Plasmaféresis en el Hospital Universitario San Ignacio experiencia de tres años

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PLASMAFÉRESIS EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN IGNACIO:

EXPERIENCIA DE TRES AÑOS.

CAROLINA LARRARTE ARENAS

PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA

HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN IGNACIO

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Plasmaféresis en el Hospital Universitario San Ignacio: experiencia de tres años.

AUTORES PRINCIPALES

DR. JUAN PABLO CÓRDOBA BURITICÁ

Especialista en Medicina Interna y Nefrología. Pontificia Universidad Javeriana. Coordinador programa de terapias de aféresis y programa de Hemodiálisis, Unidad renal, Hospital Universitario San Ignacio.

DRA. CAROLINA LARRARTE ARENAS

Especialista en Medicina Interna y residente de Nefrología, Pontificia Universidad Javeriana.

Médico Internista, Hospital Universitario San Ignacio.

COINVESTIGADORES

DRA. PAOLA KARINA GARCÍA PADILLA

Especialista en Medicina interna y Nefrología.

Jefe de Unidad de Nefrología y Trasplante renal, Hospital Universitario San Ignacio.

DRA. MARTHA PATRICIA RODRÍGUEZ SANCHEZ

Especialista en Medicina interna y Nefrología.

Coordinadora del programa de Diálisis Peritoneal, Unidad renal, Hospital Universitario San Ignacio.

DR. GERMÁN GAMARRA HERNÁNDEZ

Especialista en Medicina interna y Nefrología. Epidemiólogo Clínico.

Profesor Departamento de Epidemiología Clínica y Bioestadística, Hospital Universitario San Ignacio, Pontificia Universidad Javeriana.

MARTÍN ALONSO RONDÓN SEPÚLVEDA

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MARÍA NELCY TORO QUINTERO

Enfermera Jefe, Programa de pacientes agudos, Unidad Renal, Hospital Universitario San Ignacio.

Jefe enfermería coordinadora del programa de Nefrología Crítica, Hospital Universitario San Ignacio.

ANDREA SARMIENTO AGUDELO

Auxiliar de enfermería. Unidad Renal, Hospital Universitario San Ignacio.

Entidades

Departamento de Medicina Interna, Unidad de Nefrología. Departamento de Epidemiología Clínica.

Hospital Universitario San Ignacio. Pontificia Universidad Javeriana.

Correspondencia:

Dr. Juan Pablo Córdoba Buriticá. jp_cordoba@ husi.org.co

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Plasmaféresis en el Hospital Universitario San Ignacio: experiencia de tres años.

Planteamiento del problema y justificación

Las terapias de aféresis son terapias extracorpóreas de purificación sanguínea que se han venido usando desde hace varios años. Dentro de éstas, la plasmaféresis se encarga de separar el plasma de los elementos formes de la sangre. Desde el año 1960, se han venido realizando plasmaféresis terapéuticas, cada vez con mayor evidencia científica que apoya el uso de estas terapias como parte del tratamiento de algunas enfermedades.

La realización de plasmaféresis requiere de un equipo de terapia extracorpórea especializado, y de personal médico y paramédico entrenado. Desde el año 2008 ; el Hospital Universitario San Ignacio dispone de la tecnología necesaria para la realización del procedimiento y desde ese entonces. se ha venido realizando con mayor frecuencia este tratamiento, bajo las indicaciones aceptadas y aplicadas por la comunidad médica.

Existen registros internacionales de terapias de aféresis, la mayoría de ellos multicéntricos (1-4). Sin embargo, existen datos limitados en la población colombiana e incluso en la latinoamericana (5.6). Analizar y registrar la experiencia obtenida hasta el momento en el Hospital Universitario San Ignacio, convertiría al hospital en una institución líder y centro de referencia a nivel nacional. Adicionalmente. permitiría crear un protocolo institucional y favorecer la creación de nuevos proyectos de investigación.

Propósito

El desarrollo y análisis del registro de plasmaféresis del Hospital Universitario San Ignacio. mostrará a la comunidad médica nuestra experiencia en este tipo de terapia y dará inicio al campo de investigación en este tema. Realizar el análisis de los pacientes a los que se les realiza plasmaféresis en nuestra institución, generará conocimiento acerca de la terapia en nuestra población. y permitirá la creación de un protocolo institucional basado en la experiencia recolectada.

