20160704 HC Prof Liber Costa pdf

(1)

(2)

FACULTAD DE ENFERMERÍA FACULTAD DE ENFERMERÍA

APORTES SOBRE

HISTORIA CLÍNICA

(

H.C.

)

Docente - Liber Costa

(3)

(4)

HISTORIA CLÍNICA

(H.C.)

Cuando hablamos de la H.C. podemos estar hablando de

dos cosas diferentes:

1-

Es el instrumento utilizado para el registro de los

acontecimientos relacionados con la asistencia de los

seres humanos.

(Sería algo así como “el Hard de: alcanzame la HC”)(Sería algo así como “el Hard de: alcanzame la HC”)

2- Es lo escrito, el documento administrativo utilizado

también con una finalidad legal, docente y/o de

Investigación.

(5)

HISTORIA CLÍNICA

(H.C.)

La H.C. es el instrumento legal, utilizado para el registro

cronológico, de todos los acontecimientos relacionados

con la asistencia de los seres humanos.

Es un documento imprescindible desde el punto de vista

administrativo y que frecuentemente es utilizado también

con una finalidad legal, docente y/o de Investigación.

Es de fundamental importancia tanto en la atención de la

salud del individuo aislado, como de las poblaciones

enteras.

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UN BUEN ENFERMERO DEBE SABER:

ESCUCHAR-PREGUNTAR-VALORAR-ESCRIBIR

Para la correcta realización de una H.C. debemos tener en cuenta:

El/la enfermero/a debe tomarse el tiempo necesario para

escuchar al usuario

(“... lo urgente no deja tiempo para lo necesario.”)(“... lo urgente no deja tiempo para lo necesario.”)

“

Se encuentra lo que se busca y se busca lo que se sabe”

En relación a la

En relación a la cantidadcantidad y y calidad del calidad del tiempotiempo a utilizar por Enfermería en a utilizar por Enfermería en

la Valoración, siempre deben estar presentes:la Valoración, siempre deben estar presentes:

LA SENSIBILIDAD

EL CONOCIMIENTO

LA CALIDAD HUMANA

(7)

LA

ENTREVISTA DE ENFERMERÍA

La técnica para una confección adecuada de la HC durante la Entrevista de La técnica para una confección adecuada de la HC durante la Entrevista de Enfermería podríamos dividirla en seis partes:

Enfermería podríamos dividirla en seis partes:

El encuentro

La ficha patronímica

El interrogatorio o anamnesis

El examen físico

Evaluación de la conducta a seguir

(8)

AL COMENZAR LA CONFECCIÓN DE UNA

HISTORIA CLÍNICA DEBEMOS REALIZAR:

La Ficha Patronímica

La Anamnesis

El Examen Físico

La clara, concisa y exacta redacción de la H.C. constituye uno de los

elementos más importantes para el correcto tratamiento del

paciente, así como para esclarecer cualquier duda que pudiera

surgir en relación a este.

(9)

LA

FICHA PATRONÍMICA

:

ETIMOLOGÍA

La palabra

Patronímico

proviene del latín, de donde

;

Patér

_→

padre

Onoma

_→

nombre

Ico

_→

referente a

O sea que, etimológicamente, patronímico hace

referencia al nombre del padre.

(10)

LA

FICHA PATRONÍMICA

_{FICHA PATRONÍMICA}

:

_:

En casi todos los idiomas han existido patronímicos:

En el idioma español, derivan del nombre del padre más la

terminación

ez

.

Rodriguez = hijo de Rodrigo

En alemán utilizan el prefijo

Van

.

Van Beethoven = hijo de Beethoven

En hebreo y árabe usan

Ben

.

Ben Hur = hijo de Hur

Ben Laden = hijo de Laden

Los escoceses usan

Mac

o

Mc

:

(11)

LA

FICHA PATRONÍMICA

:

Cuando decimos

Ficha Patronímica

nos referimos al sector de la

HC donde se encuentra la identificación del usuario -cliente,

beneficiario o paciente- al que se le realiza la historia clínica.

