Fenotipos clínicos en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) por humo de cigarrillo y por exposición a humo de biomasa atendidosen el Hospital Regional Docente de Trujillo

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(1)Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE MEDICINA. ici. na. ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA. ed. “FENOTIPOS CLÍNICOS EN PACIENTES CON ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA (EPOC) POR HUMO DE CIGARRILLO Y POR. M. EXPOSICIÓN A HUMO DE BIOMASA ATENDIDOS EN EL HOSPITAL. de. REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO”. TESIS:. ca. PARA OPTAR EL GRADO ACADÉMICO DE:. lio te. BACHILLER EN MEDICINA AUTOR:. Bi b. CARRIÓN YUPANQUI ALAN YVAN ASESOR :. DR. ALQUÍZAR HORNA OSCAR NERI CO-ASESOR: DR. VÁSQUEZ PALOMINO FRANK TRUJILLO – PERU 2017. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(2) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. “FENOTIPOS CLÍNICOS EN PACIENTES CON. na. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA. ici. (EPOC) POR HUMO DE CIGARRILLO Y POR. ed. EXPOSICIÓN A HUMO DE BIOMASA ATENDIDOS EN. lio te. ca. de. M. EL HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO”. Bi b. Carrión Yupanqui Alan Yvan¹, Alquízar Horna Oscar Neri2, Vásquez Palomino Frank3. 1. Estudiante de sexto año de Medicina de la Universidad Nacional de Trujillo 2. Docente del curso de Medicina II de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Trujillo 3. Docente del curso de Medicina III de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Trujillo. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(3) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. DEDICATORIA A MIS PADRES Manuel y Alejandrina quienes con su invalorable esfuerzo, sacrificio, confianza y apoyo incondicional supieron estimularme. na. hacia la superación constante.. ici. A DIOS. Por estar conmigo en cada paso que doy, por haber puesto en mi camino a aquellas. ca. de. M. ed. personas que han sido mi soporte y compañía durante todo el periodo de estudio.. A MI HERMANA Silvia. Siempre te recordaremos por ser una persona. lio te. preocupada por el bienestar de los demás y darnos. la mano en los momentos difíciles, Dios te tenga en su gloria. Bi b. A MIS HERMANAS. Yesi y Rosa por su apoyo, cariño y compañía constantes. A MIS SOBRINOS MANUEL, ADRIÁN Y MARJHORIE Su alegría fue motivación para seguir adelante. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(4) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. AGRADECIMIENTOS. A MIS ASESORES DR. OSCAR ALQUÍZAR HORNA. na. DR. FRANK VÁSQUEZ PALOMINO. ici. Por su disposición, asesoramiento y por guiar cada paso que se ha dado. A MIS MAESTROS:. de. M. ed. para la realización de este trabajo. Porque con su experiencia, conocimiento y buen ejemplo. Bi b. lio te. ca. constituyeron el modelo a seguir en ésta maravillosa carrera.. A MIS AMIGOS Del colegio, academia y facultad por su amistad sincera. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(5) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. ÍNDICE RESUMEN ....................................................................................................................3 ABSTRACT ..................................................................................................................4 INTRODUCCIÓN .................................................................................................5. I.. ANTECEDENTES .........................................................................................5. 1.2.. JUSTIFICACIÓN ........................................................................................ 10. 1.3.. PROBLEMA ................................................................................................ 11. 1.4.. HIPÓTESIS ................................................................................................. 11. 1.5.. OBJETIVOS ................................................................................................ 11. M. ed. ici. na. 1.1.. OBJETIVO GENERAL ....................................................................... 11. 1.4.2.. OBJETIVOS ESPECÍFICOS .............................................................. 12. de. 1.5.1.. MATERIALES ............................................................................................ 12. lio te. 2.1.. ca. MATERIAL Y MÉTODOS............................................................................. 12. II.. POBLACIÓN OBJETIVO .................................................................. 12. 2.1.2.. CRITERIOS DE INCLUSIÓN ............................................................ 13. 2.1.3.. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN ........................................................... 14. 2.1.4.. UNIDAD DE ANÁLISIS ...................................................................... 14. 2.1.5.. UNIDAD DE MUESTREO .................................................................. 15. 2.1.6.. TAMAÑO DE MUESTRA................................................................... 15. Bi b. 2.1.1.. 2.2.. MÉTODOS .................................................................................................. 15. 2.2.1.. DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN ................................................... 15. Informe Final. 1. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(6) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. 2.2.2.. PROCESO DE CAPTACIÓN DE LA INFORMACIÓN ................... 15. 2.2.4.. VARIABLES Y ESCALAS DE MEDICIÓN ...................................... 16. 2.2.5.. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LA INFORMACIÓN ........... 16. 2.2.6.. ASPECTOS ÉTICOS ........................................................................... 16. RESULTADOS ................................................................................................ 17. IV.. DISCUSIÓN .................................................................................................... 28. ici. na. III.. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES .................................................. 33. V.. ed. CONCLUSIONES ................................................................................................... 33. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................................ 34. de. VI.. M. RECOMENDACIONES ......................................................................................... 33. VII. ANEXOS.............................................................................................................. 39. ca. Anexo N° 1: Instrumento de recolección de datos .................................................. 40. lio te. Anexo N° 2: Instrumento de clasificación ............................................................... 41 Anexo N° 3: Variables dependientes ....................................................................... 42 Anexo N° 4: Variable independiente....................................................................... 43. Bi b. Anexo N° 5 ............................................................................................................... 44 EVALUACIÓN DE LA TESIS ........................................................................... 44. Anexo N° 6 ............................................................................................................... 47 RESPUESTAS DE TESISTAS A OBSERVACIONES DEL JURADO ............ 47. Informe Final. 2. