Caso clínico
Lepra lepromatosa en un receptor de trasplante renal
Francisco Simental Lara,* Claudia Erika Padilla Aguilar,** Luis Enrique Manríquez Covarrubias,*** Amado Saúl Cano****
RESUMEN
La tasa de éxito de los trasplantes de órganos sólidos como el de riñón o los trasplantes de células madre hematopoyéticas, así como el uso de modernos inmunosupresores, han hecho que cada día se utilicen como primera indicación para el tratamiento de varias en-fermedades en todo el mundo. Los países en vías de desarrollo, como México, han aumentado sus programas de trasplante, pero han comenzado a enfrentar la repercusión de enfermedades infecciosas como la lepra en pacientes receptores de los mismos. Se comunica el caso clínico de un paciente masculino de 31 años de edad, quien después de cinco años de haber sido receptor de trasplante renal y de estar en tratamiento inmunosupresor, padeció lepra lepromatosa. Existen reportes de casos en países tropicales como Brasil, India y Argentina (países con condiciones climáticas y socioeconómicas similares a las de México), pero hasta donde sabemos es el primer caso reportado en la bibliografía mexicana.
Palabras clave: lepra, trasplante renal, inmunosupresión. ABSTRACT
The success rates of transplantation of solid organs such as kidney transplants or hematopoietic stem cells, and the use of modern im-munosuppressants, have been used every day as a first indication for treating various diseases worldwide. The developing countries like Mexico have increased their transplant programs, but have begun to address the impact of infectious diseases like leprosy in patients receiving them. We report the case of a 31 year-old male patient, who after five years of having been the recipient of renal transplantation and to be receiving immunosuppressive therapy, developed lepromatous leprosy. There are reports of cases in tropical countries like Brazil, India and Argentina (countries with both climatic and socio-economic conditions similar to those of Mexico), but to our knowledge this is the first case reported in Mexican literature.
Key words:leprosy, kidney transplantation, immunosuppression.
* Dermatólogo adscrito al Hospital General de Zona núm. 16, IMSS, Torreón, Coahuila.
** Nefróloga, servicio de Trasplantes. *** Anatomía Patológica.
Unidad Médica de Alta Especialidad núm. 71, IMSS, Torreón, Coahuila.
**** Consultor técnico, servicio de Dermatología, Hospital General de México, OD. México, DF.
Correspondencia: Dr. Francisco Simental Lara. Blvd. Revolución y Jazmines s/n, colonia Torreón Jardín, CP 27100, Torreón, Coahuila, México. Correo electrónico: [email protected]
Recibido: septiembre, 2010. Aceptado: octubre, 2010.
Este artículo debe citarse como: Simental-Lara F, Padilla-Aguilar CE, Manríquez-Covarrubias LE, Saúl-Cano A. Lepra lepromatosa en un receptor de trasplante renal. Dermatol Rev Mex 2010;54(6):360-365.
www.nietoeditores.com.mx
L
os pacientes receptores de trasplantes de órga-nos que reciben terapias inmuórga-nosupresoras son especialmente susceptibles a una gran cantidad de procesos infecciosos. Se desconoce si estospacientes son más susceptibles a adquirir lepra que la población en general. En una búsqueda de bibliografía, encontramos pocos reportes de lepra adquirida después de un trasplante renal, si bien, ya se habían descrito ca-sos de pacientes con enfermedad de Hansen sometidos a trasplante de riñón.
La mayoría de los casos encontrados son pacientes de India y Brasil, un paciente argentino y otro de Estados Unidos.1-4 Asimismo, se han empezado a publicar casos
de lepra posterior a trasplante de corazón,5 y de células
madre hematopoyéticas. El mecanismo por el que se origina el contagio posterior al trasplante se desconoce, aunque se cree que mucho tenga que ver la administración de inmunosupresores.
CASO CLÍNICO
Figuras 1 y 2. Nódulos.
hacía dos años, soltero, heterosexual, empleado de una óptica, quien acudió al servicio de Dermatología por una dermatosis diseminada, que afectaba la cabeza en la frente, los arcos supraciliares, los pabellones auriculares, la nariz, las mejillas, las regiones malares, el labio superior y el mentón; las extremidades superiores (brazos y antebrazos), el tronco en su cara anterior y posterior con predominio en el mesogastrio y el hipogastrio, la espalda en la zona dorsolumbar y ambas extremidades inferiores.