3. Marco teórico

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extraído es reemplazado de forma simultánea por albúmina o plasma fresco congelado. (7-9)

Existen varios mecanismos por los cuales la plasmaféresis tiene un efecto benéfico, como la depleción de factores específicos de enfermedad. la remoción de proteínas de alto peso molecular involucradas en procesos inflamatorios, la acción inmunomoduladora alterando el balance de anticuerpo idiotipo/antiidiotipo. la formación de complejos inmunes solubles facilitando así su eliminación, y la estimulación de clones de linfocitos optimizando la terapia citotóxica. Por otra parte, en caso de cursar con déficit de componentes plasmáticos, la infusión de plasma fresco congelado provee al paciente estos factores. (7)

La primera plasmaféresis fue realizada por Abel Rowntree y Turner en el Hospital John Hopkins en el año 1914. Posteriormente, en el año 1960. Schwab y Fahey realizaron la primera plasmaféresis terapéutica en un paciente con macroglobulinemia. (10) Desde ese tiempo, han ido surgiendo diferentes indicaciones de este procedimiento, siendo inicialmente basadas en casos anecdóticos o estudios no controlados. Con el progreso del conocimiento médico y el entendimiento de la fisiopatología de varias enfermedades, se ha afirmado el rol de la plasmaféresis como parte del tratamiento de diferentes entidades clínicas. Actualmente, existe evidencia clínica que apoya el uso de este tipo de terapias en enfermedades renales, reumatológicas, hematológicas, neurológicas, infecciosas y metabólicas. Dentro de las indicaciones más frecuentes están la púrpura trombocitopénica trombótica, vasculitis ANCAS positivo con comportamiento rápidamente progresivo, miastenia gravis. Guilláin Barré, enfermedad de Good Pasture. entre otras. (10-12)

Técnicamente, para la realización de plasmaféresis se requieren equipos especializados que garanticen un tratamiento adecuado y seguro. Es necesario un sistema de circulación extracorpórea. La separación del plasma y las células sanguíneas se pueden realizar por métodos de centrifugación o mediante el uso de separadores de membranas, cada una de éstas teniendo ventajas y desventajas. Los métodos de centrifugación operan bajo principios de flujo continuo o discontinuo y permiten la separación de los componentes sanguíneos de acuerdo a la gravedad específica. No existe un límite superior de peso molecular de las proteínas removidas por este método y el flujo sanguíneo es relativamente lento. El método de separación por membrana, usa fibras huecas altamente permeables. con poros de 0,2 a 0,5 pm que permiten el paso del plasma y retienen los elementos formes de la sangre, siendo estos devueltos al torrente sanguíneo del paciente. Todas las inmunoglobulinas cruzan a través de la membrana, mientras que algunos complejos inmunes o crioglobulinas pueden no cruzar y no ser depurados adecuadamente. Los plasmafiltros permiten el paso de moléculas de hasta 3 millones de daltons. (13,14)

En el Hospital Universitario San Ignacio, disponemos del sistema Aquarius®

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sangre necesario, es indispensable contar con un acceso venoso central, para lo cual se usan catéteres temporales para hemodiálisis, por ser dispositivos de mayor calibre. En nuestra institución usamos catéteres Mahurkar (Tyco) temporales de 13,5 Fr por 16 cm en el caso de acceso yugular y catéteres Mahurkar® temporales de 13,5 Fr por 19 cm cuando la vía de acceso es femoral.

Las soluciones de reposición pueden ser plasma fresco congelado, albúmina al 5%, otros derivados plasmáticos y cristaloides. La elección de la solución tiene implicaciones en la eficacia de la terapia, la presión oncótica, trastornos de coagulación y la presentación de eventos adversos. Se prefiere generalmente el uso de la albúmina sobre plasma fresco congelado, dado que el riesgo de reacciones de hipersensibilidad y transmisión de enfermedades virales es menor. Sin embargo. en el tratamiento de algunas enfermedades, como Púrpura trombocitopénica trombótica—Síndrome hemolítico urémico, la solución de elección es el plasma fresco congelado dado que suple el factor plasmático que se encuentra deficiente. También es preferible usar plasma fresco congelado cuando el paciente tiene riesgo de sangrado, presenta defectos de la hemostasia o fibrinógeno bajo (menor a 125 mg/dl) o presenta sangrado activo. Una de las limitaciones del uso del plasma. es la disponibilidad de éste y el requerimiento de compatibilidad ABO. (7,13)

