COORDINACIÓN EDITORIAL
CUERPO ACADÉMICO DE NUTRICIÓN CLÍNICA
MSP. Hilda Irene Novelo Huerta
ENC. María del Carmen Mata Obregón
ENC. Maria Alejandra Sánchez Peña
Dr. en Med. Gerardo Garza Sepúlveda
MC. María Adela Martínez Álvarez
Dra. en C. María de Jesús Ibarra Salas
MES. Clemente Carmen Gaitán Vigil
Dr. Arturo Torres Bugdud
ESPECIALIDAD EN NUTRIOLOGÍA CLÍNICA
ENC. María del Carmen Mata Obregón, ED
ÁREA DE FORMACIÓN EN NUTRICIÓN CLÍNICA SALUD – ENFERMEDAD
ENC. Leticia Márquez Zamora
ENC. Maria Alejandra Sánchez Peña, NC
COLEGIO MEXICANO DE NUTRIÓLOGOS A.C. CAPÍTULO NUEVO LEÓN
CONTENIDO
FUNDAMENTOS DEL GASTO ENERGÉTICO ... 1
Introducción ... 1
Gasto energético basal ... 2
Gasto energético en reposo ... 2
Métodos para determinar el Gasto Energético ... 2
Principios de la Calorimetría Indirecta (CI) ... 2
Termogénesis ... 4
Factores que influencian el GE ... 4
Conclusión ... 5
Referencias bibliográficas ... 5
COMPARACIÓN DE 3 ECUACIONES PARA ESTIMAR EL GASTO ENERGÉTICO EN REPOSO VS CALORIMETRÍA INDIRECTA EN ESCOLARES CON OBESIDAD ... 7
Introducción ... 7
Metodología ... 7
Resultados ... 8
Conclusión ... 9
Referencias bibliográficas ... 9
REQUERIMINETO ENERGÉTICO EN PACIENTES CON TRASPLANTE DE ÓRGANOS ... 10
Valoración y tratamiento nutricionales ... 10
Pre trasplante ... 10
Periodo pos trasplante inmediato ... 11
Periodo pos trasplante tardío ... 11
Dieta de baja carga bacteriana ... 12
Requerimiento energético en el trasplante renal ... 13
Periodo pos trasplante inmediato y tardío ... 14
Requerimiento energético en el trasplante hepático ... 15
Requerimiento energético en el trasplante de médula ósea ... 16
Conclusión ... 18
Referencias bibliográficas ... 19
ESTIMACIÓN DEL GASTO ENERGÉTICO PARA EL ADULTO MAYOR ... 20
Fórmulas para la estimación del gasto energético ... 21
Harris-Benedict. (Tabla 2) ... 21
FAO/WHO/UNU (Tabla 3). ... 22
Fredrix (Tabla 4) ... 23
Mifflin-St Jeor (Tabla 5) ... 23
Lührmann (Tabla 6). ... 24
Müller (Tabla 7). ... 24
Henry (Tabla 8) ... 25
Frankenfield (Tabla 9) ... 25
Conclusiones ... 26
Referencias bibliográficas ... 26
REQUERIMIENTO ENERGÉTICO EN PACIENTES EN ESTADO CRÍTICO ... 27
Introducción ... 27
Validación de ecuación predictiva. ... 36
Conclusiones ... 38
1
FUNDAMENTOS DEL GASTO ENERGÉTICO
ME. Gabriela Quiroz Olguín N.C.
Adscrita al Servicio de Nutriología Clínica del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán.
Introducción
La energía que el cuerpo humano requiere para mantener sus funciones vitales es obtenida por la oxidación de los macro nutrimentos provenientes de los alimentos. (1)
El gasto energético es considerado como un proceso de producción de energía proveniente de la combustión de sustratos (hidratos de carbono, lípidos, proteínas), en donde hay oxígeno consumido (O2) y producción de dióxido de carbono (CO2).
Parte de esta energía química es perdida en forma de calor y orina, y la energía restante es almacenada en moléculas de alta energía conocida como adenosín trifosfato (ATP). (2)
En las últimas décadas ha habido un creciente interés por estudiar el gasto energético (GE) en diferentes situaciones, como lo es el ejercicio, o en el ámbito hospitalario, para determinar el requerimiento energético de los pacientes críticamente enfermos que requieren nutrición parenteral o enteral, o en aquellos que se someten a procesos reductivos de peso. Así mismo han aparecido diversas herramientas que nos ayudan a obtener estos datos. Entre los más usados se encuentran la calorimetría indirecta (CI) y las fórmulas de predicción; siendo estas últimas las más utilizadas debido a la disponibilidad y facilidad de uso. Sin embargo, para que una fórmula pueda ser precisa, es necesario considerar ciertos aspectos como los componentes del GE y las cosas que pueden modificar su precisión.
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Gasto energético basal
El Gasto Energético Basal (GEB) es la pérdida de calor o la fracción del gasto de energía total que se requiere para mantener los procesos vitales del cuerpo, como el metabolismo celular, la síntesis de proteínas, el equilibrio de iones, además de las actividades nerviosa, cardiovascular, respiratoria, digestiva, endócrina y la necesaria para el mantenimiento de la temperatura corporal. (5)
El GEB contribuye del 60 al 70% del requerimiento de energía diaria para la mayoría de los individuos sedentarios y cerca del 50% para aquellos que son físicamente activos. (6)
El GEB debe ser medido en condiciones ambientales estandarizadas como temperatura y humedad. El individuo debe de estar en completo reposo después de al menos 8 horas de sueño y después de 12 a 14 horas de ayuno nocturno. (7)
Gasto energético en reposo
El GEB es diferente al gasto energético en reposo (GER); este último se obtiene cuando la determinación se hace en reposo y en las condiciones descritas para el GEB pero no en ayuno, incluyendo por lo tanto la energía utilizada para el aprovechamiento biológico de los alimentos, además que el sujeto la mayoría de las veces se encuentra en estrés emocional. Estas mediciones, difieren en menos del 10% y ambos términos se tienden a utilizar indistintamente. En la actualidad se utiliza más la denominación del GER y habitualmente se determina por medio de ecuaciones predictivas. (8)
Métodos para determinar el Gasto Energético
Existen muchos métodos para medir el Gasto Energético (GE), muchos de ellos utilizados con fines de investigación por ser más caros y otros son más accesibles aunque poco precisos. Entre ellos se encuentran la calorimetría indirecta, el agua doblemente marcada y las fórmulas de predicción.
Principios de la Calorimetría Indirecta (CI)
Por CI se entiende el proceso de medición del gasto energético a partir de la cuantificación de los elementos del metabolismo de la combustión. La CI tuvo sus principios con las primeras discusiones sobre el intercambio de gases que inició Lavoisier y sus contemporáneos, quienes establecieron que el O2 y el CO2 eran
gases importantes en el proceso de combustión y en el metabolismo de los animales y humanos. (9)
3
la combustión y oxidación de metales. (8) El dio el nombre de oxígeno al material absorbido por el metal cuando se calentaba en aire. El término de caloría, se introdujo para describir el calor generado tras la combustión. Más tarde Lavoisier realizó más experimentos para describir como los animales tomaban O2 y
generaban CO2 junto con la producción de calor. El calor producido fue medido por
calorímetro de hielo y ayudó a establecer las bases de la calorimetría. (10)
Todas las funciones biológicas requieren energía. Los hidratos de carbono, las grasas y las proteínas contienen la energía que se utilizará para el trabajo biológico. Por ello se puede hablar, tanto de energía de los alimentos, como de energía utilizada en la realización de trabajo biológico. (11)
La caloría se define como la cantidad de calor necesaria para aumentar en 1ºC la temperatura de 1 kg de agua desde 14.5 a 15.5 ºC. Para medir el valor energético de un nutrimento se puede usar un calorímetro. Para ello se quema el alimento en un recinto cerrado y se mide el calor liberado en dicha combustión. El calor liberado en la oxidación de un alimento se conoce como su calor de combustión, y representa el valor energético total de dicho alimento.
