LA perforacion GASTRODUODENAL ULCEROSA AGUDA EN LA MUJER

PERFORACION AGUDA EN LA MUJER 37

LA

pERFORACION GASTRODUODENAL ULCEROSA AGUDA EN LA MUJER (Consideraciones sobre 30 casos personales. )

A . GARCÍA-BARÓN.

fe del sen•icio de Enfermedades del Aparato Digestivo Je de la Casa de Salud Valdecilla (Santander).

Es bien conocida la rareza de la perforación ]cerosa gastr.aduodenal e.1 el sexo femenino.

ｾｮ＠

mi material de 873 perforados agudos, en todas sus variedades, tan sólo ｳｾ＠ encuentran 30 casos, lo que representa la exigua propor-

ción

del 3,4 por 100. E s mi propósito, con el presente ｡ｲｴｾ｣ｵｬｯＬ＠ ｰｲ･ｾｩｳ｡ｲ＠ si existen ･ｾ＠ la mu- jer diferencias ｾｰｲ･｣ｩ｡｢ｬ･ｳＬ＠ y de algun :valor práctico, sin olvidar que 30 casos, aun. siendo muchos, son muy pocos para un estudio com- parativo de la contingencia perforativa en am- bos sexos, dada la abrumadora supremacía que tiene en el masculino.

De notas destinadas a un trabajo, ni reciente ni pu- blicado, reproduzco los siguientes datos sobre la fre- cuenc:a de la perforación en la mujer en d iversos paises, que estimo suficientes para formar un juic io sobre el asunto, ya que se refieren a casi 10.000 perforaciones:

Suecia (recopilación de BAGER, casos de GREVELLIUS y CrnERLU:\'D): de 1.956 casos, en el 25 por 100. Dinamar- ca (casos de MORVILLE): de 91, en el 17 por 100. Ale- mania (recopilación de \VEF..SE, casos de GRAVES, Mün- SAll, BRt;:\':\'8R, HE:'\RICIISE:'\, BEST, GROSS, GATERSLE·

BEX) : de 2.000, en el 10 por 100. Rus ia (JUDINE y ante- cesores): de 3.338, en el 4 por 100. Ing laterra (casos de Gll.MOUR y SAINT y DUNBAR) : de 453, en el 9 por 100.

Ftancia (casos de CALVET y R OUSSELIN): de 160, en el 4 por 100. Italia (casos de FORNI, BROGLIO, GIOVANI y SCOLLO): de 201, en el 8 por 100. España (casos de URRUTlA, CORAC!Ift-"< y PERA) : de 226, en el 1 por 100.

Xorteamérica (casos de COLP, BROWN, HINTON, FARR, ｄｌＧ［ｾＬ＠ WOLSOX y GREY, BRE:\:\ER, SHAWAX, TUR:-."ER, GI.EX:--1 y HARRISOX) : de 1.150, en el 4 por 100. América

､ｾｬ＠ Sur (casos de SHEXA y YoorcE) : de 49, en el 1 por 100.

¿A qné es debida la escasísima frecuencia de la perforación en la mujer ?-La causa ha de residir en que la enfermedad ulcerosa sea in- comparablemente menos frecuente en la mujer, a

que

la úlcera femenina tenga mucha menor

tendencia a la perforación, o a ambos motivos.

Examinemos estas cuestiones.

Para valorar el predominio de la úlcera en el hombre podríamos examinar el material total de casos diagnosticados tomando como base la confirmación radiológica de la existencia y lo- calización del ulcus, pero así eliminaríamos ca- sos de evidencia clínica, pero no visibles a ra- yos X, e incluiríamos otros, ｾＮｑ｢ｲ･＠ todo duode- nales, en los que la apreciación radiológica fue- se errónea. Por esto creo preferible limitar la observación a los e.1fermos ulcerosos resecados, que son los únicos que nos proporcionan daton seguros sobre existencia y localización, aun te- niendo en cuenta que las indicaciones oper<Lto·

rías no so::1 idénticas en los ulcus gástrico'3 y duodenales e incluso que en la mujer son más restringidas que en el hombre.

Vemos en el cuadro I que de 2.428 reseccio- nes por ulcus simples practicadas por mí, hay sólo un 9 por 100 realizadas en mujeres. Pero este dato no basta. Si dividimos los casos según que fueran portadores de ulcus duodenales o gástricos (los mixtos están considerados como duodenales) , encontramos que en el hombre son duodenales el 66 y gástricos el 34 por 100, mien- tras que en la mujer la proporción se invierte, pues son duodenales el 35 y gástricos el 65 por 100. De esto resulta que fueron mujeres el

5

de todos los ulcus duodenales y el 16 por 100 de los gástricos resecados. Queda, pues, bien es- tablecido que, en mi material, de cadx 10 resec- ciones por ulcus simple tan sólo una se realiza en 7Ja mujer/ y que fm ésta, de cada tres resec- ciones, se han practicado una por ulcus duo- denal y dos por ulcus gástrico.

Busquemos ahora idénticos datos en el ma- terial de perforados, utilizando sólo los casos en los que la localización del ulcus está sufi-

cie:ltemente demostrada, con lo que la reduc- ción atañe también a las mujeres, que quedan reducidas a 27. Suman 760. En el cuadro II ve- mos que en el hombre la perforación era duo- denal en el 84 por 100 de los casos y gástrica en el 16 por 100, mie::ltras que en la mujer era duodenal en el 52 y gástrica en el 48 p:>r 100.