Para realizar la prescripción de la terapia, debe estimarse el volumen plasmático del paciente. Existen varios normogramas y ecuaciones que usan el peso, la talla y el hematocrito del paciente. Sin embargo. el más aceptado y el que usamos en nuestra institución es: Vp (Volumen plasmático) = (0,065 x Peso (kg)) x (1-Hematocrito), lo cual nos da el volumen en mililitros a intercambiar de acuerdo al número de recambios plasmáticos que se prescriban al paciente. (7)

Se recomienda el uso de anticoagulación para prevenir la activación de factores de coagulación en el sistema extracorpóreo. Existen dos alternativas, heparina no fraccionada y citrato en infusión. (13)

Las complicaciones de la plasmaféresis generalmente no son severas y pueden ser manejadas con facilidad. Son reportadas en un rango de 4 a 25% de las terapias. con un promedio de 10%. Pueden clasificarse en complicaciones asociadas al acceso vascular, al procedimiento o a la anticoagulación. Pueden ocurrir reacciones leves en el 5% de los casos, como urticaria, náuseas, parestesias, calambres o mareo. 5 a 10% presentan hipotensión, ectopia ventricular y dolor torácico. Y menos del 3% de los casos cursan con complicaciones graves como reacciones anafilácticas asociadas a la administración de plasma fresco congelado. Se estima mortalidad de 3-6/10.000 procedimientos de plasmaféresis realizados.

En cuanto a las complicaciones asociadas al procedimiento, se puede presentar hipotensión por el uso de sistemas de circulación extracorpórea. hipotensión por disminución de la presión oncótica, pérdida de factores de coagulación, riesgo de sangrado, alteración electrolítica y reacciones de hipersensibilidad. (7-9)

4. Objetivos

(7)

Describir las características de las sesiones de plasmaféresis realizadas en el Hospital Universitario San Ignacio, en el período comprendido entre 01 de agosto de 2008 y 31 de agosto de 2011.

4.2. Objetivos específicos.

Describir

Número de pacientes a los que se le realiza la terapia y número total de sesiones de plasmaféresis realizadas en la institución, en el período descrito.

Características generales de los pacientes como edad. sexo, raza, lugar de estancia hospitalaria (UCI-Sala general) o ambulatoria.

Indicación de plasmaféresis.

Método de separación de plasma, técnica de anticoagulación, tipo de líquido de reposición. número de recambios plasmáticos y volumen promedio de recambio, duración de terapia, acceso vascular, número de sesiones promedio por paciente.

Describir la frecuencia de procedimientos asociados como ventilación mecánica o tratamiento con vasopresores.

Describir la frecuencia y tipo de terapia inmunosupresora concomitante.

Describir el porcentaje de complicaciones asociadas a la terapia y distribución en categorías como alteraciones electrolíticas. hemodinámicas, infecciosas o asociadas a acceso vascular.

5. Metodología

Tipo de estudio

Estudio observacional descriptivo.

Lugar de estudio

Unidad Renal del Hospital Universitario San Ignacio, Ciudad de Bogotá, Colombia.

Población de estudio

Sesiones de plasmaféresis realizadas en el Hospital Universitario San Ignacio, en el período comprendido entre 01 de agosto de 2008 y 31 de agosto de 2011.

Tamaño de muestra

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Criterios de selección de la muestra Criterios de inclusión

Sesiones realizadas a pacientes mayores de 18 años.

Sesiones de plasmaféresis realizadas por la Unidad Renal del Hospital Universitario San Ignacio, en el período comprendido entre el 01 de agosto de 2008 y el 31 de agosto de 2011.

Criterios de exclusión

- Ausencia de información o registro de datos.

Recolección de la información

Se obtendrá la información de la base de datos de plasmaféresis de la Unidad Renal del Hospital Universitario San Ignacio. Se identificará el grupo de sesiones de plasmaféresis que tengan los datos registrados y en caso de ser necesario, se completará el registro de la base de datos con la información tomada de registros clínicos disponibles en la historia clínica del sistema SAHI. del Hospital Universitario San Ignacio.