El valor energético de las grasas varía algo en relación con su composición en ácidos grasos. El calor de combustión medio de un gramo de grasa al oxidarse, se considera como de 9.4 kcal. El calor de combustión de un hidrato de carbono también es variable, dependiendo de la distribuación de los átomos de la molécua. La glucosa tiene un calor de combustión de 3.74 y el almidón de 4.20 respectivamente. En general se usa el valor de 4.2 como el calor de combustión de un gramo de cualquier hidrato de carbono.
La energía liberada durante la combustión de una proteína depende, sobre todo, de la proporción de nitrógeno contenida en dicha proteína. Muchas proteínas contienen aproximadamente un 16% de nitrógeno y un calor de combustión medio de 5.65 kcal/gr (proteína de huevo, carne, soja). El calor de combustión medio de un gramo de proteína se considera de 5.65 kcal/gr.
El valor energético de un alimento en el organismo no es exactamente el mismo que su calor de combustión determinado por calorimetría. En el caso de las proteínas, el nitrógeno se combina con el hidrógeno para formar urea, que se elimina por la orina. Esta eliminación de hidrógeno representa una pérdida potencial de energía que disminuye el calor de combustión de la proteína en el cuerpo hasta 4.6 kcal/gr, en lugar de los 5.65 obtenidos en el calorímetro. En el caso de las grasas y los hidratos de carbono, el calor de combustión es muy similar al observado en el calorímetro.
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organismo. Los coeficientes de digestibilidad de los hidratos de carbono son de aproximadamente del 97%, los de las grasas del 95% y los de las proteínas del 92%. (12)
Termogénesis
La termogénesis obligatoria supone entre un 10 y 12% de la energía ingerida. Esta energía se utiliza para la absorción intestinal, las transformaciones bioquímicas y el acúmulo de nutrimentos. La termogénesis inducida por los alimentos, o terigénesis posprandial, se puede medir también mediante calorimetría indirecta.
El primero en hablar de termogénesis inducida por la dieta fue Rubner, cuando decidió hacer calorimetrías a perros en ayuno, donde observó que el gasto energético medido de un perro era de 742 kcal. Al siguiente día le dio de comer y nuevamente tomó la calorimetría indirecta y observó que ahora el GE había cambiado y era de 1046 kcal, es decir una diferencia del 16% por lo que nuevamente lo puso en ayuno y observó un gasto similar al primero de 746 kcal. (13) Este experimento dio la pauta para introducir el concepto de termogénesis inducida por alimentos.
Factores que influencian el GE
El GER está determinado sobre todo por el peso corporal y es proporcional al tamaño corporal del individuo (talla), los individuos de mayor tamaño requieren mayor energía que los pequeños. (14) Con relación a la edad, el GER es mayor en niños que en adultos debido a sus requerimientos para el crecimiento. De forma evolutiva y expresada en función del peso corporal el GER es más alto en la vida prenatal, luego en los dos primeros años de vida y a partir de esa edad tiende a disminuir dado que la velocidad de crecimiento durante la edad escolar se lentifica. Posteriormente, se incrementa de nuevo durante a pubertad y a partir de los 30 años el GER disminuye un 0,4% anualmente, lo que está asociado con la reducción en la actividad metabólica de síntesis. También se han encontrado diferencias en el GER de acuerdo con el sexo, aún existen dudas sobre hasta qué punto éstas son debidas a la composición corporal o a influencias hormonales con independencia de la causa, pues está claro que el GER es mayor en hombres que en mujeres. Además, en mujeres fértiles se ha observado una variación de entre un 6 y 10% ocurrido a lo largo del ciclo menstrual. (15)
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exposición crónica al calor cambie el balance de energía suficiente para influir en el peso corporal en los seres humanos. Así mismo cuando se encuentran expuestos al frío también aumenta el gasto energético. La exposición a 16º C es suficiente para aumentar el gasto de energía por aproximadamente 160 kilocalorías por día y la exposición también aumenta la ingesta de alimentos. (16)
Conclusión
El GE está influenciado por diversos factores como el peso, la edad, la talla y la temperatura corporal entre otras cosas. Existen muchos métodos que pueden ayudarnos a determinarlo, sin embargo dependerá de la disponibilidad de cada uno así como del costo o el grado de complejidad en el uso de cada uno de ellos.
En la actualidad la calorimetría es el estándar de oro para la predicción del GE, sin embargo resulta un instrumento caro y poco disponible en el sector salud. Así mismo, se requiere de personal capacitado y calificado para realizar la prueba además de poder interpretarla correctamente.
Debemos tomar en cuenta cada una de las variaciones que el GE tiene para poder tomar una cifra de manera correcta. El individualizar a nuestros pacientes hará que la decisión sobre que herramienta usar sea la más adecuada.
El conocer el GE de un paciente nos servirá ante todo, para poder dar una correcta prescripción del tratamiento nutricional y así poder minimizar tanto la sobrealimentación como la subalimentación.
Referencias bibliográficas
(1) Diener JRC. Calorimetría Indireta. Rev Assoc Med Bras 1997; 43 (3): 245-53.
(2) Labayen I, Lopes-Marqués J, Martinez JA. Métodos de medida del gasto energético. Nutr Clin 1997; 6 (16): 203.
(3) Vargas M, Lancheros L, Barrera M. Gasto energético en reposo y composición corporal en adultos. 2011;59(1):43–58.
(4) (WHO). WHO. Obesity: preventing and managing the global epidemic. 2000.
(5) Guyton A, Hall J. Energética e metabolismo. In: Guyton A, Hall J, Eds. Tratado de fisiología médica. 10 ed: Editora ABPDEA 2002: 762- 8.
(6) Oliveira FCE, Cruz ACM, Oliveira CG, Cruz ACRF, Nakajima VM, Bressan J. Gasto energético de adultos brasileños saludables: una comparación de métodos. Nutr Hosp 2008; 23 (6): 554-61. (7) Rodrigues AE, Marostegan PF, Mancini MC et al. Analise dataxa metabólica de repouso avaliada por calorimetria indireta em mulheres obesas com baixa e alta ingestão calórica. Arq Bras Endocrinol Metabol 2008; 52 (1): 76-84.
(8) Vargas M., Op cit.
(9) Simon Bursztein. Energy Metabolism. Indirect Calorimetry, and Nutrition. 1989. Williams & Wilkins USA
(10) Holmes FL. Lavoisier and the chemistry of Life. Madison, The University of Wisconsin Press. 1985.
6
(12) Maffeis C, Schutz Y, Zoccante L, Miccolo R, Pinelli R. Meal-induced thermogenesis in lean and obese prepubertal children. Am J Clin Nutr. 1993;57:481-5
(13) Simon Bursztein, Op cit.
(14) Heymsfield SB, Pietrobelli A. Body size and human energy requirements: Reduced mass-specific total energy expenditure in tall adults. Am J Hum Biol. 2010;22(3):301–9.
(15) Chiquete E, Tolosa P. Conceptos tradicionales y emergentes sobre el balance energético. Rev Endocrinol y Nutr. 2013;21(2):59–68.
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COMPARACIÓN DE 3 ECUACIONES PARA ESTIMAR EL GASTO
ENERGÉTICO EN REPOSO VS CALORIMETRÍA INDIRECTA EN
ESCOLARES CON OBESIDAD
LN Beatriz Ramírez Reséndez
Estudiante de la Especialidad en Nutriología Clínica, Facultad de Salud Pública y Nutrición, Universidad Autónoma de Nuevo León.
Introducción
La obesidad infantil es un problema de salud pública en México que ha aumentado 7.4% durante los últimos siete años. (1)
El gasto energético en reposo (GER) es la energía necesaria para mantener las funciones fisiológicas esenciales, es constante y característico para cada individuo, no modificándose salvo por alteración patológica. (2) Dentro de los métodos para evaluar el GER se encuentra la calorimetría indirecta (CI), método utilizado en el área clínica y considerada un estándar de oro.
Diversas ecuaciones han sido propuestas a nivel internacional para la estimación del GER en niños, las cuales han sido validadas contra el GER medido por CI. Sin embargo, varían de acuerdo a edad, sexo, raza y composición corporal del grupo estudiado. (3)
En este estudio se busca comparar ecuaciones de predicción para el GER con el obtenido por CI en escolares obesos.