Por consiguiente, pertenecían al sexo femenino el 2 por 100 de los ulcus duodenales perfora-

CUADRO I

RESECADOS DE ESTOMAGO POR U L CERAS SIMPLES NO PERFORADAS NI RECIDIVADAS, DEL DUODENO Y DEL EST01IAGO. PROPORCION DE AMBAS LOCALIZÁCI ONES Y FRECUENCIA RESPECTIVA EN LA MUJER

DE CADA UN A DE ELLAS

Frecuencia en

LOCALIZACION Casos Hombres Mujeres la mujer

DuOdenal .

...

1.539 ( 64 %) 1.462 ( 66 %) 77 ( 35 %) 1 5

t:t,¡

Gástrica ..

··· ···· ·

889 ( 36 %) 745 ( 34

%)

144 ( 65 %) lt6 Cfr 1

TOTAL ... 2.428 (100 %) 2.207 (100 %) 221 (100 %) ₁ 9 _t;, 1

38 REVISTA CLINICA ESPA"!J"OLA 1.3 abril 1954

CUADRO II

ULCEROSOS PERFORADOS. PROPORCIOX DE LAS LOCALIZACIONES DUODENAL Y GASTRICA y FREC . CIA RESPECTIVA EN LA MUJER DE CADA UNA DE ELLAS UE;-.;.

LOCALIZACION Casos

Duodenal ... .. .. .

. .. ... .... .

631 ( 84 r¡, ) Gástrica ... .... 129 ( 16 r:c)

TOTAL .. .. . 760 (100 o/( )

dos y el 10 por 100 de los gástricos. Aquí ve- mos, por tanto, que de 200 perforados únicamen- te seis son mujeres y de ellas aproximadamente tres presentan la perfo'ración en el duodeno y las otras tres en el estómago.

Una ojeada al cuadro III, suma de los dos an- teriores, nos permite resumir las consideracio- nes precedentes con las siguientes conclusiones:

1.n Se comprueba una vez más la mayor ten- dencia a la perforación del ulcus duodenal:

mientras que en el hombre esa localización era hallada en el 66 por 100 de las resecciones por ulcus simples, ascendía al 84 en los perforados, y en la mujer la cifra del 35 por 100 encontra·

da en las resecciones aumentaba hasta el 52 en las perforaciones. Por consiguiente, esa tenden- cia del ulcus duodenal es común a ambos sexos.

2." Es evidente la menor propensión de la úlcera femenina a perforarse: del 9 por 100 de las mujer es resecadas por ulcus simple, se des- ciende al 3 por 100 en las perforadas; y por igual en ambas localizaciones ulcerosas: en las resecciones por ulcus simple duodenal, la fre- cuencia femenina era del 5 por 100, que bajaba al 2 en las perforadas, y la del gástrico también descendía del 16 al 10 por 100.

Pero esa cifra del 9 por 100 de mujeres en las resecciones por ulcus simple, ¿corresponde con exactitud a la diferente frecuencia de la en- fermedad ulcerosa en la mujer? Sin duda, debe ser mayor, ya que en el sexo femenino (sea por

Hombres Mujere¡; Frecuencia en la mujer

- ^{- -}

617 ( 84 %) 14 ( 52 (1< )

ＱｾＱ＠

116 ( 16 o/o) 13 ( 48 ,., )

jto

ｾ Ｑ＠

-·-

733 (100 %) 27 (100 (, 1

ＱｾＱ＠

su vida más ordenada, el trabajo menos expues·

to a violentos esfuerzos, la ausencia habitual de excesos alimenticios y de abuso del tabaco y de una mayor comodidad para seguir un ré- gimen adecuado) la indicación operatoria es me.

nos frecuente que en el masculino, aun contan- do con que la úlcera es mucho menos frecuente en la mujer que en el hombre. En cambio, ante la perforación realizada, la mujer acude al cen- tro quirúrgico con la misma urgencia que el hombre; esto quiere decir que la mujer es res- petada por el accidente perforativo aun más de lo que podemos precisar estudiando el material de los resecados simples. Pero esta afirmación no hace más que avivar el interés por conocer las causas de ese respeto, para ella tan favora·

ble. Parecería lógJCo y satisfactorio atribuírlas de un modo preponderante a esas circunstancias antes citadas de la vida de la mujer; pero des- concierta que YuDINE, quien no encontró en un

abundantísimo material más que un 1,9 por 100 de perforación en el sexo femenino, diga (Jour.

Inter. de Chirur. , 4, 224, 1939), refiriéndose a la U.

R.

S. S.: "En lo que se relaciona con _Ｑｾ＠

existencia femenina y la regularidad de la ah·

mentación, es preciso decir que desde este pun·

to de vista las mujeres de nuestro país se en·

cuentran casi en idénticas circunstancias que el sector masculino de la población, ya que la ma·

yor parte trabajan en las mismas condiciones como obreros y empleados." Y a falta de otra explicación invoca la endocrinología.

CUADROIII

ULCEROSOS SIMPLES RESECADOS Y ULCEROSOS PERFORADOS. PROPORCION EN AMBOS GRUPOS DE LAS LOCALIZACIONES DEL ULCUS Y FRECUENCIA RESPECTIVA EN LA MUJER DE CADA UNA DE ELLAS

PROPORCION EN LOS

ULCUS S IMPLES

Hombres Mujeres Hombres Mujeres

Localización ULCUS PERFORADOS [)E ^EI.LQS MUJERES, EN:

. --

u. simple u. ^perf.

