Artículo de revisión
Actualidades en artritis psoriásica
José Darío Martínez Villarreal*RESUMEN
La psoriasis es una enfermedad autoinmunitaria común, inflamatoria, crónica y sistémica que se vincula con diversas comorbilidades como la artritis psoriásica. Su patogénesis implica factores inmunológicos, genéticos y ambientales. En este artículo se revisa el daño estructural, la clínica articular, cutánea y de anexos, la morbilidad y la mortalidad, y los estudios de laboratorio y radiológicos necesarios para el diagnóstico de la artritis psoriásica. El manejo se basa en la prescripción de los fármacos tradicionales, como el metotrexato, y los nuevos agentes biológicos, los cuales ayudan a evitar el avance de la enfermedad y el daño permanente. La artritis psoriásica afecta a casi un tercio de los pacientes con psoriasis vulgar; por tanto, es muy importante que el dermatólogo clínico identifique los signos y síntomas tempranos, solicite los estudios necesarios para el diagnóstico y conozca los tratamientos disponibles para atacar esta complicación, la cual puede ser agresiva, destructiva e incapacitante.
Palabras clave: psoriasis, artritis psoriásica, comorbilidades, agentes biológicos.
ABSTRACT
Psoriasis is an autoimmune, common, inflammatory, chronic and systemic disease which is associated with certain comorbidities, such as psoriatic arthritis. Immunologic, genetic and environmental factors are involved in the pathogenesis of psoriasis. We review the structural damage, the joint, skin and nail disease, morbidity and mortality, and the laboratory and radiological tests to diagnose psoriatic arthritis. The treatment of this disease is based on drugs such as methotrexate and the new biologic agents that could improve the patients’ outcome. Psoriatic arthritis involves almost a third of patients with vulgar psoriasis, so it is very important for clinical dermatologists to identify early signs and symptoms, ask for appropriate studies and be aware of available treatments for this disease that can be aggressive, destructive, and incapacitating.
Key words: psoriasis, psoriatic arthritis, comorbidities, biologic therapy.
* Jefe de la Clínica de Medicina Interna, Hospital Universitario, UANL, Monterrey, Nuevo León, México.
Correspondencia: Dr. José Darío Martínez Villarreal, [email protected]
Recibido: septiembre, 2010. Aceptado: octubre, 2010.
Este artículo debe citarse como: Martínez-Villarreal JD. Actuali-dades en artritis psoriásica. Dermatol Rev Mex 2010;54(6):332-338. www.nietoeditores.com.mx
L
a psoriasis es una enfermedad común, sistémi-ca, de origen desconocido, crónica e incurable que aparece principalmente en la piel y las articulaciones.Afecta aproximadamente a 2-3% de la población mun-dial:1 25 a 34% de estos pacientes tiene artritis psoriásica.2
En más de 80% de los pacientes se manifiesta primero la enfermedad cutánea, y los síntomas de la psoriasis prece-den 10 años, en promedio, a la artritis psoriásica.
Muchos de los pacientes con psoriasis y dolor o rigidez articular desconocen que tienen artritis psoriásica.
Este padecimiento tiene una gran repercusión en la ca-lidad de vida de los enfermos, y es motivo de incapacidad física, funcional y laboral.
CAUSA Y PATOGÉNESIS
Hasta el momento no se conoce la causa ni la patogénesis de la artritis psoriásica; sin embargo, se sabe que diversos factores inmunológicos, genéticos y ambientales tienen un papel destacado en ella.
Factores inmunológicos
Factores genéticos
La fisiopatogenia de la artritis psoriásica se explica porque existe una fuerte predisposición genética que se ubica en el locus Cw6 y está vinculada con los antígenos de histocom-patibilidad HLA-B7 y HLA-B27 en 40% de los enfermos.
Factores ambientales
También participan factores ambientales que son esti-mulados por el TNF-α y las interleucinas (IL) 1 y 10. Unos factores están vinculados con virus, como el de la inmunodeficiencia humana (VIH), y otros con bacterias, como el estreptococo beta hemolítico (psoriasis en gotas).