En esa “ficha” se colocan los datos filiatorios, es decir aquellos

datos que se utilizan a efectos de identificar una persona, y los que

sirvan de base para su ubicación física o administrativa acorde a la

institución donde se realice la

(12)

DATOS DE LA

FICHA PATRONÍMICA

:

Por ejemplo:

Nombres

Apellidos

Nº de Cédula de Identidad

Nº de Registro de la institución (La tendencia es: que sea igual

al Nº de cédula)

Dirección (Zona, calle, nombre y número de casa

-Cómo ubicarlo-)

Nº de Teléfono (Fijo y/o celular)

Fecha de nacimiento (Día / mes / año)

Sexo (El que figura en el documento, sea este genético o

fenotipo)

(13)

DATOS DE LA

FICHA PATRONÍMICA

:

(continuación)

Peso

Peso (Preferentemente en gramos) (Preferentemente en gramos)

Altura

Altura (Preferentemente en centímetros) (Preferentemente en centímetros)

Procedencia

Procedencia (Algunas afecciones guardan relación con la procedencia. (Algunas afecciones guardan relación con la procedencia.

Por ejemplo: Quiste Hidático)Por ejemplo: Quiste Hidático)

Ocupación

Ocupación (Puede haber relación directa o indirecta entre la ocupación (Puede haber relación directa o indirecta entre la ocupación

y la patología -enfermedades laborales-) y la patología -enfermedades laborales-)

Raza

Raza (Puede haber relación entre la raza y la patología. (Puede haber relación entre la raza y la patología.

Por ej: En personas de ascendencia africana o mediterránea la Por ej: En personas de ascendencia africana o mediterránea la anemia drepanocítica)

anemia drepanocítica)

En algunas instituciones se agregan en la ficha algunos datos más, como ser:

En algunas instituciones se agregan en la ficha algunos datos más, como ser: Estado Estado civil; Persona de confianza del usuario

civil; Persona de confianza del usuario a quien realizar comunicaciones (en caso a quien realizar comunicaciones (en caso de emergencia);

de emergencia); ReligiónReligión; Etc.; Etc.

También se estila colocar allí algunos datos que pudieran ser utilizados como También se estila colocar allí algunos datos que pudieran ser utilizados como

variables para la realización de investigaciones presentes o futuras. Por Ejemplo: La variables para la realización de investigaciones presentes o futuras. Por Ejemplo: La posible relación del usuario con

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LA ANAMNESIS:

ETIMOLOGÍA

La palabra La palabra AnamnesisAnamnesis proviene del griego, anámnesis, que significa “traer a la proviene del griego, anámnesis, que significa “traer a la memoria”, recolección, reminiscencia, rememoración.

memoria”, recolección, reminiscencia, rememoración.

AnamnesisAnamnesis es el término empleado en es el término empleado en semiologíasemiología, para referirse a la , para referirse a la información proporcionada por el paciente durante la entrevista

información proporcionada por el paciente durante la entrevista. .

En la entrevista la enfermera explora los pensamientos, sentimientos y percepciones En la entrevista la enfermera explora los pensamientos, sentimientos y percepciones del individuo, con el propósito de: obtener datos; dar información; identificar

del individuo, con el propósito de: obtener datos; dar información; identificar problemas; evaluar cambios e incorporar la información obtenida en la HC. problemas; evaluar cambios e incorporar la información obtenida en la HC. Es la reunión de los datos subjetivos, relativos a un paciente, que comprenden: Es la reunión de los datos subjetivos, relativos a un paciente, que comprenden:

Antecedentes -

(familiares y personales) (familiares y personales)

Signos y Síntomas

-

(de su proceso de salud-enfermedad.)(de su proceso de salud-enfermedad.)

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LA

ANAMNESIS

:

(continuación)

TIPOS DE ENTREVISTA

La entrevista puede ser:La entrevista puede ser:

Directa

Directa: Se realiza sobre el paciente y está altamente estructurada. : Se realiza sobre el paciente y está altamente estructurada.

Sirve para sacar datos específicos sobre una patología, Sirve para sacar datos específicos sobre una patología, mediante preguntas específicas.

mediante preguntas específicas.

Indirecta

Indirecta: El paciente lleva la conversación y pauta donde el profesional : El paciente lleva la conversación y pauta donde el profesional

puede intervenir para conseguir datos concretos.