--

- - - -

Duodenal ... . 66 % 35 Gft ⁸⁴

'*

^{52 % 5 r¡, 2 '·'}

34 % 65 9( 16 % 48 %

Gástrica. ... _{100 (lo}

^{- - - ---}

16 <¡,- ¹⁰

--

',e

100 % 100 % _{l OO} %

TOTAL .. 9% ³ 'ir

PERFORACION AGUDA EN LA MUJER ₃₉

CUADRO IV

El)AD DE LOS PERFORADO S E N AMB OS SEXOS

(Incluidos Hólo lo!! de locali zación de mostrada.)

¡o-20 .. ..

21·40 .. .

H·6Q... .. ...

ｾ ﾷ＠

... ... .

TOTAL ... .. · · ·

H ombres

22 ( 3 (¡()

368/ (50 Vr) 1 282 (39 rr)

58 ( 9 r¡,) 730

Muj eres

7 (23 flc) 14 1<47 IJr >1

9 1<30 (lc >1 30

Edad (cuadro IV) .-En el hombre, la mitad de Jos casos de perforación ocurren entre los 21 y Jos 40 años, disminuyen bastante (39 por 100) entre Jos 41 y 60, mucho (9 por 100) pasados Jos 60 y son pocos (3 por 100) los que tienen menos de 20; pero en la mujer reside el máxi- mo de frecuencia (4 7 por 100) entre los 41 y 60, se mantiene aún elevado (30 por 100) pasados Jos 60, disminuye mucho (20 por 100) entre los 21 y 40 y no se hallan casos por debajo de Jos 20. La distribución por decenios es, tal vez, más demostrativa: En el sexo masculino el má- ximo de frecuencia está entre los 21-30 años, se mantiene ligeramente menor entre los 31-40 y 41-50, desciende mucho entre los 51-60, más aún del 61 al 70, sigue p.Qr debajo entre los 15 y 20 para llegar al mínimo pasado los 10. En cambio, en el femenino el máximo de frecuen- cia está repartido muy por igual entre los 41-50, 51-60, 61-70 y 71-80, siendo aquélla muy escasa de los 21 a los 30 y nula bajo los 21. Este evi- dente desplazamiento de las perforaciones en la mujer hacia las edades adulta y avanzada ha de tener, como más adelante veremos, una gran importancia pronóstica.

¿Se comportan del mismo modo, en relación con la edad, las perforaciones duodenales y gás-

ｾｾ｣｡ｳ＿＠ (cuadro V). En el hombre, la perfora-

cien del ulcus duodenal tiene su may.oría abso- luta entre bs 21 y 40 años (con supremacía en- tre los 21-30) y la del gástrico entre los 41 y 60 (con dominio entre los 41-50) . En la mujer, la

perforación duodenal tiene su preferencia en edad más avanzada, entre los 41-60 (mayor en el 41-50); la gástrica también domina entre los 41-60, ¡::ero sin que en ninguno de estos dos de- cenios sobrepase la frecuencia, que ofrece entre los 61-70. ｃｯｾｯ＠ resumen podemos decir, hablan- do por decemos: en el hombre predominan la-s perfor_aci?nes duodenales ern el segundo y en ｬｾ＠ ga..stnca..s el cuarto, y en la mujer, por los mwmos oonceptos, en el cuarto y en el séptimo decenios.

Sintomatología.-El estudio de las 30 histo- rias clín.icas de _ｾ｡ｳ＠ mujeres perforadas muestra, ya a primera vista, la escasa diferencia sinto- mática con las perforaciones del hombre. Tan sólo por n.o dejar este capítulo en silencio me limitaré a mencionar los principales síntomas, tomando como elemento de comparación un lote de 100 perforaciones masculinas abiertas y ope- radas.

El dolor espontáneo inicial es vblento en el 92 por 100 de los casos (en el hombre, e!l el S5) y la irradiación dolorosa al hombro existe en el 68 por 100 (en el hombre, en el 78) y era de preferencia izquierdo. E s inútil considerar las variantes de localización e intensidad del ､ｯＡＮ ｾ ｲ＠

espontáneo dado el pequeño número de casos.

Existieron uno o varios vómitos en el 56 por 1GO (en el hombre, en el 4 7). Llama la atenció.1, aun teniendo en cuenta la flojedad de la pared en las multíparas, la frecuencia con que faltaba la contractura, en el 30 p.Qr 100 (en el hombre, en el 8), siendo la edad de las mujeres 33, 44, 56, 64, 67, 68 y 70 años, y tratándose de ulcus gas- trico en 3 y duodenal en 4. Es digno de hacerse notar que el neumo¡:eritoneo subdiafragmático fué observado en el 87 por 100 (en el hombre, en el 68) y que casi en la mitad de los casos era bilateral, y esto tiene importancia para el diag- nóstico diferencial en los casos dudosos entre colecistitis aguda y perforación ulcerosa.