Los factores antes mencionados intervienen y provocan que la enfermedad sea inflamatoria, crónica, destructiva y progresiva.
DAÑO ESTRUCTURAL
El daño clínico estructural más importante de la artritis psoriásica es la entesitis acompañada de inflamación si-novial, y en la mayoría de los casos el diagnóstico clínico se hace por exclusión.
El daño articular se explica porque los precursores de los osteoclastos son estimulados por la activación de las células mononucleares en sangre periférica (PBMC), que a su vez son activadas por el TNF-α y migran a la mem-brana sinovial y al hueso subcondral, ahí se exponen al receptor activado del ligando NF-Kb (factor nuclear kappa activador de células B) que, junto con el TNF-α, produce una osteoclastogénesis en el frente de erosión y en el hueso subcondral; esto da por resultado un daño bidireccional en el hueso psoriásico.4
CLÍNICA ARTICULAR
La artritis psoriásica es más común en personas de raza blanca, afecta por igual a los dos géneros (relación 1:1) y la edad de manifestación más frecuente es entre 35 y 55 años.
En el hombre predomina el daño axial llamado espon-dilopatía, y en la mujer la afección articular similar a la artritis reumatoide.
La psoriasis cutánea es el primer signo en 85% de los casos de artritis psoriásica; en 10% de los sujetos, las dos aparecen de manera simultánea y en el 5% restante la enfermedad cutánea se manifiesta después.
No hay una correlación directa entre la piel, es decir, las lesiones cutáneas, y la artritis psoriásica en cuanto a gravedad; en las uñas se observa un signo muy importante que sugiere el diagnóstico: el puntilleo (fosillas) en la superficie de la uña.
Los patrones clínicos de presentación de la artritis psoriásica en los adultos, según la clasificación de Moll y Wright (Cuadro 1) son: 1) artritis oligoarticular (43%); 2) poliartritis simétrica (33%); 3) artropatía de las articula-ciones interfalángicas distales (8-16%); 4) artritis mutilans (2%); 5) espondilitis con o sin sacroileítis, vista en ra-diografías de pelvis en 78% de los pacientes con artritis psoriásica, que muchas veces es un hallazgo radiológico, ya que no provoca síntomas.5
Cuadro 1. Clasificación de la artritis psoriásica
Tipos Frecuencia
Artritis oligoarticular 43% Poliartritis simétrica 33% Artropatía de las articulaciones
interfalán-gicas distales 8-16%
Artritis mutilans 2%
Espondilitis (con/sin sacroileítis) 78%
Los patrones clínicos de la artritis psoriásica juvenil son: 1) aparición de la artritis antes de los 16 años y 2) la psoriasis cutánea.
La prevalencia de artritis psoriásica en niños es de tres por cada 100,000 habitantes. En ocasiones es difícil establecer la diferencia clínica entre la artritis reumatoide juvenil, que es mucho más frecuente, y la artritis psoriásica juvenil debido a que las lesiones cutáneas pueden no estar presentes al inicio.6
La afección musculoesquelética se manifiesta como artritis, dactilitis, osteólisis, entesitis, tenosinovitis y sacroileítis. Las dos más representativas del daño en la artritis psoriásica son la entesitis y la sacroileítis (pelvis), esta última muchas veces es asintomática. La dactilitis es común en estos enfermos y es un marcador de mayor daño estructural (radiológico).
CLÍNICA CUTÁNEA Y DE ANEXOS
La afección de la piel en pacientes con artritis psoriá-sica se manifiesta en muchas ocasiones como psoriasis oculta, con lesiones poco visibles como la psoriasis retroauricular, o como psoriasis en la piel cabelluda o el ombligo.
De igual manera, la psoriasis en placas (vulgar), la psoriasis guttata, la psoriasis pustular generalizada y la eritrodermia psoriásica se vinculan con la artritis psoriásica.
De estas presentaciones clínicas, la asociada con más frecuencia con la artritis psoriásica es la psoriasis oculta.
En el aparato ungueal, las lesiones principales son el puntilleo y la onicólisis (80% de los casos). También se pueden observar en las uñas manchas en gota de aceite que son muy sugestivas de psoriasis, y ocasionalmente líneas transversales.