Análisis estadístico

Las variables categóricas se describirán mediante medidas de frecuencia (proporciones y porcentajes). Las variables numéricas se describirán mediante medidas de tendencia central (promedio o mediana) y medidas de dispersión (desviación estándar y rango intercuartil).

6. Descripción de variables

Cuadro de variables relacionadas con el paciente

Variable Definición Naturaleza Manera de medición

Escala de medición

Razón Pacientes —

número

Número de pacientes a los

que se les realizó la terapia

Continuo Cuantitativo

Edad - años Tiempo de vida de cada sujeto

del estudio en años

Continua Cuantitativa Razón

(9)

pertenece cada sujeto de estudio Raza Raza a la cual

pertenece cada paciente

Discreta Cualitativa Nominal

Diagnóstico —

Nombre

Patología de cada paciente

que lleva a la

Diagnóstico —

categoría

realización de la terapia de intercambio

plasmático

Discreta Cualitativa Ordinal

Procedimientos asociados

Otro tipo de procedimientos

realizados al paciente diferentes a la

plasmaféresis

Terapia inmunosupresora

administrada al paciente como

Terapia inmunosupresora

— número y

porcentaje de pacientes

parte del tratamiento de la enfermedad que indicó la terapia de plasmaféresis

SOFA cardiovascular

Medición del estado hemodinámico

Discreta Cualitativa Ordinal

SOFA respiratorio

Estado de oxigenación

pulmonar

(10)

---Mortalidad Número de defunciones en

la población

Causa mortalidad

[image:10.560.1.442.91.693.2]

estudiada Discreta Cualitativa Nominal

Cuadro de variables relacionadas con el procedimiento

Variable Definición Naturaleza Manera de

medición

Escala de

medición

Sesiones —

número

Número de

sesiones de plasmaféresis

Continuo Cuantitativo Razón

Sesiones —

número por paciente

realizadas en el período del estudio, total y

por paciente

Continuo Cuantitativo Razón

Ubicación de la terapia

Sitio donde se desarrolló o tomó lugar la realización de la

terapia

Técnica de separación de

plasma

Técnica por medio de la

cual se realizara la separación del plasma y de los

elementos formes de la sangre durante

la terapia

(11)

Anticoagulación Técnica por medio de la cual se realiza

la anticoagulación

del sistema extracorpóreo

Volumen de recambio —

mililitros

Volumen de recambio — número de

recambios

Cantidad de plasma removida durante la sesión de plasmaféresis

Continua

Cuantitativa

Razón

Líquido de reposición

Líquido usado para reponer el plasma extraído

Duración de terapia— horas

Tiempo en horas de duración promedio de cada sesión de

plasmaféresis

Acceso vascular

Medio por medio del cual

se obtiene la sangre del paciente para ser expuesta al

plasmafiltro

Complicaciones Complicaciones presentadas

durante la terapia, ya sean

.

(12)

Complicaciones — número — porcentaje —

número por paciente y por

sesión de plasmaféresis

asociadas al acceso vascular, al procedimiento o

a la anticoagulación.

Continua Cualitativa Razón

7. Resultados

En el Hospital Universitario San Ignacio se realizaron 297 sesiones de plasmaféresis en 36 pacientes. en el período comprendido entre el 01 de agosto de 2008 y 31 de agosto de 2011. De éstas. 19 sesiones son realizadas a pacientes menores de 18 años (3 pacientes), por lo que se excluyen del análisis. La población de estudio corresponde a 278 sesiones en 33 pacientes. Se realizaron en total 41 procedimientos (grupo de sesiones de plasmaféresis realizados a un paciente por un diagnóstico en particular y en un momento específico).

Características de los pacientes

Se caracterizó la población por sexo, edad, raza, lugar de estancia hospitalaria, número de sesiones de plasmaféresis realizadas por paciente e indicación de la terapia. 69.7% de los pacientes eran mujeres, el promedio de edad era 42 años, 6.1% de raza negra. Se intervinieron pacientes desde los 18 hasta 71 años y 2 pacientes eran mayores de 65 años. El promedio de edad de las mujeres era 50 años y de los hombres, 38 años. 54.6% de las sesiones de plasmaféresis fueron realizadas en Unidad de Cuidados Intensivos. 24.8% en sala general y 20.5% ambulatorias. El promedio de sesiones realizadas por paciente fue 8.4. Ver tabla 1.