Como curiosidad sintomática hay un caso (historia núm. 1) que presentaba este síntoma:

coexistencia de una pequeña hernia umbilical con contenido gaseoso perfectamente percepti- ble por su crepitación al comprimir bidigital- mente el saco, gas que volvía a salir a él en

CUADRO V

EDAD E N LOS PERFORADOS DE AMBOS SEXOS SEGUN LA LOCALLZACION DEL ULCUS

D UOD J;J N ALE S GÁS T R I COS

Al'! OS

Hombres Mujeres H om bres 1\fnjeres

- - - - ^{- - - - -}

22 ( 4

%)

^{1 ( 0,8 % )}

3281< 53 % >1 3 ( 21 % ) 40 ( 34 r:() 4 ( 31 C() 226 ( 37 o/o ) 6j( 43 % >1 571( 49

ｾ ＾ Ｑ＠

5 1< 38

t';'c)l

41 ( 6 % ) 5 ( 36 %) 18 ( 16 ^{C(. )} 4 ( 31 ^{( '} ) 10-20

Ｚｾｾｾ＠

^...

^:·:

^..

::

^..

:::::::::·:

^..

·::·:

··· ··· ···· ··· ·

h!ás

··· ··· ·· - - - -

- - - - ·

TOTAL... .. .. .. ... 617 (100 % ) 14 (100 Cfc ) 116 (100 ｾ Ｉ＠ 13 (100 l'r)

40 REVISTA CLINICA ESPA!J'OLA _{15 abrn 1}95¡

cuanto cesaba la presión. Este signo fué des- crito por NELLER en un hombre sin que haya vuelto a verle citado en la literatura sobre per- foraciones; tan sólo en un artículo de DEHN Y FCELINA (Fortsch1·. a. d. Geb. d. Roentgens- trahlen, 55, 187, 1937) se publica una radiogra- fía lateral de un perforado, también hombre, en el que se observa una cámara de aire en una pe- queña hernia umbilical, imagen que los autores califican de original. No es de extrañar la ra- reza de este signo, ya que requiere que un pa- ciente con una _{ｾ･ｱｵ･￱｡＠} hernia umbilical-de oroficio amplio en relación con la exigua am- plitud del saco-tenga una perforación con sa- lida bastante abundante de gas. Es muy pro- bable que las pequeñas hernias de la línea alba-más frecuentes en el hombre, al igual que la perforación-, con saco sumamente pe- queño u orificio de comunicación aú:1 menor, no sean aptas para dejarse llenar de gas, mien- tras que las hernias mayores umbilicales-mu- chísimo más frecuentes en la mujer, en las que las ｾ･ｲｦｯｲ｡｣ｩｯｮ･ｳ＠ son, por el contrario, raras- poseen ｳ｡ｾ＠ y anillo demasiado amplios para dar lugar a la crepitación. También puede ocu- rrir que explorando al ｾ･ｲｦｯｲ｡､ｯ＠ en el decúbito supino, como es lo habitual, no sea perceptible una ｾ･ｱｵ･￱｡＠ hernia umbilical existente, no ha- biendo así incitación para buscar el sig:10 de NELLER.

Prcnéstico.-En un artículo publicado en 1948 en esta Revista ("Las perforaciones ulcerosas gastroduodenales agudas cubiertas", 30, 218- 248, 1948) afirmé: "Es evidente, pues, que den- tro de la rareza de la ｾｲｦｯｲ｡｣ｩ￳ｮ＠ en la mujer es mucho más infrecuente que en el hombre, que una vez producida llegue a impermeabilizarse."

Hoy, al haber aume:1tado el material femenino de perforaciones, he de rectificar esta afirma- ción, por lo menos en lo que se refiere a las ｾ･ｲﾭ

foraciones cutiertas curadas sin operación, ya que de los 30 casos hay 5 que sin ser interveni- das curaron (17 por 100) ( con excepción de uno, que hizo un absceso subfrénico) y una de ellas (historia núm. 2) produciendo un absceso de Douglas. De los 5 casos, 3 presentaban neuma- peritoneo. En el hombre, de 843 casos hay 143 cubiertas no operadas y curadas, de ellas 73 con neumoFeritoneo, 9 abscesos subfrénicos y 1 abs- ceso en Douglas; en total, 153, lo que (admitien-

do con largueza que fuesen cubiertas las

ｲ｡｣ｩｯｮ･ｾ＠

,que produjeron .abscesos)

ｳｩｧｮｩｦｩｲ｡ｾｦｯ Ｎ＠

proporc10n de perforac10nes cubiertas de! ｾ｡＠

por 100. Como puede verse, es igual la tend 8 cía a las perforaciones cubiertas en ambos

en.

xos, en contra de mi primera opinión.

se.

Tratada ya la evolución favorable de exc

｣ｩ￳ｾＬ＠

veamos cu.ál es el pronóst.ico de las

ｲ･ｲｾｾＺ＠

raciOnes no cubiertas en la muJer.

Mortalidad.- Partam.os de un hecho positivo·

de nuestros 873 perforados diagnosticados

843

e:an hombres y 30 mujeres. J?e los ｨｯｭ｢ｲ･ｾ＠ mu.

rieron, por uno u otro motivo, el 16 por 100 (139 casos), y de las mujeres, el 47 por 100

n

₄

casos). Es decir, la mortalidnd e11 el sexo /eme.

nino triplicó la del masculillo. ¿Se trata de una cifra casual, y de escaso valor, debido al exiguo número de casos en la mujer? Veámoslo, no sin antes recordar que mi lote de ¡.erforados co- rresponde a un período de 25 añ.os, con morta.

lidad tan desfavorable

en

el primer decenio como muy favorable en el segundo.

a) I nfluencia de la locali::ación. -Si de la

t

_0.

