ACTUALIZACION EN EL TRATAMIENTO DE

ACTUALIZACION EN

EL TRATAMIENTO DE

DEFINICION

Texto

•Presencia de deposiciones más líquidas y/o numerosas de lo habitual asociadas

o no a otros síntomas como : vómitos, fiebre, dolor abdominal…

.Suele ser autolimitada en el tiempo

ETIOPATOGENIA

Texto

INFECCIONES NO ENTERALES

•INECCIONES RESPIRATORIAS

•INFECCIONES URINARIAS

•INFECCIONES ABDOMINALES( apendicitis,peritonitis)

ETIOPATOGENIA

CAUSAS NO INFECCIOSAS

• -Diarrea crónica inespecífica.

• -Colon irritable.

• -Enfermedad inflamatoria intestinal

ETIOPATOGENIA

BACTERIAS VIRUS PARÁSITOS

Salmonella Rotavirus Giardia

Campylobacter Astrovirus Criptosporidium Shigella Adenovirus

Entamoeba hystolítica Aeromonas Enterovirus Blastocystis hominis

Yersinia Calicivirus

Isospora Belli E. coli Norwalk

Clostridium

DIAGNÓSTICO

• Ambiente epidemiológico.

• Edad del paciente.

• Antecedentes de ingesta de alimentos que

pudieran estar contaminados.

• Historia de ingestión de medicamentos

(laxantes, antibióticos)

• Características de las deposiciones:

•

Con respecto a la exploración debe ser

minuciosa para descartar otras causas no

infecciosas entéricas y descartar un

proceso séptico ( en el caso que

sospechemos una Salmonella) y …

•

!

sobre todo valoraremos la presencia y

LEVE MODERADA SEVERA

Presión sanguinea Normal Normal Normal/Disminuida

Pulso Normal N /algo disminuido Disminuido

Frecuencia cardiaca Normal Aumentada Aumentada

Turgor de piel Normal Disminuido Disminuido

Fontanela Normal Hundida Muy hundida

Mucosas Pastosas Secas Muy secas

Ojos Normal Hundidos Muy hundidos

Extremidades Calientes Frias Frias/cianóticas

Estado mental Normal Decaído Letárgico

Relleno capilar Normal Algo retrasado Retrasado

Diuresis Algo disminuida Disminuida Anuria

• ¿A QUIEN REALIZAR ANALISIS DE SANGRE?

• GEA sin deshidratación  no

• GEA con deshidratación  si lo vamos a

rehidratar con suero oral, no es necesario.

• En caso de fracaso de la rehidratación oral o por ser

una situación severa se programa la rehidratación intravenosa, sÍ está justificado la extracción de

¿A QUIEN REALIZAR ESTUDIO DE VIRUS EN HECES?

• Como no cambia el pronóstico ni la actitud a

¿A QUIEN REALIZAR COPROCULTIVO?

• En los casos que pensemos que la información nos

es útil para el manejo del paciente:

• ! Características disentéricas ( presencia de

moco y sangre)

• ! Lactante pequeños ( < 3 meses)

• ! .Niños inmunodeprimidos o con

enfermedades crónicas.

(ESPGHAN 1992) (OMS 2002)

Sodio 60 75 mmol/l

♦

Glucosa 74-111 75 mmol/l (<110 mmol/l)

♦

Potasio 20 20 mmol/l

♦

Cloro no menos de 25 60 mmol/l

♦

Base 10 10 mmol/l (citrato)

♦

Osmolaridad 200-250 245 mmol/l

♦

Tipo de hidratación oral

Soluciones de rehidratación oral

Na K Cl Base Glucosa Osmolaridad (mEq/l) (mEq/l) (mEq/l) (mEq/l) (mmol/l) (mOsm/l)

OMS (2002) 75 20 65 10Cit _{75 245}

ESPGHAN (1992) 60 20 60 10Cit _{74-111 200-250}

S.hiposódico® 50 20 40 30 111+sacarosa ₂₅₁

Sueroral® 90 20 80 30 110 310

Citorsal® 50 20 30 35Cit _{50gr/l No disponible}

BioralSuero® 60 20 38 14Cit _{80 212}

Coca-cola® 4,5 0,3 2 13 730 428

Aquarius® 15-20 15 50-100g/l

Gatorade® 22 3 5 3 255 330

Contraindicaciones

• Deshidratación grave

• Vómitos incoercibles

• Grandes pérdidas fecales (>10 ml/kg/h)

• Cuadros clínicos potencialmente quirúrgicos

• Fracaso previo de la rehidratación oral

Inconvenientes considerados para no indicarla

• Consumo de tiempo y personal

• Riesgo de hipernatremia

• Presencia de vómitos o rechazo de la ingesta

• Falta de efecto en los síntomas

Rehidratación oral

Afectación hemodinámica

Ritmo de administración

No signos deshidratación

→ 10 ml/kg por deposición líquida o vómito

(reposición pérdidas mantenidas)

Signos deshidratación

- leve _→ 30-50 ml/kg durante 4h +

pérdidas

- moderada _→ 75-100 ml/kg durante 4h + pérdidas

• Respecto a la alimentación, diversos

estudios han demostrado la inutilidad de las múltiples pautas dietéticas que

rutinariamente se han venido aplicando a lo largo de los años.