CLÍNICA EXTRAARTICULAR
Las lesiones extraarticulares más comunes de la artritis psoriásica son los nódulos reumatoides, que se localizan principalmente en las superficies extensoras de las extre-midades superiores.
En los ojos, puede ser grave y tomar la forma de con-juntivitis, iritis y uveítis.
Desde el punto de vista cardiaco, ocasiona insuficien-cia aórtica; una importante complicación sistémica es la amiloidosis secundaria por enfermedad crónica, con el consecuente daño renal.
COMORBILIDADES
La psoriasis tiene varias comorbilidades, como la artri-tis psoriásica (25% de los enfermos). Adicionalmente, los pacientes con psoriasis pueden tener, por suscep-tibilidad genética y por alteración del TNF-α, una mayor predisposición a sufrir enfermedad de Crohn;7
asimismo, están en alto riesgo de padecer síndrome metabólico, enfermedad cardiovascular y depresión (60% de los casos).8
La mortalidad en general también es más alta en pacien-tes con artritis psoriásica severa; dos indicadores de este riesgo son: enfermedad erosiva y elevación de la velocidad de sedimentación globular.9
MORBILIDAD Y MORTALIDAD
La artritis psoriásica ocasiona cifras altas de morbilidad. En 40 a 50% de los casos puede convertirse en artritis deformante; 17% de los enfermos están afectados en cinco o más articulaciones; 20 a 40% tienen daño espinal, y 11 a 19% sufren incapacidad funcional importante.
La mortalidad es mayor que en la población general, especialmente en pacientes jóvenes con psoriasis cutánea severa.
RIESGO DE AVANCE
El riesgo de progresión de la artritis psoriásica se relaciona con una mala respuesta al tratamiento con antiinflamato-rios no esteroides.
Otros factores vinculados son el número de articula-ciones afectadas y el grado de incapacidad del paciente.
La velocidad de sedimentación globular o la PCR elevadas de manera persistente son signos de avance de la enfermedad y de la consiguiente incapacidad funcional del sujeto.
Las erosiones y la extensión del daño observadas en las radiografías indican que habrá mayor afectación en las articulaciones del paciente con artritis psoriásica; estos datos son muy importantes para tomar las medidas necesarias para detener la destrucción progresiva con los fármacos modificadores de la enfermedad.
DIAGNÓSTICO
Laboratorio
La artritis psoriásica es una artritis seronegativa, esto sig-nifica que el factor reumatoide generalmente es negativo, pero en 5 a 9% de los pacientes puede ser positivo a títulos bajos, lo que genera confusión con la artritis reumatoide.
Un dato muy importante de seguimiento clínico de la artritis psoriásica es la velocidad de sedimentación globular, ya que cuando está elevada revela actividad ar-ticular; otro dato de inflamación es la proteína C reactiva (PCR), que también aumenta durante las fases activas de la enfermedad.
La velocidad de sedimentación globular y la PCR elevadas de manera persistente son de mal pronóstico.
indica un proceso inflamatorio crónico que aumenta el riesgo cardiovascular.
Mediante la punción de una articulación inflamada se colecta líquido sinovial de tipo inflamatorio que permite diferenciarla de otros padecimientos en los cuales hay depósito de cristales, como gota o pseudogota.
Radiológico
Los cambios observados en radiografías simples de las articulaciones afectadas (manos, rodillas, pelvis) son: ero-sión articular excéntrica y progresiva, periostitis, resorción ósea, sacroileítis y anquilosis.
Otros estudios radiológicos importantes para establecer el diagnóstico son: el ultrasonido de alta resolución para detectar entesitis, y la resonancia magnética nuclear de las articulaciones grandes afectadas (tobillos, rodillas), la cual puede detectar daño estructural temprano.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la artritis psoriásica puede clasificarse en tradicional y avanzado. El manejo varía dependiendo de la etapa de la enfermedad, el estado de salud del paciente (comorbilidades) y de su capacidad económica.