FUENTE DE DATOS

La fuente de datos indica quien es el informante. El La fuente de datos indica quien es el informante. El usuariousuario, un , un familiar,familiar, un un

vecino

vecino, un , un amigoamigo, etc. , etc.

La fuente de datos varía si el paciente es un niño, o un usuario con deterioro o La fuente de datos varía si el paciente es un niño, o un usuario con deterioro o pérdida de conciencia.

pérdida de conciencia.

SSiempre se debe valorar la confiabilidad del informanteiempre se debe valorar la confiabilidad del informante..

La familia y/u otros allegados al usuario son una fuente secundaria de información La familia y/u otros allegados al usuario son una fuente secundaria de información que nos puede ayudar, a efectos de completar; confirmar o rectificar los datos

que nos puede ayudar, a efectos de completar; confirmar o rectificar los datos obtenidos.

(16)

LA

ANAMNESIS

:

(continuación)

La anamnesis comienza a continuación de la ficha patronímica.

Ubicación:

-Temporal y geográfica--Temporal y geográfica- Es decir, donde y cuando se Es decir, donde y cuando se realiza la entrevista. Ej: Emergencia del Hospital de

realiza la entrevista. Ej: Emergencia del Hospital de

Clínicas- Hs. 10

Clínicas- Hs. 10 A.M.A.M. del 23/09/2015 del 23/09/2015

Motivo de consulta (MC):

Es el signo o síntoma que motiva al Es el signo o síntoma que motiva al usuario a consultar.

usuario a consultar.

Motivo de Ingreso (MI)

≠

_MC

Enfermedad actual (EA):

Se debe preguntar, cuando y en que Se debe preguntar, cuando y en que circunstancias comenzó el MC y su

circunstancias comenzó el MC y su

evolución hasta el momento.

Cada síntoma será objeto de un análisis minucioso.

Por ejemplo: si lo que motiva al paciente a consultar es el DOLOR se

le interroga sobre este minuciosamente:

(17)

LA

ANAMNESIS

:

(continuación)

Como se interroga el “DOLOR minuciosamente”:

(MNEMOTECNIA ATILIEF)(MNEMOTECNIA ATILIEF) Aparición:

Aparición: Cuando y en que circunstancias apareció o aparece.Cuando y en que circunstancias apareció o aparece. Tipo:

Tipo: - Ejemplo: tipo cólico, tipo puntada, gravativo, etc-. - Ejemplo: tipo cólico, tipo puntada, gravativo, etc-.

Intensidad:

Intensidad: Actualmente se utiliza la escala de EVA (Escala de Valoración Actualmente se utiliza la escala de EVA (Escala de Valoración de Algesia). Importa valorar el psiquismo del paciente pues hay

de Algesia). Importa valorar el psiquismo del paciente pues hay

usuarios que magnifican el dolor y otros que lo minimizan.

Localización:

Localización: Es de relevancia para topografiar en donde se origina el Es de relevancia para topografiar en donde se origina el sufrimiento -aunque el dolor pueda ser referido-. Por ej: El

sufrimiento -aunque el dolor pueda ser referido-. Por ej: El

dolor que el usuario manifiesta sentir en el “miembro fantasma”

Irradiación:

Irradiación: Existen dolores con irradiaciones típicas que conducen alExisten dolores con irradiaciones típicas que conducen al diagnóstico del proceso patológico que los genera. Por ej: E

diagnóstico del proceso patológico que los genera. Por ej: El l dolor retroesternal con irradiación a hombro y brazo izquierdo

dolor retroesternal con irradiación a hombro y brazo izquierdo

-sector cubital- del sufrimiento coronario.

Evolución:

Evolución: Si ha presentado variaciones desde su aparición ya sea Si ha presentado variaciones desde su aparición ya sea espontáneamente o en relación a otras variables (ingestas,

espontáneamente o en relación a otras variables (ingestas,

medicación, ejercicios, determinadas posiciones, vómitos, etc.)

Fenómenos acompañantes:

Fenómenos acompañantes: Náuseas, vómitos, sudoración, deseo miccional Náuseas, vómitos, sudoración, deseo miccional o defecatorio imperioso. Etc.

