Eficacia del score de ripasa en el diagnóstico de apendicitis aguda

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(1)Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE MEDICINA. M. ed. ici. na. ESCUELA DE MEDICINA. de. “EFICACIA DEL SCORE DE RIPASA EN EL DIAGNÓSTICO DE APENDICITIS AGUDA”. te c. a. TESIS PARA OPTAR EL GRADO DE. Bi b. lio. BACHILLER EN MEDICINA. AUTOR:. CÉSAR ADOLFO LUNA RAMÍREZ ASESOR: Dr. LUIS ALFREDO TRIVEÑO RODRIGUEZ TRUJILLO – PERÚ 2017. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(2) ici. na. Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. ed. DEDICATORIA. M. A mis padres Adolfo y Adela por sus sabios consejos, apoyo incondicional, abnegación e infinito amor, los cuales han sido sostén y apoyo en mis esfuerzos de. Bi b. lio. te c. a. de. superación personal.. 1 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(3) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. AGRADECIMIENTOS. ici. na. Al Dr. Luis Alfredo Triveño Rodríguez, notable cirujano, por su disposición y asesoramiento en la planificación y realización de este trabajo. ed. .. te c. a. de. M. Al Dr. Víctor Requena Fuentes, Sra. María Rojas Armas y el Sr. Alfonso Vela miembros del servicio de patología del HBT por su valiosísimo apoyo brindado en la ejecución de esta tesis.. Bi b. lio. A mis amigos por su apoyo moral brindado en todo momento.. A la Facultad de Medicina de la UNT por brindarme el sustento académico imprescindible para mi vida profesional. 2 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(4) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. INDICE Página RESUMEN……………………………………………………………………... 4. ici. na. ABSTRACT……………………………………………………………………. 5. INTODUCCIÓN………………………………………………………… 6. II.. MATERIALES Y MÉTODOS………………………………………….. 10. III.. RESULTADOS………………………………………………………….. 22. IV.. DISCUSIÓN…………………………………………………………….. 34. V.. CONCLUSIONES………………………………………………………. 41. VI.. RECOMENDACIONES………………………………………………… 42. VII.. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS………………………………….. 43. VIII.. ANEXOS………………………………………………………………… 48. Bi b. lio. te c. a. de. M. ed. I.. 3 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(5) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. RESUMEN Introducción: El diagnóstico tardío o incorrecto de la apendicitis aguda conlleva a complicaciones, generando un mayor número de ingresos hospitalarios y mayor utilización de recursos económicos y humanos. Esto ha dado lugar al desarrollo de. na. score clínicos que ayudan a lograr un diagnóstico correcto, reduciendo el retraso y las tasas de apendicectomías negativas. Objetivo: Determinar si el score de RIPASA es. ici. eficaz para el diagnóstico de apendicitis aguda. Metodología: Se realizó un estudio. ed. descriptivo, observacional, prospectivo de evaluación de pruebas diagnósticas, la. M. muestra se recolectó entre enero y mayo de 2017. Resultados: Se evaluaron 162 pacientes, 87 varones (53.7%) y 75 mujeres (46.3%), la edad promedio fue de 29.17. de. años. La sensibilidad, especificidad, VPP, VPN y área ROC para el score de RIPASA (Punto de corte ≥7.5) fue de 96.05%, 60%, 97.33%, 50% y 0.96 y para el score de. a. Alvarado (Punto de corte ≥7) fue de 83.55%,50%,96.21%,16.16% y 0.76.. te c. Conclusión: El score de RIPASA fue eficaz para el diagnóstico de apendicitis aguda.. lio. Palabras clave: Apendicitis aguda, score de RIPASA, score de Alvarado (DeCs-. Bi b. BIREME). 4 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(6) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. ABSTRACT Introduction: The late or incorrect diagnosis of acute appendicitis leads to complications, generating a greater number of hospital admissions and greater use of economic and human resources. This has led to the development of clinical scores. na. that help to achieve a correct diagnosis, reducing the delay and the rates of negative. ici. appendectomies. Objective: To determine if the RIPASA score is effective for the. ed. diagnosis of acute appendicitis. Methodology: A descriptive, observational, prospective study of evaluation of diagnostic tests was carried out, the sample was. M. collected between January and May 2017. Results: 162 patients, 87 male patients (53.7%) and 75 female patients (46.3%), were evaluated. The average age was 29.17. de. years. The sensitivity, specificity, VPP, NPV and ROC area for the RIPASA score (cut-off point ≥7.5) was 96.05%, 60%, 97.33%, 50% and 0.96 and for the Alvarado. te c. a. score (Cut-off point ≥7). ) was 83.55%, 50%, 96.21%, 16.16% and 0.76. Conclusion: The RIPASA score was effective for the diagnosis of acute appendicitis.. Bi b. lio. Key words: Acute appendicitis, RIPASA score, Alvarado score (DeCs-BIREME). 5 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(7) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. I.. INTRODUCCIÓN. La apendicitis aguda es la causa más frecuente de abdomen agudo quirúrgico, el riesgo de desarrollarla es del 6-7% y se presenta 1.4 veces más en varones que en mujeres1,2,3. La mayor incidencia es durante la 2da y 3era décadas de vida4. En la. na. población peruana el riesgo de padecer apendicitis aguda es del 7 al 12% con una media de edad entre 10 y 30 años5. El diagnóstico es principalmente clínico sin. ici. embargo esto se torna difícil, debido a que la clínica clásica solo se presenta en el. ed. 50% de casos2, 6, en el resto se encuentra frecuentemente contaminada por síntomas. M. atípicos, a esto se suma la variabilidad reportada en los exámenes de laboratorio en adultos en los estadios iniciales de la apendicitis que va de 50 a 95% de certeza. de. diagnóstica7, de manera tal que el diagnóstico correcto en la primera visita a los servicios de emergencia varía del 50-70%8. En general, se acepta que un cirujano. a. experto puede tener hasta un 15% de apendicectomías negativas9.. te c. El diagnóstico tardío o incorrecto conlleva a complicaciones además de apendicectomías negativas, generando un mayor número de ingresos hospitalarios y. lio. mayor utilización de recursos económicos y humanos. 