• A pesar de esto, es bien conocido que los

conocimientos científicos nuevos tardan en ser aceptados y que los cambios de

• Durante la diarrea aguda existe un catabolismo aumentado, además de un estrés inflamatorio y con frecuencia una disminución de la

ingesta de nutrientes por anorexia y a veces por restricciones dietéticas impuestas como parte

del tratamiento y…

• Está demostrado que el reposo intestinal y la

• En la actualidad, las recomendaciones

nos indican que la precoz reintroducción del alimento, además de evitar la

desnutrición, tiene efectos beneficiosos.

• Entre ellos, está demostrado que

disminuye la presencia de una elevada permeabilidad de la mucosa intestinal,

• Además, estimula la regeneración de los

enterocitos y permite la recuperación del borde en cepillo y la producción de

• NO SUSPENDER LA LACTANCIA

MATERNA

• NO UTILIZAR FORMULAS SIN

LACTOSA.

• REINTRODUCCIÓN PRECOZ DE LA

ALIMENTACIÓN (4-6 horas) en las deshidrataciones leves o moderadas.

Directrices basadas en la evidencia para el tratamiento de la GEA

•

• Otra de las medidas muy difundidas era

diluir la leche. Esto ya no está recomendado pues se ha demostrado que los beneficios son nulos, no disminuye la intensidad ni

duración de la diarrea, y además puede acabar en desnutrición del niño.

•

•

• Sobre las dietas astringentes : son dietas

con pocos residuos, de fácil digestión y con el empleo de sustancias que absorben agua y maquillan así las deposiciones

• Siempre aceptar los deseos del niño y adaptar

los alimentos permitidos a éstos.

• Alimentos permitidos:

• carbohidratos complejos ( cereales, patata,

arroz…)

• ! ! - carnes magras

• ! ! - pescados blancos

• ! ! - yogurt

ALIMENTOS PROHIBIDOS

• alimentos grasos

• ! ! ! ! condimentados

• ! ! ! ! azúcares simples

! ! ! ! ! (zumos, bebidas

•

diarreas por rotavirus que hay una

disminución de disacaridasas, se ha visto que en la mayor parte no tiene traducción clínica por lo que no está justificado su

retirada.

• Cuando exista un síndrome postenteritis, es decir, diarrea prolongada que dura más de lo habitual, con heces explosivas y eritema

perianal frecuente.

• Se puede intentar demostrarlo mediante el

análisis de las heces ( PH< 5 y presencia de sustancias reductoras

ANTIBIOTICOS

• Indicaciones reconocidas por la OMS:

• -Shigelosis.

• -V. Cholerae

• -Salmonella Typhimurium

• Campylobacter:

• Tratamiento: Eritromicina 50mg/k/dia

cada 8 horas, 5-7 dias.

• Alternativas: Azitromicina 12mg/k/dia

el primer dia , seguido de 6mg/k/dia el resto, una vez al dia durante 5 dias.

•

Directrices basadas en la evidencia para el tratamiento de la GEA

,

• Yersinia: Aparte de reducir la duración de la

excreción fecal, no se ha establecido otro beneficio del tratamiento

• - inmunodeprimidos

• - ( o < 3 meses)

• - enfermedad no intestinal.

• Tratamiento:Septrin 20 mg/k/dia

( trimetropim) cada 12 h , 5 dias,

• Salmonella no Typhi:

• El tratamiento sólo está indicado en:

• -Inmunodeprimidos ,asplenia

• -Menores de 3 meses

• -Pacientes con enfermedad crónica del tracto

intestinal, neoplasias, infección VIH.

• Tratamiento: amoxicilina-clavulámico (80mg/

k/dia oral en 3 dosis o 100mg/kg/dia en 4 dosis) duranate 7-14 dias.

• Shigella:

• _{Siempre tratar ya que disminuye el proceso}

diarreico y la eliminación del germen por las

heces,además de disminuir el riesgo de sindrome hemolítico-urémico.

• Tratamiento:. Septrin 20mg/Kg/dia

• E. Coli:

• _{-cepa enterohemorrágica. Su tratamiento} no afecta a la evolución clínica y tampoco está

claro que disminuya la incidencia de SHU. ( Si decidimos tratar dar Septrin

• -cepa enteropatógena: si persiste la

• Clostridium Difficille:

• Suele remitir al interrumpir el antibiótico.

• TRATAMIENTO : Metronidazol oral (30mg/

k/dia en 3-4 dosis) 7-10 dias.

• Vancomicina oral (40mg/kg/dia en 4

• OTROS GÉRMENES.

• _{No suele ser necesario el tratamiento}

• Giardia: puede aislarse en sujetos

asintomáticos y en éstos no está claro el beneficio del tratamiento.