(18)

LA

ANAMNESIS

:

(continuación)

Tránsito intestinal:

Frecuencia de las deposiciones, consistencia, Frecuencia de las deposiciones, consistencia, aparición de elementos anormales (mucus, pus, sangre) y su

aparición de elementos anormales (mucus, pus, sangre) y su

relación con la deposición (antes, después o mezclado con ...).

Tránsito urinario:

Frecuencia de las micciones, volumen, Frecuencia de las micciones, volumen, coloración, aparición de elementos anormales (sedimento, pus,

coloración, aparición de elementos anormales (sedimento, pus,

sangre) y su relación con la micción (antes, después o mezclado)

Hábitos dietéticos:

Nº de comidas, tipo de alimentos, Nº de comidas, tipo de alimentos, intolerancias, ambiente de comida, evolución del peso, Índice de

intolerancias, ambiente de comida, evolución del peso, Índice de

masa corporal (IMC)

Antecedentes personales:

Antecedentes relacionados con la Antecedentes relacionados con la enfermedad actual.

enfermedad actual.

Antecedentes generales:

Vacunación, Consumo de Fármacos Vacunación, Consumo de Fármacos (indicados por..., dosis, frecuencia, lapso); Consumo de Drogas:

(indicados por..., dosis, frecuencia, lapso); Consumo de Drogas:

(Interesa saber:¿Qué, cuánto, cuándo, desde cuándo?)

- Legales: Alcohol, tabaco, psicofármacos, etc.

- Ilegales: Cannabis, Coca y derivados -Pasta base, Cocaína, Crack-,

Solventes Volátiles, Opioides, Alucinógenos, Anfetaminas

(19)

LA ANAMNESIS (continuación):

Antecedentes patológicos:

Enfermedades crónicas o agudas (Asma, Enfermedades crónicas o agudas (Asma, Diabetes, ETS, TBC, etc.); Internaciones previas;

Diabetes, ETS, TBC, etc.); Internaciones previas;

Intervenciones quirúrgicas.Intervenciones quirúrgicas.

Antecedentes gineco-obstétricos:

Relacionados al ciclo menstrual Relacionados al ciclo menstrual (frecuencia y regularidad de las menstruaciones, volumen del

(frecuencia y regularidad de las menstruaciones, volumen del

sangrado, dolor, menarca, menopausea), Uso de anticonceptivos

Nº de embarazos, Abortos (Provocados o espontáneos), Nº de Nº de embarazos, Abortos (Provocados o espontáneos), Nº de partos (Vaginales, cesáreas), Nº de hijos

partos (Vaginales, cesáreas), Nº de hijos

Antecedentes familiares:

(padres, hermanos, hijos) (padres, hermanos, hijos)

Antecedentes ambientales:

Vivienda (Interesa saber: Si tiene Agua Vivienda (Interesa saber: Si tiene Agua potable, Saneamiento. El tratamiento de los desechos. Si convive

potable, Saneamiento. El tratamiento de los desechos. Si convive

con animales transmisores de diversas zoonosis como ser: perros,

gatos, roedores, palomas, vinchucas, etc. O con posibles

contaminantes ambientales: plomo etc..)

Trabajo (Interesa lo mismo que lo anteriormente especificado en Trabajo (Interesa lo mismo que lo anteriormente especificado en relación a vivienda -al igual que con los otros lugares a

relación a vivienda -al igual que con los otros lugares a

donde concurre asiduamente- más todo lo que se refiere

a posibles patologías de origen laboral)

(20)

EL EXAMEN FÍSICO:

Existen algunos elementos que debemos considerar a efectos de la

realización de un correcto examen físico:

El tiempo que se dispone para su realización

La planta física

El mobiliario y los bienes de uso

La formación del entrevistador

(21)

EL EXAMEN FÍSICO

:

(continuación)

El tiempo:

depende de la finalidad, pero en ningún caso el lapso debiera ser depende de la finalidad, pero en ningún caso el lapso debiera ser inferior a 10 minutos ni mayor a una hora.

inferior a 10 minutos ni mayor a una hora.

La planta física:

debe ser acorde a las necesidades de la población a debe ser acorde a las necesidades de la población a asistir, fundamentalmente acorde con el nivel de atención.

asistir, fundamentalmente acorde con el nivel de atención.