talidad del material eliminamos todos los casos, de ambos sexos, en los que quedó desc:mocida la localización del ulcus perforado (perforacio·

nes cubiertas no intervenidas, algunos

de abs-

cesos intraabdominales y algunos de los _{ｦ｡ｬｬ･ｾｩﾷ＠}

dos sin operación ni necropsia). queda reducido, como antes dijimos, a 760 casos. Si ahora exa.

minamos el cuaJro YI, vcrcm : 1.⁰ Que en el hombre, las mortalidades re::;pectn a::; de las per·

foraciones ､ｵｾ､･ｮ｡ｬ･ｳ＠ y gástricas fueron el 13 y el 49 por 100; por consiguiente) casi cuatro veces más elevada en Zas gástricas; y que si eJ él la mortalidad total no pas6 del 18 por 100 es porque la localización gástrica, la más mortífe.

ra, sólo existía en una minoría de casos (en el 16 por 100) ; y 2.⁰ Que en la mujer) la mortali·

dad del ulcus duodenal fué del 113 por 100 (mis de tres veces más el evadx que en el hombre) Y li.x ele la perforación gástrica ｡ｬ｣｡ｮｾ￳＠ un ･ ｬ ･ｾ ﾷ＠

dísimo 61 por 100; es decir, que en ella no solo casi se cuadruplicó la mortalidad de las _{ｹ･ｲｾｯﾷ＠}

raciones duodenales y se elevó ･ｸｴｲ｡ｯｲ､ｭ｡ｲｾ｡ ﾷ＠

mente la de las gástricas, sino que, ademas, esta última localización, la más desfavorable, pasó de la exigua minoría en el hombre, del16 por 100, a la muy importante del 48. _{ｐ｡ｲｾ｣･Ｌ＠}

pues, evidente que el factor localización exphca,

CUADRO VI

MORTALIDAD OPERATORIA DE LOS ULCUS PERFORADOS SEGUX LA LOCALIZACION Y SEXO

Localización Hombr·E> Mortali<locl MujPr Mortfdload

- - - - -

^-

--

^-

Duodenal

..

.. _··· ^{... 619 (84 c¡o )} 113

'kl (

^{78 c.) 14 (52 (Ir) j43 Ｇｾ＠ 1 ( 6 c.l}

Gástrico ... 114 (16 lJr) 1 49 (Ir 1 ( 56 c.) 13 (48 c,r,. J

1"6'1rll (

^{8 c.)}

---

- - -

TOTAL .. ... 733 j18

%!

^{(134 C. ) 27 ｾｾｾＨＱＴｃ Ｎｬ＠}

J'Oli0I.JII ｾｴｾｏ＠ 1

PERFORAOION AGUDA EN LA MUJER ⁴¹

l·erto límite, el peor pronóstico de la perfo- en e 'ón en la muJer. .

ｲ｡ｾｉＩ＠ Influencia de "Ut edad.-Admitiendo, como lógico que en igualdad de otras condiciones, es avor' edad corresponde mayor riesgo, nada

3 !Ilde sorprendernos lo que, a este respecto, de- pueestra el cuadro VII: que curasen las tres en-

mu , · •

d 1 9 d ' d

f roas mas JOvenes; y que e as e mas e

ｾ＠

años únicamente saliesen con bien 2 y fa- Ueciesed

7

Ｈｰｲ･｣ｾｳ｡ｭ･ｮｴ･＠ la mitad de los casos femeninos fallecidos).

CUADRO VII

cURACIONES Y MUERTES EN LAS MUJERES PERFO- RADAS Y SEGUN LA EDAD

EDAD Casos Curados FallecidM

-

- -

21-30 .. ·••···•· .. 13 1

1 ³

¹

31-40 .... ... 4 2 2

41-50 .. ^{11 7 4}

51-60 ... 3 2 1

61-70 ...

1:1 ¹²¹ ＱｾＱ＠

11·80 ..

- - ----

TOTAL ... .. .. 30 16 ^{14 (47} 1/r)

e) Influencia del tiempo transcurddo desde

el comienzo del accidente peTforativo. -En el Jote de 100 casos masculinos de perforación abierta y operada tomada como elemento de comparación, ingresaron en las doce primeras horas el 83 por 100; en las segundas, el 11, y más tarde de las 24 horas, el 5 por 100. En la mujer, las cifras respectivas fueron 67, 16 y 17 por 100, lo que equivale a que ese 16 por 100 de mu.jeres que dejaron de ingresaT en las prime- ras doce horas (diferencia entre el 83 por 100 masculino y el 67 por 100 femenino) en ese pla- zo inicial, lo hicieron pasad::> ya el primer d{tt de

la perforación) y esto es natural que tuviera también su influencia en el aumento de la mor- talidad. Y esa diferencia entre el momento del ingreso de ambos sexos es la obtenida no inclu- yendo 4 casos de perforación cubierta femenina.

que llegaron a Valdecilla a las 12, 13, 24 horas y ocho días. Es de suponer que el retraso en el ingreso de las mujeres perforadas fuera debido a dificultades en el diagnóstico, motivadas pre- cisamente por la rareza de la perforación en el sexo femenino.

Un último aspecto resume este asunto del peor pronóstico de la perforación ulcerosa gas- troduodenal en la mujer: de los 30 casos hay 8, nada rnenos que el 27 por 1001 que ingresaron en est'ado moribundo. En el cuadro VIII se pue- de ver qué circunstancias rodearon a cada uno de esos casos desdichados. Cinco pasan de los 60 años (en 2, no existían antecedentes gástricos;

en una, había una enorme perforación gástrica (historia núm. 3), y en otra, una duodenal (his- toria núm. 4) no de mucho menor calibre; en 6, el ulcus era gástrico; en 3, el estado era ca- tastrófico, a pesar del escaso tiempo transcu- rrido, y 2, no pudieron ni llegar a ser operadas.