En el pasado, el tratamiento sistémico implicaba la rotación de algunos medicamentos de acuerdo con la gra-vedad del padecimiento; ahora que se sabe que la artritis psoriásica es autoinmunitaria, destructiva y progresiva, se determinó que los pacientes se benefician más de una terapia continua que de una intermitente o cíclica.
Tratamiento tradicional
Los pacientes con síntomas leves de artritis psoriásica como: dolor articular ocasional o flogosis intermitente, sin indicios de progresión radiológica, se benefician de la terapia farmacológica con antiinflamatorios no esteroides (AINES) y con medidas generales, como la aplicación de frío y calor en las articulaciones afectadas.
A los pacientes con escasas lesiones en la piel por artritis psoriásica se les puede prescribir terapia tópica.
Los AINES no tienen efecto en las lesiones cutá-neas, pero alivian el dolor y la inflamación articular; sin embargo, inducen efectos secundarios principal-mente gastrointestinales, y son causa frecuente de sangrado oculto en el aparato digestivo alto. Los más prescritos son: diclofenaco sódico, ibuprofeno,
ketoprofeno, indometacina, meloxicam, piroxicam, naproxeno y sulindac.
También se han prescrito los COX-2 (coxib) con buenos resultados, pero actualmente la inocuidad de algunos de ellos está en entredicho debido a sus efectos secundarios en el sistema cardiovascular.
La principal limitante de los AINES es que no inhiben el avance de la enfermedad.
Los fármacos descritos en el Cuadro 2 se prescriben en el tratamiento de la artritis psoriásica. Se denominan fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FARME).
Cuadro 2. Tratamiento con FARMES en la artritis psoriásica
Dosis
Metotrexato 7.5-25 mg por semana Sulfazalacina 2-3 gramos al día Acitretina 25-50 mg al día Ciclosporina A 3-5 mg/kg al día Leflunomida 20 mg al día Corticoesteroides 5-10 mg al día
El metotrexato es el patrón de referencia y se administra en dosis divididas de 7.5 a 25 mg semanales, aunque no disminuye el avance de la enfermedad y es hepatotóxico y mielotóxico; esto implica la necesidad de realizar una vigilancia continua con biometría hemática y pruebas de función hepática.
La sulfazalacina, a dosis de 2 a 3 g diarios, produce resultados modestos en pacientes con artritis psoriásica con poliartritis simétrica. No tiene efecto en las lesiones de la piel.
La acitretina es un retinoide sistémico que se administra a dosis de 25 a 50 mg al día. Ejerce una acción positiva en la piel y limitada en las articulaciones, aunque sus efec-tos secundarios mucocutáneos pueden ser severos. Otras consecuencias de su administración, como la hipertriglice-ridemia y la teratogenicidad, han evitado que se considere en el manejo rutinario de la psoriasis.
La ciclosporina A es un fármaco inmunosupresor que actúa en la IL-2. Se indica a dosis de 3 a 5 mg/kg por día, y es especialmente efectiva en las lesiones de la piel; sin embargo, en el caso de la artritis psoriásica, no detiene el avance radiológico, y sus efectos secundarios, como nefrotoxicidad, hipertensión arterial e hirsutismo, entre otros, han limitado su prescripción.
admi-La vía de administración es intravenosa, y se necesita premedicación para evitar reacciones secundarias anafilác-ticas. La dosis es de 5 mg/kg, administrada en las semanas 0, 2 y 6, y después cada seis a ocho semanas, dependiendo de la evolución del enfermo. Se reporta una respuesta ACR 20 a la semana 14 de 58%.11
Se han comunicado algunos casos de tuberculosis e histoplasmosis, así como agravamiento de pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva severa.
Está aprobado por la FDA para el tratamiento de la artritis psoriásica.
El adalimumab es un anticuerpo monoclonal humani-zado, aprobado por la FDA para su administración en la artritis psoriásica; actualmente está en investigación de fase III. Se aplica por vía subcutánea; la dosis recomendada es de 40 mg cada dos semanas. La respuesta obtenida según la ACR 20 a las 12 semanas fue de 58%.12 El adalimumab
dis-minuyó los síntomas articulares de los pacientes y el avance del daño, como lo demostró el análisis radiológico. Está aprobado por la FDA para el manejo de la artritis psoriásica.