Indicaciones de plasmaféresis

Las indicaciones de la terapia fueron 14 enfermedades correspondientes a enfermedades neurológicas, inmunológicas. reumatológicas, renales e intoxicaciones. El 57% de los pacientes intervenidos cursaban con hemorragia alveolar y miastenia gravis. En el grupo de pacientes con hemorragia alveolar se encontraban pacientes con vasculitis de pequeño vaso ANCA positivo (6 pacientes), lupus eritematoso sistémico refractario (3 pacientes) y crioglobulinemia (1 paciente). El promedio de sesiones por diagnóstico fue mayor en recurrencia de glomerulonefritis focal y segmentaria postrasplante renal y púrpura trombocitopénica trombótica. Ver tabla 2.

Técnica de plasmaféresis

(13)

Aquarius (Edwards-Baxter), plasmafiltro plasma-flo Asahi y catéteres de hemodiálisis rectos y precurvados.

En cuanto a los líquidos de reposición, se usó albúmina al 3.5%, albúmina al 5%, plasma y mezcla de albúmina y plasma. El 50.3% de las sesiones de plasmaféresis fueron realizadas con albúmina al 5%, 28.1% con plasma, 19.8% con albúmina al 3.5% y 1.8% con mezcla de albúmina y plasma. La distribución del tipo líquido de resposición según diagnóstico se ilustra en la figura 1. El plasma fue el líquido de reposición usado con mayor frecuencia en síndrome antifosfolípido catastrófico, púrpura trombocitopénica trombótica y hemorragia alveolar.

No se administró anticoagulante al circuito en ninguna de las sesiones de plasmaféresis. 80.4% de las sesiones se realizaron con catéteres transitorios, 14.1% con catéteres permanentes y 5.4% con fístulas arteriovenosas. En cuanto a los catéteres, el 44.8% se localizaron en vena yugular y el 55.2% en vena femoral.

Volumen de recambio

De las 278 sesiones de plasmaféresis realizadas, 14 no tenían registro de hematocrito antes de la sesión por lo que no fue posible realizar el cálculo del volumen plasmático y establecer el número de recambios de volumen realizados. Se analizaron 264 sesiones de la cuales se tenían disponibles estos datos. El promedio de volumen plasmático fue 3.511 ml, con un rango entre 2.000 y 6.000 ml. El promedio de número de recambios de volumen plasmático fue 1.28, con un rango entre 0.7 y 1.8. El número de recambios de volumen plasmático realizados de acuerdo al diagnóstico se ilustra en la tabla 3.

Tratamiento coadyuvante

Las enfermedades anotadas previamente, requieren como parte del tratamiento la realización de plasmaféresis y administración de medicamentos inmunosupresores, como esteroides, ciclofosfamida, ciclosporina, azatioprina, inmunoglobulina, mofetil micofenolato, entre otros. De los 33 pacientes a los que se les realizó plasmaféresis, 27 tenían registro de tratamiento coadyuvante, recibiendo en promedio 2.4 medicamentos por paciente.

Disfunción orgánica

(14)

trombocitopénica trombótica, síndrome Good Pasture y síndrome antifosfolípidos catastrófico.

Complicaciones

Dentro de las complicaciones registradas en la base de datos se encuentran: hipotensión arterial, complicaciones asociadas al acceso vascular. arritmias y alteraciones electrolíticas. El análisis de las complicaciones electrolíticas se realiza por separado.

Se presentaron 39 complicaciones en 26 sesiones de plasmaféresis,

correspondientes a 9.3% de todas las sesiones realizadas. El número máximo de complicaciones por sesión fue 3.

5.76% de las sesiones presentaron hipotensión arterial, solo 1 de los 16 episodios de hipotensión requirió suspensión de la terapia. 4.67% de las sesiones presentaron complicaciones asociadas al acceso vascular, siendo la mayoría de estas, disfunción del acceso. Se registraron 4 episodios de sangrado del acceso vascular, uno considerado sangrado mayor dado que requirió drenaje de hematoma. También se documentaron punciones arteriales y fenómeno de robo. Se presentó infección del acceso vascular en 1.79% de las sesiones. No hubo registro de arritmias cardiacas asociadas a la terapia ni muertes derivadas de las complicaciones y no se presentó coagulación del circuito en ninguna sesión de plasmaféresis. Ver tabla 4.