Dimensiones, mobiliario y equipo adecuadas, que faciliten el

procedimiento. Privacidad; Accesibilidad, (con posibilidades de

acceso a personas discapacitadas). Sanitario; Vestuario;

Iluminación; Temperatura -regulable, acorde a la época del Iluminación; Temperatura -regulable, acorde a la época del año- ; Agua -realización correcta del lavado de las manos-.

año- ; Agua -realización correcta del lavado de las manos-.

El mobiliario y los bienes de uso:

Deben ser acordes a las Deben ser acordes a las necesidades del servicio, pero, mínimamente, se debe de contar

necesidades del servicio, pero, mínimamente, se debe de contar

con: Camilla; Perchero; Escritorio y dos sillas; Sistema de

registro (con un sistema acorde para archivar los expedientes)

Balanza con tallómetro en centímetros; Esfignomanómetro; Balanza con tallómetro en centímetros; Esfignomanómetro; Estetoscopio; Termómetro digital. Etc

(22)

EL EXAMEN FÍSICO

:

(continuación)

La formación del entrevistador:

LLosos importantes avances en la importantes avances en la enfermería dentro del equipo de salud han repercutido

enfermería dentro del equipo de salud han repercutido

directamente en la forma, y obviamente en los conocimientos,

que el/la enfermero/a necesita para realizar el examen físico.

“

“Se encuentra lo que se busca y se busca lo que se sabe”Se encuentra lo que se busca y se busca lo que se sabe”

El examen difiere en mucho, según se trate de uno realizado en una

consulta ambulatoria o en un CTI.

Difiere también según la especialidad que motive la entrevista, según la

patología de que se trate, la institución en la que se realice.

(23)

EL EXAMEN FÍSICO :

(continuación)

El Examen Físico:

EEs la exploración que se practica a toda persona a fin de reconocer las s la exploración que se practica a toda persona a fin de reconocer las alteraciones o signos producidos por la enfermedad, valiéndose de los

alteraciones o signos producidos por la enfermedad, valiéndose de los

sentidos y de pequeños aparatos o instrumentos tales como:

Termómetro, Estetoscopio, y Esfignomanómetro, -entre otros-.

Es una de las habilidades a lograr por los estudiantes de Enfermería Es una de las habilidades a lograr por los estudiantes de Enfermería como parte de su competencia.

como parte de su competencia.

Resulta una obviedad decir que existen importantes diferencias entre el Resulta una obviedad decir que existen importantes diferencias entre el examen físico de ginecotocología comparado con el de neonatología, y

examen físico de ginecotocología comparado con el de neonatología, y

lo mismo si este lo realizamos en el contexto de una policlínica de

asistencia externa o en una sala de internación de tercer nivel (por ej:

CI o CTI)

(Intentaremos exponer, los lineamientos generales de todo examen físico, de modo que (Intentaremos exponer, los lineamientos generales de todo examen físico, de modo que luego, estos se adapten al lugar específico en que el examen se realice.)

(24)

EL EXAMEN FÍSICO

:

(continuación)

E

El Examen Físico comienza desde el momento en que se ve por l Examen Físico comienza desde el momento en que se ve por primera vez a la persona y en él intervienen:

primera vez a la persona y en él intervienen:

LA INSPECCIÓN

LA PALPACIÓN

LA PERCUSIÓN

LA AUSCULTACIÓN

(complementados por la termometría, la esfignomanometría, etc.)

(25)

EL EXAMEN FÍSICO

:

(continuación)

INSPECCIÓN

::

Es la apreciación a simple vista, (estática y dinámica) del aspecto, color, Es la apreciación a simple vista, (estática y dinámica) del aspecto, color, forma y movimiento del cuerpo.

forma y movimiento del cuerpo.

De su superficie externa, como también de algunas cavidades o conductos De su superficie externa, como también de algunas cavidades o conductos accesibles por su amplia comunicación. Por ejemplo: la boca.

accesibles por su amplia comunicación. Por ejemplo: la boca.

PALPACIÓN

::

Es la apreciación manual de la sensibilidad, temperatura, consistencia, Es la apreciación manual de la sensibilidad, temperatura, consistencia, forma, tamaño, situación y movimientos de la región explorada, valiéndonos forma, tamaño, situación y movimientos de la región explorada, valiéndonos de la sensibilidad táctil, térmica, vibratoria, y del sentido de presión de las de la sensibilidad táctil, térmica, vibratoria, y del sentido de presión de las manos del examinador.