2,10. . Esto ha dado lugar al. Bi b. desarrollo de score clínicos que ayudan a lograr un diagnóstico correcto, reduciendo el retraso y las tasas de apendicectomías negativas 9. El score de Alvarado es quizás el más conocido y de mejor performance en estudios que validan su uso 11. Por otra parte está el Score de RIPASA el más joven de todos propuesto por Chong C et al y que usado en poblaciones asiáticas ha mostrado una buena eficacia diagnóstica con una sensibilidad de 88%, especificidad de 67%, VPP de 93% y VPN de 53% a un punto de corte de 7.5 y una reducción significativa de la tasa de apendicectomías 6 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(8) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. negativas12. Otros estudios como el de Karan M et al, verificaron la eficacia del Score de RIPASA, obteniendo una sensibilidad, especificidad, VPP, VPN de 97.8%, 77%, 98.89%, 66.67% respectivamente además se encontró que el mejor punto de corte fue de 8.5 en comparación con el punto de corte original de 7.5 22. Por otra parte. na. Chong C et al, comparó el score de RIPASA con Alvarado encontrando que RIPASA clasificó correctamente al 98% de los pacientes confirmados con. ici. diagnóstico histopatológico comparado con el 68,3% del score de Alvarado.. ed. Concluyendo que el score RIPASA es un mejor sistema de puntuación diagnóstica13.. M. En contraposición Klabtawee W et al, encontraron que el score de Alvarado tiene mayor exactitud para diagnosticar apendicitis aguda y sus complicaciones en. de. comparación con el score de RIPASA y el score de RIPASA modificado 14. Reyes N et al, compararon el score de Alvarado modificada y el score RIPASA, encontrando. a. que ambas presentan buena sensibilidad, sin embargo RIPASA tiene mejor. te c. especificidad y valores predictivos, con menor probabilidad de apendicectomías negativas. Por lo tanto el score RIPASA presenta mayor exactitud diagnóstica que la. lio. de Alvarado15. Nanjundaiah et al, compararon el score de RIPASA y Alvarado,. Bi b. encontrando una sensibilidad de 96.2% vs 58.9% y especificidad de 90.5% vs 85.7% respectivamente. Concluyendo que el score RIPASA es más conveniente y preciso que el score de Alvarado en el diagnóstico de apendicitis aguda 16.. Finalmente. Walczak et al, evaluaron el valor diagnóstico de 6 score: Alvarado, Fenyo, Eskelinen, Ohman, Tzankis, y RIPASA. Encontrando que los score Eskelinen, RIPASA y Alvarado poseen la sensibilidad más alta (99%, 88% y 85% respectivamente) sin embargo estos mostraron una baja especificidad (16%,8%,9%, respectivamente) 17. 7 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(9) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. Ambos scores (RIPASA y Alvarado) hacen uso de criterios clínicos y exámenes de laboratorio accesibles, por lo que constituyen herramientas importantes a usar en la toma de decisiones en estos pacientes; sin embargo muchos estudios refieren una mayor eficacia para RIPASA12,13,15,16, por lo que determinar su eficacia diagnóstica. na. aplicada en nuestro medio sería de gran utilidad sobre todo en los médicos generales encargados de la evaluación primaria, y facilitaría el diagnóstico precoz con más. ed. ici. certeza. PROBLEMA. M. ¿Es eficaz el score de RIPASA para el diagnóstico de apendicitis aguda en pacientes. de. intervenidos quirúrgicamente de emergencia en el Hospital Belén de Trujillo en el periodo de enero a mayo de 2017?. te c. a. HIPÓTESIS. El score de RIPASA es eficaz para el diagnóstico de apendicitis aguda en pacientes. lio. intervenidos quirúrgicamente de emergencia en el Hospital Belén de Trujillo en el. Bi b. periodo de enero a mayo de 2017. OBJETIVOS. OBJETIVO GENERAL  Determinar si el score de RIPASA es eficaz para el diagnóstico de apendicitis aguda en pacientes intervenidos quirúrgicamente de emergencia en el Hospital Belén de Trujillo en el periodo de enero a mayo de 2017.. 8 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(10) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. OBJETIVOS ESPECÍFICOS a) Determinar la sensibilidad del score de RIPASA y Alvarado, en el diagnóstico de apendicitis aguda en pacientes intervenidos quirúrgicamente de emergencia en el Hospital Belén de Trujillo en el periodo de enero a. na. mayo de 2017.. ici. b) Determinar la especificidad del score de RIPASA y Alvarado en el. ed. diagnóstico de apendicitis aguda en pacientes intervenidos quirúrgicamente de emergencia en el Hospital Belén de Trujillo en el periodo de enero a. M. mayo de 2017.. de. c) Determinar el valor predictivo positivo del score de RIPASA y Alvarado en el diagnóstico de apendicitis aguda en pacientes intervenidos. a. quirúrgicamente de emergencia en el Hospital Belén de Trujillo en el. te c. periodo de enero a mayo de 2017. d) Determinar el valor predictivo negativo del score de RIPASA y Alvarado. lio. en el diagnóstico de apendicitis aguda en pacientes intervenidos. Bi b. quirúrgicamente de emergencia en el Hospital Belén de Trujillo en el periodo de enero a mayo de 2017.. e) Comparar la eficacia diagnóstica de los scores de RIPASA y Alvarado en el. diagnóstico. de. apendicitis. aguda. en. pacientes. intervenidos. quirúrgicamente de emergencia en el Hospital Belén de Trujillo en el periodo de enero a mayo de 2017. 9 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(11) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. II.. MATERIALES Y MÉTODOS. 1. MATERIAL 1.1. POBLACIÓN Pacientes con diagnóstico de apendicitis aguda atendidos en el servicio de. na. emergencia de Cirugía General del Hospital Belén de Trujillo en el periodo de enero a mayo de 2017 y que fueron posteriormente intervenidos. 1.2. MUESTRA. M. TAMAÑO DE MUESTRA. ed. ici. quirúrgicamente.. Para el cálculo de la muestra se consideró la siguiente fórmula: 2. de. [𝑍1−𝛼 𝑥√2𝑝(1 − 𝑝) + 𝑍1−𝛼 𝑥√𝑃1 (1 − 𝑃1 ) + 𝑃2 (1 − 𝑃2 )] 𝑛= (𝑃1 − 𝑃2 )2. P2= Sensibilidad de score de Alvarado (0.71)5. te c. 𝑍1−𝛼 = 1.96. P1= Sensibilidad de score de RIPASA (0.91)15. a. Dónde: n= Tamaño muestral. p: Media entre P1 y P2 (0.81). lio. Obteniéndose una muestra de 115 pacientes, se incrementó en un 40% ante. Bi b. posibles pérdidas de datos y para potenciar el estudio obteniendo una muestra final de 162 pacientes. Se considerará a los pacientes que ingresaron al servicio de emergencia de Cirugía General del Hospital Belén de Trujillo con diagnóstico provisional o sospecha de apendicitis aguda y que fueron posteriormente intervenidos quirúrgicamente en el periodo de enero a mayo de 2017, que cumplan con los criterios de inclusión y exclusión.. 10 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(12) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación.  Criterios de inclusión o Pacientes con diagnóstico clínico preoperatorio de apendicitis aguda y que fueron intervenidos quirúrgicamente. o Pacientes con resultado del examen histopatológico a pieza. na. quirúrgica obtenida durante la intervención o Pacientes con historia clínica que cuente con los datos requeridos. ed. o Pacientes mayores de 18 años. ici. por la hoja de recolección de datos..  Criterios de exclusión. M. o Pacientes de ambos sexos. de. o Pacientes con historia clínica que no cuente con los datos requeridos por la hoja de recolección de datos.. a. o Pacientes inmunodeprimidos.. te c. o Pacientes con neoplasias malignas. o Pacientes menores de 18 años.. lio. o Pacientes con alteración de conciencia.. Bi b. o Pacientes obesos y gestantes.. 1.3. UNIDAD DE ANÁLISIS: Cada uno de los pacientes atendidos en el servicio de emergencia de Cirugía General del Hospital Belén de Trujillo con diagnóstico provisional o sospecha de apendicitis aguda y que fueron intervenidos quirúrgicamente en el periodo de enero a mayo de 2017. 11 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(13) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. 1.4. VARIABLES Y ESCALAS DE MEDICIÓN VARIABLE. TIPO. ESCALA. INDICADOR. Categórica. Nominal. Si/No. Variable dependiente Diagnóstico de. na. Apendicitis Aguda. 