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(7) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. RESUMEN Introducción: El humo de cigarrillo y el de biomasa son los principales factores de riesgo de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Los fenotipos clínicos de la EPOC se propusieron ya que tienen repercusión terapéutica y pronóstica. Objetivo: Determinar la proporción presentación de los fenotipos. na. clínicos en pacientes con EPOC por humo de cigarrillo y de biomasa, atendidos en. ici. el Hospital Regional Docente de Trujillo. Materiales y métodos: Se realizó un estudio descriptivo de tipo transversal. Se revisaron 35 historias clínicas en. ed. pacientes diagnosticados con EPOC por humo de cigarrillo y de biomasa, se. M. determinó a que fenotipo clínico pertenecían y la proporción de presentación de cada fenotipo según la exposición. Resultados: 5 (14,29%) pacientes fueron. de. clasificados dentro del grupo de EPOC por humo de cigarrillo y 30 (85, 71%) en el grupo de biomasa. El fenotipo bronquitis crónica se presentó en el 31,43%, de los. ca. cuales 33,33% fueron por humo biomasa y 20% por cigarrillo. El fenotipo mixto. lio te. EPOC-asma constituyó el 25,71%, siendo el 26,67% por humo de biomasa y el 20 % por humo de cigarrillo. El fenotipo enfisema se presentó en el 42,86%, en donde el 40% fue por humo de biomasa y el 60 % por humo de cigarrillo, no hubo. Bi b. diferencia significativa en los grupos, χ2=0.716 p=0.69. Conclusión: La proporción de presentación de los fenotipos clínicos de la EPOC en ambos grupos es variada, no hubo diferencia significativa en la distribución. Palabras clave: EPOC, biomasa, Cigarrillo, fenotipos clínicos.. Informe Final. 3. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(8) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. ABSTRACT Introduction: Cigarette smoke and biomass are the main risk factors for chronic obstructive pulmonary disease (COPD). The clinical phenotypes of COPD were proposed due to they have therapeutic and prognosic repercussions. Objective: To determine the proportion of clinical phenotypes in patients with COPD caused by. na. cigarette smoke and biomass, treated at the Trujillo Regional Hospital. Materials. ici. and Methods: It’s been realized a cross-sectional descriptive study. 35 medical records were reviewed, in patients with diagnosis of COPD due to cigarette smoke. ed. and biomass, It’s been determined which clinical phenotype they belonged to and. M. the proportion of each phenotype according to exposure. Results: 5 (14.29%) patients were classified within the COPD group by cigarette smoke and 30 (85,. de. 71%) in the biomass group. The chronic bronchitis phenotype was presented in 31.43%, of which 33.33% were by biomass smoke and 20% by cigarette. The. ca. overlap EPOC-asthma phenotype represented 25.71%, of which 26.67% were due. lio te. to biomass smoke and 20% for cigarette smoke. The emphysema phenotype was presented in 42.86%, where 40% were due to biomass smoke and 60% by cigarette smoke, there wasn't significative difference in the groups, χ2 = 0.716 p = 0.69.. Bi b. Conclusion: The presentation rate of the clinical phenotypes of COPD in both groups is varied, there wasn't significative difference in the distribution. Key words: COPD, biomass, cigarette, clinical phenotypes.. Informe Final. 4. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(9) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. I.. INTRODUCCIÓN. 1.1.ANTECEDENTES Según la definición de la Global Iniciative for Chronic Obstructive Lung disease (GOLD)1, 2, la EPOC es “Una enfermedad inflamatoria prevenible y tratable que se caracteriza por obstrucción persistente al flujo aéreo por lo general progresiva y. na. parcialmente reversible”. Dicha limitación está asociada a una reacción. ici. inflamatoria pulmonar exagerada frente al humo del cigarrillo y biomasa principalmente. Puede estar o no acompañada de síntomas (disnea, tos y exacerbaciones,. y enfermedades. M. concomitantes2.. efectos extrapulmonares. ed. expectoración),. El fumar tabaco es reconocido como unos de los principales factores de riesgo para. de. el desarrollo de la EPOC3, sin embargo existen otros factores tales como la. ca. exposición al humo de la biomasa (uso de madera, estiércol seco de animales, arbustos, etc.) usados como combustible que podría contribuir en gran proporción. lio te. a la carga mundial de esta enfermedad4, 5. Es así que se ha descrito que aproximadamente 3 billones de personas, se encuentran actualmente expuestas al humo de la biomasa en comparación con el billón que fuman tabaco3. Esta. Bi b. exposición es casi exclusiva de los países en vías de desarrollo, como el nuestro en donde gran parte de la población utiliza biomasa como fuente de energía, debido a que no tienen fuentes alternativas como el gas doméstico. En la actualidad no se conoce con certeza si la EPOC por biomasa y la debida al humo de cigarrillo tengan características diferentes en cuanto a su presentación clínica, las comorbilidades asociadas, los patrones de inflamación tanto pulmonar como sistémica 6.. Informe Final. 5. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(10) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. El término EPOC agrupa a una serie de entidades con características clínicas diferentes, por ello los últimos años se ha puesto énfasis en la importancia de definir los fenotipos clínicos7. Al ser la EPOC una enfermedad compleja, con presentación clínica heterogénea, es que diversos expertos recomiendan dividir la EPOC en diversos fenotipos, los cuales tienen repercusión clínica y terapéutica 8. Tal. na. denominación se utiliza para referirse a formas clínicas de los pacientes con EPOC7.. ici. Hace 6 años un grupo de expertos internacionales definió fenotipo de la EPOC. ed. como “aquellos atributos de la enfermedad que solos o combinados describen las diferencias entre individuos con EPOC en relación a parámetros que tienen. M. significado clínico (síntomas, agudizaciones, respuesta al tratamiento, velocidad de progresión de la enfermedad, o muerte)”7. La Guía Española de la EPOC. de. (GesEPOC) propone 4 fenotipos los cuales determinan un tratamiento diferenciado, los cuales son: No agudizador, con enfisema o bronquitis crónica; Mixto EPOC-. ca. asma (FMEA); Agudizador con enfisema; y Agudizador con bronquitis crónica 9.. lio te. Tomando en cuenta ésta clasificación, a continuación se definirán las características y la definición de los fenotipos básico que se tuvieron en cuenta para el desarrollo. Bi b. de la presente investigación.. El primero de ellos es el fenotipo agudizador que caracteriza a aquellos pacientes que presentan 2 o más agudizaciones moderadas a graves al año (episodios de empeoramiento de los síntomas que requieren tratamiento con corticoides sistémicos y/o antibióticos), dichas exacerbaciones deben estar separadas por al menos 4 semanas desde la resolución de la exacerbación previa o 6 semanas desde el inicio de la misma en los casos en que no hayan recibido tratamiento previo 10. Otro es el Fenotipo mixto EPOC-asma tiene la característica de que existe una. Informe Final. 6. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(11) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. obstrucción no completamente reversible al flujo aéreo acompañada de síntomas o signos de reversibilidad aumentada de la obstrucción11, 12. Por otro lado el Fenotipo enfisema incluye a los pacientes con diagnóstico clínico, radiológico o funcional de enfisema, además de presentar disnea e intolerancia al ejercicio y una tendencia a tener un índice de masa corporal (IMC) reducido. En relación al número de. na. agudizaciones, éste fenotipo suele tener menos agudizaciones que el fenotipo. ici. bronquitis crónica13. Finalmente el Fenotipo bronquitis crónica, identifica a los pacientes con EPOC, en el cual la bronquitis crónica es síndrome predominante.. ed. Éste fenotipo se caracteriza por hipersecreción bronquial en pacientes con EPOC,. M. el cual está asociado a mayor inflamación de la vía aérea y mayor riesgo de infección respiratoria, lo cual puede explicar que éstos pacientes tengan mayor. de. frecuencia de agudizaciones que los pacientes sin expectoración crónica 14. Se ha visto que la inhalación del humo de biomasa, causa infiltración neutrófilos,. ca. mayor expresión de genes de metaloproteínas e incremento de su actividad15. Así. lio te. mismo produce disminución fagocítica en los macrófagos, alteración de la movilidad mucociliar y reducción de la eliminación de bacterias16. Por el contrario el humo de cigarrillo produce una EPOC con más enfisema e hiperplasia de células. Bi b. caliciformes, mientras que la exposición a biomasa tiende a producir EPOC con fibrosis de las vías respiratorias pequeñas, antracosis e hiperplasia de la íntima de la arteria pulmonar17. Sin embargo, la mayoría de las características clínicas, calidad de vida, mortalidad, niveles de células inflamatorias y mediadores de la inmunidad en esputo inducido, son bastante parecidas en ambos grupos18. Los estudios que utilizan la clasificación propuesta por la GesEPOC, provienen de España como era prevenible, ya que esta sociedad fue la que propuso tal. Informe Final. 7. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(12) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. clasificación, de los más representativos, tenemos al realizado por Izquierdo J. y col.19 en el año 2013, en donde determinaron la prevalencia, utilizando la clasificación fenotípica de la EPOC propuesta por la GesEPOC, (enfisema (tipo 1), bronquitis crónica (tipo 2) o mixto EPOC-asma (tipo 3)), incluyeron a 331 pacientes con historial tabáquico, lo cuales fueron clasificados según exámenes de imágenes. na. (Tomografía computarizada de tórax (TCAR), radiografía de tórax), pruebas. ici. funcionales y un cuestionario clínico estandarizado. El 43,2% presentó un fenotipo enfisema, el 44,7% bronquitis crónica y el otro 12,1% presentó un fenotipo. ed. mostrando características mixtas con asma. Los pacientes de tipo 1 mostraron. M. valores más bajos de FEV1 en comparación con los tipos 2 y 3, 46,6% (21,1), 55,2%. <0,05).. de. (21,2) y 54,4% (21,8), respectivamente (p <0,05) y mayores niveles de disnea (p. Otro estudio desarrollado en ese mismo país por Golpe R. y col.20 en el año 2014,. ca. en donde deterrminaron la distribución de los fenotipos en los pacientes con EPOC. lio te. por humo de biomasa y humo de cigarrillo. El estudio incluyó a 529 pacientes atendidos en el servicio de neumología de un hospital universitario. Para catalogar a los pacientes en los diferentes fenotipos, utilizaron la clasificación de la. Bi b. GesEPOC, además de un cuarto fenotipo no excluyentes de los 3 primeros el cual fue el exacerbador frecuente. Encontraron que los fenotipos exacerbador y bronquitis crónica se distribuye de forma similar en ambos grupos (por humo de cigarrillo y biomasa), el FMEA fue más frecuente en el grupo de biomasa, mientras que el fenotipo enfisema fue más prevalente en el grupo de tabaco. Por otro lado cabe resaltar que existen pocos estudios que determinen si existen diferencias clínicas en la EPOC producida por humo de cigarrillo y por humo de. Informe Final. 8. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(13) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. biomasa, de ellos resaltan los realizados en México por Camp P. y col.21, en el año 2014, utlizando los fenotipos clásicos de la EPOC (enfisema y bronquitis crónica) en aquellas pacientes expuestas a humo de biomasa y por humo de tabaco. La población a estudiar se compuso de 21 pacientes con diagnóstico de EPOC con antecedente de exposición a humo de biomasa pero no de tabaco y 22 participantes. na. expuestas al humo de tabaco, sin exposición a humo de biomasa. Las mujeres del. ici. grupo de tabaco tenían significativamente más enfisema que el grupo de la biomasa (puntuación de radiólogos 2,3 versus 0,7, p = 0,001, enfisema en la TC 27% versus. ed. 19%, p = 0,046 y un tamaño mayor de espacios enfisematosos, p = 0,006). Las. M. mujeres del grupo de biomasa tuvieron significativamente más atrapamiento de aire que el grupo de tabaco (puntuación de radiólogos 2.6 y 1.5, respectivamente, p =. de. 0.02) y también obtuvieron puntuaciones más bajas en los síntomas, las actividades y tenían menor saturación de oxígeno en reposo y durante el ejercicio (p = 0.05),. ca. por lo que los autores concluyen que la exposición al humo de la biomasa está. lio te. asociada con menos enfisema, pero más atrapamiento de aire que la exposición al humo de tabaco.. En la misma línea de determinar las diferencias clínicas del EPOC por humo de. Bi b. biomasa y de tabaco, Cheng L. y cols.22, en el año 2015, realizaron en China un estudio retrospectivo, en 206 pacientes con EPOC por exposición al humo del tabaco y 81 casos de EPOC por exposición a humo de biomasa. Se compararon las diferencias en los síntomas clínicos y la puntuación de la disnea entre los dos grupos, y las exacerbaciones agudas. La EPOC inducida por el humo del tabaco fue más frecuente en los hombres, y la EPOC causada por la exposición al humo de combustibles de biomasa fue más frecuente en las mujeres. La disnea fue más. Informe Final. 9. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(14) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. común en los pacientes con EPOC que fue causada por la exposición a humo de biomasa (38,3%) que por el humo del tabaco (11,1%) (χ2 = 17,9, P <0,05). Así mismo no hallaron diferencias significativas el número de exacerbaciones en un año entre los dos grupos. Lo que queda claro es que la EPOC es una enfermedad heterogénea, y que durante. na. muchos años no se ha tenido en cuenta estas peculiaridades al momento de brindar. ici. un tratamiento, por lo que generó que los resultados sean diferentes en diversos. ed. tipos de pacientes8. El concepto de fenotipo aplicado a la EPOC ha supuesto la definición de diversos tipos de pacientes con significado pronóstico y terapéutico,. M. de esta manera se puede acercar a un tratamiento más personalizado de acuerdo no. por el fenotipo clínico 23, 8.. de. solo con la gravedad de la obstrucción del flujo aéreo, sino también condicionado. ca. Por tal motivo el presente trabajo tiene como objetivo determinar la prevalencia de los fenotipos clínicos de la EPOC en pacientes con EPOC por humo de cigarrillo y. lio te. expuestos a humo de biomasa atendidos en servicio de neumología del Hospital Regional Docente de Trujillo (HDRT).. Bi b. 1.2.JUSTIFICACIÓN. La prevalencia enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) ha ido en aumento en los últimos años, y nuestra región, La Libertad, no está exenta de tal tendencia. Se sabe que el principal factor de riesgo de la EPOC es la exposición al humo de cigarrillo, sin embargo en los últimos años se ha visto que quienes están expuestos al humo de biomasa también están en riesgo de padecerla. No se sabe aún si existe diferencia en la distribución de los fenotipos de la EPOC por humo de. Informe Final. 10. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(15) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. cigarrillo y biomasa tales como su presentación clínica, la progresión natural, las comorbilidades y los patrones de inflamación son parecidas. El presente trabajo intentó determinar la distribución de los fenotipos clínicos de la EPOC, ya sea causada por el humo de cigarrillo o de biomasa en los pacientes atendidos en el HRDT; además de aplicar los conocimientos de la formación investigativa. na. impartida por la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Trujillo. Con. ici. los resultados obtenidos se busca promover un manejo adecuado y oportuno en pacientes con EPOC por ambas etiologías, con el fin de mejorar el tratamiento y. ed. pronóstico, y así evitar mayores repercusiones en la población afectada.. M. 1.3.PROBLEMA. ¿Cuál es la proporción de presentación de los diversos fenotipos clínicos en. de. pacientes con EPOC por humo de cigarrillo y por exposición a humo de biomasa. ca. atendidos en el Hospital Regional Docente de Trujillo? 1.4.HIPÓTESIS. lio te. No existe hipótesis a demostrar, dada la naturaleza del estudio (descriptivo) según R. Hernández y cols24.. Bi b. 1.5.OBJETIVOS. 1.5.1. OBJETIVO GENERAL. Determinar la proporción de la presentación de los diversos fenotipos clínicos en pacientes con EPOC por humo de cigarrillo y por exposición a humo de biomasa, atendidos en el Hospital Regional Docente de Trujillo.. Informe Final. 11. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(16) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. 1.4.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS •. Determinar la proporción del fenotipo bronquitis crónica en pacientes con EPOC por humo de cigarrillo y por humo de biomasa, atendidos en el Hospital Regional Docente de Trujillo.. •. Determinar la proporción del fenotipo mixto EPOC-asma en pacientes con. na. EPOC por humo de cigarrillo y por humo de biomasa, atendidos en el. •. ici. Hospital Regional Docente de Trujillo.. Determinar la proporción del fenotipo enfisema en pacientes con EPOC por. •. M. Regional Docente de Trujillo.. ed. humo de cigarrillo y por humo de biomasa, atendidos en el Hospital. Determinar la proporción del fenotipo agudizador en pacientes con EPOC. de. por humo de cigarrillo y por humo de biomasa, atendidos en el Hospital Regional Docente de Trujillo.. Comparar las proporciones en los diversos fenotipos clínicos en pacientes. ca. •. lio te. con EPOC por humo de cigarrillo y por exposición a humo de biomasa, atendidos en el Hospital Regional Docente de Trujillo. MATERIAL Y MÉTODOS. Bi b. II.. 2.1.MATERIALES 2.1.1. POBLACIÓN OBJETIVO. Pacientes con diagnóstico de EPOC, atendidos en la consulta externa y hospitalización del servicio de neumología del Hospital Regional Docente de Trujillo (HRDT) durante los meses de marzo de 2016 a febrero de 2017.. Informe Final. 12. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(17) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. 2.1.2. CRITERIOS DE INCLUSIÓN Se consideraron los siguientes: 2.1.2.1.GRUPO DE PACIENTES CON EPOC POR EXPOSICIÓN A HUMO DE CIGARRILLO Pacientes con edad ≥ 40 años20.. •. Pacientes con diagnóstico de EPOC, basado en los antecedentes de. na. •. ici. exposición a factores de riesgo (humo de cigarrillo), un cuadro clínico de. ed. tos y disnea crónicas y prueba de espirometría forzada con FEV1/CVF post broncodilatador < 70% (Ver GOLD para mayores detalles) 1. Que además. Antecedente de ser fumador de cigarrillos, con más 10 paquetes/año 25.. de. •. M. no hayan presentado exacerbaciones de la EPOC en las últimas 6 semanas25.. 2.1.2.2.GRUPO DE PACIENTES CON EPOC POR EXPOSICIÓN A. •. Pacientes con edad ≥ 40 años20.. lio te. •. ca. HUMO DE BIOMASA. Pacientes con diagnóstico de EPOC, basado en los antecedentes de. Bi b. exposición a factores de riesgo, un cuadro clínico de tos y disnea crónicas y prueba de espirometría forzada con FEV1/CVF post broncodilatador < 70% (Ver GOLD para mayores detalles)1. Que además no hayan presentado exacerbaciones de la EPOC en las últimas 6 semanas25. •. Antecedente de exposición a humo de biomasa (madera, estiércol seco de. animales, arbustos), usados como combustible por al menos 200 horas al año por más de 10 años26, 27.. Informe Final. 13. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(18) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. 2.1.3. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN Se consideraron los siguientes: Se excluirá a los pacientes que sean fumadores pasivos.. •. Pacientes con déficit de alfa-1-antitripsina20.. •. Presencia de bronquiectasias cilíndricas o quísticas no atribuidas a una. na. •. ici. etiología diferente de la EPOC20.. Infección del virus de inmunodeficiencia humana20.. •. Historia de exposición laboral a polvos orgánicos o a otros humos diferentes. ed. •. M. al producido por la combustión del humo de biomasa o de cigarrillo 20. Coexistencia de enfermedad pulmonar intersticial20.. •. Existencia de enfermedad parenquimatosa pulmonar en relación con. de. •. Pacientes con baciloscopía positiva por dos veces en esputo, corroborado. lio te. •. ca. tuberculosis previa20.. en las historias clínicas y radiografía de tórax no sugestiva de TBC. Pacientes cuyas historias clínicas sean incompletas (falta de radiografía de. Bi b. •. tórax, TC de tórax, espirometría) y aquellas historias clínicas en la que no se registren los datos exactos de los síntomas y signos.. 2.1.4. UNIDAD DE ANÁLISIS Pacientes con diagnóstico de EPOC, atendidos en la consulta externa y hospitalización del servicio de neumología del HRDT durante los meses de marzo de 2016 a febrero de 2017.. Informe Final. 14. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(19) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. 2.1.5. UNIDAD DE MUESTREO Estuvieron constituidas por los pacientes con diagnóstico de EPOC y las historias clínicas de los mismos, que cumplan con los criterios de inclusión. 2.1.6. TAMAÑO DE MUESTRA Se incluyeron todas las historias clínicas de los atendidos en la consulta externa y. na. hospitalización del servicio de neumología del HRDT durante los meses de marzo. MÉTODOS. ed. 2.2.. ici. de 2016 a febrero de 2017, que cumplieron con los criterios de inclusión.. 2.2.1. DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN. M. Se realizó un estudio no experimental descriptivo de tipo transversal.. de. 2.2.2. PROCESO DE CAPTACIÓN DE LA INFORMACIÓN 2.2.2.1.TOMA DE MUESTRA. ca. Se procedió a presentar el proyecto en la oficina de apoyo a la docencia e. lio te. investigación del HRDT, para su evaluación y autorización. Luego que se obtuvieron los permisos respectivos, se acudió al departamento de estadística del HRDT, para obtener acceso a la base de datos de los pacientes con EPOC atendidos. Bi b. entre marzo de 2016 a febrero de 2017 en consulta externa y hospitalización. No se realizó algún tipo muestreo ya que se consideraron todas las historias clínicas de los pacientes que cumplieron los criterios de inclusión y exclusión. Para la recolección de datos, se utilizó una ficha de recolección (Anexo 1) y el instrumento de clasificación diseñados para el proyecto. Luego se procedió construir un base de datos con la información de todas las hojas, para luego ser. Informe Final. 15. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(20) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. analizados, de acuerdo al diseño de este trabajo y empleando herramientas estadísticas para su interpretación. 