(26)

EL EXAMEN FÍSICO

:

(continuación)

PERCUSIÓN:

Consiste en la apreciación auditiva, de los fenómenos acústicos, que Consiste en la apreciación auditiva, de los fenómenos acústicos, que se originan cuando se golpea la superficie del cuerpo. Puede ser se originan cuando se golpea la superficie del cuerpo. Puede ser practicada golpeando la superficie directamente, o apoyar una de las practicada golpeando la superficie directamente, o apoyar una de las

manos y percutir con la otra sobre esta. manos y percutir con la otra sobre esta.

AUSCULTACIÓN:

Consiste también en la apreciación auditiva, de los fenómenos Consiste también en la apreciación auditiva, de los fenómenos acústicos pero ahora se trata de los sonidos originados por el acústicos pero ahora se trata de los sonidos originados por el organismo, ya sea por la actividad del corazón; por la entrada y organismo, ya sea por la actividad del corazón; por la entrada y salida de aire en el sistema respiratorio; por el tránsito en el tubo salida de aire en el sistema respiratorio; por el tránsito en el tubo

(27)

ESTETOSCOPIO

I

Inventado en Francia por el médico René Teófilo Jacinto Laënnec en 1819nventado en Francia por el médico René Teófilo Jacinto Laënnec en 1819

1. Binaural

2. Olivas

3. Arco metálico

4. Diafragma

5. Vástago

6. Tubo

7. Campana

(28)

EL EXAMEN FÍSICO:

(

continuación

)

MATERIALES Y EQUIPO:

Para la realización del Examen Físico es necesario el auxilio de algunosPara la realización del Examen Físico es necesario el auxilio de algunos

materiales como ser: materiales como ser:

Estetoscopio

Estetoscopio:: para la auscultación del aparato cardiovascular; del respiratorio o de para la auscultación del aparato cardiovascular; del respiratorio o de los ruidos hidro-aéreos en el abdomen.

los ruidos hidro-aéreos en el abdomen.

Esfignomanómetro

Esfignomanómetro:: para la medición de la Presión Arterial (P.A.) para la medición de la Presión Arterial (P.A.)

Termómetro

Termómetro:: para la medición de la temperatura corporal. para la medición de la temperatura corporal.

Baja-lenguas

Baja-lenguas:: para el examen de la cavidad bucal. para el examen de la cavidad bucal. Torundas:

Torundas: para diferentes usos. Por ejemplo: secar la región axilar, antes de colocar para diferentes usos. Por ejemplo: secar la región axilar, antes de colocar

el termómetro, etc.

Campos y/o sábana

Campos y/o sábana:: para guardar el pudor y cuidar la privacidad del paciente. para guardar el pudor y cuidar la privacidad del paciente.

Guantes y/o dediles:

Guantes y/o dediles: para no entrar en contacto con elementos potencialmente para no entrar en contacto con elementos potencialmente

(29)

EL EXAMEN FÍSICO:

(

continuación

)

PRECAUCIONES:

Antes de comenzar el examen físico debemos corroborar que todo lo necesario está

presente y funciona, esto es, desde el local, hasta la presencia de todo el material a

utilizar durante el procedimiento (reloj, bolígrafo etc.)

Debemos tener en cuenta el estado en que se encuentra el paciente que se va a

examinar, pues en relación a esto es que podemos movilizarlo con mayor o menor

libertad durante el examen físico (decúbito supino y sin almohada a un paciente con

un proceso respiratorio y/o cardiovascular ).

Garantizar la privacidad del paciente (biombo, acompañantes). Evitar la exposición

innecesaria del paciente, (Campos y/o Sábana, para ir cubriendo con estos últimos,

las partes que no se estén examinando en ese momento.

El paciente debe estar lo más ligero de ropas que sea posible.

Debemos tener en cuenta la iluminación (luz natural y de ser posible la iluminación

de espaldas del examinador).

De preferencia, el examinador debe colocarse a la derecha del paciente.