1-4 puntos (Baja probabilidad de. ici. Variable. apendicitis aguda). independiente. Cuantitativa. De. M. Score de Alvarado. ed. 5-6 puntos (Probabilidad media. a. de. Intervalo. apendicitis. aguda,. observación) 7-10 puntos (Alta Probabilidad de apendicitis aguda). < 5 puntos (Improbable).. te c lio. Bi b. Score de RIPASA. de. 5-7 puntos (Baja probabilidad de apendicitis aguda). Cuantitativa. De Intervalo. 7.5-11.5 probabilidad. puntos de. (Alta apendicitis. aguda) >12. puntos. (Diagnóstico. de. apendicitis aguda). 12 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(14) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. 1.5. DEFINICIONES CONCEPTUALES Y OPERACIONALES a) Score de Alvarado: Definición Conceptual: Es un sistema puntuación diagnóstica propuesto por Alvarado en 1986, en base a un análisis retrospectivo de 305 pacientes. na. intervenidos con diagnóstico de apendicitis aguda. Evalúa la probabilidad de. puntaje a cada uno18. Pudiendo obtenerse:. ici. padecer dicha patología en base a la presencia de 8 factores asignando un. ed.  1-4 puntos :Baja probabilidad de apendicitis aguda.  5-6 puntos :Probabilidad media de apendicitis aguda, observación. M.  7-10 puntos: Alta Probabilidad de apendicitis aguda. de. Definición Operacional: Para el presente estudio se asumirá como punto de. a. corte el puntaje de 7, de esta forma:. te c.  < 7: Negativo para apendicitis aguda.  ≥ 7: Positivo para apendicitis aguda.. lio. b) Score de RIPASA:. Bi b. Definición Conceptual: Es una escala de probabilidad diagnóstica realizada en el Hospital RIPAS en 2010. Se valoran 15 factores asignando un puntaje a cada uno. De acuerdo al puntaje se sugiere el manejo:  < 5 puntos (Improbable): observación del paciente y aplicar escala nuevamente en 1-2 h, si disminuye el puntaje, se descarta la patología, si éste aumenta se revalora con el puntaje obtenido.. 13 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(15) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación.  5-7 puntos (Baja probabilidad): observación en urgencias y repetir escala en 1-2 h o bien realizar un ultrasonido abdominal. Permanecer en observación.  7.5-11.5 puntos (Alta probabilidad): valoración por el cirujano y. na. preparar al paciente para apendicectomía, si éste decide continuar la observación, se repite en una hora. En caso de ser mujer valorar. ici. ultrasonido para descartar patología ginecológica.. ed.  12 puntos (Diagnóstico de apendicitis): valoración por el cirujano. M. para tratamiento o bien referirlo de ser necesario 19 Definición Operacional: Para el presente estudio se asumirá como punto de. de. corte el puntaje de 7.5, de esta forma:. a.  < 7.5: Negativo para apendicitis aguda.. te c.  ≥ 7.5: Positivo para apendicitis aguda. c) Diagnóstico Histopatológico de Apendicitis Aguda (Gold Estándar):. lio. Definición conceptual: Se da por la presencia de inflamación de la mucosa. Bi b. y submucosa caracterizada por erosión superficial, eliminación de células epiteliales de la superficie mucosa, destrucción focal superficial de la lámina propia y exudado de fibrina y polinucleares. Posterior extensión de la infiltración comprometiendo serosa, intersticio de todo el espesor y perímetro del órgano pudiendo diseminarse a mucosa y submucosa subyacente produciendo focos supurados intraparietales, que pueden abrirse hacia el lumen o hacia el peritoneo. La forma gangrenosa se da como. 14 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(16) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. consecuencia de la obstrucción arterial por distensión o por tromboangeítis séptica de vasos mesoapendiculares20. Definición Operacional: En el presente estudio se tomará como diagnóstico al reporte final de patología compatible con diagnóstico de apendicitis. na. aguda, en cualquiera de sus estadios (Congestiva, supurada, gangrenada y perforada), con o sin presencia de peritonitis o plastrón apendicular.. ici. d) Eficacia:. ed. Definición conceptual: Capacidad para detectar correctamente la presencia. M. o ausencia de la enfermedad que se estudia21.. Definición Operacional: Para el presente estudio se tomará la sensibilidad y. de. especificidad como parámetros, así una prueba es más eficaz cuanto mayor sea su sensibilidad y especificidad. a. e) Sensibilidad (S):. te c. Definición conceptual: Es la proporción de los individuos clasificados como positivos por el estándar de oro que se identifican correctamente por la. lio. prueba en estudio21.. Bi b. Definición operacional: Es el resultado de dividir los verdaderos positivos entre la totalidad de casos positivos. Lo anterior podemos representarlo de la siguiente forma:. 15 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(17) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. El valor que puede asumir la sensibilidad varía del 0 al 1 (100%).Cuanto más alto es el valor, hay una mejor capacidad en la detección de enfermos por medio de la prueba. f) Especificidad (E):. na. Definición conceptual: Esla proporción de los individuos clasificados como negativos por el estándar de oro que se identifican correctamente por la. ici. prueba en estudio21. Este parámetro responde a las siguientes preguntas:. ed. • ¿Cuántos resultados negativos en personas sin la enfermedad?. M. • ¿Cuántos individuos sanos se confirmarán por el resultado de la prueba? Definición operacional: Es el resultado de dividir los verdaderos negativos. lio. te c. a. siguiente forma:. de. entre la totalidad de casos negativos. Lo anterior podemos representarlo de la. Bi b. Al igual que la sensibilidad, el valor de la especificidad varía del 0 al 1 (100%). Cuanto mayor sea el valor mayor capacidad de detección de sujetos sanos por la prueba.. g) Valor Predictivo Positivo (VPP): Definición conceptual: Representa la probabilidad de que alguien con un resultado positivo en la prueba en estudio tenga la característica de interés,. 16 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(18) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. es decir la probabilidad de padecer la enfermedad si se obtiene un resultado positivo en el test 21. Definición operacional. Es la proporción de individuos con una prueba positiva que padecen la enfermedad. Lo anterior podemos representarlo de la. ed. h) Valor Predictivo Negativo (VPN):. ici. na. siguiente forma:. M. Definición conceptual: Representa la probabilidad de que alguien con un resultado negativo en la prueba en estudio no tenga la característica de. de. interés, es decir la probabilidad de que un sujeto con un resultado negativo en la prueba esté realmente sano 21.. te c. a. Definición Operacional: Es la proporción de individuos con una prueba negativa que no padecen la enfermedad. Lo anterior podemos representarlo. Bi b. lio. de la siguiente forma:. 17 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(19) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. 