Total, que de las 8, sólo en dos se logró la cu- ración.

Historia nlim. 1. Mujer de 80 afios. Nullpara. Desde hace un año, acidismo gástrico ligero, más acE'ntuado desde hace dos semanas.

E¡Jisoclio actual. Hace 20 horas, estando acostada, dolor en epigastrio, que en seguida se irradia al resto d<'l vientre, continuo y con exacerbaciones. Era poco in- tenso, por lo que volvió a dormirse. Siguió sin dolor has- ta que hace 6 horas, después de tomar cocido y carne, volvió a a¡::arccer, ligero, pero que pronto se generalizó, y se hizo fuerte, y así sigue. No dolor de hombros. Tres vómitos acuosos. Ultima deposición, hace 9 horas.

E.rploración.-La enferma está en muy mal estado y

óae;, 1in conocimiento, p:>r lo que .!os da'}:>s anteriores fue- ron suministrados, en parte, por los acompañante3. Vien.

tre algo distendido, más en la mitad infraumbilical. Res- piración abdominal no limitada. No hay contractura, aunque si cierto grado de tensión generalizada. Escaso dolor provocado en el cuadrante superior derecho, más intenso en el infE'rior derecho y en el superior izquierdo, y más aún en el inferior izquierdo. Macidez hepática desaparecida. Hernia umbilical del tamaño de un gar- banzo, en la que cuantas veces se la comprime como para reducir'a se percibe, con la mayor claridad, crepi- tación gaseosa, a la vez que desaparece, aunque vuelve a aparecer, y dar la misma sensación, inmediatamente.

El pulso en radial no es perceptib!e; por auscultación del corazón se cuentan 100 latidos. Temperatura, 35•.

A radioscopia, gran neumoperitoneo doble. H ematíes, 5.170.000; hemogl., 94; vla. glob., 0,92. Leucocitos, 8.400 (basó f., 1; metam., 4; cay., 67; seg. 10: linf., 16; mo- nocitos. 2).

CUADRO \"lll

DATOS SOBRE LAS OCHO :11CJERES ｖｉｓｔａｾ＠ E:\' ESTADO :110RIBUXDO 127 pot· 100 de todo 1:'1 mntt>l"ial ｦ･ｭｾｮｩｮｯ＠

de perforados ｧ｡ｳｴｲｯ､ｵｯ､･ｮｮｬ･ｾｬ＠

33 añoR ³⁴ año:; 48 años 62 años ⁶⁴ años ^{67 años 76 Años}

-

Ingresó a las ... ₁₇ horas ³ horas 11 horas 16 hora!; 4 horas Hospit. 5 días 20 horac;

Localización Estómago E stómago Estómago Estómago F,stómago Estómago Duod. Duod.

Particularidades .. Sin antcc. Enorme Enorme

Tratal!liento ... Operación Operación Operación Operac. Operac. No operac. No operac. No operac Resultado

Curación t- -t- Curación t-

+

^t

+

···

REVISTA CLINIGA ESPAtvOLA 15 Ｑｬ｢ｲｩｬﾡｾｬ＠

Diagnóstico. Ulcus gastroduonal perforado {¿ 20 ho- ras?, ¿ 6 horas?). Dado el catastrófico estado de la en- ferma se intenta reanimarla. A las dos horas tiene:

Leucocitos, 5.700 {eosinóf., 1; mielo., 11; meta., 34; ca- yados, 27; seg., 5; Jinf., 19 ; células plasm., 1; cél. de Rieder, 1 ) . No se recupera Jo más mínimo y fallece.

Nccrop8ia. Abundante gas y contenido liquido en ca- vidad. No existen membranas periton!ticas. Hay un ul- cus perforado, de tamaño mediano, en la cara anterior bulbar, y en el estómago hay otro, no perforado, pe- netrante en el páncreas, 3ituado en la vertiente posterior de la parte alta de la curvadura menor. Además. un ter- cero, mucoso.

Particularidades.-Mujer de 80 años. Perfo- ración en dos tiempos. Signo de NELLER.

Historia n!im. 2. Mujer de 42 años. Desde hace 12 afios, acidismo gástr ico típico con agudización en la úl- tima semana.

Episodio actuai.-Hace 8 días, dolor repentino y vio- lento en epigastrio, que inmediatamente se irradió al resto del vientre y que poco a poco ha ido disminuyen- do. Fué tratada con reposo en cama, hielo al vientre, antibióticos y sulfamidas. No vómitos. Retención com- pleta de materias y gases. Desde hace 6 días, hasta hace 4, irradiación dolorosa a los hombros. Algun<>-"

días fiebre, que llegó hasta 39".

Exploración. - R espiración a bdominal poco limitada.

No hay contractura, Pero en la mitad derecha del vien- tre no es tan depresible ｾ｡＠ pared eomo en el otro lado.

Con la palpación se provoca dolorimiento generalizado.

más intenso en la mitad derecha, y con un máximo en el cuadrante inferior. Pulso, 96, y temperatura de 37.8".

A radioscopia no se ve neumoperitoneo y las cúpulas diafragmáticas, de altura normal. se movilizan bien.