(30)

EL EXAMEN FÍSICO :

(continuación)

PRECAUCIONES:

Se debe tener la precaución de eliminar o minimizar las corrientes de aire

que puedan existir en el lugar en que se realizará el examen físico,

sobretodo cuando se trate de niños pequeños o adultos mayores.

Realizar el examen preferentemente alejado de las comidas (puede

provocar regurgitación de los alimentos)

Seguir un orden determinado en el examen (Evitar la repetición o peor, el

olvido. Clásicamente se aconseja utilizar el orden céfalo-caudal: Partiendo

del principio de que en general, las regiones o zonas superiores son más

limpias que las inferiores.)

Obviamente, el examen físico comienza con un lavado de manos con la

técnica adecuada.

Explicar procedimiento al usuario y familia.

Preparar el ambiente favoreciendo la privacidad del usuario.

(31)

EL EXAMEN FÍSICO

Podemos, dividirlo en tres partes:

Examen físico general

Regional

(32)

EL EXAMEN FÍSICO GENERAL

Aspectos a examinar:

Constitución Constitución Deambulación Deambulación Decúbito Decúbito Marcha Marcha

Peso y Talla

Fascies

Faneras (pelos y unas)

Piel y mucosas (coloración, hidratación )

Circulación colateral

Tejido Celular Subcutáneo

Temperatura (axilar, rectal, bucal, central, timpánica, etc)

Sondas, catéteres, drenajes etc. (especificar el sistema)

(33)

EL EXAMEN FÍSICO REGIONAL

Regiones a examinar:

Cabeza

Cuello

Tórax

Abdomen

Columna vertebral

(34)

EL EXAMEN FÍSICO POR SISTEMAS Y APARATOS

Examinar:

(Personalmente, comienzo examinando el sistema nervioso y a continuación el sistema (Personalmente, comienzo examinando el sistema nervioso y a continuación el sistema que motiva la consulta. Luego, continúo con la modalidad céfalo-caudal. De modo tal,

que motiva la consulta. Luego, continúo con la modalidad céfalo-caudal. De modo tal,

que si se tiene que suspender el examen -solo por motivo de fuerza mayor- el sistema

que motiva la consulta -lo fundamental del examen- se habría realizado.)

El orden podría ser:

(35)

(36)

que intervengan directamente en el proceso de atención.que intervengan directamente en el proceso de atención.

Ordenada:

Debe mostrar la evolución en el tiempo y estar siempre actualizada.Debe mostrar la evolución en el tiempo y estar siempre actualizada.

Vera

z:z:Lo establecido en la historia debe ser veraz, a riesgo de incurrir en delitoLo establecido en la historia debe ser veraz, a riesgo de incurrir en delito

penales y/o faltas éticas.penales y/o faltas éticas.

Inteligible:

Esto alude tanto a la caligrafía como a la utilización de abreviaturas lasEsto alude tanto a la caligrafía como a la utilización de abreviaturas las

(37)

técnicos-Taxonomía -Argot- Terminología

Taxonomía -Argot- Terminología

La palabra Taxonomía proviene del griego "taxis" que significa orden

y "nomos" que significa ley.

El origen de los nombres utilizados sorprende por su diversidad.El origen de los nombres utilizados sorprende por su diversidad.

Unas veces depende de la semejanza con esto o con aquello; otras, de su causa,

duración, sitio, color, edad en que aparece, etc. otras, llevan el nombre del médico o

del paciente en que se describió por primera vez o de aquél que la describió en forma

más completa o atrayente.

No obstante algunos nombres se forman utilizando No obstante algunos nombres se forman utilizando sufijossufijos y y prefijosprefijos conocidos, de conocidos, de acuerdo con determinadas reglas.

acuerdo con determinadas reglas.

Sufijos

:: son las letras que se agregan a una raíz para formar una palabra son las letras que se agregan a una raíz para formar una palabra

Prefijos

:: son palabras que añadidas al inicio de otra, forman una palabra son palabras que añadidas al inicio de otra, forman una palabra nueva.