2.2.3. INSTRUMENTO DE CLASIFICACIÓN Para distribuir a los pacientes en los diversos grupos, se utilizará la clasificación propuesta por la GesEPOC modificada por Golpe R20, la cual se muestra en el. na. Anexo 2:. ici. 2.2.4. VARIABLES Y ESCALAS DE MEDICIÓN. ed. La definición y la descripción de las variables utilizadas se muestran en el Anexos 3y4. M. 2.2.5. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LA INFORMACIÓN. de. Los resultados de las variables continuas se expresaron en media±desviación estándar. Para el análisis estadístico se utilizó el programa EXCEL de Microsoft™.. lio te. categóricas.. ca. Se utilizó la prueba de Chi-cuadrado para comparar as proporciones de las variables. 2.2.6. ASPECTOS ÉTICOS El presente estudio, se realizó contando con la autorización del comité de. Bi b. investigación de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Trujillo y del HRDT, teniendo en cuenta los principios de investigación en seres humanos de la Declaración de Helsinki28, para la investigación biomédica, así como el artículo 91 del código de ética del Colegio Médico del Perú29. Se mantuvo la confidencialidad de los pacientes al revisar las historias clínicas, sin divulgar alguna información pertinente.. Informe Final. 16. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(21) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. III.. RESULTADOS. En el transcurso de junio a setiembre del 2017, se recolectó la muestra, en la que se siguió el proceso que se muestra en la Figura 1. Se contó con una muestra de 35 pacientes, se clasificó según los criterios de la. na. GesEPOC, y se obtuvieron los resultados que se muestran en las siguientes tablas. De la muestra total, 18 (51,43%) fueron mujeres y 17 (48,57%) hombres, en cuanto. ici. a la edad, la media fue de 67,71 años. Según la exposición al humo de biomasa o. ed. de cigarrillo, se obtuvo que 30 (85,71%) tuvo antecedente de haber estado expuesto al humo de biomasa, de los cuales 14 (40%) fueron hombres y 16 (45,71%). M. mujeres. Solamente 5 (14,29%) personas estuvieron expuestos a humo de cigarrillo,. de. de las cueles 2 (5,71%) fueron mujeres y 3 (8,57%), no habiendo diferencia significativa en ambas grupos, χ2=0.350 p=0.581 (Tabla 1 y Tabla 2).. ca. Los fenotipos clínicos usados (3 principales) mutuamente excluyentes y un cuarto. lio te. (agudizador) no excluyente, se distribuyeron de la siguiente manera: 11 casos de bronquitis crónica que representa el 31,43% del total, 9 casos de fenotipo mixto EPOC-asma (25,71%), 15 casos de enfisema (42,86%), y 13 casos (37.14%) del. Bi b. fenotipo agudizador, tal como se observa en la Tabla 3. Así mismo la distribución de los fenotipos según la exposición a biomasa o a humo de cigarrillo fue la siguiente: de los 11 casos de bronquitis crónica, 10 (33,3%) tuvieron antecedente de exposición a humo de biomasa y 1 (20%) a humo de cigarrillo; de los 9 casos de fenotipo mixto EPOC-asma 8 (26,67%) fueron por biomasa y 1 (20%) por humo de cigarrillo; de 15 casos de enfisema 12 (40%) fueron por humo de biomasa y 3 (60%) por humo de cigarrillo; en el fenotipo agudizador 11 (36,67%) fue por humo de. Informe Final. 17. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(22) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. biomasa y 2 (40%) por humo de cigarrillo. No se halló diferencia significativa en los grupos biomasa y la distribución de los fenotipos clínicos: χ2=0,716 p=0,69 (ver Tabla 3). El fenotipo bronquitis crónica tuvo la siguiente distribución: en el grupo de exposición a biomasa se presentó en un 42.85% de los hombres y en un 25% de las. na. mujeres. En el grupo de exposición al humo de cigarrillo no hubo casos de hombres. ici. (de los 3 expuestos), sin embargo si se presentó en el 50% (1 caso), de la 2 mujeres. grupos: χ2=1.32 p=0.25, ver Tabla 4.. ed. con EPOC por humo de cigarrillo, no hubo diferencia significativa en ambos. M. La Tabla 5, muestra la distribución del fenotipo mixto (Asma-EPOC), el cual se. de. distribuye de la siguiente manera: en el grupo de exposición a biomasa se presenta en un 7.14% de los hombres y en un 43.75% de las mujeres. En el grupo de. ca. exposición al humo de cigarrillo no hubo casos de hombres (de los 3 expuestos), sin embargo si se presentó en el 50% (1 caso), de la 2 mujeres con EPOC por humo. lio te. de cigarrillo, tampoco hubo diferencia significativa en ambos grupos: χ2=0.14 p=0.708.. Bi b. La distribución del fenotipo enfisema fue de la siguiente manera: en el grupo de exposición a biomasa se presenta en un 42.85% de los hombres y en un 37.5% de las mujeres. En el grupo de exposición al humo de cigarrillo el 100% (3 de los 3 expuestos) de los hombres presentaron este fenotipo, sin embargo no se hallaron casos mujeres con EPOC por humo de cigarrillo con enfisema y no hubo diferencia significativa: χ2=0.76 p=0.38, ver Tabla 6.. Informe Final. 18. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(23) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. La tabla 7, muestra la distribución del fenotipo no excluyente (agudizador), el cual se distribuye de la siguiente manera: en el grupo de exposición a biomasa se presenta en un 28.57% de los hombres y en un 43.75% de las mujeres. En el grupo de exposición al humo de cigarrillo no hubo casos de hombres (de los 3 expuestos), sin embargo se presentó en el 100% (2 de los 2 casos) de las mujeres con EPOC. Bi b. lio te. ca. de. M. ed. ici. na. por humo de cigarrillo, no hallándose diferencia significativa: χ2=1.05 p=0.30.. Informe Final. 19. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(24) ca. de. M. ed. ici. na. Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. Bi b. lio te. FIGURA 1: PROCESO DE RECOLECCIÓN DE DATOS. Informe Final. 20. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(25) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. TABLA 1 CARACTERÍSTICAS DE LA MUESTRA ESTUDIADA n=35. %. na. Características. 18. 51,43. ed. Femenino. ici. Sexo. Masculino. 17. 67,71 ± 10,709. M. Edad *. 48,57. de. * Desviación estándar. ca. Fuente: Historias clínicas de los pacientes atendidos en el servicio de hospitalización y consulta externa del Hospital Regional Docente de Trujillo. Bi b. lio te. (HRDT) durante el año 2016. Informe Final. 21. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(26) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. TABLA 2 CARACTERÍSTICAS DE ACUERDO A LA EXPOSICIÓN EN LA. Cigarrillo. Total. ici. Biomasa. na. MUESTRA ESTUDIADA. 14 (40%). 3 (8.57%). Mujeres. 16 (45,71%). 2 (5,71%). 18 (51,43%). total. 30 (85,71%). 5 (14,29%). 35 (100 %). 17 (48,57%). M. ed. Hombres. de. χ2=0,350 p=0,581. ca. Fuente: Historias clínicas de los pacientes atendidos en el servicio de hospitalización y consulta externa del Hospital Regional Docente de Trujillo. Bi b. lio te. (HRDT) durante el año 2016. Informe Final. 22. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(27) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. TABLA 3: DISTRIBUCIÓN DE LOS DIVERSOS FENOTIPOS EN LOS GRUPOS DE EPOC POR HUMO DE BIOMASA Y DE CIGARRILLO %. 11. 31,43. Biomasa. 10. Cigarrillo. 1 9. Biomasa. 25,71 26,67. 1. 20. 15. 42,86. de. Enfisema. 20. 8. M. Cigarrillo. Biomasa. 33,33. ed. Mixto EPOC-asma. na. Bronquitis Crónica. N=35. ici. Fenotipo. 12. 40. 3. 60. n=13. 37.14. Biomasa. 11. 36,67. Cigarrillo. 2. 40. ca. Cigarrillo. χ2=0.716 p=0.69. Bi b. lio te. Agudizador. Fuente: Historias clínicas de los pacientes atendidos en el servicio de hospitalización y consulta externa del Hospital Regional Docente de Trujillo (HRDT) durante el año 2016. Informe Final. 23. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(28) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. TABLA 4. na. PACIENTES CON FENOTIPO BRONQUITIS CRÓNICA EN LOS. Cigarrillo. ed. Biomasa. ici. GRUPOS DE BIOMASA Y CIGARRILLO, CLASIFICADOS POR SEXO.. Hombres 6/14 (42,85%). 0/3 (0%). Mujeres 4/16. 1/2 (50%). M. (25%). de. χ2=1.32 p=0.25. ca. Fuente: Historias clínicas de los pacientes atendidos en el servicio de. lio te. hospitalización y consulta externa del Hospital Regional Docente de Trujillo. Bi b. (HRDT) durante el año 2016. Informe Final. 24. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(29) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. TABLA 5:. na. PACIENTES CON FENOTIPO MIXTO (ASMA-EPOC) EN LOS GRUPOS. Cigarrillo. ed. Biomasa. ici. DE BIOMASA Y CIGARRILLO, CLASIFICADOS POR SEXO.. 0/3 (0%). Mujeres 7/16 (43,75%). 1/2 (50%). M. Hombres 1/14 (7,14%). de. χ2=0.14 p=0.708. ca. Fuente: Historias clínicas de los pacientes atendidos en el servicio de. lio te. hospitalización y consulta externa del Hospital Regional Docente de Trujillo. Bi b. (HRDT) durante el año 2016. Informe Final. 25. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(30) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. TABLA 6. na. PACIENTES CON FENOTIPO ENFISEMA EN LOS GRUPOS DE. ici. BIOMASA Y CIGARRILLO, CLASIFICADOS POR SEXO. Hombres 6/14 (42,85%). 3/3 (100%). (37,5%) 0/2 (0%). M. Mujeres 6/16. Cigarrillo. ed. Biomasa. de. χ2=0.76 p=0.38. ca. Fuente: Historias clínicas de los pacientes atendidos en el servicio de. lio te. hospitalización y consulta externa del Hospital Regional Docente de Trujillo. Bi b. (HRDT) durante el año 2016. Informe Final. 26. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(31) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. TABLA 7. na. PACIENTES CON FENOTIPO AGUDIZADOR EN LOS GRUPOS DE. Hombres 4/14 (28,57%) 7/16. 0/3 (0%). (43.75%) 2/2 (100%). M. Mujeres. Cigarrillo. ed. Biomasa. ici. BIOMASA Y CIGARRILLO, CLASIFICADOS POR SEXO. de. χ2=1.05 p=0.30. ca. Fuente: Historias clínicas de los pacientes atendidos en el servicio de. lio te. hospitalización y consulta externa del Hospital Regional Docente de Trujillo. Bi b. (HRDT) durante el año 2016. Informe Final. 27. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(32) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. IV.. DISCUSIÓN. De los resultados obtenidos, se puede observar que existe diferencia en cuanto a la causa de la EPOC en la muestra estudiada, como se ha visto en la literatura hay gran cantidad de publicaciones científicas en donde se asocia la EPOC con el humo de cigarrillo como principal factor de riesgo 3, sin embargo en el presente estudio se ve. na. que la mayor parte de los casos corresponde a pacientes que han estado expuestos. ici. a humo de biomasa (más del 85%), lo cual evidencia que la etiología de la EPOC es diferente en nuestro medio y se correlaciona a la vez con el hecho que vivimos. ed. en un país en vías de desarrollo en donde se continúa utilizando la biomasa como. M. combustible5, y en donde las condiciones ambientales favorecen la aparición de esta enfermedad. En cuanto a la distribución de la causa de la EPOC según el sexo,. de. los resultados obtenidos muestran ligeras diferencia ya que en el grupo de EPOC por humo de biomasa un 45,71% fueron mujeres a comparación del 40% que fueron. ca. hombres y concuerdan con los hallados en la literatura pues diversos estudios han. lio te. mostrado que la EPOC por humos de biomasa se presenta con más frecuencia en las mujeres19,. 20, 21, 30. , lo cual no resulta novedoso ya que las mujeres. tradicionalmente se han dedicado a labores domésticas tales como cocinar y la. Bi b. situación no es diferente en otras latitudes. Un resultado que llama la atención en el presente trabajo es que se encontró mayor prevalencia del fenotipo enfisema (42,86%), que a su vez se presentó en el 40% de los expuestos a humo de biomasa y en un 60 % del grupo de humo de cigarrillo, este resultado se dio a expensas de los hombres expuestos a biomasa en quienes la prevalencia de este fenotipo fue mayor. Dichos hallazgos contrastan con los de González M.31. y Camp P.21, quienes hallaron mayor frecuencia de enfisema en. Informe Final. 28. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(33) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. mujeres expuestas humo de biomasa, la diferencia con el presente estudio podría deberse a que no hubo muchas diferencias en la exposición a la biomasa en mujeres y hombres. En cuanto a la distribución del fenotipo bronquitis crónica, este fue más frecuente en el grupo de exposición a biomasa, y más frecuente en hombres que en mujeres.. na. A diferencia de lo encontrado por Golpe R, quien halló que la distribución era igual. ici. en el grupo expuesto a biomasa y a humo de tabaco 20. Así mismo los hallazgos de. ed. este trabajo contrastan con los de Zhou Y32, quien reporta que la EPOC en pacientes que nunca habían fumado tenían menos tos y expectoración que los que tenían un. M. historial tabáquico, sin embargo este estudio en la no exposición a humo de. ambientales.. de. cigarrillo no solo se consideró a la biomasa sino también a otros contaminantes. ca. La distribución del fenotipo EPOC-asma fue ligeramente superior en el grupo de biomasa, con un 26,67% y un 20% en de cigarrillo, con diferencias marcadas con. lio te. respecto al sexo, ya que en el 43,75% de las mujeres del grupo de biomasa y el único caso por humo de cigarrillo correspondió a una mujer. Los resultados hallados. Bi b. se relacionan son otros ya publicados en la literatura, como el caso de Izquierdo J19, quien también reportó un mayor porcentaje de mujeres. Así mismo en el mismo estudio se muestra que hay similitud en la distribución del fenotipo enfisema 43, 2% comparado con el 42,86% de este estudio, pero no ocurre lo mismo con los otros dos fenotipos ya que bronquitis crónica se presentó en un 44,7% comparado con el 31,43% de este estudio y mixto 12,1% en contaste con el 25% de este estudio. Se observó que los casos fenotipo mixto se presentan con más frecuencia en este estudio (25,71%) que en España, que fue en donde se realizó el estudio de Izquierdo. Informe Final. 29. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(34) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. J. Los resultados obtenidos podrían deberse no tanto a la respuesta biológica frente a la exposición (humo de cigarrillo o biomasa) sino a variaciones dependientes del sexo ya que como se observó la mayor cantidad de pacientes con este fenotipo fueron mujeres. Se podría postular que la EPOC causada por humo de biomasa podría causar efectos. na. biológicos diferentes al humo de cigarrillo, y se traduciría en una diferente. ici. distribución de las exacerbaciones, sin embargo los resultados obtenidos no. ed. muestran diferencia significativa en cuanto a la incidencia de las exacerbaciones ya que en el grupo de biomasa la frecuencia fue de 36, 67% y en de cigarrillo fue de. M. 40%.Ccoincidiendo con la investigación hecha por Golpe R y col20, quien también. de. encontró distribución similar de este fenotipo.. Los fenotipos clínicos usados para la realización de este estudio merecen se. ca. comentadas con cierto detalle, ya que la clasificación aún no ha sido totalmente validada. Se reconoce que el valor de la VEF1, por sí solo no permite reconocer la. lio te. heterogeneidad que existe en la EPOC, por tal motivo se ha propuesto definir subgrupos de pacientes con características clínicas similares de la enfermedad,. Bi b. relacionadas con desenlaces significativos, con fines clínicos y de investigación7. El presente estudio utilizó la definición clásica de bronquitis crónica, que ha demostrado, en distintas series, ser un predictor de mal pronóstico ya que aumenta el riesgo de padecer exacerbaciones frecuentes33. El fenotipo exacerbador que se caracteriza por ser no excluyente ya que cualquiera de los otros fenotipos puede presentarse al mismo tiempo y sobreponerse a éste. La identificación de este fenotipo es importante ya que se asocia a una peor calidad de vida, perdida acelerada de la función pulmonar y mayores tasas de mortalidad 10. Los fenotipos. Informe Final. 30. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(35) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. mixto y enfisema ofrecen tienen más controversia en la literatura ya que como el caso del fenotipo enfisema, para identificarlo en la mayoría de los casos se hizo uso de la radiografía de tórax porque era el único examen que se halló en las historias clínicas revisadas, aunque hay evidencia que la radiografía de tórax es útil para diagnosticar el enfisema34, es probable que se haya hecho un sobrediagnóstico de. na. éste fenotipo. Por otra parte para la definición del fenotipo mixto EPOC-asma cabe. ici. mencionar que es una nueva definición no validada aún, en donde además se hicieron modificaciones para catalogar a los pacientes como tales adaptándola a. M. disponibilidad de pruebas séricas.. ed. nuestro medio en donde no hay pruebas de eosinófilos en esputo, pero sí hay. Esta investigación tuvo varias limitaciones, la primera recae en su diseño. de. observacional retrospectivo, la realización en un solo hospital y el tamaño de muestra pequeño. El carácter retrospectivo del. estudio es el principal. ca. inconveniente, ya que pudo haber algún error al momento de la clasificación de los. lio te. fenotipos clínicos, sim embargo se siguió una manera sistemática de clasificar a los pacientes y estuvo a cargo del autor, de modo que el error esperado es bajo. Es más probables que se haya producido un sesgo de selección ya que las historias fueron. Bi b. del servicio de neumología del HRDT, por lo que las conclusiones deben de tomarse con cautela ya que no podrían aplicarse a población atendida en EsSalud por ejemplo por ser esta diferente a la estudiada. Otra limitación no menos importante es que como se observa en la parte de resultados, gran parte de las historias clínicas no cumplieron con los criterios de inclusión, principalmente por la falta de exámenes auxiliares importantes como las espirómetros en las historias clínicas de los pacientes. Así mismo al encontrarse pocos casos de EPOC por humo de. Informe Final. 31. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(36) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. cigarrillo, las comparaciones con el grupo de biomasa resultaron siempre a favor de este último grupo y explicarían la mayor prevalencia en la distribución de los fenotipos clínicos. Finalmente pese a las limitaciones, el estudio actual ha encontrado algunas diferencias en cuanto a la distribución de los fenotipos cínicos de la EPOC por humo. na. de cigarrillo y de biomasa, teniendo ambas exposiciones mayor riesgo de desarrollo. ici. del fenotipo enfisema, que deberían confirmarse con estudios con mayor muestra y. Bi b. lio te. ca. de. M. ed. desarrollados en varias instituciones.. Informe Final. 32. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(37) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. V.. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES. CONCLUSIONES 1. La proporción del fenotipo bronquitis crónica en el grupo de pacientes con EPOC por humo de cigarrillo fue de 20% y de 23,33 % en grupo de biomasa atendidos en el HRDT.. na. 2. La proporción del fenotipo mixto EPOC-asma en el grupo de pacientes con. ici. EPOC por humo de cigarrillo fue de 20% y de 26,67% % en grupo de biomasa atendidos en el HRDT. ed. 3. La proporción del fenotipo enfisema en el grupo de pacientes con EPOC por. M. humo de cigarrillo fue de 40% y de 33,33 % en grupo de biomasa atendidos en el HRDT.. de. 4. La proporción del fenotipo agudizador en el grupo de pacientes con EPOC por humo de cigarrillo fue de 40% y de 36,67 % en grupo de biomasa. ca. atendidos en el HRDT.. lio te. 5. No existe diferencia significativa en la proporción de los fenotipos clínicos en pacientes con EPOC por humo de cigarrillo y por exposición a humo de biomasa atendidos en el HRDT.. Bi b. RECOMENDACIONES Luego del análisis de los resultados obtenidos se recomienda: •. Ampliar el estudio para tener mayor número de casos de EPOC por humo. de cigarrillo y poder hacer comparaciones. •. Realizar un estudio prospectivo siguiendo a una cohorte durante algunos años, que permita determinar las diferencias entre estos dos tipos de EPOC.. Informe Final. 33. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(38) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. VI. 1.. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD. (GOLD 2017). [actualizado 14 Ene 2017; citado 26 Set de 2017]. Disponible en: http://goldcopd.org/gold-2017-global-strategy-diagnosis-management-preventioncopd/ Ramírez A, Sansores R. Cuarto Consenso Mexicano para el Diagnóstico y. na. 2.. ici. Tratamiento de la EPOC. Guías para el Diagnóstico y Tratamiento de la. ed. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. Neumol Cir Torax. 2012; 71(1): Supl. 1:15-19.. Lopez M, Mongilardi N, Checkley W. Enfermedad pulmonar obstructiva. M. 3.. 2014; 31(1):94-99.. Kurmi O, Semple S, Simkhada P, Smith WC, Ayres JG. COPD and chronic. ca. 4.. de. crónica por exposición al humo de biomasa. Rev Peru Med Exp Salud Pública.. lio te. bronchitis risk of indoor air pollution from solid fuel: a systematic review and metaanalysis. Thorax. 2010; 65(3):221- 8. 5.. Bruce N, Perez-Padilla R, Albalak R. The health effects of indoor air. Bi b. pollution exposure in developing countries. Genova: World Health Organization; 2002. 6.. Salvi S, Barnes PJ. Is exposure to biomass smoke the biggest risk factor for. COPD globally. Chest. 2010; 138(1):3–6. 7.. Han MK, Agustí A, Calverley PM, Celli BR, Criner G, Curtis JL, et al.. Chronic obstructive pulmonary disease phenotypes. The future of COPD. Am J Respir Crit Care Med. 2010; 182:598–604.. Informe Final. 34. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(39) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. 8.. Miravitlles M, Calle M, Soler-Cataluña JJ. Fenotipos clínicos de la EPOC.. Identificación, definición e implicaciones para las guías de tratamiento. Arch Bronconeumol. 2012; 48(3):86–98. 9.. Miravitlles M, Soler-Cataluña JJ, Calle M, Molina J, Almagro P, Quintano. JA, et al. Guía española de la EPOC (GesEPOC). Tratamiento farmacológico de la. Soler Cataluña JJ, Martínez García MA, Catalán Serra P. The frequent. ici. 10.. na. EPOC estable. Arch Bronconeumol. 2012; 48(7):247–57.. Gibson PG, Simpson JL. The overlap syndrome of asthma and COPD: what. M. 11.. ed. exacerbator. A new phenotype in COPD? Hot Topics Respir Med. 2011; 6:7–12.. are its features and how important is it? Thorax. 2009; 64(8):728–35. Soler-Cataluña JJ, Cosío B, Izquierdo JL, López-Campos JL, Marín JM,. de. 12.. Agüero R, et al. Documento de consenso sobre el fenotipo mixto EPOC-asma en la. Han MK, Kazerooni EA, Lynch DA, Liu LX, Murray S, Curtis JL, et al.. lio te. 13.. ca. EPOC. Arch Bronconeumol. 