Metodología
Estudio comparativo y descriptivo a conveniencia; bajo previo consentimiento donde se evaluaron escolares participantes en un campamento de verano para niños con sobrepeso y obesidad organizado por el gobierno estatal (SENL, SSNL) y la FASPYN de la UANL en Julio de 2014.
Se realizó evaluación antropométrica de peso, masa grasa y masa libre de grasa por medio de bioimpedancia eléctrica y medición de estatura para obtener el IMC (kg/m2). El diagnóstico nutricional se obtuvo con base a tablas de la OMS 2007
(obesidad = +3 DE ó ≥ 97 percentil).
La determinación del GER por CI se realizó en las instalaciones del campamento del Bioparque Estrella utilizando un calorímetro modelo Quark RMR® previamente
8
reposo de 14 horas. Se les colocó una mascarilla “Kanopi” para recolección de gases por un periodo entre 25 y 30 minutos.
La creación de la base de datos y comparación de las fórmulas se realizó con el programa Windows-Excel® 2013 para su posterior análisis estadístico. El análisis
estadístico se llevó a cabo con el software MedCalc®, versión 13.3 comparando las
ecuaciones predictivas (Tverskaya, Schofield y Lazzer) contra el GER medido por CI. La equivalencia grupal entre el GER calculado por las ecuaciones y la CI se evaluó con el sesgo o media de las diferencias y un análisis de regresión simple donde la pendiente no fuera significativa (P> 0.05). Y la equivalencia individual se evaluó con un método no paramétrico sugerido por Bland y Altman 1999.
Resultados
Del total de los escolares analizados, 59% fueron niñas y 41% fueron niños, con un promedio de 9 ± 2 años de edad. De acuerdo con la clasificación del IMC, el 100% presentó obesidad.
De las ecuaciones estudiadas, Schofield tuvo un promedio de las diferencias de 232 kcal (p<0.0001), Tverskaya 89 kcal (p<0.0028) y Lazzer 251 kcal (p<0.0001). Todas las ecuaciones sobreestiman significativamente el GER comparado con CI y en ninguna se encontró error proporcional. Los límites de concordancia para el rango de diferencias en kcal fueron: Schofield (660,-195), Tverskaya (443,-264) y Lazzer (624,-121).
El promedio de kcal por calorimetría indirecta y estimada por cada una de las ecuaciones es la siguiente: calorimetría indirecta (1321±172), Schofield (1553±242), Tverskaya (1411±203) y Lazzer (1572±217). Todas las ecuaciones sobreestiman sistemáticamente.
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Conclusión
Con base en los resultados obtenidos, en cuanto a la evaluación grupal se concluye que las tres ecuaciones de predicción sobreestiman significativamente el GER comparado con CI y ninguna presentó error proporcional.
A nivel individual, los límites de concordancia resultantes mostraron variaciones entre 660 y -264 kcal, sólo la ecuación de Tverskaya presentó al 90% de los casos con una diferencia por debajo de 300 kcal respecto a CI.
La ecuación de Tverskaya fue la que presentó menor error sistemático comparado con CI, sin embargo ésta se recomienda únicamente a nivel poblacional ya que su exactitud es buena a nivel grupal pero no a nivel individual. Ninguna de las ecuaciones se recomienda en pacientes institucionalizados ya que su uso resultaría cuestionable dado los límites de concordancia.
Es importante realizar estudios con un tamaño de muestra suficiente para confirmar el uso de estas ecuaciones de predicción en esta población.
Referencias bibliográficas
(1) Olaiz G, Rivera J, Shamah T, Rojas R, Villalpando S, Hernández M, Sepúlveda J. 2006. Encuesta Nacional de Salud y Nutrición. Instituto Nacional de Salud Pública. Cuernavaca, México.
(2) M. Alonso Franch, Mª.P. Redondo del Río, J. Torrecilla Cañas, Mª.J. Castro Alija, F. Conde Redondo, D. Redondo Merinero, Mª.J. Martínez Sopena. 2006. Dificultades de la estimación del gasto energético en la población infantil. BOL PEDIATR, VOL. 46 Nº 195. 74-108.
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REQUERIMINETO ENERGÉTICO EN PACIENTES CON
TRASPLANTE DE ÓRGANOS
E.N. LN. Enedelia Montes de Oca Leal
Tutor de la Especialidad en Nutriología Clínica, Facultad de Salud Pública y Nutrición, UANL.
Instituto Mexicano del Seguro Social # 25, Monterrey, N.L.
Introducción
El trasplante de órganos y tejidos sanos para sustituir a sus equivalentes enfermos se ha convertido en un tratamiento cada vez más eficaz y frecuente. El avance en nuestro conocimiento sobre inmunosupresión ha reducido considerablemente el rechazo de los trasplantes.
Trasplante Alogénico (de una persona a otra), autólogo (dentro de la misma persona) o incluso Xenogénico (de un animal a una persona), los receptores de trasplantes compartan problemas nutricionales comunes. La administración de un tratamiento nutricional óptimo antes de la realización del trasplante e inmediatamente después del mismo, seguido de un buen control nutricional a largo plazo, conseguir que se reduzcan las complicaciones y que mejore la morbilidad de los pacientes.
Valoración y tratamiento nutricionales
En el paciente trasplantado se consideran tres fases: 1) Pretrasplante
2) Período pos trasplante inmediato (aproximadamente dos meses), y 3) Periodo post trasplante tardío.
Pre trasplante
Estado nutricional del paciente que puede afectar considerablemente el resultado quirúrgico, el tiempo de estancia hospitalaria, la morbilidad y la mortalidad. El Especialista en nutrición deberá llevar a cabo una valoración nutricional previa al trasplante. El objetivo del tratamiento nutricional durante esta fase consiste en hacer óptimo el aporte de nutrientes respetando cualquier modificación dietética necesaria.
En aquellos pacientes que se someten al trasplante hepático, se han empleado dietas de baja carga bacteriana acompañadas de antibióticos profilácticos por vía oral, con el fin de reducir la incidencia de infecciones.
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Periodo pos trasplante inmediato
Las necesidades nutricionales dependen del estado nutricio previo al trasplante del grado de hipermetabolismo y/o hipercatabolismo y de la función del aloinjerto. En pacientes sépticos o sometidos a algún estrés puede ser difícil determinar sus necesidades energéticas.
En pacientes con dependencia de ventilador, infecciones, trastornos de la fusión gastrointestinal, ingesta oral insuficiente o interrupciones frecuentes de la ingesta, pueden requerir alimentación por vía enteral o parenteral.
El tratamiento inmunosupresor impide el rechazado del órgano o tejido trasplantado. Dado que el sistema inmune es responsable de combatir las infecciones, es preciso establecer un equilibrio entre la evitación del rechazo y la lucha contra la infección. Aunque pueden emplearse diversos fármacos para suprimir la respuesta inmune, la combinación de ciclosporina, azatioprina y prednizona constituyen un régimen de uso frecuente. El paciente debe consumir dichos medicamentos de forma indefinida. Estos fármacos se asocian a un conjunto de efectos colaterales relacionados con la nutrición, con frecuencia se indica una dieta baja en carga bacteriana, con la finalidad de reducir al mínimo el riesgo de intoxicación alimentaria. Debe llevarse a acabo de forma rutinaria el control de las interacciones entre el fármaco y nutrientes. La dieta puede ajustarse a demanda para prevenir problemas nutricionales y satisfacer las necesidades inmediatas a largo plazo.
Periodo pos trasplante tardío
El incremento excesivo de peso durante el primer año de un trasplante constituye un problema nutricional frecuente. Este incremento de peso contribuye a un aumento del apetito debido al tratamiento con corticoides. Entre los factores coadyuvantes se incluye la falta de ejercicio, aumento de la absorción de nutrientes, ingesta de dieta variada, tras un régimen pretrasplante altamente restringido.
Aquellos pacientes cuyo peso es inferior al ideal en el momento del trasplante precisa normalizarlo, deben evitar el incremento excesivo de peso para reducir al mínimo la hiperlipidemia, la hipertensión, y la diabetes como consecuencia de los corticoides.
