-neral extenso o moderado y aparece como una consolidación del parénquima pulmonar, de ecoestructura similar a la hepática, con bordes agudos y
cónca-vos que, de forma típica, se visualiza como una “lengüeta” de pulmón flotan -do en el seno del derrame (vídeo 6). Puede observarse reventilación parcial con la inspiración o tras la toracocentesis.
En la atelectasia obstructiva, el derrame suele ser más escaso, el área de condensación muestra una estructura más heterogénea y los márgenes son
variables e irregulares. A veces, se identifica el signo de broncograma líquido
(bronquio relleno de secreción o exudado) y no se aprecian broncograma aé-reo móvil ni reventilación con la inspiración.
Tromboembolismo periférico e infarto pulmonar
La angioTC torácica es, actualmente, la técnica de elección en el diagnós-tico del tromboembolismo pulmonar (TEP), pero la ecografía puede resultar de utilidad en pacientes críticos que, por su gravedad y problemas de movi-lización, no son tributarios de una TC. Además, a pesar de que un resultado negativo no descarta el TEP, la ecografía puede jugar un papel importante en pacientes con sospecha del mismo en casos de embarazo, alergia a contrastes
yodados o insuficiencia renal. La sensibilidad de la ecografía en el diagnóstico del TEP varía entre el 80% a 94%, y la especifidad del 84% a 92%, según los
estudios32.
Los hallazgos ecográficos típicos del TEP periférico son lesiones hipoeco -génicas múltiples subpleurales, de morfología normalmente triangular de base
pleural y de bordes bien definidos respecto al parénquima circundante (figu
-ra 16, vídeo 18). Aproximadamente dos tercios de estas lesiones asientan en
regiones posterobasales y son más frecuentes en el pulmón derecho. Suelen tener un diámetro superior a 2 cm, se mueven con la respiración y, a veces, muestran una imagen hiperecoica central, correspondiente a un bronquiolo. Es frecuente la aparición de un pequeño derrame pleural adyacente o basal5,
27, 33. Típicamente, no muestran señal de flujo vascular en la ecografía Doppler
color. Aunque la especificidad de estos hallazgos es limitada, la identificación de dos o más lesiones de esta morfología, de base pleural y tamaño de 0,5 a 3
cm, en un paciente con sospecha clínica elevada, son signos muy sugestivos de TEP, aún más si se asocia un ligero derrame pleural27.
Figura 16: Infartos pulmonares. Lesiones hipoecoicas de morfología triangular y base pleural.
Neoplasia
Como se ha señalado para otras patologías pulmonares, sólo podrán eva-luarse por ecografía aquellas neoplasias que tengan contacto pleural. Aunque es difícil diferenciar lesiones benignas de tumores malignos, la ecografía puede ofrecer información sobre la naturaleza de la neoplasia y, además, servir de guía para la biopsia percutánea, por lo cual se considera una técnica muy va-liosa en el estudio de las neoplasias pulmonares27.
Los tumores pulmonares periféricos suelen manifestarse como masas
re-dondeadas hipoecogénicas, de bordes relativamente bien definidos y, habitual
-mente, presentan refuerzo acústico posterior (figura 17). Su aspecto interno
puede ser homogéneo o heterogéneo, con áreas más hipoecoicas o anecoicas si existe necrosis tumoral y es típica la ausencia de broncograma aéreo.
Gene-ralmente, son móviles con la respiración (vídeo 19), salvo que infiltren la pared
torácica y su morfología no cambia con los movimientos respiratorios. Las lesiones que alcanzan la pleura, forman un ángulo agudo con la línea pleural, la cual puede aparecer interrumpida.
Se ha demostrado que la ecografía es más sensible que la TC (89% - 100%, frente a 42% - 68%) para detectar la invasión de la pared torácica5, 10, 27. Las
neoplasias que invaden la pleura parietal y la pared costal muestran una
pérdi-da del movimiento pulmonar normal con la respiración (vídeo 20). Otros cri
-terios son la infiltración de estructuras de la pared y la destrucción de costillas.
Figura 17: Lesión tumoral nodular periférica.
Video 19: Tumor móvil.