• ttº: Metronidazol 20 mg/kg (repartidos

en 3 dosis) 10 dias.

• Tinidazol 50 mg/kd ( dosis única) 3

dias.

• Cryptosporidium:

• Suele ser asintomático. En niños

inmunodeprimidos puede dar clínica grave.

ANTIEMETICOS

• A pesar de algunos efectos beneficiosos

clínicos demostrados con ondansetrón y metoclopramida no se recomienda su uso

sistemático en niños con GEA, sin embargo podrían ser útiles en niños seleccionados con vómitos intensos.

LOPERAMIDA

•

• Agonista del receptor de opioides.

• _{Disminuye peristaltismo}

Li ST,Grosman DC,Cummings P.Loperamide therapy for acute diarrhea in children.sistematic review and meta-analysis.PLoS

Med 2007;4:e98

Directrices basadas en la evidencia para el tratamiento de la GEA

PREBIÓTICOS

• _{Son componentes alimentarios no digeribles}

que influyen de manera beneficiosa en el huésped al estimular selectivamente la actividad de unas o pocas bacterias en el cólon.

No recomendamos el uso de prebióticos.

Sin embargo sólo se han estudiado sólo algunos prebióticos

RACECADOTRILO

• Fármaco inhibidor de la encefalinasa intestinal. La

encefalinasa es una peptidasa que favorece la secreción de agua por lo que su inhibición se traduce en una menor

pérdiada de agua. No altera la motilidad intestinal y carece de efectos secundarios a nivel de SNC.

• Dosis:1,5 mg/kg cada 8 horas durante un máximo de 7

dias o deposiciones pastosas.

• Tiorfan sobres: lactantes 10 mg

• infantil 30 mg

Hay datos a favor de su uso para

disminuir el volumen fecal en los niños con GEA acuosas. Sin embargo estos datos se basan en niños hospitalizados

Directrices basadas en la evidencia para el tratamiento de la GEA

• Los probióticos son microorganismos vivos

que, al ingerirlos en ciertas cantidades, ejercen efectos beneficiosos en la salud.

• Las cepas más utilizadas son

bacteriasacidolácticas y bifidobacterias y la levadura no patógena S. boulardii

PROBIÓTICOS

- Actividad antibacteriana

- Capacidad inmunoestimulante

Análisis de la Cochrane:

(23 ensayos clínicos aleatorizados controlados; n = 1449)

Probiótico específico frente a placebo o no probiótico

- Menor riesgo de diarrea el tercer día

- Disminución en duración media de diarrea (_↓ 30 h)

- Mínimos efectos secundarios

PROBIÓTICOS PARA EL TRATAMIENTO GEA

Casi todos los estudios concluyen un efecto beneficioso

de los probióticos, con una disminución de la diarrea, aunque con variabilidad en los

estudios.

Adición de probióticos a la Rehidratación Oral para el tratamiento de la diarrea

Lactobacillus rhamnosus GG _{→ ↓} duración diarrea

_↓ estancia hospitalaria

→ ↓ Duración diarrea

↓ Intensidad diarrea ↓ Estancia hospitalaria

↓ Aparición diarrea por antibiótico

↓ Riesgo infección por Clostridium d.

Saccharomyces boulardii

No TODOS los probióticos son iguales

Guandalini, 2000

FOTOGRAFÍA CON MICROSCOPIA ELECTRÓNICA DE SACCHAROMYCES BOULARDII EN EL INTESTINO

Mecanismo de

acción

RESTABLECE LA FUNCIONALIDAD

INTESTINAL

0 2,8 5,5 8,3 11,0

Dia 0 Día 3 Día 6

Número de deposiciones al día

Hidratación oral y Saccharomyces boulardii Hidratación oral

p = NS

p = 0.001 p = 0.01

Efectos de Saccharomyces boulardii en niños con diarrea aguda

En la Diarrea Aguda:

Reduce su intensidad

Metaanálisis en la Diarrea Aguda

Utilidad terapéutica avalada en la Guía Europea

ESPGHAN – ESPID 2008

Guía Ibero-Latinoamericana (Dic. 2009)

Prevención de la diarrea asociada a antibiótico

“Saccharomyces boulardii en la prevención de diarrea asociada a

antibiótico en niños: ensayo doble ciego controlado con placebo

H. Szajewska et al. 2005

PROBIÓTICOS EN EL TRATAMIENTO GEA

Los probióticos pueden ser un complemento eficaz en la GEA. Sin embargo como no se ha demostrado la eficacia de muchos de los preparados,

RECOMENDAMOS EL USO DE CEPAS EFICACIA PROBADA:

Lactobacillus GG

SACCHAROMYCES BOULARDII

PROBIÓTICOS

• Nombres comerciales:

• Casenfilus sobres:L. acidofilos ( 240 millones)

• Lactofilus polvo:L. acidofilos (120 millones /gr)

• ULTRALEVURA: Saccharomyces boulardii

• Rotagermine: lactofilos acidofilos y bulgari

• Casenbiotic: L. reuteri.

• Reuterii: L. reuteri.