2. MÉTODOS 2.1. DISEÑO DE CONTRASTACIÓN Se realizará un estudio descriptivo, observacional, prospectivo y de. na. evaluación de pruebas diagnósticas en los pacientes que ingresaron al servicio de emergencia de cirugía general del Hospital Belén de Trujillo con. ici. diagnóstico de apendicitis aguda y que posteriormente fueron intervenidos. ed. quirúrgicamente durante el periodo de enero a mayo de 2017 y que cumplan. M. con los criterios de inclusión y exclusión. Se evaluarán cada uno de los aspectos que son necesarios para la evaluación mediante el score de. de. Alvarado y RIPASA, ya establecidos en la cartilla de recolección de datos (Ver Anexo N°01), obteniéndose los puntajes para cada uno de los scores,. a. los cuales al ser comparados con los puntos de corte establecidos para cada. te c. uno, darán como resultado si son positivos o negativos para el diagnóstico de apendicitis aguda, los cuales serán contrastado con los resultados delos. lio. estudios histopatológicos de las piezas obtenidas en las intervenciones. Bi b. quirúrgicas, esto permitirá establecer la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo para cada score, de esta forma se determinará la efectividad diagnóstica para apendicitis aguda de dichos scores.. 18 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(20) Bi. bl. io. te c. a. de. M ed. ici. na. Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. 19 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(21) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. 2.2. PROCESO DE CAPTACIÓN DE LA INFORMACIÓN Se envió una solicitud dirigida al director del Hospital Belén de Trujillo; una vez aprobada dicha solicitud,. se procedió a captar a cada uno de los. pacientes que acudan al servicio de emergencia de Cirugía General con. na. diagnóstico probable preoperatorio de apendicitis aguda y que sean candidatos a ser intervenidos; se seleccionaron aquellos que se ajusten a los. ici. criterios de inclusión y exclusión, cuyos datos fueron registrados a través de. ed. una cartilla de recolección de datos (Ver Anexo N°01). Se aplicaron ambos. M. scores (Alvarado y RIPASA) para cada paciente. Se formaron dos grupos con los resultados de los scores estudiados y se compararan con el resultado. de. del examen histopatológico con finalidad de determinar la efectividad del score de Alvarado y RIPASA en el diagnóstico de apendicitis aguda,. te c. a. cumpliendo con todos los objetivos específicos propuestos.. 2.3. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LA INFORMACIÓN. lio. Para el análisis estadístico se emplearon los datos recogidos en la ficha de. Bi b. recolección de datos, los cuales fueron almacenados en una base de datos en Microsoft Excel 2013, obteniéndose 2 tablas tetracóricas de 2 x 2, estas tablas se copiarán al programa el programa EPIDAT, versión 4.1. Inicialmente se hizo una estadística descriptiva de los datos demográficos de la población y medidas de tendencia central. Posteriormente, se obtuvo la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo, así como la curva ROC de ambos scores diagnósticos los cuales serán presentados en 20. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(22) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. cuadros de entrada simple y doble entrada, así como en gráficos de relevancia. Finalmente se establecerá si existe una diferencia significativa con la prueba de Chi- Cuadrado para variables categóricas, asumiendo que la diferencia es significativa si la posibilidad de equivocarse es menor del 5%. na. (p <0.05). ici. 2.4. ASPECTOS ÉTICOS. ed. Este trabajo cumple con los principios de la Declaración de Helsinki de la. M. Asociación Médica Mundial y con el Código de Ética del Colegio Médico del Perú.. de. El proyecto fue presentado al Comité de Investigación de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Trujillo y posteriormente a la. a. Oficina de Investigación del Hospital Belén de Trujillo siendo revisado y. Bi b. lio. te c. aceptado para su realización.. 21 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(23) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. III.. RESULTADOS. Se estudió una muestra de 162 pacientes admitidos al servicio de emergencia de. na. cirugía general del Hospital Belén de Trujillo, con diagnostico preoperatorio de apendicitis aguda y que fueron sometidos a apendicectomía, durante el periodo de. ici. enero a mayo del 2017. Se establecerá si existe una diferencia significativa con la. ed. prueba de Chi- Cuadrado para variables categóricas, asumiendo que la diferencia es significativa si la posibilidad de equivocarse es menor del 5% (p <0.05), obteniéndose. Bi b. lio. te c. a. de. M. los siguientes resultados:. 22 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(24) na. Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. ici. TABLA N°1: Distribución de pacientes operados por diagnóstico de apendicitis. ed. aguda según sexo. Hospital Belén de Trujillo, enero-mayo 2017. APENDICITIS SEGÚN HISTOPATOLOGÍA. M. SEXO. %. Frecuencia. %. 84. 55.26. 3. 30. 87 (53.7%). Femenino. 68. 44.74. 7. 70. 75 (46.3%). 152. 100. 10. 100. 162. Total. te c. Masculino. a. Frecuencia. p. NO. de. SI. TOTAL. >0.05. Bi b. lio. Fuente: Ficha de recolección de datos de pacientes operados por diagnóstico de apendicitis aguda en el Hospital Belén de Trujillo.. 23 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(25) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. na. TABLA N°2: Distribución de pacientes operados por diagnóstico de apendicitis. HISTOPATOLOGÍA. (años). TOTAL. %. Frecuencia. [18-24›. 63. 41.45. 4. 40. 67(41.36%). [24-30›. 27. 17.76. 0. 0. 27 (16.67%). [30-36›. 18. 11.84. 20. 20 (12.35%). %. a. de. Frecuencia. 2. 12. 7.90. 0. 0. 12 (7.41%). 8. 5.26. 1. 10. 9 (5.56%). 5. 3.29. 1. 10. 6 (3.70%). [54-60›. 13. 8.55. 0. 0. 13 (8.02%). [60-66›. 6. 3.95. 2. 20. 8 (4.93%). Total ( ). 152 (29.17). 100. 10 (35.5). 100. 162. [36-42›. lio. [42-48›. Bi b. [48-54›. p. NO. te c. SI. M. EDAD. ed. APENDICITIS SEGÚN. ici. aguda según edad. Hospital Belén de Trujillo, enero-mayo 2017.. >0.05. Fuente: Ficha de recolección de datos de pacientes operados por diagnóstico de apendicitis aguda en el Hospital Belén de Trujillo.. 24 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(26) na. Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. ici. TABLA N°3: Distribución de pacientes operados por diagnóstico de apendicitis. ed. aguda según tiempo de enfermedad. Hospital Belén de Trujillo, enero-mayo 2017.. M. APENDICITIS SEGÚN HISTOPATOLOGÍA. (horas). SI. 25-48. Frecuencia. %. 59.21. 6. 60. 96 (59.26%). 19. 12.50. 1. 10. 20 (12.35%). 29. 19.08. 2. 20. 31 (19.13%). 14. 9.21. 1. 10. 15 (9.26%). 152 (34.71). 100. 10 (28.4). 100. 162. Bi b. >72. Total ( ). %. 90. lio. 49-72. p. NO. te c. ≤ 24. TOTAL. a. Frecuencia. de. T.E*. >0.05. Fuente: Ficha de recolección de datos de pacientes operados por diagnóstico de apendicitis aguda en el Hospital Belén de Trujillo. *Abreviación: T.E: Tiempo de enfermedad. 25 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(27) na. Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. ici. TABLA N°4: Distribución de pacientes operados por diagnóstico de apendicitis. ed. aguda según puntaje de Score de RIPASA. Hospital Belén de Trujillo, eneromayo 2017.. M. APENDICITIS SEGÚN HISTOPATOLOGÍA. (puntos). SI. 5-7. Frecuencia. %. 0. 0. 0. 0 (0%). 6. 3.95. 6. 60. 12 (7.40%). 70. 46.05. 4. 40. 74 (45.68%). 76. 50. 0. 0. 76 (46.92%). 152 (11.62). 100. 10 (7.10). 10. 162. Bi b. 12-15. Total ( ). %. 0. lio. 7.5-11.5. p. NO. te c. <5. TOTAL. a. Frecuencia. de. RIPASA. <0.001. Fuente: Ficha de recolección de datos de pacientes operados por diagnóstico de apendicitis aguda en el Hospital Belén de Trujillo.. 26 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(28) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. na. TABLA N°5: Distribución de pacientes operados por diagnóstico de apendicitis. mayo 2017.. ed. APENDICITIS SEGÚN HISTOPATOLOGÍA. (puntos). SI. 3. 5-6. 22. Frecuencia. %. 1.97. 0. 0. 3 (1.85%). 14.47. 5. 50. 27 (16.67%). te c 127. 83.56. 5. 50. 132 (81.48%). 152 (11.62). 100. 10 (7.10). 100. 162. <0.05. lio. Total ( ). %. a. 1-4. p. NO. de. Frecuencia. TOTAL. M. ALVARADO. 7-10. ici. aguda según puntaje de Score de Alvarado. Hospital Belén de Trujillo, enero-. Bi b. Fuente: Ficha de recolección de datos de pacientes operados por diagnóstico de apendicitis aguda en el Hospital Belén de Trujillo.. 27 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(29) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. na. GRÁFICO N°1: Distribución de pacientes operados por diagnóstico de apendicitis aguda según reporte histopatológico. Hospital Belén de Trujillo,. ici. enero-mayo 2017.. de. M. 17,90%. 2,45%. ed. 6,17%. Normal. a. Congestiva Supurada. te c. 24,07%. Clasificación Histopatológica. 49,38%. Gangrenada. lio. Perforada. Bi b. Fuente: Ficha de recolección de datos de pacientes operados por diagnóstico de apendicitis aguda en el Hospital Belén de Trujillo.. 28 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(30) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. na. TABLA N°6: Distribución de pacientes operados por diagnóstico de apendicitis. Trujillo, enero-mayo 2017.. ed. APENDICITIS SEGÚN. ici. aguda según Score de RIPASA y diagnóstico histopatológico. Hospital Belén de. HISTOPATOLOGÍA. TOTAL. RIPASA. SI. ≥7.5. 146. 4. 150. < 7.5. 6. 6. 12. 10. 162. de. NO. 152. <0.001. te c. a. Total. p. M. SCORE DE. Bi b. lio. Fuente: Ficha de recolección de datos de pacientes operados por diagnóstico de apendicitis aguda en el Hospital Belén de Trujillo.. 29 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(31) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. na. TABLA N°7: Distribución de pacientes operados por diagnóstico de apendicitis. ici. aguda según Score de Alvarado y diagnóstico histopatológico. Hospital Belén de. ed. Trujillo, enero-mayo 2017. APENDICITIS SEGÚN HISTOPATOLOGÍA. M. SCORE DE. TOTAL. ALVARADO. SI. ≥7. 127. 5. 150. <7. 25. 5. 12. 10. 162. a. de. NO. 152. <0.05. te c. Total. p. Bi b. lio. Fuente: Ficha de recolección de datos de pacientes operados por diagnóstico de apendicitis aguda en el Hospital Belén de Trujillo.. 30 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(32) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. na. TABLA N°8: Comparación de la eficacia del score de RIPASA y el score de. enero-mayo 2017.. 96.05%. M. SENSIBILIDAD. 60%. 50%. IC 95%[24.64-95.36]. IC 95%[14.01-85.99]. 97.33%. 96.21%. IC 95%[94.42-100]. IC 95% [92.58-99.85]. 50%. 16.67%. IC 95%[89.81-97.84]. IC 95%[1.66-31.67]. te c. lio. VPN. IC 95%[77.33-89.77]. a. VPP. 83.55%. IC 95%[96.63-99.48]. de. ESPECIFICIDAD. SCORE DE ALVARADO. ed. SCORE DE RIPASA. ici. Alvarado en el diagnóstico de apendicitis aguda. Hospital Belén de Trujillo,. Bi b. Fuente: Ficha de recolección de datos de pacientes operados por diagnóstico de apendicitis aguda en el Hospital Belén de Trujillo.. 31 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(33) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. na. GRÁFICO N°2: Curva ROC comparativa entre el score de RIPASA y Alvarado en pacientes operados por diagnóstico de apendicitis aguda según reporte. de. M. ed. ici. histopatológico. Hospital Belén de Trujillo, enero-mayo 2017.. Área bajo la curva: . a. . Score de RIPASA: 0.9691 IC 95% [0.9437 - 0.9945] Score de Alvarado: 0.7674 IC 95% [0.6355 - 0.8994]. Bi b. lio. te c. Score RIPASA Score Alvarado Línea de referencia. Fuente: Ficha de recolección de datos de pacientes operados por diagnóstico de apendicitis aguda en el Hospital Belén de Trujillo. 32 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(34) ici. na. Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. M. de Trujillo, enero-mayo 2017.. ed. TABLA N°9: Prueba Chi- Cuadrado de homogeneidad de áreas. Hospital Belén. GRADOS DE p LIBERTAD 8.6488 1 0.003 Fuente: Ficha de recolección de datos de pacientes operados por diagnóstico de apendicitis aguda en el Hospital Belén de Trujillo.. Bi b. lio. te c. a. de. CHI-CUADRADO. 33 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(35) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. IV.. DISCUSIÓN. La apendicitis aguda es la emergencia quirúrgica más frecuente y puede presentarse con signos y síntomas variados desde un dolor abdominal vago e inespecífico hasta la. na. clínica típica, cuyo diagnóstico es básicamente clínico y mayormente dependiente de. ici. la experiencia clínica individual del cirujano, representando un reto para los jóvenes cirujanos y para los médicos no especializados en áreas quirúrgicas15. Dicha. ed. variabilidad clínica hace que la certeza diagnóstica de esta patología continúe siendo. M. un reto a pesar de las múltiples herramientas diseñadas para su correcto diagnóstico en etapas precoces y por ende la disminución de las tasas de apendicectomías. de. negativas, siendo los métodos clínicos (Sistemas de puntuación) los más prácticos y usados, como el score de Alvarado, Eskelinen, Ohmann, Lintula y últimamente el. te c. a. score de RIPASA13, 23. El propósito de este estudio es determinar la eficacia del score de RIPASA en el diagnóstico de apendicitis aguda.. lio. En el presente estudio se comprobó que la apendicitis aguda fue más frecuente en el. Bi b. sexo masculino que en el femenino sin encontrarse una diferencia significativa (p>0.05), con una relación Masculino: femenino de 1.23:1 (TABLA N°1), lo cual concuerda con lo reportado y descrito en muchos estudios y en la literatura clásica1,2,4. En lo que respecta a la edad a pesar que el presente estudio se limitó a pacientes mayores de 18 años, se comprobó que la apendicitis aguda tiene mayor incidencia en la segunda y tercera década de vida con una ligera mayor frecuencia en esta última, 34 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(36) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. encontrándose una edad promedio de 29.17 años mientras que en los pacientes sin apendicitis la edad promedio fue de 35.5 años, no encontrándose una diferencia significativa (p>0.05) (TABLA N°2), lo cual concuerda con los estudios de Chong C et al en el Hospital RIPAS (Brunei) quien encontró un promedio de edad de 26 ±. na. 13.5 años siendo más frecuente en la tercera década de vida19; con el estudio de Ceresoli L et al, que analizó 16544 casos de apendicitis en Italia encontrando una. de apendicitis aguda en el Perú en el grupo etáreo. M. comprendido entre 18-29 años25.. ed. una mayor incidencia. ici. edad promedio de 29.5 ±16.17 años24; y con la investigación de Rojas que encontró. El tiempo de enfermedad (T.E) que transcurre desde el inicio de los síntomas hasta. de. que se diagnostica la apendicitis es importante, pues la demora en el diagnóstico y tratamiento, resulta en un incremento de la morbilidad y mayor estancia. te c. a. hospitalaria26. En el presente estudio se encontró que el 59.21% de los pacientes con diagnóstico de apendicitis aguda tuvieron un T.E≤ 24h, con un promedio total de. lio. 34.71h (TABLA N°3) guardando relación parcial con el estudio de Sanabria et al en el Hospital Pablo Tobón Uribe (Colombia), que encuentra que el 62.7% de pacientes. Bi b. con diagnóstico de apendicitis aguda presentó un T.E≤24h con un promedio de 28.1 h27, el cual difiere con el promedio hallado; en otro estudio realizado por Alarcón en el Centro Médico Naval, encontró un T.E promedio de 21h5 difiriendo con nuestro resultado, ambos casos pueden ser explicados por la presencia de un 26.54% de pacientes con T.E >48h donde intervienen factores culturales (atribución de síntomas. 35 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(37) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. a otras enfermedades, automedicación, etc.), económicos y geográficos que retardan la atención necesaria, incrementando de esta forma el promedio del T.E. En la distribución de pacientes según el puntaje del Score de RIPASA obtenido en el presente estudio se encontró una diferencia significativa (p<0.001) (TABLA N°4) es. na. comparable con el estudio de Ali et al que en una muestra de 100 pacientes encuentra. ici. un 23% de pacientes en el intervalo de 7.5-11,5 puntos y un 60% de pacientes en el. ed. intervalo de 12-15 puntos28. De igual forma la distribución según el puntaje de Alvarado obtenido en el presente estudio se obtuvo una diferencia significativa. M. respecto a la enfermedad (p<0.05) (TABLA N°5), es comparable al estudio de Agilinko et al donde la mayor cantidad de pacientes se ubica en el intervalo de 7-10. de. puntos29.. a. La frecuencia de apendicectomías negativas fue de 6.17% (Gráfico N°1), comparado. te c. con otros estudios como los de Canavosso et al que encontró 8.69% 30, Hassan et al que encontró 6.38%31, siendo valores muy cercanos a los de este trabajo. Sin embargo. lio. existen frecuencias mucho más altas como la de Chong C, Reyes y Rodrigues et al 15,32. considerándose un. Bi b. que reportan 16.3%, 18,6% y 18.09% respectivamente13,. rango adecuado de apendicectomías negativas hasta un 14.3-16.1%15. Para el presente estudio se consideró como diagnóstico de apendicitis aguda la obtención de un puntaje ≥7.5 en el score de RIPASA y ≥7 en el score de Alvarado, en base a esto se determinó la distribución de los pacientes con y sin apendicitis aguda. 36 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(38) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. (TABLA N°6 Y 7) encontrando una diferencia estadísticamente significativa con la enfermedad (p<0.001 y p<0.05 respectivamente). En relación a los parámetros con los que se evalúa una prueba diagnóstica, este trabajo encontró que el score de RIPASA a un punto de corte ≥7.5 tuvo una. na. sensibilidad de 96.05%, especificidad de 60% , VPP de 97.33% , VPN de 50% y área. ici. ROC de 0.96 (p=0.003); mientras que para el score de Alvarado a un punto de corte. ed. ≥7 se halló una sensibilidad de 83.55%, especificidad de 50%, VPP de 96.21%, VPN de 16.67% y área ROC de 0.76 (p= 0.003) evidenciando que el score de RIPASA. M. tiene una mejor eficacia diagnóstica en comparación con Alvarado, situación que. de. puede deberse a la mayor cantidad de parámetros que evalúa RIPASA en comparación con Alvarado (TABLA N°8 y GRÁFICO N°2).. a. Al comparar estos resultados con los obtenidos en el primer trabajo de Chong C et al. te c. realizado en el hospital RIPAS, donde desarrolla el score de RIPASA, evaluándolo de forma retrospectiva con un punto de corte ≥7.5 indicativo de apendicitis, encontrando. lio. una sensibilidad de 88.46%, especificidad de 66.67%, VPP de 93%, VPN de 53%, y. Bi b. área ROC de 0,8112 evidenciamos que dichos resultados son comparables a los hallados en este es estudio, variando la sensibilidad. Así mismo en otro trabajo realizado por Chong C et al, compara el score de RIPASA con Alvarado, prospectivamente, encontrando que el score de RIPASA con un punto de corte ≥7.5 tiene una sensibilidad de 98.02%, especificidad de 81.32%, VPP de 85.34%, VPN de 97.37% y área ROC de 0.91; para el score de Alvarado se obtuvo. 37 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(39) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. una sensibilidad, especificidad, VPP ,VPN y área ROC de 68.3%, 87.9%, 86.3%, 71.4% y 0.86 respectivamente mostrando el score de RIPASA una mejor eficacia diagnóstica con respecto a Alvarado 13; como podemos ver para el score de RIPASA la sensibilidad es similar a la hallada en este trabajo, sin embargo difiere en los demás hecho que puede deberse. a la significativa mayor presencia de. na. parámetros,. verdaderos negativos, es decir pacientes clasificados como no apendicitis tanto por el. ici. score de RIPASA como el gold estándar. En referencia a Alvarado podemos ver que. ed. los resultados reportados por Chong difieren a los hallados en este estudio. En lo que. M. respecta a la eficacia diagnóstica tanto de RIPASA como la comparativa con Alvarado esta muestra un resultado concordante con lo hallado en este trabajo, siendo. de. RIPASA más eficaz que Alvarado.. En otro estudio realizado por Butt et al en India, evaluó el score de RIPASA tomando. te c. a. como punto de corte ≥7.5, encontrando que la sensibilidad, especificidad, VPP, VPN, área ROC fue de. 96.7%, 93.0%, 94.8%, 95.54%, 0.95 respectivamente33. lio. mostrando una sensibilidad, VPP y área ROC similar a la hallada en el presente estudio, variando en los demás parámetros, situación que puede ser explicada por la. Bi b. mayor cantidad de verdaderos negativos debido a que dicho estudio incluyó a todo paciente con dolor abdominal a diferencia del presente trabajo que solo incluyó a pacientes con diagnóstico preoperatorio de apendicitis aguda. Liu et al comparó el score de RIPASA, Alvarado y la tomografía en el diagnóstico de apendicitis aguda, encontrando que la sensibilidad, especificidad y área ROC del score de RIPASA (punto de corte ≥7.5) fue de 95.2%, 63.6% y 0.87 respectivamente.. 