Dado el efecto catabólico del estrés y de la medicación postrasplante se recomienda una ingesta adecuada de proteínas para evitar la reducción de sus reservas proteicas.
Se recomienda la ingesta de grasa menor al 30% del total de kilocalorías, las grasas saturadas menos del 10% de dicho total, y 300 mg de colesterol al día con el fin de controlar los efectos lipemientas de los corticoides.
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En el resto de los nutrientes se limitan los carbohidratos simples para facilitar el control de peso y la hiperlipidemia. Se recomienda una dieta con elevado contenido en fibra soluble. Las necesidades de electrolitos, como potasio, fósforo y calcio, varían con la función del órgano y los efectos colaterales de la medicación, se recomienda el control rutinario de los niveles séricos postrasplante.
El especialista deberá proporcionar una educación nutricional adecuada a los pacientes y sus familiares.
Dieta de baja carga bacteriana
Son diversos los tipos de dieta de baja carga bacteriana empleados, como medida de prevención de la infección en el paciente trasplantado dichas dietas varían según el tipo de trasplante, y se ajustan a tres principios generales:
Evitar alimentos que puedan contener bacterias gramnegativas y algunas levaduras.
Practicar técnicas seguras de manipulación y preparación de alimentos para evitar la contaminación.
Evitar alimentos contaminados con microorganismos, como los huevos crudos, la carne poco cocida, el pescado, el marisco y la leche no pasteurizada.
Las dietas son similares a las hospitalarias en general, no carecen de nutrientes, con aportes dietéticos recomendados por la ADR.
Las infecciones son una causa fundamental de mortalidad y morbilidad en los receptores de trasplante. El tratamiento dietético se emplea con frecuencia en la descontaminación intestinal, la antibioterapia y/o el control ambiental para prevenir las infecciones. El objetivo de estas dietas consiste en reducir al mínimo la incidencia de infecciones evitando alimentos asociados con elevado contenido de bacterias gramnegativas y enfermedades de origen alimentario.
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Dietas de Baja Carga Bacteriana. Alimentos que deben evitarse. Grupo de
Alimentos
Tipo de Trasplante
Órganos Torácicos
Medula Ósea☼ Hígado ┼ Páncreas - Riñón ≡ Carnes y Huevos Cualquier tipo
poco cocido Cualquier tipo poco cocido Cualquier tipo poco cocido; todos los derivados del
queso y el requesón
Cualquier tipo poco cocido;
todos los derivados del
queso y el requesón.
Grasas - - - -
Leche - - - -
Almidón - - - -
Verduras - Todas las
verduras crudas (incluyendo ensaladas y aderezos) Todas las verduras crudas (incluyendo ensaladas y aderezos) Todas las verduras crudas (incluyendo ensaladas y aderezos)
Fruta - Todas las frutas
frescas
Fruta fresca con piel comestible
(p. ej., uvas, cerezas, bayas)
Fruta fresca con piel comestible
(p. ej., uvas, cerezas, bayas)
Bebidas - - - -
Condimentos / especias
Pimienta, bolsitas de hierbas secas
- - -
☼ Debe seguirse siempre que el recuento de neutrofilos sea <0.5 x 109 x 1
┼ Debe seguirse durante un mínimo de 21 días siguientes a la realización de un trasplante hepático ortopico y siempre que se ingiera alguna solución descontaminante intestinal selectiva por vía oral.
≡ Debe seguir solo tas trasplante pancreatorrenal y siempre que se tome una solución descontaminante intestinal selectiva por vía oral.
£ Se admite la ingesta de las frutas frescas que puedan pelarse y lavarse de forma razonable (p.ej. manzanas, naranjas, plátanos, pomelos, peras, melón, piña, melocotón, nectarinas, kiwi).
Requerimiento energético en el trasplante renal
El trasplante de este órgano solido se lleva a cabo con mayor frecuencia, tratamiento aceptado por muchos pacientes con enfermedad renal terminal, entre las enfermedades de mayor frecuencia que producen una insuficiencia renal crónica irreversible, como la glumeronefritis, la pielonefritis crónica, oliquistosis renal, la nefropatía diabética y la nefroesclerosis hipertensiva. El trasplante renal se considera un procedimiento de alto riesgo en individuos diabéticos u obesos.
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La historia exhaustiva sobre nutrición (incluyendo ingesta y restricción de nutrientes, suplementos de vitaminas y minerales, cambios de peso relativos en relación con el adelgazamiento, el apetito y la intolerancia alimentaria), se lleva acabo de forma rutinaria la intervención dietética adecuada, contribuye a desacelerar el deterioro de la función renal y reduce al mínimo los riesgos nutricionales del trasplante.
Se aconseja al paciente disminuir en su dieta proteínas y sodio, también limitar la ingesta de potasio y/o la de fósforo, a medida que el paciente presenta nefropatía terminal (insuficiencia renal crónica, síndrome nefrótico, diálisis peritoneal y hemodiálisis).
Periodo pos trasplante inmediato y tardío
Cuidados Nutricionales en Trasplante Renal Periodo de postrasplante
inmediato *
Periodo de postrasplante tardío
Kilocalorías ☼ Harris-Benedict basal + 30% Harris-Benedict basal + 10-20% (para evitar incremento excesivo de peso)
Proteínas 1.3-1.5 g/kg/día 1 g/kg/día
Sodio 90-135 g/kg/día Sin sal añadida 90 mEq si
existe hipertensión
Potasio Sin Restricción
70 mEq/día en caso de hipercaliemia
Igual
Calcio 1.200 mg/día Igual
Colesterol ≤300 mg/dia Igual
Grasa 30% de Kilocalorías;
importancia de grasa no saturada
Igual
Hidratos de carbono simples
Limitar Igual
Fibra Subrayar importancia Igual
Alcohol Evitar Igual
☼ Aproximadamente los primeros dos meses tras el trasplante
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Requerimiento energético en el trasplante hepático
Se considera una modalidad terapéutica adecuada. Existen cuatro criterios fundamentales que deben cumplir los candidatos al trasplante hepático:
Hepatopatía progresiva irreversible
Inexistencia o Ineficacia de tratamientos alternativos útiles Ausencia de contra indicaciones absolutas
Aceptación del trasplante por parte del paciente y su familia
Hepatopatías Candidatas a Trasplante Genéticas
Enfermedad de Wilson
Síndrome de Crigler-Najiar, Tipo1
Protoporfiria
Alfa- antitripsina
Hepatopatías metabólicas Atresia biliar extra hepática Cáncer Hepatobiliar
Hepatopatía parenquimatosa crónica
Síndrome de Budd-Chiari
Hepatitis crónica activa y cirrosis
Cirrosis biliar primaria
Colangitis esclerosarte
Hepatopatía Alcohólica
Proceso hepático fulminante (agudo)
Viral
Farmacológico
Enfermedad de Wilson
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Cuidado Nutricional en el Trasplante Hepático Pretrasplante Periodo de
postrasplante inmediato *
Periodo de Postrasplante
Tardío
Kilocalorías Basal + 20% Basal +15-20% Basal 10-20% para mantener el peso deseable
Proteínas 1 g/kg/día (reducir la necesidad de restricción)
1,2-1,75 g/kg/día 1 g/kg/día
Grasa A demanda 30% de kilocalorías 30% de Kilocalorías
bajo en grasas saturadas
Hidratos de carbono A demanda 50-60% de
kilocalorías
Reducir la ingesta de azucares simples
Sodio 90 mEq o menos 90-180 mEq 90-135 mEq
Líquidos 1.000-1.500 ml A demanda A demanda
Calcio 800-1.200 mg 800-1.200 mg 1.200-1.500 mg
Vitaminas/otros minerales
Hasta satisfacer ADR Forma hidrosoluble de vitaminas A, D, y E
Hasta satisfacer ADR Hasta satisfacer ADR
Dieta de baja carga bacteriana
Durante la activación Durante un mínimo de 21 días
Según indicación
* Aproximadamente los primeros dos mese después del trasplante
La ecuación de Harris-Benedict y las necesidades proteicas se basan en el peso corporal ideal del periodo previo al trasplante y del periodo inmediatamente siguiente al mismo, así como en el peso real (seco) durante el periodo postrasplante tardío.