La dermatosis estaba constituida por nódulos de color blanquecino-rosado, algunos con telangiectasias en su superficie, de consistencia semisólida, que medían desde milímetros hasta 1.5 cm el mayor (Figuras 1 y 2); alopecia de la cola de las cejas (Figura 3); manchas eritematosas di-fusas, simétricas, que predominaban en el abdomen (Figura 4) y placas infiltradas en la zona lumbosacra, incluidos los glúteos (Figura 5). Mostraba tres úlceras, dos en la pierna izquierda y una en la derecha, la mayor de 10 x 8 cm, de bordes poco elevados, irregulares, y cuyo fondo estaba formado por material fibrinoide y fétido, las otras úlceras
medían 1 cm de diámetro cada una. También tenía escamas en el resto de las piernas, de tipo ictiosiforme (Figura 6).
El resto de la piel y los anexos mostraban uñas de los ortejos distróficas, amarillentas y con líneas de Mees. Refirió hipoestesia de las zonas afectadas.
En la exploración física no se encontraron alteraciones en las mucosas, incluida la nasal. No había fiebre ni en-grosamiento de nervios.
Refirió cuatro meses de evolución del padecimiento, que inició con “bolitas” –a referir del paciente– en los bra-zos, que se diseminaron hasta la morfología y localización indicadas. En el interrogatorio no refirió manifestaciones de la enfermedad actual antes del trasplante renal y negó antecedentes familiares o haber estado en contacto con enfermos de lepra. También negó traumatismos cutá-neos, viajes recientes a zonas endémicas o contacto con armadillos.
Recibió un trasplante renal de donador vivo relacio-nado (hermano) en 2005, por insuficiencia renal crónica secundaria a pielonefritis crónica, desde entonces estaba
en tratamiento para prevenir el rechazo renal con 5 mg/día de tacrolimus y 1 g/día de ácido micofenólico, en control por nefrología y el servicio de trasplantes. Negó diabetes e hipertensión arterial.
Figura 3. Nódulo característico en el pabellón auricular y alopecia de la cola de las cejas.
Figura 4. Manchas eritematosas en el abdomen.
Figura 5. Placas infiltradas en la espalda.
Los resultados de laboratorio reportaron: hemoglobi-na 13.2 g/dL, hematócrito 40.6%, leucocitos 9,020/mL, diferencial normal, glucosa 92 mg/dL, BUN 12 mg/dL, urea 25.7 mg/dL, creatinina 1.2 mg/dL, sodio 136 mEq/L, potasio 4.1 mEq/L, pruebas de función hepática normales, examen general de orina con proteinuria +++. La telerra-diografía de tórax resultó normal, el cultivo bacteriano de las úlceras se reportó negativo, VIH AG-AB negativo; las intradermorreacciones para tuberculina, coccidioidina, histoplasmina y lepromina se reportaron negativas.
Con base en el cuadro clínico y con sospecha de le-pra lepromatosa se tomaron tres fragmentos de piel del mentón, del brazo izquierdo y del borde de una úlcera, y se enviaron a su análisis histopatológico. Se describieron como: cortes histológicos de tejido teñido con H&E, en todos los niveles se observó epidermis delgada con que-ratinocitos vacuolados. En la dermis papilar se observó un infiltrado inflamatorio de tipo mononuclear, el cual estaba constituido por macrógafos y linfocitos, que formaban zonas de aspecto granulomatoso sin evidencia de células gigantes. En la dermis reticular y en la zona profunda del corte se observaron filetes nerviosos engrosados.
Con la tinción para bacilos ácido-alcohol resistentes se evidenciaron numerosas bacterias bacilares, con lo que se emitió el diagnóstico histopatológico de lepra lepromatosa, y con diagnóstico final de lepra lepromatosa nodular en paciente postrasplantado renal (Figuras 7 y 8).
La baciloscopia de la mucosa nasal se reportó con 2 (+) a 3 (+) de índice bacteriológico. Se estableció tratamiento con varios medicamentos, establecido por la Organización Mundial de la Salud y supervisado por la Secretaría de Salud, con 100 mg/día de dapsona, 50 mg/día de clofazi-mina, así como 600 mg de rifampicina una vez al mes y 300 mg de clofazimina una vez al mes.
El servicio de Nefrología optó por no suspender el tratamiento inmunosupresor para no propiciar un posible rechazo renal. Además, se dieron medidas tópicas de so-porte para acelerar el cierre de las úlceras con fomentos de solución de alibour aplicados dos veces al día y sul-fadiazina de plata micronizada después de los fomentos. Tras cuatro meses de tratamiento, se observó una franca mejoría del paciente con aplanamiento de los nódulos, desaparición de las placas infiltradas y cierre de las úlceras en 80%. No se han observado datos de leprorreacciones.