38 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(40) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. Mientras que para Alvarado fue de 63.1%, 80.9% y 0.697 respectivamente concluyendo que el score de RIPASA es una mejor herramienta para el diagnóstico de apendicitis en comparación con Alvarado 35 siendo los resultados para RIPASA similares a los hallados en este estudio, sin embargo nuevamente vemos que difieren. na. con los de Alvarado, Morrow y Newman36 describen esta variabilidad entre autores a que factores como el tiempo de enfermedad, edad, estadios de la enfermedad así. ed. ici. como complicaciones difieren significativamente entre las investigaciones.. Malik et al evaluaron el score de RIPASA en una población irlandesa, tomado como. M. punto de corte ≥7.5, encontrando una sensibilidad, especificidad, VPP y VPN de 85.39%, 69.86%, 84.06%, 72.86% respectivamente y área ROC de 0.834; siendo. de. resultados comparables con los hallados en la presente investigación aunque con ligeras variaciones situación que se explica por lo dicho por Morrow y Newman36,. aguda.. te c. a. concordando que el Score de RIPASA es eficaz para el diagnóstico de apendicitis. lio. Nanjundaiah et al comparó el score de Alvarado y RIPASA, encontrando que el score. Bi b. de RIPASA presentó un sensibilidad de 96.2% y especificidad de 90.5%; el score de Alvarado presentó una sensibilidad de 58.9% y especificidad de 85.7%16. Vemos que la sensibilidad de RIPASA en similar a la reportada en este estudio, sin embargo la especificidad difiere bastante, al igual que los resultados obtenidos para Alvarado, situación que puede ser explicada por la variabilidad de factores que hay entre investigaciones36. Sin embargo la conclusión es similar en ambos estudios el score de. 39 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(41) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. RIPASA es más conveniente y preciso que el score de Alvarado en el diagnóstico de apendicitis aguda16 Alnjadat I et al, evaluó ambos scores encontrando una sensibilidad, especificidad VPP, VPN y área ROC para los scores de RIPASA y Alvarado de 93.2% vs 73.7%,. na. 61.8% vs 68.6%, 92.2% vs 92%, 64.9% vs 34.8% y 0,91 vs 0.74 respectivamente,. ici. todos ellos muestran que la eficacia diagnóstica obtenida por el presente estudio se. ed. encuentra entre los valores reportados por otras series, lo cual demuestra de que es posible evaluar pacientes en una manera racional, usando un simple score diagnóstico. M. que podría indicar cuales pacientes deberían ser observados y cuáles deberían tener cirugía, además se muestra que este nuevo score de RIPASA tuvo mejor rendimiento. Bi b. lio. te c. a. de. en comparación con el ya conocido y extensamente usado score de Alvarado. 40 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(42) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. V.. CONCLUSIONES.  El score de RIPASA con un punto de corte ≥ 7.5 puntos demostró tener una. na. sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo y área bajo la curva ROC mayor y estadísticamente significativa que el score. Bi b. lio. te c. a. de. M. ed. ici. de Alvarado, por tanto es eficaz para el diagnóstico de apendicitis aguda.. 41 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(43) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. VI. . RECOMENDACIONES. Se recomienda realizar más estudios con una mayor cantidad de muestra y ampliando el estudio a los Hospitales nivel II y III de Trujillo con la finalidad de. Bi b. lio. te c. a. de. M. ed. ici. na. obtener resultados que nos acerquen mucho más a la realidad.. 42 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(44) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. VII.. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS. 1. Fagenholz P, de Moya M. Acute inflammatory surgical disease. The Surgical Clinics of North America. 2014; 94(1): 1–30. 2. Crusellas O, Comas J, Vidal O, Benarroch G. Manejo y tratamiento de la. na. apendicitis aguda. JANO. 2008; 15(22): 29-33.. ici. 3. Thompson G. Clinical Scoring Systems in the Management of Suspected. ed. Appendicitis in Children, Appendicitis. En: Dr. Anthony Lander (Ed). A Collection of Essays from Around the World.Croacia:Intech;2012.p.63-86. M. 4. Rebollar R, García J, Trejo R. Apendicitis aguda: Revisión de la literatura. Rev Hosp Jua Mex. 2009; 76(4):210-216.. de. 5. Alarcón N. Asociación entre Escala de Alvarado y diagnóstico de apendicitis aguda complicada y no complicada según anatomía patológica en el Centro. te c. a. Médico Naval. Rev Horiz Med. 2012; 12(2): 14-20. 6. Ohle R, O’Reilly F, O’Brien F, Fahey T, Dimitrov B. The Alvarado score for. lio. predicting acute appendicitis: a systematic review. BMC Medicine. 2011; 9(139):3-13.. Bi b. 7. Gendel I, Gutermacher M, Buklan G, Lazar L, Kidron D, Paran H, et al. Relative value of clinical, laboratory and imaging tools in diagnosing pediatric acute appendicitis. Eur J Pediatr Surg. 2011; 21: 229-233. 8. Beltran M, Almonacid J, Gutierrez J, Cruces K. Puntuación diagnóstica de apendicitis aguda en niños realizada por pediatras de las Unidades de Emergencia. Rev Chil Pediatr. 2007; 78 (6): 584-591.. 43 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(45) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. 9. Humes D, Simpson J. Clinical presentation of acute appendicitis: Clinical signs– laboratory findings–clinical scores, Alvarado score and derivate scores. Imaging of acute appendicitis in adults and children. Medical Radiology. 2011: 13-21. 10. Velázquez D, Godínez C, Vázquez M. Evaluación prospectiva de la Escala de en el diagnóstico. de apendicitis. aguda. Cirujano. General.. na. Alvarado. 2010;32(1):17-23.. ici. 11. Stromberg C, Johansson G, Adolfsson A. Acute Abdominal Pain: Diagnostic. ed. Impact of Immediate CT Scanning. World J Surg. 2007; 31:2347-2354. M. 12. Chong C, Thien A, Mackie A, Hui S. Development of the RIPASA Score: a new appendicitis scoring system for the diagnosis of acute appendicitis. Brunei Int. de. Med J. 2010; 51 (3):220-225.. 13. Chong C, Thien A, Mackie A, Tin A, Tripathi S, Ahmad M et al. Comparison of. a. RIPASA and Alvarado scores for the diagnosis of acute appendicitis. Singapore. te c. Med J. 2011;52(5):340-5.. 14. Klabtawee W, Saensak W, Khetsoongnern A, Piriyasupong T. Accuracy of. lio. RIPASA and Modified RIPASA score Comparing with Alvarado score for. Bi b. Diagnosis of Acute Appendicitis and Complication of Acute Appendicitis. KhonKaen Medical Journal 2011;35(1):40-50.. 15. Reyes N, Zaldívar F, Cruz R, Sandoval M, Gutiérrez C, Athié C. Precisión diagnóstica de la escala RIPASA para el diagnóstico de apendicitis aguda: análisis comparativo con la escala de Alvarado modificada. Cirujano General. 2012;34(2):101-106.. 44 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(46) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. 16. Nanjundaiah N, Ashfaque M, Venkatesh S, Kalpana A, Priya S. A Comparative Study of RIPASA Score and ALVARADO Score in the Diagnosis of Acute Appendicitis. Journal of Clinical and Diagnostic Research. 2014; 8(11):3-5 17. Walczak D, Pawełczak D, Żółtaszek A, Jaguścik R, Fałek W, Czerwińska M et. na. al. The value of scoring systems for the diagnosis of acute appendicitis. Polski Przegląd Chirurgiczny. 