Douglas, doloroso y abombado. Leucocitos, 22.900 (me- tas., 3; cay., 50; segm., 30; Jinf., 17 ).

Diagnóstico.- P erforación ulcerosa cubierta {8 días ).

Ctt?'So p::>ste1·im·.- A los 6 días, con fiebre vespertina de 39", se palPa una tumoración en la parte baja de la mitad inferior del vientre; hay tenesmo resta! y el Duo- glas está más abombado y doloroso. Por colpotomia abrí un gran absceso intrapélvico. Curación. Dos afies más tarde seguía sin molestias gástricas, que desapare- cieron con el accidente perforativo.

Particularidades. -Perforación ulcerosa cu- bierta, no operada, que da lugar a un absces.'J en Douglas.

Historia núm. 3. Mujer de 67 afios. Soltera. Acidis- mo gástrico desde hace 10 afios. Le ha sido practicada, hace mes y medio, un histerectom!a por cáncer. Hace un mes, hematemesis, y otra hace 4 días. Ambas, segui- das de melena. Con la primera hemorragia cesaron por co...,nleto las molE>stias habituales. Enferma anémica con 1.930.000 hematíes, 15 por 100 d e hemoglobina y 0,39 de valor globular. Es ingresada en la clínica para trata- miento médico. Está sin la menor mo!estia, pero al sex- to dia, de madrugada, fallece repentinamente, sin cua- dro abdominal alguno. En la n ecropsia se encuentra:

liquido abundante, poco turbio, en la cavidad abdomi- nal; en la curvadura menor gástrica, gran ulcus calloso, en cuyo centro existe una perforación de tres centíme- tros de diámetro, a cuyo través se puede ver una pe- netración en práncreas de mayor diámetro aún. Se trata rpues, de t¡na enorme úlcera en silla de montar. El exa-

men ｨｩｳｴｯｾ￳ｧｩ｣ｯ＠ demuestra que la úlcera no está dege-

nerada.

ParticuLaridades. - Enorme perforación gás- trica, silenciosa, en anciana muy anemiada, so- metida a reposo en cama y tratamiento severo de ulcus.

Historia nzím. 4. Mujer de 76 años, que ha . 10 hijos. Hace 12 afios tuvo un cuadro análo tenido tu al que duró 3 ó 4 días: retortijones ｧ･ｮ･ｲ ｡ ｬｩ ｾ､＠ ^{al ac.}

ruidos intestinales y formación de bultos sin ₆

°s

.con con eliminación de gases, pero no de mat'eria. ｾ＠ ^tnllos, de entonces, deposición diaria. Jamás ha tenido Partn

tias gástricas. moles.

Episodio actual. Hace 5 días comenzó con reto ..

nes, acompañados de ruidos y de formación de b

ｾｾｊｏﾷ＠

loca' izados en la mitad supraumbilical, de ｭ･､ｩ｡ｾ＠ ^os, de duración y con intervalos libres d<.' un cuarto de h ora Continúa con el mismo ritmo e intC'n..<>idad. No irr ｾｲ｡ Ｎ＠

cién dolorosa a hombros. No vómitos. Dc>sde hace ₄ ｾＭ ＱＳ ＠

retención de materias y de gasC's, no obstante enem las, purgas suministradas por el médico, que ha diagnasty

d 1 d .. bst ^{'ó .} os 1·

ca o e caso como e o rucc1 n mtestinal paralítica"

!fJxPl?ración. . ｾ｢､ｯｭ･ｮ＠ distendido, sobre todo en la mitad mfraumbihcal; en ésta hay conttactura-tens·ó y do' or provocado bastante intensos . En la mitad

ｾｵｾ＠

pra no hay contractura y sólo escaso dolor. Macidez

ｨ･ｰｾｴｩ｣｡Ｌ＠ desaparecida .. Douglas. algo doloroso. Radios·

copia: Gran ncumoper1toneo derecho; no hay niveles ni cámaras gaseosas. Hemog1 ama: H emat' es, 4.420.000;

hemog., 9 por lOO; v. glob., 0,9. L eucocitos, 5.200 fmie·

locitos, 6; cay., 73; seg .. 7: linf .. Hl. Pulso con 120e hipoten so. Temperatura, 37 •. Muj<'r d<'lgada, pálida, con frialdad periférica.

D iaynóstico. Pt'ritonitis por proceso perforati\'O 15 días \.

Halla-:;.go opCI a torio. Gran cantidad de liquido verdo·

so en cavidad. El bu'bo cluodPnal <'Stá casi ｴｯｴ｡ｬｭ･ｮｴｾ＠

seccionado, ofreciendo una gran P<'I foración por la que puede introducirse con f'lciliclad <'1 dedo índice. Lo que queda del bulbo sin seccionar es partt' de la cara poste.

rior, transformada en un crát<·r clC' pl'netración profun·

da en el páncreas Sutura. La t'nfr.rma falh·ce 8 horas 1)1ás tarde.

Particularidades. - Anciana, sin antecedente gástrico alguno, con cuadro evidentemente ocJu.

sivo, en mal estado y con fórmula leuc'X!itaria fatal. Ulcus con amplia penetración en páncreas

y una perforación que secciona casi por comple·

to el bulbo. Tan sólo la presencia del neumope·

ritoneo subdiafragmático pudo permitir el diag·

nóstico de proceso perforativo.

CONCLUSIONES.