Requerimiento energético en el trasplante de médula ósea
Constituye el tratamiento de algunas enfermedades hematológicas como la anemia aplasia, la leucemia aguda, algunas formas de linfomas y algunos tumores sólidos como el cáncer de mama. Resulta crítico para el éxito del trasplante la existencia de un donante histocompatible. El mayor grado de semejanza de antígenos de histocompatibilidad se produce entre gemelos genéticamente idénticos (Alogénico). En algunos casos se aspira la propia médula ósea del paciente para inyectarla posteriormente (autólogo).
Antes del trasplante los pacientes se encuentran generalmente en un estado de nutrición adecuado. En el momento del ingreso hospitalario los pacientes son sometidos a valoración dietética, que incluye preferencias y gustos alimentarios que nos sirven de referencia durante la fase postrasplante correspondiente al reinicio de la alimentación oral.
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Antes del trasplante, se administra al paciente quimioterapia a altas dosis durante varios días, con el fin de erradicar hasta donde sea posible la leucemia o linfoma y prevenir posibles rechazos del injerto y/o caídas.
Entre las consecuencias nutricionales en la fase de acondicionamiento se pueden incluir náuseas, vómito, mucositis, esofagitis, xerostomía, saliva espesa y viscosa, disguesia, anorexia, sensación de saciedad precoz, diarrea y esteatorrea. La duración e intensidad de estos síntomas y el estrés por el tratamiento provoca en los casos cierto grado de malnutrición proteico calórica. Las diversas estrategias terapéuticas planeadas para tratar estos problemas constituyen un objetivo fundamental en los cuidados nutricionales durante la fase postrasplante.
Otras consecuencias de la fase de preparación es la alteración de la función inmune y la reducción de la capacidad del organismo del paciente de luchar contra patógenos bacterianos y micóticos por lo tanto se indica una dieta de baja carga bacteriana.
Estos pacientes de TMO con frecuencia son incapaces de mantener una ingesta oral adecuada debido a ulceraciones de la mucosa y anorexia inducidos por el programa de preparación de trasplante, infecciones o enfermedades de injerto contra el huésped.
Cuidados Nutricionales en Caso de Trasplante de Médula Ósea
Periodo pretrasplante (incluye fase de preparación)
Periodo postrasplante inmediato*
Periodo postrasplante tardío
Kilocalorías Basal +10-20% Basal + 20% Basal + 10-15%
Proteínas 1 g/kg/día 1,2-1,5 g/kg/día 1 g/kg/día
Grasa A demanda A demanda A demanda
Hidratos de carbono / fibra
A demanda A demanda A demanda
Sodio A demanda A demanda A demanda
Líquidos A demanda A demanda A demanda
Calcio 800-1.200 mg/día 800-1.200 mg/día 800-1.200 mg/día
Vitaminas/otros minerales
Hasta satisfacer ADR Hasta satisfacer ADR Hasta satisfacer ADR
Dieta de baja carga bacteriana
Durante fase de preparación
En caso de neutropenia
En caso de neutropenia
*Aproximadamente los dos primeros meses tras el trasplante
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Tratamiento dietético de la enfermedad de injerto contra huésped Etapa 1
Reposo intestinal y dieta absoluta hasta que el volumen de heces sea inferior a 500 ml/día durante dos o más días.
Se administra NPC Etapa 2
Introducción de bebidas de bajo contenido en residuo y lactosa (preferiblemente isosmóticas) en comidas frecuentes y poco copiosas. Cuando mejoran los síntomas, pasa a Etapa # 3. Se administra NPC para cumplir los objetivos de nutrientes y kilocalorías. Etapa 3
Introducción de alimentos sólidos con bajo contenido en residuo, lactosa y grasa (aproximadamente 30 g de grasa al día) y que carecen de irritantes gástricos. Estos alimentos deben consumirse según tolerancia. Es necesario introducirlos con lentitud, de uno en uno y en comidas frecuentes y poco copiosas.
Etapa 4
Liberalizar gradualmente las restricciones dietéticas anteriores hasta que se tolere de forma asintomática la dieta normal.
Conclusión
La evolución y la educación nutricional son importantes en todas las fases, aun previamente al trasplante de órganos. La evaluación nutricional debe ser frecuente y el asesoramiento agresivo a fin de prevenir o tratar el aumento de peso, principalmente durante el primer año pos trasplante. La educación del paciente acerca de los potenciales efectos colaterales de los agentes inmunosupresores y de las posibles restricciones de la dieta debe iniciarse antes de la cirugía, siempre que resulte posible, o en el periodo pos trasplante inmediato, y conseguirse a largo plazo.
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Referencias bibliográficas
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ESTIMACIÓN DEL GASTO ENERGÉTICO PARA EL ADULTO
MAYOR
ENC. José Angel Torres Treviño, NC
Profesor de la Especialidad en Nutriología Clínica, Facultad de Salud Pública y Nutrición, Universidad Autónoma de Nuevo León.
Introducción
En la historia del metabolismo energético, debemos reconocer al padre de la nutrición: el francés Antonio Laurent de Lavosier, quien en 1783, junto al marqués Pierre-Simon Laplace, llevaron a cabo los experimentos necesarios para sentar las bases de la calorimetría directa e indirecta, vigentes hasta la actualidad.
En 1899 Adolph Magnus-Levy fue el primero en acuñar el término Grundumsatz, que en alemán significa: metabolismo basal, el término enfatizaba en la necesidad de cumplir con los siguientes requisitos: ausencia de actividad muscular, estado post-absortivo, mínima distracción emocional, desvelo, condición nutricional normal, ausencia de enfermedad o infección y ambiente térmico neutral, sin embargo tales requerimientos difícilmente se cumplían en la práctica, debido a que el término: ‘metabolismo basal’ se confundía con el nivel más bajo de gasto energético, lo cual, es incorrecto, pues durante el sueño y en estados de desnutrición, se observa un metabolismo menor que el basal, por ello, Krogh, en 1923, lo definió como: ‘metabolismo estándar’ detallando los criterios necesarios para la evaluación: 1) Con el sujeto descansado, acostado y despierto, 2) Con ayuno de 10-12 horas, 3) Temperatura ambiental de 22-26º C; y 4) Sin estrés emocional o familiar.
Aunque se cuenta con registros históricos sobre los requerimientos de energía propuestos desde 1890 por Carl Voit, Atwater en 1895 y Graham Lusk en 1918, estos fueron realizados según la ingesta dietética de energía. Fue hasta 1957 en que la FAO publicó el documento: ‘Calorie requirements’, el cual utilizó por primera vez el término: ‘gasto energético’ para calcular el requerimiento de energía. El resultado del documento fue la formulación empírica de una ecuación simplificada en años posteriores, para la estimación de energía en ambos géneros. A continuación se muestra la fórmula (Tabla 1):
Tabla 1: Fórmula FAO, 1957 Hombres = 815 + 36.6*PC Mujeres = 580 + 31.1*PC PC: Peso Corporal
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publicación sobre este tema a nivel mundial, se han realizado diversas estimaciones en torno al requerimiento basal de energía en los diferentes grupos de edad (1).
También existe el método del agua doblemente marcada, considerado el gold standard para la determinación del gasto energético y el cual es utilizado en humanos desde hace 30 años. Para determinar la producción de CO2 y el cociente
respiratorio, el sujeto de estudio recibe una carga de dos isótopos estables: 2H y 18O, los cuales se combinan con los átomos de Hidrógeno y Oxígeno del cuerpo, al
producirse energía, se libera CO2 y agua, excretados por exhalación, así como por
fluidos corporales, como: saliva, orina y sudor, la pérdida de 2H y 18O, refleja el índice
por medio del cual el CO2 es producido, lo que puede ser utilizado para estimar el
gasto energético, utilizando la tasa de producción de CO2 y el cociente respiratorio
(2).
Fórmulas para la estimación del gasto energético
A continuación se describe la metodología utilizada por los autores originales en la elaboración de las ecuaciones para estimar el gasto de energía en reposo o el requerimiento basal de energía. Los resultados están expresados en *Mega Joules, para realizar la conversión a calorías, se requiere multiplicarlo por un factor de 238.8 respectivamente.