2015; 87(2):65-70.. ici. 18. Alvarado A. A practical score for the early diagnosis of appendicitis. Ann Emerg. ed. Med 1986; 15(5):557-64.. M. 19. Chong C, Adi M, Thien A, Suyoi A, Mackie A, Tin A et al. Development of the RIPASA score: a new appendicitis scoring system for the diagnosis of acute. de. appendicitis. Singapore Med J. 2010;51(3):220-5. 20. Ávila M, García M. Apendicitis aguda: Revisión de la presentación. a. histopatológica en Boyacá, Colombia. Rev Colomb Cir. 2015;30:125-130. te c. 21. Ruiz R. Eficacia de una prueba diagnóstica: Parámetros utilizados en el estudio de un test. JANO.2009;15(1):30-32.. lio. 22. Karan M, Kumar M, Atul K, Vijay A, Deepak M, Atul J et al. Significance of. Bi b. Ripasa Scoring System in Diagnosis of Acute Appendicitis. International Journal of Healthcare Sciences. 2015; 3(1): 4-10.. 23. Saaiq M, Niaz-Ud-Din, Jalil A, Zubair M, Shah S. Diagnostic accuracy of leukocytosis in prediction of acute appendicitis. J Coll Physicians Surg Pak. 2014; 24(1):67-9.. 45 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(47) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. 24. Ceresoli M, Zucchi A, Allievi M, Harbi A, Pisano M, Montori G et al. Acute appendicitis: Epidemiology, treatment and outcomes analysis of 16544 consecutive cases. World J Gastrointest Surg. 2016; 8(10): 693-699. 25. Rojas C. Epidemiología de la appendicitis aguda en el Perú 2009-. na. 2011[Dissertation]. UNMSM; 2013.13p. 26. Konan A, Hayran M, Kilic YA, Karakoc D, Kaynaroglu V. Scoring systems in. ed. Dergisi. 2011; 17(5):396-400.. ici. the diagnosis of acute appendicitis in the elderly. Ulusal Travma ve Acil Cerrahi. M. 27. Sanabria A, Dominguez M, Vega V, Osorio C, Serna A, Bermúdez C. Tiempo de evolución de la apendicitis y riesgo de perforación. Rev Colomb Cir. 2013;. de. 28:24-30.. 28. Ali I, Rathod S, Singh A, Singh G, Mishra S, Nongmaithem M. Evaluation of. a. Raja Isteri Pengiran Anak Saleha Appendicitis score: A new appendicitis scoring. te c. system. Medical Journal of Dr. D.Y. Patil University. 2015; 8(6): 744-749. 29. Agilinko J, Waraich N. The Alvarado score in acute appendicitis: A 3-year audit. lio. to evaluate the usefulness in predicting negative appendicectomies in ≤16 s at. Bi b. QHBFT. New Horizons in Clinical Case Reports. 2017: 12-14. 30. Canavosso L, Carena P, Carbonell J, Monjo L, Zúñiga C, Sanchez M et al. Dolor en fosa iliaca derecha y score de Alvarado. Cir Esp. 2008; 83(5): 247-251. 31. Hasan E, Süleyman Ç, Koray D, Enver R, Cumhur, Mehmet A et al. Alvarado, Eskelinen, Ohhmann and Raja Isteri Pengiran Anak Saleha Appendicitis scores for diagnosis of acute appendicitis. World J Gastroenterol. 2013; 19 (47): 90579062. 46 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(48) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. 32. Rodrigues W, Sindhu S. Diagnostic Importance of Alvarado and RIPASA Score in Acute Appendicitis. International Journal of Scientific Study.2017; 4(11): 57-60. 33. Butt M, Chatha S, Ghumman A, Farooq M. RIPASA Score: A New. na. Diagnostic Score for Diagnosis of Acute Appendicitis. Journal of the College of Physicians and Surgeons Pakistan. 2014; 24(12): 894-897. ici. 34. Malik M, Connelly T, Awan F, Pretorius F, Fiuza C, El Faedy O et al. The. ed. RIPASA score is sensitive and specific for the diagnosis of acute appendicitis. M. in a western population. International Journal of Colorectal Disease. 2017; 32(4):491-497.. de. 35. Alnjadat I, Abdallah B. Alvarado versus RIPASA score in diagnosing acute appendicitis. Rawal Medical Journal 2013;38(2):147-151. a. 36. Morrow S, Newman K. Current Management of appendicitis. Seminars in. Bi b. lio. te c. Pediatric Surgery.2007; 16:34-40. 47 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(49) M. ed. ici. na. Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. Bi b. lio. te c. a. de. ANEXOS. 48 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(50) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. ANEXO N° 01. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE MEDICINA “EFICACIA DEL SCORE DE RIPASA Y ALVARADO EN EL DIAGNÓSTICO DE APENDICITIS AGUDA”. na. FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS. SE EXCLUYE. ici. SE INCLUYE. ed. Fecha: …………………. N° HC: ………………… Edad: ………………… Sexo: (M) (F) IMC: …………………… T.E: ………………….. SCORE DE RIPASA Factor Puntaje. SCORE DE ALVARADO Puntaje. Dolor migratorio a CID. Naúseas y/o Vómitos Dolor en CID. 1. te c. Rebote. 2. a. 1. de. 1. Anorexia y/o Cetonuria. 1. T ≥37.3°C. 1 2. lio. Leucocitosis. Bi b. Desv. A la izq. (Neutrofilia >75%). Hombre Mujer < 39.9 años > 40 años Extranjero NRIC* Dolor en FID Naúsea/Vómito Dolor migratorio Anorexia Síntomas < 48h Síntomas > 48h Hipersensibilidad en FID Resistencia muscular Rebote Rovsing Fiebre >37°C; 39°C< Leucocitosis Ex. General de orina Negativo. M. Factor. 1. TOTAL. Congestiva………… ( ) Supurada…………... ( ). Apendicitis Aguda solo si: Alvarado: ≥7 RIPASA: ≥7.5 ptos. TOTAL. Leucograma: ………… Dx Score Alvarado: ……… Dx Postoperatorio: …………………………………. Dx Histopatológico: ………………………………… Clasificación de Apendicitis Aguda:  . 1 0.5 1 0.5 1 0.5 1 0.5 1 1 0.5 1 2 1 2 1 1 1. • •. Dx Score RIPASA: ……... Gangrenada………... ( ) Perforada…………... ( ). 49 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(51) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. ANEXO 02 CRITERIOS DE EVALUACIÓN DEL INFORME FINAL DE LOS TRABAJOS DE INVESTIGACIÓN EN LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNT PUNTAJES. na. ASPECTOS. ed. ici. 1.TITULO a. Contiene las variables del problema de investigación. No es mayor a quince palabras. b. El título refiere de manera general las variables del problema. Tiene más de 15 palabras. c. El título no refleja el contenido del trabajo. 2. RESUMEN. M. a. Tiene no más de 200 palabras y palabras clave. b. Tiene más de 200 palabras y palabras clave. c. Tiene más de 200 palabras o no tiene palabras clave.. de. 3. ABSTRACT. 1 0.5 0.1 0.5 0.3 0.1. 0.5. b. Tiene más de 200 palabras y palabras clave con correcto uso del idioma inglés.. 0.3. a. a. Tiene no más de 200 palabras y palabras clave con correcto uso del idioma inglés.. te c. c. Tiene más de 200 palabras en idioma inglés o no tiene palabras clave o uso incorrecto del idioma inglés.. 0.1. 4. INTRODUCCIÓN. lio. a. Se basa en antecedentes de conocimientos previos, presenta el problema con sustento, la hipótesis es coherente con el problema y objetivos.. Bi b. b. Se basa en antecedentes de conocimientos previos, el problema no está bien sustentado o la hipótesis no es coherente con el problema y/o objetivos. c. Se basa en antecedentes de conocimientos previos. No presenta problema y/u objetivos.. 3.5. 2 1. 5. MATERIAL Y MÉTODO a. La muestra recolectada es representativa, adecuada y plantea un diseño experimental apropiado a la solución del problema.. 3. b. La muestra recolectada es representativa, adecuada y no plantea un diseño experimental apropiado a la solución del problema.. 2. 50 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.