De 873 casos de perforaciones ulcerosas gas·

troduodenales agudas observadas por el ｡ｵｴｾ ｲ＠

en su Servicio de Enfermedades del Aparato DI·

gestivo en la Casa de Salud Valdecilla, sólo ocu·

rrieron en el sexo femenino el 3,4 por 100.

En su material de 2.427 resecciones por ulcUS · es simple no perforado se trataba de muJer

' ' en

en el 9 por 100 (cuadro I) ; pero mientras que, el hombre eran duodenales el 66 por 100 .Y

ｧｾｳｪ＠

tricos el 34, las cifras fueron en la muJer rte 35 y del 65 por 100. De esto resulta que

pe

e·

necían al sexo femenino el 5 p.or 100 de

Ｑｾ＠ ｲ［ｾ＠

secados por ulcus duodenal y el 16 por 1 los resecados por ulcus gástrico. .₁

En el lote de perforados (cuadro II), tan ⁵⁰

･ｾ＠

eran mujeres el 3 por 100; pero mientras

［ｾｲｩﾷ＠

hombre eran duodenales el 84 por 100. Y

ｾ･ｬ＠

⁵² cos el 16, las cifras fueron en la muJer JI ｾＱ＠

y 48 por 100, lo que hace que pertenezea

10)10 I.Jll

ｾｴＩｉＦｒｏ＠ 1

PERFORACION AGUDA EN LA MUJER ⁴³

femenino, en los perforados, el 2 por 100 se"⁰

1 s ulcus duodenales y el 10 por 100 de los de o

,ástricos.

0 El ulcus duodenal tiene más tendencia a per- f ora adrO rse que el gástrico, y esto en ambos sexos III); pero en a mUJer a per orac10n 1 . 1 f ..

Ｈ･ｾ＠ ambas localizaciones ocurre con menor fre- coencia que en el hombre. N o está clara la ra- cu 'n de esta d1 erenc1a, ya que pers1s e, en e 'f . . t 1

zo

•

1 1 .

rnismo grado, aun e;n .pa1ses e.:1. os _ｱｾ･＠ a _{ｭｵｾｾｲ＠}

tiene idénticas condiCIOnes de v1da, ahmentacwn trabajo que el hombre.

y En el hombre (cuadro IV) ocurr_en la mitad de perforaciones entre los 21 y 40 anos; en cam- bio en la mujer, justamente tambié.:1 casi la mi- tad de las perforaciones tienen lugar entre los 41

y

60; pero mientras que_ en el sexo mascu- lino sólo pasan de los 60 anos el 9 por 100 de Jos casos, en el femenino ascienden al 30 por

100.

En el hombre (cuadro V), el predominio

de las perforaciones duodenales está en el se- gundo decenio de la vida, y el de las gástricas en el cuarto, mientras que en la mujer reside para las duodenales en el cuarto y para las gás- tricas en el séptimo.

El examen de los síntomas no muestra dife- rencias apreciables en ambos sexos. Acaso tan sólo que la comprobación radiológica del neu-

ｭｯｾ･ｲｩｴｯｮ･ｯ＠ subdiafragmático ha sido más fre-

cuente en la mujer (87 por 100) que en el hom- bre (68 por 100).

Las perforaciones cubiertas, curadas sin ope- ración, han sido observadas con idéntica fre- cuencia (17 por 100) en los dos sexos.

La mortalidad en la mujer (47 por 100) fu¿

casi tres veces más elevada que en el hombre (16 por 100), lo que es atribuído por el autor al mayor riesgo de las perforaciones gástrican que las duodenales, en ambos sexos, unido al predominio en la mujer de la perforación gás- trica (cuadro VI) ; a la más elevada mortalidad en las edades avanzadas, en las que la mujer se halla en proporción más alta (cuadro VII) , y a! ingreso más tardío en los centros hospitala- nos de las mujeres perforadas, por ofrecer ma-

yores dificultades diagnósticas, debidas a la ra- reza de la perforación en ellas. Todo esto ex- plica (cuadro VIII) que el 27 por 100 de las mujeres perforadas ingresasen en estado mori- bundo.

SUMMARY

Thirty cases are studied of acute perforation of peptic ulcer in women, representing only 3,4 o/o of a total of 873 cases. As far as women are concerned, perforation is more common in the stomach than in the duodenum and occurs more often in advanced age. Women are taken to hospital at a later stage. This would account for the fact that the mortality rate found in women is higher ( 4 7 %) than in men (16 o/o).

ZUSAMMENFASSUNG

Man untersuchte 30 Falle von akuter Ulkus-

¡::erforation des Magens und Duodenums bei Frauen, die nur 3,4

%

von insgesamt 873 behandelten Fallen ausmachen. Die Perforation des Magens ist bei der Frau haufiger ah; die des Zwoelffingerdarms. Das vorgeschrittene Alter und eine spatere Einlieferung in die Kli- nik sind ebenfalls beobachtet worden. Das konnte der Grund sein für die grossere Mor- talitat der Perforationen l::ei Frauen (47 %) im Gegensatz zu den Mannern (16 %) .

RE SUMÉ

On étudie trente cas de perforation gastro- duodénale ulcéreuse aigüe chez des femmes qui ne représentent que le 3,4 % d'un total de 873 cas. C'est plus fréquente chez la femme; la per- foration gastrique que la duodénale, les perfo- rations chez les personnes agées et leur entrée plus tardive a l'hopital. Ceci expliquerait la plus grande mortalité trouvée dans les perfo- rations chez les femmes (47 %) que chez les hommes (16 o/o) .