La creatinina sérica se elevó a 1.87 mg/dL, y decidió suspenderse la rifampicina por considerarse nefrotóxica, se
continuó con la administración de dapsona y clofazimina solamente. Se envió a epidemiología para el estudio de los contactos, y todos se reportaron sanos. Hemos hecho estudios al hermano donador, quien negó haber viajado a lugares endémicos y no tiene evidencia de lepra.
DISCUSIÓN
Actualmente se sabe que la inmunosupresión asociada con el trasplante renal no es un factor negativo en la evolución de la lepra en el caso de los pacientes con enfermedad de Hansen en quienes se considere un trasplante renal; es decir, no hay contraindicación de hacer un trasplante
Figuras 7 y 8. Tinción de Ziehl-Neelsen que muestra abundantes bacilos ácido-alcohol resistentes.
7
renal en un enfermo con lepra.4 ¿Pero que sucede con los
pacientes sin antecedentes y que padecen lepra después del trasplante?
Revisamos algunos casos publicados de receptores de órganos sólidos (receptores de corazón),5-7 así como los
casos revisados por Gasink y colaboradores en trasplan-tados renales.6 En tales reportes, los pacientes vivían o
habían vivido en áreas endémicas de lepra.
En México la endemia es de tipo medio, la preva-lencia actual en México es de menos de 1 enfermo por cada 10,000 habitantes. La lepra predomina en tres focos endémicos: el Pacífico central (Sonora, Sinaloa, Nayarit, Jalisco, Colima, Michoacán y Guerrero, incluye el centro del país, sobre todo a Guanajuato, San Luis Potosí, Zacate-cas y el Distrito Federal); el foco noroccidental comprende Nuevo León y Tamaulipas, y el foco peninsular abarca los estados de Campeche y Yucatán.8
El paciente de esta comunicación negó haber viajado a alguno de los estados mencionados. En la mayor parte de las series publicadas hubo exposición a M. leprae muchos años antes del trasplante y la enfermedad apareció 5 meses a 12 años después del trasplante. El paciente de esta comu-nicación la manifestó cinco años después del trasplante. Dos pacientes de los reportes registrados tuvieron lesiones activas en el momento del trasplante. La inmunosupresión no interfiere aparentemente con el tratamiento de la lepra.
Acerca de los trasplantes de células madre hematopo-yéticas, también se han registrado casos de reactivación de lepra tras el trasplante, y la aparición de la infección tras el mismo.9 En algunos pacientes se han prescrito
regímenes alternativos para tratar la lepra, debido a las posibles interacciones farmacológicas, así como a la falta de experiencia clínica.
Debido a la súbita elevación de las concentraciones séricas de creatinina que observamos en nuestro paciente, y de acuerdo con el caso argentino reportado por Tiscornia,4
decidimos suspender la rifampicina. La insuficiencia renal aguda por rifampicina es una enfermedad poco común y mediada por un mecanismo inmunitario. Es más frecuente con la administración intermitente o con la reintroducción del fármaco luego de la suspensión del tratamiento. El inicio es abrupto y se produce en las dos a seis primeras semanas; se observa recuperación completa de la función renal en 85% de los casos. Su fisiopatología es incierta y se piensa que estaría implicado un mecanismo inmu-nitario (reacción de hipersensibilidad tipos II y III), que
provocaría diferentes patrones de daño renal: nefritis tu-bulointersticial, necrosis tubular aguda, glomerulonefritis rápidamente progresiva, nefritis intersticial y proteinuria de cadenas livianas. Pueden encontrarse títulos de anti-cuerpos anti-rifampicina, cuya sensibilidad depende del momento de la medición y de la exposición al fármaco.4,10
Además, la rifampicina disminuye las concentraciones de ciclosporina A, que se utiliza como inmunosupresor para prevenir rechazos de diversos órganos sólidos.11
Creemos que el paciente de esta comunicación contrajo la lepra de novo, posterior al trasplante renal, y que la inmunosupresión que se asocia con el retraso de la recons-titución de una inmunidad eficaz de células T mediada por Th1 explicaría, al menos en este caso, la aparición de esta polaridad (lepromatosa y no tuberculoide).9
Hemos observado fenómenos posiblemente relacio-nados con la reconstitución del sistema inmunitario en pacientes mexicanos con lepra tuberculoide infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) tras iniciar la terapia antirretroviral.12
Un punto de interés es la posibilidad de que el paciente padezca amiloidosis a futuro, y con base en lo anterior no se ha descrito si los pacientes postrasplantados tienen más probabilidad de padecer amiloidosis como complicación, aunque ésta es más frecuente con los ataques repetidos de leprorreacciones, que a la fecha no han ocurrido en el paciente, quizá por la inmunosupresión.