Harris-Benedict.
James Arthur Harris y Francis Gano Benedict, en 1919 publicaron la gran obra: “A
biometric study of basal metabolism in man” en el Laboratorio de Nutrición de la
Carnegie Institution of Washington en Boston, EU, quienes junto a un equipo de colaboradores, elaboraron una ecuación para estimar el requerimiento energético, utilizando por primera vez los principios de la entonces novedosa Biometría, implementando la rigurosa metodología propuesta por Magnus-Levy y haciendo coeficientes de correlación parcial, se crearon estudios de calorimetría indirecta en 239 sujetos (136 hombres y 103 mujeres) de 21 a 70 años, en población normal, atletas y vegetarianos, concluyendo que el peso y la talla tienen una relación independiente en la estimación del Requerimiento Metabólico Basal (RMB) (3), más de 60 años después, Daly (1985) concluiría en su estudio lo que el propio Benedict habría aceptado años después de la publicación en 1919, la ecuación sobreestima de un 10 a un 15% el RMB, especialmente en mujeres jóvenes, aun así, se considera la fórmula más conocida y ampliamente utilizada a nivel mundial (4).
Tabla 2. Fórmula Harris y Benedict, 1919
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FAO/WHO/UNU
Los expertos de la Organización para la Agricultura y la Alimentación, la Organización Mundial de la Salud y la Universidad de las Naciones Unidas, en el tema de requerimientos energético – proteicos, realizaron en 1981 una cumbre en Roma, Italia, en donde Durnin y su equipo plantearon los resultados de una revisión científica sobre la tasa metabólica en reposo (TMR) y datos antropométricos de 2,238 individuos, presentando tablas para estimar la TMR a partir del peso, edad y género, fue entonces cuando se delegó la tarea de ampliar la muestra para la obtención de ecuaciones predictivas, a Schofield y su equipo, concluyendo con una serie de ecuaciones predictivas para ambos sexos, por grupos de edad en años: 0-3, 3-10, 10-18, 18-30, 30-60; y >60, las cuales conformaron las ecuaciones oficiales del documento de la FAO/WHO/UNU de 1985: ‘Energy and Protein Requirements’, utilizando una muestra de 114 estudios publicados sobre la TMR con un total de 7,173 individuos (5), sin embargo, fue el propio reporte de la FAO/WHO/UNU el que reconoció una sobreestimación del 10-11% en la población asiática y de los trópicos, lo que posteriormente fue corroborado por distintos autores en Caucásica y Asiática, así como una sobreestimación del 7% en población de individuos afro-americanos de 8 a 17 años.
Lo anterior está relacionado a la inclusión del 47% de la muestra de 3,388 individuos de nacionalidad italiana, quienes aparentemente tienen una mayor TMR por kilogramo de peso que los otros dos grupos étnicos mencionados, también fue debido a una inclusión de pocos pacientes asiáticos (322) y de los trópicos (615), esto fue reconocido por el propio Schofiled y se replantearon las ecuaciones, excluyendo a la población italiana, para la obtención de la TMR, aunque solo para la población de 18 a 30 años.
Para población mayor de 60 años, se utilizó una muestra de 38 mujeres y 50 hombres, por lo que algunos autores han propuesto fórmulas alternas para la comparación y estimación de la TMR, debido al reporte de subestimación en éste grupo de edad, aun así, las ecuaciones de Schofield son ampliamente conocidas y utilizadas gracias a la aproximación para la estimación de la TMR (6).
Tabla 3. Fórmula FAO/WHO/UNU, 1985
H= [(8.8 x PC) + (1128 x T) – 1071] x 4.186 M= [(9.2 x PC) + (637 x T) – 302] x 4.186
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Fredrix
E. W. Fredrix, en 1990 publicó la primera ecuación específica para estimación del gasto energético en reposo (GER) en adultos mayores, en el Departamento de Biología Humana de la Universidad de Limburgo, en Maastricht, Holanda, junto a su equipo de colaboradores, identificaron que la población de adultos mayores en hospitales holandeses aumentaba, por lo que midieron el gasto energético en reposo de 40 adultos mayores sanos de 51 a 82 años, utilizando calorimetría indirecta con sistema de ventilación en campana, concluyendo que algunas ecuaciones comúnmente utilizadas, subestiman en 6% del GER en esta población, correlacionando significativamente el GER con la masa libre de grasa y el peso corporal. El análisis de regresión múltiple por pasos, mostró la mejor predicción del GER cuando se utilizaba la combinación de: peso corporal, sexo y edad, aun así, el resultado podría subestimarse o sobreestimarse en 225 calorías debido a la variación de parámetros entre pacientes, también midieron el gasto energético del sueño, concluyendo que era 7% más bajo que el GER (7).
Tabla 4. Fórmula Fredrix, 1990
H= [1,641 + (10.7 x PC) – (9.0 x E) – 203] x 4.186 M= [1,641 + (10.7 x PC) – (9.0 x E) – 406] x 4.186 PC: Peso Corporal en kg, E: edad en años
Mifflin-St Jeor
Mark D. Mifflin, Sachiko St Jeor y colaboradores, publicaron en 1990 una ecuación para predecir el gasto energético en reposo (GER) en individuos sanos, utilizando la base de datos del estudio RENO Diet-Study, que involucró un seguimiento de 5 años en 498 pacientes de un estudio aprobado por el comité de ética de la Universidad de Nevada, Reno, EU. Los participantes fueron estratificados en 5 grupos de edad: 20-29, 30-39, 40-49, 50-59 y >60, excluyendo a los de bajo peso y obesidad mórbida seleccionando la muestra con 264 individuos de IMC normal y 234 con obesidad, en quienes se evaluó el GER por medio de calorimetría indirecta. La ecuación se obtuvo por medio de un análisis de regresión múltiple, utilizando el GER como variable fija y relacionándola con el peso, altura y edad en ambos sexos, se logró la mayor relación entre el GER y la masa libre de grasa, también se encontró una relación significativa con la fórmula de Harris-Benedict, concluyendo que dicha fórmula sobreestima en un 5% el GER en comparación con la presentada por los autores (8).
Tabla 5. Fórmula Mifflin – St. Jeor, 1990 H= [(10 x PC) + (6.25 x T) – (5 x E) + 5] x 4.186 M= [(10 x PC) + (6.25 x T) – (5 x E) + 161] x 4.186
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Lührmann
P.M. Lührmann y su equipo de colaboradores publicaron en 2002 una ecuación específica para la estimación de la Tasa Metabólica en Reposo (TMR) en la población de Adultos Mayores, trabajo realizado en el Instituto de Ciencias Nutricionales de la Universidad de Giessen en Alemania.
Se evaluó la TMR por medio de calorimetría indirecta, en una muestra de 179 pacientes femeninos y 107 masculinos de la población de Giessen, quienes contaban con al menos 60 años y no padecían disfunción tiroidea. Se realizó un análisis de regresión lineal múltiple, paso a paso para estimar los mejores indicadores de la TMR, considerando el peso corporal, talla, edad y sexo.
Los resultados fueron comparados con los de las ecuaciones de la WHO de 1985 y se concluyó que no había diferencia significativa entre ambas ecuaciones para la población femenina, mientras que en la masculina, se encontró un volumen mayor de la TMR, que lo calculado por la fórmula de la WHO (9).
Tabla 6. Fórmula Lührmann, 2002 H= 3,169 + [(50 x PC) – (15.3 x E)] + 746 M= 3,169 + [(50 x PC) – (15.3 x E)]
PC: Peso Corporal en kg, E: edad en años.
Müller
Manfred J. Müller y sus colaboradores, publicaron en 2004, ecuaciones de referencia para la estimación del Gasto Energético en Reposo (GER) en el Instituto de Nutrición Humana y Ciencias de la Alimentación de la Universidad zu Kiel en Kiel, Alemania. Fue un estudio retrospectivo sobre el GER y la composición corporal de 2,528 individuos de 5 a 91 años, de 7 diferentes centros entre 1985 y 2002.
Se hizo una regresión de multi-variables para la estimación del GER, las pruebas de asociación entre los resultados de las ecuaciones generadas, fueron comparadas con las ecuaciones de la WHO de 1985, concluyendo que éstas últimas, sobreestimaron el GER en la población estudiada (10).