La distribución de complicaciones por sesión según enfermedad se ilustra en la tabla 5.

Complicaciones según el líquido de reposición

Cuando se evalúa el porcentaje de sesiones complicadas según el líquido de reposición usado, se documenta que el 23.6% de las sesiones realizadas con albúmina al 3.5% presentó al menos una complicación. En orden descendente, se presentan complicaciones en 6.4% de las sesiones realizadas con plasma, 5.7% con albumina al 5% y 0% con plasma más albúmina. En cuanto a hipotensión arterial, 10 de los 16 episodios registrados se presentaron en sesiones realizadas con albúmina al 3.5%. El 77% de las sesiones complicadas realizadas con albúmina al 3.5% presentaron hipotensión arterial comparado con el 37% de las complicadas realizadas con albúmina al 5%.

Análisis de electrolitos

Alrededor del 80% de los procedimientos de plasmaféresis tenían registro previo de magnesio, potasio y calcio dentro de límites normales. Un porcentaje significativo (67%) tenían hiperfosfatemia, encontrándose con frecuencia en pacientes con disfunción renal. Las alteraciones electrolíticas documentadas antes del inicio de la plasmaféresis se registran en la tabla 6.

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magnesio, el 47% de los registros se encontraban en rango de hipermagnesemia. Ver figura 2.

El rango inferior del magnesio fue de 1.1 mg/dL y el superior, 4.3 mg/dL. El 79% de los registros de hipermagnesemia se encontraban en rango de severidad leve (mayor a 2.2 mg/dL y menor a 3.2 mg/dL). Ver figura 3a -3b. No se registraron síntomas asociados a alteraciones electrolíticas.

8. Discusión

La plasmaféresis es una terapia que se viene usando en el mundo desde hace varios años, cada vez con mayor evidencia acerca de sus indicaciones y conocimiento sobre la técnica y complicaciones. Existen registros internacionales de aféresis; sin embargo, la información en Colombia, e incluso en Latinoamérica, es limitada. En el año 2008 se creó el grupo de aféresis en el Hospital Universitario San Ignacio y se comenzó el registro de las sesiones de plasmaféresis con el fin de profundizar el conocimiento acerca de la terapia en nuestra población y crear protocolos institucionales.

En el período estudiado se realizaron 278 sesiones en 33 pacientes adultos, todas las sesiones realizadas por técnica de filtración transmembrana. La mayoría de los registros de plasmaféresis están basados en terapias realizados por técnica de centrifugación y descritos por grupos de hematología a diferencia de las realizadas en nuestra institución.

Las indicaciones del procedimiento fueron 14 enfermedades correspondientes a enfermedades neurológicas. inmunológicas, reumatológicas. renales e intoxicaciones, la mayoría de ellas consideradas categoría I (enfermedades en las que la plasmaféresis se considera la primera opción de tratamiento) por la Sociedad Americana de Aféresis (AS FA, por sus siglas en inglés). La mayoría de pacientes y el mayor número de sesiones fueron realizadas a pacientes con miastenia gravis y hemorragia alveolar, diagnósticos reportados con frecuencia en la literatura. La mayor experiencia de la institución en cuanto al número de sesiones de plasmaféresis es en enfermedades neurológicas y renales. El promedio más alto de sesiones por paciente fue en recurrencia de glomeruloesclerosis focal y segmentaria en el injerto renal y púrpura trombocitopénica trombótica, esto se explica porque en este tipo de enfermedades, la indicación de continuación de plasmaféresis depende de las respuesta clínica y paraclínica del paciente y no está sujeta a un número fijo de sesiones.

(16)

enfermedades que requerían la administración de plasma por el aporte de factores, como púrpura trombocitopénica trombótica.