2012; 48(9): 331-337.. Chronic obstructive pulmonary disease exacerbations in the COPDGene study:. Bi b. associated radiologic phenotypes. Radiology. 2011; 261(1):274–82. 14.. Montes de Oca M, Halbert RJ, López MV, Pérez-Padilla R, Tálamo C,. Moreno D, et al. Chronic bronchitis phenotype in subjects with and without COPD: the PLATINO study. Eur Respir J. 2012; 40(1):28-36. 15.. Banerjee A, Mondal N, Das D, Ray M. Neutrophilic inflammatory response. and oxidative stress in premenopausal women chronically exposed to indoor air pollution from biomass burning. Inflammation. 2012; 35 (2):671-83.. Informe Final. 35. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(40) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. 16.. Guzman-Grenfell A, Nieto-Velazquez N, Torres-Ramos Y, Montoya-. Estrada A, Ramírez-Venegas A, Ochoa- Cautiño L, et al. Increased platelet and erythrocyte arginase activity in chronic obstructive pulmonary disease associated with tobacco or wood smoke exposure. J Investig Med. 2011; 59 (3):587-92. 17.. Rivera RM, Cosio MG, Ghezzo H, Salazar M, Perez-Padilla R. Comparison. na. of lung morphology in COPD secondary to cigarette and biomass smoke. Int J. Brashier B, Vanjare N, Londhe J, Madas S, Juveka S, Salvi S, et al.. ed. 18.. ici. Tuberc Lung Dis. 2008; 12 (8):972-7.. Comparison of airway cellular and mediator profiles between tobacco smoke-. M. induced COPD and biomass fuel exposure-induced COPD in an Indian population.. 55:2954.. Izquierdo-Alonso JL, Rodríguez-González Moro JM, de Lucas-Ramos P,. ca. 19.. de. 2011 European Respiratory Society Annual Congress. Amsterdam. 2011; 38 suppl. lio te. Unzueta I, Ribera X, Antón E, et al. Prevalence and characteristics of three clinical phenotypes of chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Resp Med. 2013; 107:724–31.. Golpe R, Sanjuán P, Cano J, Castro O, Pérez de Llano A. Distribución de. Bi b. 20.. fenotipos clínicos en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica por humo de biomasa y por tabaco. Arch Bronconeumol. 2014; 50(8):318–324. 21.. Camp P, Ramirez-Venegas A, Sansores R, Alva L, McDougal J, Coxson H.. et al. COPD phenotypes in biomass smokeversus tobacco smoke-exposed Mexican women. Eur Respir J. 2014; 43(3):725-34.. Informe Final. 36. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(41) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. 22.. Cheng L, Liu Y, Su1 Z, Liu1 J, Chen R, Ran P. Clinical characteristics of. tobacco smoke-induced versus biomass fuelinduced chronic obstructive pulmonary disease. J Transl Int Med. 2015; 3(3): 126–129. 23.. Pinto L, Alghamdi M, Benedetti A, Zaihra T, Landry, Bourbeau J.. Derivation and validation of clinical phenotypes for COPD: a systematic review.. R. Hernández, C. Fernández, P. Baptista. Metodología de la Investigación.. ici. 24.. na. Respiratory Research. 2015; 16:50.. Montaño M, Sansores R, Becerril1 C, Cisneros J, González-Avila G, Ramos. M. 25.. ed. McGraw-Hill Interamericana. 3° Ed. México D. F. 2010. Págs. 90-91.. C, et al. FEV1 inversely correlates with metalloproteinases 1, 7, 9 and CRP in. 26.. de. COPD by biomass smoke exposure. Respiratory Research 2014, 15(1): 74. Ramírez-Venegas A, Sansores RH, Pérez-Padilla R, Regalado J, Velázquez. ca. A, Sánchez C, Mayar M. Survival of patients with chronic obstructive pulmonary. lio te. disease due to biomass smoke and tobacco. Am J Respir Crit Care Med. 2006, 173(4): 393-397.. Caballero A, Torres-Duque CA, Jaramillo C, Bolívar F, Sanabria F, Osorio. Bi b. 27.. P, et al. Prevalence of COPD in five Colombian cities situated at low, medium, and high altitude (PREPOCOL study). Chest. 2008; 133(2):343-9. 28.. Declaración de Helsinki de la asociación médica mundial. Principios éticos. para las investigaciones médicas en seres humanos. 59° Asamblea general. Seúl. 2008. Punto 32. Uchile.cl [internet]. Santiago de Chile. Universidad de Chile. 2016 [actualizado 15 Jul 2016; citado 23 Oct de. 2016]. Disponible en:. http://www.uchile.cl/portal/investigacion/centro-interdisciplinario-de-estudios-en-. Informe Final. 37. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(42) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. bioetica/documentos/76030/declaracion-de-helsinki-de-la-asociacion-medicamundial 29.. Ortiz P, Perales A, Mendoza A, Molero D, Zavala S. Código de ética y. deontología. Colegio Médico del Perú. Lima. 2007. Ramírez-Venegas A, Sansores R, Pérez-Padilla R, Regalado J, Velázquez. na. 30.. A, Sánchez C, et al. Survival of patients with chronic obstructive pulmonary disease. ici. due to biomass smoke and tobacco. Am J Respir Crit Care Med. 2006; 173(4): 393. González-García M, Maldonado-Gómez D, Torres-Duque C, Barrero M,. M. 31.. ed. 7.. Jaramillo-Villegas C, Pérez J, et al. Diferencias tomográficas y funcionales entre la. de. EPOC severa relacionada con humo de leña y con cigarrillo. J Bras Pneumol. 2013; 39(2):147-54.. Zhou Y, Wang C, Yao W, Chen P, Kang J, Huang S, et al. COPD in Chinese. ca. 32.. 33.. lio te. nonsmokers. Eur Respir J. 2009; 33(3):509-18. Lange P, Halpin D, O’Donnell D, McNee W. Diagnosis, assessment, and. Bi b. phenotyping of COPD: beyond FEV1. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2016; 11(Spec Iss): 3-12. 34.. Miniati M, Monti S, Stolk J, Mirarchi G, Falaschi F, Rabinovich R, et al.. Value of chest radiography in phenotyping chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J. 2008; 31(3):509-15.. Informe Final. 38. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(43) M. ed. ici. na. Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. Bi b. lio te. ca. de. VII. ANEXOS. Informe Final. 39. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(44) na. Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. N° de agudi zacio nes.. Exposición a humo. Cigarrillo, paquetes /año. Biomasa, Horas/año. M ed. Edad. TC tórax. RX de tórax. Disne a. Tos productiva /expectora ción. Fenotipo. io. te c. a. de. Sexo. bl. H C. Hoja de recolección de datos, fenotipos de la EPOC Espirometría FEV1 Eosinóf Antecedentes Ig E ilos en personales esputo (%) >15% y >12% y Asma Atopi (≥ 100 >400 >200 ml a UI/ml) ml. Bi. N °. ici. Anexo N° 1: Instrumento de recolección de datos. Informe Final Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/. 40.

(45) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. na. Anexo N° 2: Instrumento de clasificación Definición/criterios diagnósticos. 2 o más agudizaciones moderadas o graves al añoa.. ici. Agudizador. Criterios mayores: •. Prueba broncodilatadora positiva, con un aumento del. M ed. FEV1 > 15% y > 400 ml.. Se deben cumplir 2 criterios. •. Antecedente personal de asma.. mayores o uno mayor y 2 menores. •. Eosinofilia en esputo.. Mixto EPOC-asma. Criterios menores: Niveles de IgE en sangre elevados.. •. Antecedente personal de atopia.. •. Prueba broncodilatadora positiva, con un aumento del FEV1 > 12% y > 200 ml en al menos 2 mediciones diferentes. •. Ausencia de tos y expectoración habituales. •. Enfisema pulmonar demostrado por TC de tórax. •. Radiografía de tórax sugestiva de enfisema. te c. Enfisema. a. de. Fenotipos EPOC. •. Tos productiva o expectoración durante más de 3 meses al año y durante más de 2 años consecutivos.. bl. io. Bronquitis crónica. Bi. a Las exacerbaciones deben estar separadas al menos por 4 semanas desde la resolución de la exacerbación previa o 6 semanas desde el inicio de la misma.. Informe Final Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/. 41.