Tabla 7. Fórmula Müller, 2004
H= {[(0.047 x PC) – (0.01452 x E) + 3.21] + 1.009} * 238.8 M= {[(0.047 x PC) – (0.01452 x E)] + 3.21} * 238.8
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Henry
Henry publicó en 2005 nuevas ecuaciones para la estimación de la Tasa Metabólica Basal (TMB) en la Escuela de Ciencias Biológicas y Moleculares de la Universidad de Oxford Brookes, Reino Unido. Fue un estudio de revisión que incluyó una muestra final de 166 investigaciones publicadas sobre la TMB, con un total de 10,552 individuos, de la que se había excluido la población italiana y se incluía a 4,018 individuos de los trópicos. Los resultados en general mostraban valores más bajos que aquéllos mostrados por las ecuaciones de la FAO/WHO/UNU de 1985 (11).
Tabla 8. Fórmula Henry, 2005
H= [(11.4 x PC) + (541 x T) – 256] x 4.186 M= [(8.52 x PC) + (421 x T) + 10.7] x 4.186 PC: Peso Corporal en kg, T: Talla en cm.
Frankenfield
David Frankenfield publicó en 2010 una validación de 2 ecuaciones para estimar la Tasa Metabólica en Reposo (TMR) para adultos mayores con obesidad y críticamente enfermos, en el Departamento de Nutrición Clínica del Centro Médico Milton S. Hershey, de la Universidad de Penn State, en Hershey, Pensilvania, EU de América.
Estudio prospectivo de 50 pacientes con edad ≥ 60 años e Índice de Masa Corporal (IMC) ≥ 30 kg/m2, las mediciones se realizaron por medio de calorimetría indirecta
y calculadas con un 95% de intervalo de confianza, utilizando la fórmula modificada de la Universidad de Penn State (PSU), a partir de la ecuación de Mifflin y comparándola con el método propuesto. En la muestra se reportaron pacientes con traumatismo, quirúrgicos y bajo cuidados médicos, en el 36% del total se encontraron febriles durante las 24 horas previas al estudio y se usaron inotrópicos en el 44% de los casos.
No se encontró diferencia significativa entre los resultados de ambas fórmulas, sin embargo hubo un menor número de errores máximos en la ecuación propuesta, por lo que se reconoce una mayor exactitud en la misma y se sugiere su implementación en poblaciones con características similares a las presentadas en el estudio (12).
Tabla 9. Fórmula Frankenfield, 2010
H= (PA x 0.96) + Tmax (167) + VE(31) – 6,212
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Conclusiones
Se sugiere el uso de las ecuaciones presentadas en población con características similares a las presentadas por cada autor. La fórmula de la FAO/OMS/UNU de 1985 subestima la TMR en población de adultos mayores, Harris y Benedict sobreestima de un 5 a un 15% el RMB, Mifflin continúa siendo la ecuación más precisa en adultos mayores con obesidad y Frankenfield está indicada en mayores de 60 años en unidades de terapia intensiva. Henry y Müller son las ecuaciones más cercanas a la TMR por la selección de la muestra y metodología utilizada.
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Carnegie Inst of Wash. (4) Henry, C.J. Op Cit.
(5) FAO/WHO/UNU. (2005). Human energy requirements. Scientific background papers of the joint FAO/WHO/UNU expert consultation, Rome 17-24 October 2001. Public Health Nutr, 8, 929-1228. (6) Henry, C.J. Op Cit.
(7) Fredrix, E.W., Soeters, P.B., Deerenberg, I.M., Kester, A.D., von Meyenfeldt, M.F. & Saris, W.H. (1990). Resting and sleeping energy expenditure in the elderly. Eur J Clin Nutr, 44(10), 741-7. (8) Mifflin, M.D., St Jeor, S.T., Hill, L.A., Scott, B.J., Daugherty, S.A. & Koh, Y.O. (1990). A new predictive equation for resting energy expediture in healthy individuals. Am J Clin Nutr, 51(2), 241-7. (9) Lührmann, P.M., Herbert, B.M., Krems, C., Neuhäuser-Berthold, M. (2002). A new equation especially developed for predicting resting metabolic rate in the elderly for easy use in practice. Eur J Nutr, 41(3), 108-13.
(10) Müller, M.J., Bosy-Westphal, A., Klaus, S., Kreymann, G., Lührmann, P.M., Neuhäuser-Berhold, M., Noack, R., Pirke, K.M., Platte, P., Selberg, O. & Steiniger, J. (2004). World Health Organization equations have shortcomings for predicting resting energy expenditure in persons from a modern, affluent population: generation of a new reference standard from a retrospective analysis of a German database of resting energy expenditure. Am J Clin Nutr, 80(5), 1379-90.
(11) Henry, C.J. Op Cit.
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REQUERIMIENTO ENERGÉTICO EN PACIENTES EN ESTADO
CRÍTICO
Dra. María Dolores Flores Solís
Tutora de la Especialidad en Nutriología Clínica, Facultad de Salud Pública y Nutrición, UANL.
Jefe del Servicio de Nutrición Enteral y Parenteral Hospital General Dr. Miguel Silva, SS Michoacán Docente e Investigador de Tiempo Completo Facultad de Enfermería, U.M.S.N.H.
Introducción
La malnutrición en el paciente crítico es un problema común y su consecuencia más importante es el aumento en la morbilidad y mortalidad, la cual se ha asociado con una mayor incidencia de infecciones, retraso en los procesos de cicatrización de los tejidos, disminución en la funcionalidad muscular, aumento de la estancia hospitalaria y mayores costos en la atención. (1) Con el propósito de disminuir el riesgo de malnutrición en estos pacientes, el soporte nutricional (SN) es fundamental y debe ser parte de su manejo integral. En la unidad de cuidados intensivos (UCI), el Soporte Nutricional especializado debe estar a cargo del equipo multidisciplinario que implemente los protocolos desde la selección del paciente hasta el control ambulatorio. (2)
La calorimetría Indirecta (CI), es el método considerado, en la clínica, como el “estándar de oro”, (3) para obtener los requerimientos energéticos de estos pacientes en estado crítico. Presenta varios problemas cuando se quiere una CI (equipamiento costoso, tiempo para realizar las mediciones, experiencia y falta de disponibilidad en la mayoría de las unidades) y no está disponible en todas las Unidades. Además, intenta predecir el gasto energético total a partir de mediciones entre 5 y 30 minutos, habiéndose demostrado variaciones del mismo de hasta el 20% a lo largo del día. De esta forma deberemos añadir un 15-20% al gasto energético en reposo para calcular el gasto energético total. Más exacto es mantener las mediciones durante 24 horas para conocer el gasto energético total por medio de CI. (4)
La Calorimetría Indirecta (CI) es un método que permite estimar el gasto metabólico de forma indirecta mediante el estudio del intercambio gaseoso, midiendo el consumo de oxígeno (VO2) y la producción de CO2 (VCO2). Esta metodología puede
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canopy. Debido a que es menos invasiva, es más utilizada la ventilatoria, que a su vez se divide en circuitos abiertos (Deltatrac, MCOVX, bolsa Douglas) o cerrados (Body-Gem, MedGem), según la metodología del instrumento de medición. (5)
El paciente en estado crítico presenta una enfermedad aguda o crónica reagudizada que provoca un daño que va desde la limitación funcional de uno o más órganos hasta la muerte. Los pacientes con lesiones graves como quemaduras, traumatismo, y los que tienen infección documentada (sepsis), presentan una sucesión de trastornos progresivos que se reflejan en anomalías clínicas, hemodinámicas, metabólicas y funcionales que se conoce como la respuesta inflamatoria. (6) Cuando la inflamación aparece en áreas diferentes al sitio de la lesión afectando también tejidos sanos se le llama síndrome de respuesta inflamatoria generalizada (SRIG), que se caracteriza por liberación de citoquinas, enzimas, radicales libres tóxicos y activación de la cascada de complemento. Además, se producen otros cambios como disfunción endotelial progresiva con aumento de la permeabilidad capilar, llevando a alteración de los mecanismos de vasodilatación y vasoconstricción, responsables de la muerte por choque en muchos de los pacientes.
El síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) se caracteriza por hipermetabolismo, gasto cardíaco alto, consumo bajo de oxígeno, saturación alta de oxígeno en sangre venosa, acidosis láctica y balance de líquidos positivo que se acompaña de edema y disminución aguda de las proteínas circulantes. Una de las hipótesis del origen de este proceso es la falla de la barrera intestinal que permite el paso de las bacterias a los ganglios linfáticos mesentéricos para luego entrar al torrente sanguíneo y colonizar a distancia; a pesar de que esto no se ha demostrado en humanos, es claro, que existe una alteración en la relación simbiótica entre las bacterias intestinales y el huésped, ocasionada por la falta de nutrientes en la luz intestinal, la isquemia mesentérica provocada por la enfermedad o el tratamiento con fármacos vasoactivos que causan cambios en la flora intestinal. (7)
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La literatura incluye más de 200 fórmulas para estimar el gasto energético (GE), ninguno de los cuales han demostrado una buena correlación con las mediciones realizadas por CI. Sin embargo, se recomienda su uso cuando no se puede realizar calorimetría. Para seleccionar la fórmula más adecuada, debe considerarse el tipo de pacientes de la evaluación (IIb). Un estudio ha sido publicado recientemente, que incluye a 202 pacientes críticos que reciben ventilación mecánica en comparación con CI utilizando diferentes fórmulas para el cálculo de base del GE. Los autores concluyeron que la fórmula de Penn State, proporciona una evaluación más precisa de la tasa metabólica en los pacientes críticamente enfermos con ventilación mecánica (Ib).
Ecuación de Penn State, Harris-Benedict (0,85) + VE (33)+ Tmax (175) - 6433.
(Peso actual. VE = volumen L/min, según el registro del ventilador. Tmax = temperatura máxima, en grados centígrados, en las 24 horas previas según la gráfica del paciente). Por lo cual se requiere contar que el paciente este dependiente del ventilador.
Otro es el método de Fick un método alternativo para el cálculo del gasto-energético a partir de la medición del gasto cardiaco, la concentración de hemoglobina y la concentración de O2 en sangre arterial y venosa mezclada, por lo que se necesita tener insertado un catéter de termo-dilución. En la literatura médica, mientras unos trabajos evidencian una alta correlación con la calorimetría indirecta otros no la encuentran, este método no ha mostrado una buena correlación con la calorimetría y raramente se utiliza en la práctica diaria (III). (9)
Método de Fick para el cálculo del Gasto energético (GE) GE = GC x Hb (Sa O2 – Sv O2) 95,18
Donde:
– GC: gasto cardiaco
– Hb: concentración de hemoglobina sanguínea – Sa O2: saturación arterial de oxígeno
– Sv O2: saturación venosa de oxígeno
Todos los métodos han demostrado una correlación pobre con el GE medido, con sobreestimación en el 80% de los casos, por lo que se considera que los pacientes críticamente enfermos son a menudo una población diferente que la utilizada como base para esta fórmula.
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En el 2009 se publicaron los resultados de un estudio en el cuál se realizó CI en una población de 202 adultos críticos, bajo ventilación mecánica. Posteriormente se calculó el gasto energético con las siguientes ecuaciones: Penn State, Swinamer, Ireton-Jones, Mifflin, Mifflin x 1.25, HB x 1.25, HB con peso ajustado y HB con peso ajustado x 1.25. (10)
Penn State University (PSU). Fue formulada en una población de 169 adultos que se encontraban en terapia intensiva. Los datos de CI fueron recolectados entre 1992 y 1997. Toma en cuenta variables de tamaño corporal para el cálculo del gasto energético basal, ya sea con la ecuación de HB o Mifflin, y variables de la respuesta inflamatoria como la ventilación por minuto y la temperatura corporal19. Su utilización
no requiere ajustar el peso corporal, multiplicadores de estrés ni agregar el efecto térmico de los alimentos (ETA).
Swinamer. La ecuación data de 1990, fecha en la que se realizó un estudio en 112 adultos críticos de una región de Canadá.
Ireton- Jones. La ecuación de Ireton Jones, una de las más populares en pacientes críticos, data de 1992, como resultado de una investigación en 65 adultos estadounidenses en estado crítico. Esta fórmula tiende a sobreestimar el requerimiento energético en la población sin obesidad, y a subestimar en la población con obesidad.
En el estudio mencionado, se encontró que la ecuación de Penn State University, modificada por Mifflin St-Jeor era la que tenía mejor exactitud de la predicción (67%) sin embargo su utilización no es exacta en la población de adultos mayores con obesidad, población para la cual proponen otra fórmula. Esta propuesta fue validada en el 2010 en 55 adultos mayores, la cual es únicamente para individuos de más de 60 años con un IMC mayor a 30.
La primera versión ha sido validada para pacientes en coma barbitúrico10. Así
mismo, ambas fórmulas son propuestas por las guías ASPEN para el manejo nutricional de los pacientes en estado crítico con obesidad. (12)
Una de las propuestas del artículo, y de interés para realizar el cálculo del gasto energético en individuos que no están bajo ventilación mecánica es utilizar la ecuación de Mifflin x 1.25, la cual tiene una menor exactitud de la predicción comparada con la fórmula de HB utilizando peso ajustado x 1.25, sin embargo, ésta tiende a sobreestimar los requerimientos de los pacientes. Cuándo se utilizan estos
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Una de las desventajas de la fórmula de PSU es que en población con IMC <20.5 kg/m2, la exactitud de la predicción es menor a 60%, razón por la cual se han propuesto dos ecuaciones modificadas a utilizar en esta población, sin embargo faltan estudios que validen su exactitud de la predicción. (11)
Existen algunas otras recomendaciones para estimar el peso corporal que se basan únicamente en el peso corporal; ASPEN recomienda de 20 a 35 kcal/kg en adultos, y de 11 a 14 kcal/kg de peso actual para el caso de los adultos críticos con obesidad, o bien realizar el cálculo con 22-25 kcal/kg de peso ideal. Mientras tanto, la ACCP recomienda 25 kcal/kg, sin embargo la utilización de las estrategias que se basan únicamente en la variable de peso no es recomendable en los pacientes en estado crítico. (12)
Las necesidades cambiarán según la fase metabólica donde el paciente este: fase catabólica o fase anabólica de recuperación. Si el GE no puede medirse, una fuente tan cerca como sea posible a los requisitos medidos por calorimetría indirecta en la fase inicial, se recomienda aumentar en las fases de convalecencia más avanzadas, basadas en estudios que muestran una mayor incidencia de infecciones en comparación con balance negativo de Calorías (III) y mejores resultados con un balance de calorías positivas (Ib). Algunos autores recomiendan suplementar con nutrición parenteral (PN) cuando los requisitos no cumplen (60-70% de alimentación enteral). (13) Un meta-análisis de estudios que compararon la nutrición enteral (EN) con nutrición mixta, aplicada desde la admisión del paciente, no muestra menor incidencia de complicaciones infecciosas, días de estancia en UCI y días de ventilación mecánica (Ia).
El peso a utilizar en la fórmula dependerá del índice de masa corporal (IMC). En pacientes con IMC < 18 kg/m2 se recomienda usar el peso actual, para prevenir el síndrome de realimentación, y para el resto de los pacientes el peso antes de la agresión, como el peso actual muestra cambios importantes como resultado de la reanimación inicial. En los últimos años hipoalimentación permisiva durante las primeras fases del paciente crítico (18 kcal/kg peso corporal/día) se está convirtiendo en cada vez más aceptado (III), espera alcanzar el objetivo completo de los requisitos (25 kcal/kg/día) después de la primera semana. Los estudios recientes apoyan este enfoque de búsqueda de mejores resultados clínicos cuando la ingesta de calorías, durante los primeros días de la fase de catabolismo, es entre 33 y 66% de los requerimientos estimados (IIb). Suministros de baja energía estimada estarían asociadas con un mayor número de bacteremias (III) y más alto con complicaciones (IV). Sin embargo, esta recomendación no puede ser fundada sin un estudio prospectivo, que aún no está disponible. (14)