En el caso de la lepra, la amiloidosis se genera por depósito de amiloide AA en la matriz extracelular. La amiloidosis era más frecuente en la era presulfónica y actualmente se observa en lepra lepromatosa de larga evolución y con tratamiento irregular. Las leprorreacciones repetidas favorecen el depósito de amiloide, durante éstas se produce gran cantidad de SAA (factor amiloide sérico). Es muy raro que pacientes con lepra tuberculoide sufran amiloidosis, pero es posible cuando tienen osteomielitis crónica o úlceras tróficas. Existe además un factor genético que hace que sea más frecuente en determinadas áreas geográficas, como los países occidentales, y más rara en India o México.
El riñón es el órgano más frecuentemente afectado por amiloidosis secundaria en la lepra. Sobreviene una afectación glomerular que al inicio se manifiesta como proteinuria persistente, que puede llegar a rango nefrótico, al final ocurre una insuficiencia renal irreversible.
El tratamiento es el específico de la lepra, que in-terrumpe la progresión de la amiloidosis. Pensamos que debido a que el paciente de este caso estará inmu-nosuprimido de por vida, esto evitará los ataques por leprorreacciones y con ello tendrá menos posibilidades de amiloidosis renal.13
La conducta a seguir con el paciente es hacer medicio-nes de inmunosupresores y ajustes de dosis en caso de que así lo requiera. En cuanto al tratamiento antihanseniano, el objetivo es que sea continuo, según la evolución clínica y microbiológica, y en caso de que se lleguen a producir interacciones farmacológicas, deberán valorarse otros fármacos antileprosos.
Existen diversos casos reportados en todo el mundo, sobre todo en países tropicales (Brasil e India), y hasta don-de sabemos, éste es el primer caso reportado en México. En conclusión, consideramos que deben tenerse en consideración las infecciones por M. leprae en pacientes receptores de trasplantes renales, y vigilar estrechamente las posibles interacciones farmacológicas entre los fár-macos antileprosos y los inmunosupresores y, en el caso de que ocurrieran, administrar fármacos antileprosos alternativos para este grupo de pacientes.
REFERENCIAS
1. Mushatt DM, Wattanamano P, Alvarada FB. Lepromatous leprosy in a renal transplant recipient. Clin Infect Dis 1998;26:217-218. 2. Roselino AM, de Almeida AM, Foss NT, Lima VJ, et al. Renal
transplantation in leprosy patients. Int J Lepr Other Mycobact Dis 1993;61:102-105.
3. Date A, John GT, Thomas PP, Jacob CK. Leprosy and renal transplantation. Lepr Rev 1998;69:40-45.
4. Tiscornia JE, Aletti M, Luna R, Pellerano G, Chouela E. Trasplante renal y lepra. Dermatol Argent 2005;1:48-52. 5. Modi K, Mancini M, Joyce MP. Lepromatous leprosy in a heart
transplant recipient. Am J Transplant 2003;3:1600-1603. 6. Gasink LB, Seymour C, Blumberg EA, Goldberg LR. An
uncom-mon presentation of an uncomuncom-mon disease: leprosy in a heart transplant recipient. J Heart Lung Transplant 2006;25:854-856. 7. Launius BK, Brown PA, Cush E, Mancini MC. A case study in
Hansen’s disease acquired after heart transplant. Crit Care Nurs Q 2004;27:87-91.
8. Simental LF. La lepra en el Hospital General de México. Tesis de Posgrado, 2005, UNAM.
9. Pieroni F, Stracieri AB, Moraes DA, Paton EJ, et al. Six cases of leprosy associated with allogeneic hematopoietic SCT. Bone Marrow Transplant 2007;40:859-863.
10. Gupta A, Sakhuja V, Gupta K, Chugh K. Intravascular hemo-lysis and acute renal failure following intermittent rifampicin therapy. Int J Leprosy 1992;60:185-192.
11. Rao SP, Rajasekar M, Ravichandran R. Rifampicin in renal transplant. J Assoc Phys India 1990;38:822.
12. Simental F, Ponce RM, Bonifaz A, Mercadillo P, Saúl A. Síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria, comuni-cación de un caso de coinfección de lepra tuberculoide-VIH/ SIDA. Dermatol Rev Mex 2006;50:195-198.