Alrededor del 10% de las sesiones presentaron al menos una complicación, que corresponde al porcentaje descrito en la mayoría de los registros de aféresis. Sólo una complicación se consideró severa dado que requiere suspensión de la terapia (un episodio de hipotensión arterial) y no hubo mortalidad asociada a ninguna complicación. Cuando se analizan los episodios de hipotensión arterial, se detecta que la mayoría de estos ocurren en las sesiones realizadas con albúmina al 3.5% y que el porcentaje de sesiones complicadas realizadas con albúmina al 3.5% que presentan hipotensión arterial es significativamente mayor que las complicadas realizadas con albúmina al 5% que presentan este mismo evento adverso. Esto podría explicarse por menor poder oncótico de la albúmina al 3.5% y probablemente por el efecto de la remoción de moléculas, diferentes a la albúmina, durante la plasmaféresis que se ve disipado por soluciones como la albúmina al 5% pero no al 3.5%.

No se presentó coagulación del circuito de plasmaféresis en ninguna sesión a pesar de que no se administró anticoagulante. Esto es un punto importante, teniendo en cuenta que la literatura recomienda la anticoagulación del circuito, ya sea con heparina o citrato, tanto en la técnica de filtración transmembrana como en centrifugación.

Se documenta un porcentaje significativo de hipoalbuminemia probablemente asociado a la naturaleza inflamatoria de las enfermedades. a su cronicidad y comorbildades de los pacientes. Las alteraciones electrolíticas se presentan con frecuencia durante el procedimiento de plasmaféresis. Por protocolo. se administraba gluconato de calcio 10% y sulfato de magnesio. antes y durante la terapia. Se detecta que el 85% de los registros de calcio se encuentran dentro de límites normales y 12% en rango de hipocalcemia. En cuanto al magnesio. se documenta 47% de los registros con hipermagnesemia, la mayoría de estos en rango de hipermagnesemia leve y sin registro de síntomas asociados a estas alteraciones. La hipermagnesemia podría explicarse por la administración por protocolo de sulfato de magnesio, por lo que se reevaluó este punto y se decidió realizar la administración de sulfato de magnesio de acuerdo al valor previo a la sesión en cada paciente.

(17)

Describir las sesiones de plasmaféresis realizadas en la institución, permite al grupo documentar fortalezas y debilidades de la práctica que ejerce, profundizar el conocimiento sobre el impacto de la terapia en múltiples aspectos, generar cambios en el protocolo institucional, conocer el comportamiento de la terapia en la población colombiana e incentivar la investigación. Es importante continuar realizando investigaciones alrededor la plasmaféresis ya que es una terapia que se ha vuelto imprescindible en el tratamiento de ciertas enfermedades.

[image:17.537.7.428.101.759.2]

9. Anexos — Tablas y figuras

Tabla 1. Características de los pacientes (33 pacientes — 278 sesiones de plasmaféresis)

Característica

Sexo — No (%) Hombres Mujeres

Valor

10 (30.3) 23 (69.7) Edad — años

Media 42.8 ± 14

Rango 18 - 71

Edad según sexo - años

Hombres 38 ± 7.7

Mujeres 44.9 ± 15.6

Raza — No (%)

No negra 31 (93.9)

Negra 2 (6.1)

Lugar estancia hospitalaria-No sesiones (%)

Ambulatoria 57 (20.5)

Sala General 69 (24.8) Unidad Cuidado 152 (54.6) Intensivo

Sesiones por paciente - No

Promedio 8.4

(18)

[image:18.545.13.441.104.767.2]

Tabla 2. Número de sesiones y paciente según diagnóstico.

Diagnóstico

Desensibilización pretrasplante cardiaco

Sesiones — No

(%)

9 (3.2)

Pacientes — No

1

Promedio sesiones

por paciente

9

Neuromielitis óptica 5 (1.8) 1 5

Guillain barré 3 (1.08) 1 3

Hemorragia alveolar 54 (19.4) 10 5.4

Intoxicación

por

cisplatino 3 (1.08) 1 3

Miastenia gravis 77 (27.6) 9 8.5

Neuropatía motora

multifocal 5 (1.8) 1 5

Púrpura

trombocitopénica trombótica

30 (10.8) 2 15

Rechazo humoral

trasplante cardiaco 10 (3.6) 2 5

Rechazo humoral

trasplante renal 16 (5.7) 2 8

Recurrencia

glomerulonefritis focal

y segmentaria

postrasplante renal

51 (18.3) 1 51

Síndrome Good

Pasture 5 (1.8) 1 5

Síndrome antifosfolípidos catastrófico

7 (2.5) 1 7

Encefalitis

(19)

Complicación

Porcentaje

Hipotensión arterial 5.76% Asociadas a acceso 4.67%

vascular

[image:19.560.10.463.104.758.2]

Infección del acceso 1.79% Arritmias cardiacas 0%

Tabla 3. Número de recambios de volumen plasmático según diagnóstico.