El alefacept es una proteína de fusión contra el receptor CD2 que media la actividad de la psoriasis. Se adminis-tra a una dosis semanal de 15 mg por vía inadminis-tramuscular. De acuerdo con estudios de fase II, combinado con el metotrexato, induce una respuesta de 54% en la artritis psoriásica, aunque disminuye la cuenta de los linfoci-tos CD4; esto puede limitar su prescripción, ya que se requiere vigilancia semanal continua. No ha recibido la aprobación de la FDA para administrarse a pacientes con artritis psoriásica.13
El ustekinumab es un anticuerpo monoclonal humano IgG1 obtenido mediante ADN recombinante, que se une a la subunidad p40 de las citocinas IL-12 e IL-23. En un estudio de fase II sobre artritis psoriásica, 146 pacientes recibieron 90 mg por vía subcutánea al inicio y a la se-mana 4, y otra dosis a las sese-manas 12 y 16; los resultados indicaron mejoría según la ACR 20 de 42%.14 Aún no está
aprobado por la FDA para el tratamiento contra la artritis psoriásica.
En la actualidad, los medicamentos biológicos más prescritos para tratar la artritis psoriásica por su eficacia, tolerabilidad y seguridad son el etanercept, el adalimumab y el infliximab. Una gran ventaja de estos fármacos sobre los medicamentos tradicionales es que detienen el avance de la enfermedad y reducen los costos por incapacidad, con lo cual mejoran el pronóstico de los pacientes afec-nistra a dosis de 20 mg/día para tratar la psoriasis cutánea y
la artritis psoriásica, en las que es moderadamente efectiva y segura, siempre y cuando se vigile la función hepática. No pertenece al grupo de los fármacos tradicionales, pero algunos reportes indican que es una buena alternativa en el manejo de la artritis psoriásica. Debe prescribirse con precaución a mujeres, dado su potencial teratogénico.
Los corticoesteroides, por su efecto antiinflamatorio, pueden administrarse a dosis bajas (5 a 10 mg/día) que son inocuas a corto y largo plazo. No modifican el avance de la artritis psoriásica, pero los reumatólogos los prescriben en los episodios agudos de inflamación y dolor.
Los fármacos antirreumáticos modificadores de la en-fermedad se administran por vía oral, requieren estrecha vigilancia continua debido a sus efectos colaterales.
Tratamiento avanzado
El tratamiento incluye los medicamentos llamados bioló-gicos, que son fármacos que intervienen en la cascada del fenómeno inflamatorio. Son efectivos contra la psoriasis cutánea y la artritis psoriásica, y producen resultados muy alentadores en pacientes bien seleccionados.
A continuación se analizan los medicamentos biológicos más prescritos en el tratamiento contra la artritis psoriásica.
El etanercept es una proteína de fusión con el receptor del factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α), que bloquea las acciones proinflamatorias de dicho factor. Está apro-bado por la Dirección de Alimentos y Fármacos (FDA) de Estados Unidos como monoterapia para reducir signos y síntomas, para inhibir el avance del daño estructural y para mejorar el nivel funcional de los pacientes con artritis reumatoide. También está aprobado para el manejo de la psoriasis en placas y la artritis psoriásica. En esta última, bloquea el daño estructural y mejora la calidad de vida de los pacientes. Los efectos adversos reportados son tubercu-losis y problemas neurológicos (desmielinización), si bien no se han incrementado las neoplasias. La dosis es de 50 mg semanales por vía subcutánea durante un periodo de 24 semanas para el tratamiento de la artritis psoriásica, con una respuesta a la semana 12 de 59%, según el Colegio Americano de Reumatología (ACR 20).10
tados. Los tres han sido aprobados por la FDA para tratar la artritis psoriásica.
Una vez controlado el padecimiento, estos fármacos biológicos pueden combinarse, principalmente con el metotrexato, con el fin de mantenerlo en remisión.