Diagnóstico

Número de sesiones analizadas

9

Número de recambios de volumen plasmático

1.36 ± 0.43

Neuromielitis óptica 5 0.96 ± 0.21

Guillain barré 3 1.2 ± 0.25

Hemorragia alveolar 54 1.28 ± 0.22

Intoxicación por cisplatino 3 1.03 ± 0.03

Miastenia gravis 74 1.3 ± 0.25

Neuropatía motora multifocal 5 1.2 ± 0.02

Púrpura trombocitopénica

trombótica 29 1.12 ± 0.23

Rechazo humoral trasplante

cardiaco 10 1.36 ± 0.11

Rechazo humoral trasplante renal 16 1.28 ± 0.29

Recurrencia glomerulonefritis focal

y segmentaria postrasplante renal

41 1.36 ± 0.24

Síndrome Good Pasture 5 1.07 ± 0.09

Síndrome antifosfolípidos

catastrófico 7 1.4 ± 0.1

Encefalitis autoinmune 3 1.45 ± 0.11

(20)

Tabla 5. Complicaciones específicas según enfermedad.

Enfermedad

No.

sesiones

total

9

Infección

No

sesiones

0

Hipotensión

arterial No

sesiones.

0

Acceso No

sesiones.

0

Neuromielitis óptica 5 1 1 5

Guillain barré 3 0 0 0

Hemorragia alveolar 54 1 0 1

Intoxicación por cisplatino 3 0 0 0

Miastenia gravis 77 1 12 4

Neuropatía motora multifocal

5 0 0 0

Púrpura trombocitopénica trombótica

30 1 3 2

Rechazo humoral trasplante cardiaco

10 0 0 0

Rechazo humoral trasplante

renal 16 0

0 0

Recurrencia

glomerulonefritis focal y

segmentaria postrasplante renal

51 1 0 1

Síndrome Good Pasture 5 0 0 0

Síndrome antifosfolípidos catastrófico

7 0 0 0

Encefalitis autoinmune 3 0 0 0

[image:20.553.31.454.150.615.2]

Total 278 5 (1.79) 16 (5.76) 13 (4.67)

Tabla 6. Control electrolítico antes del inicio de la plasmaféresis.

Electrolitos

Procedimientos

evaluados — No

(%)

Valor promedio

±

DS

Normal

Hipo

Hipar

Ma • nesio 20 49 1 95 ± 0 21 me/dL 85% 5% 10%

Potasio 34 83) 4.32 ± 0.73 mEq/L 82% 6% 12%

Calcio 18 44 9.21 ± 0.79 m./dL 78% 11% 11%

(21)

Encefalitis autoinmune

Síndrome antifosfolípidos...

Síndrome Good Pasture

Recurrencia GNFS...

Rechazo humoral trasplante...

Púrpura trombocitopénica..

Neuropatía motora multifocal

Miastenia gravis

Intoxicación cisplatino

Hemorragia alveolar

Guillain Barré

Neuromielitis óptica

Desensibilización trasplante..

11111111111111.1111111111111111

11•111111111111

1111111111111

Albúmina 3.5%

Albúmina 5%

Plasma más albúmina

Plasma

0% 20% 40% 60% 80% 100%

q Hiper

ES Hipo

n Normal 100%

80%

60%

40%

20%

[image:21.561.5.461.129.755.2]

0%

Figura 1. Distribución de líquido de reposición según diagnóstico.

Figura 2. Control de electrolitos y albúmina.

(22)

100%

11111111111

80% 20%

60%

40%

20%

0%

-n 2.2-2.7 m2.7-3.2

[image:22.545.320.431.180.345.2]

1 3.2-3.7 Z 3.7-4.3

Figura 3a. Distibución global del magnesio. Figura 3b. Distibución global de registros de hipermagnesemia.

120

100

80

60

40

20

(23)

10. Referencias bibliográficas

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