Los puntos importantes acerca de los medicamentos biológicos son: 1) son de alto costo, pero su prescripción se justifica por su potencial ahorro económico y sus be-neficios a largo plazo; 2) tienen una indicación precisa de cuándo administrarse (psoriasis en placas extensa –mayor de 10% de la superficie corporal–, psoriasis en placas en sitios especiales, psoriasis pustular generalizada y artritis psoriásica); 3) se requiere que el dermatólogo tratante vigile al paciente al inicio (radiografía de tórax, PPD) y continuamente; 4) son intercambiables, y 5) actualmente son una excelente opción dentro del arsenal terapéutico disponible contra la artritis psoriásica (Cuadro 3).
inhiben el avance del daño articular, lo que mejora el pronóstico y la calidad de vida de los enfermos.
El dermatólogo es el especialista en quien recae el diag-nóstico y el tratamiento de estos pacientes, y en ocasiones se apoya en el reumatólogo.
REFERENCIAS
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Cuadro 3. Tratamiento contra la artritis psoriásica con medica-mentos biológicos
Dosis
Etanercept 50 mg por semana, SC Infliximab 5 mg/kg (0, 2, 6 semanas), IV Adalimumab 40 mg cada 2 semanas, SC Alefacept 15 mg por semana, IM
Ustekinumab 90 mg/semana (0, 4, 12, 16), SC
CONCLUSIONES
La artritis psoriásica es una enfermedad más frecuente de lo que se cree; su diagnóstico conlleva un alto grado de sospecha y su manejo debe ser oportuno y enérgico para evitar la progresión del daño articular y la consiguiente destrucción e incapacidad funcional.
Los métodos de diagnóstico de este padecimiento son inespecíficos; entre los más importantes se encuentran la velocidad de sedimentación globular y los cambios radiológicos en la pelvis (sacroiliacas).
EVALUACIÓN
1. ¿Cuál es la incidencia aproximada de artritis psoriá-sica en los pacientes con psoriasis vulgar?
a) 34% b) 10% c) 4% d) 15% e) 20%
2. ¿Cuál es el daño estructural más característico en la artritis psoriásica?
a) tenositis b) sinovitis c) artritis d) entesitis e) dactilitis
3. En la clasificación de Moll y Wrigth de artritis psoriá-sica, ¿cuál de las siguientes presentaciones clínicas es la más frecuente?
a) sacroileítis
b) artritis pauciarticular c) dactilitis
d) artritis mutilans e) artritis poliarticular
4. De las presentaciones clínicas de psoriasis, ¿cuál es la que más se asocia con artritis psoriásica?
a) eritrodermia b) en gotas c) oculta
d) pustular de manos y pies e) en placas
5. ¿Cuál de los siguientes estudios de laboratorio es el más útil en la evaluación del paciente con artritis psoriásica activa?
a) factor reumatoide b) anticuerpos citrulinados c) anticuerpos antinucleares
d) anticuerpos anti-ADN de doble cadena e) velocidad de sedimentación globular
6. De los siguientes estudios de laboratorio, ¿cuál de ellos se utiliza para evaluar el posible daño cardio-vascular en pacientes con artritis psoriásica?
a) nivel de hemoglobina b) proteína C reactiva c) factor reumatoide positivo d) nivel de troponina e) nivel de ferritina
7. ¿Cuál de los siguientes fármacos es actualmente el pa-trón de referencia en el manejo de la artritis psoriásica? a) ciclosporina A
b) azatioprina c) metotrexato d) prednisona e) paracetamol
8. De los siguientes fármacos, señale cuál disminuye el avance de la artritis psoriásica:
a) diclofenaco sódico b) ciclosporina A c) metotrexato d) leflunomida e) etanercept
9. De estos agentes biológicos ¿cuál actúa contra CD2? a) alefacept
b) etanercept c) efalizumab d) ustekinumab e) infliximab
10. De los siguientes agentes biológicos, ¿cuál actúa contra IL-12 e IL-23?
a) rituximab b) adalimumab c) ustekinumab d) etanercept e) infliximab
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