(38)

Algunos

PREFIJOS

utilizados comúnmente en Salud

Prefijo

Significado

Ejemplo

A, an

Privado de Aformo (sin forma regular)

Ana Contra (Sobre o separación) Analgesia (falta de dolor)

Dis Con dificultad Disuria (dificultad para orinar)

Endo Internamente Endocardio (capa más interna del corazón)

Epi Sobre Epiglotis (cartílago que cubre la glotis)

Eu Bien Eupneico (respiración normal - óptima)

Exo Fuera Exoftalmia (protrusión del globo ocular de la órbita)

Hiper Exceso Hiperpotasemia (Exceso de Potasio en la sangre)

Hipo Debajo Hipoglucemia(nivel de glucosa en sangre bajo)

Peri Alrededor Pericardio (tejido que envuelve al corazón)

Pro Adelante Prometafase (delante de la metafase)

(39)

Algunos

SUFIJOS

comúnmente utilizados

Sufijo

Significado

Ejemplo

Algia Dolor Artralgia (dolor de las articulaciones)

Ectomía Corte (Seccionar y extirpar) Apendicectomía (extirpar el apéndice)

(E)stasia Detención Hemostasia (detención de sangre)

(E)stesia Sensibilidad Anestesia (falta de sensibilidad)

Fagia Comer (Deglutir) Aerofagia (deglutir aire con la comida)

Grafía Registro visual Radiografía (registro mediante rayos x)

Grama Registros escrito Electrocardiograma (registro cardíaco)

Itis Inflamación Apendicitis (inflamación del apéndice)

Logía Ciencia (Estudio de) Hematología (ciencia que estudia la sangre)

Logo Especialista (Versado) Hematólogo (especialista en la sangre)

Emia Relativo a la sangre Glucemia (nivel de glucosa en sangre)

(40)

nacionales acompañan este carácter obligatorio, en especial en lo

referente a los pacientes ingresados.

PROPIEDAD:

En el terreno ético, se acepta que la historia clínica

pertenece al paciente.

En el derecho positivo uruguayo (Decreto 258/92, art. 42):

"El paciente tiene derecho a revisar su historia clínica y

obtener una copia de la misma, a sus expensas."

(Por su vinculación con el derecho a la intimidad, tal accesibilidad no es aplicable en iguales

términos a los pacientes como a sus allegados. No obstante, en determinados situaciones los

(41)

H.C. - SECRETO

En este sentido los autores Gisbert Calabuig y Castellano ArroyoEn este sentido los autores Gisbert Calabuig y Castellano Arroyo

mencionan las nuevas categorías del moderno secreto médico:mencionan las nuevas categorías del moderno secreto médico:

Secreto médico compartido:

al que se obligan todos los que tienen

acceso a la información sobre un paciente y a la que accedieron en

virtud de integrar el equipo asistencial.

Secreto médico derivado:

surge de la complejidad administrativa de

la medicina en la actualidad, por el cual personal, profesional, técnico

y/o no técnico, tiene acceso a información confidencial, quedando

obligados al secreto correspondiente.

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H.C. SECRETO

Sin perjuicio de su protección penal (art. 302 del Código Penal

Uruguayo) la confidencialidad está enfáticamente señalada en el

Decreto 258/92, art. 4o:

"El médico debe guardar secreto frente a terceros sobre

cuanto hubiera conocido en forma explícita o implícita,

directa o indirecta, acerca de la enfermedad, vida privada e

intimidad de quienes hubiera de asistir en el ejercicio de su

profesión y guardar silencio al respecto en todo tiempo

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CONSERVACIÓN y CUSTODIA

La conservación de la H.C. es un eslabón fundamental. Se trata de una obligación de La conservación de la H.C. es un eslabón fundamental. Se trata de una obligación de la institución asistencial a la vez que de un derecho para el paciente. Esto tiene

la institución asistencial a la vez que de un derecho para el paciente. Esto tiene

importancia desde el punto de vista de los reclamos por responsabilidad, ya que, de importancia desde el punto de vista de los reclamos por responsabilidad, ya que, de requerirse por el Juez este importante documento probatorio, será sobre la institución, requerirse por el Juez este importante documento probatorio, será sobre la institución, sobre quien recaiga la obligación de suministrarla.

sobre quien recaiga la obligación de suministrarla.

EFICACIA PROBATORIA

Es indiscutible el alto valor probatorio de la H.C. en un juicio por responsabilidad. Es

más, la imposibilidad de la institución de suministrar la H.C. por extravío puede interpretarse como una conducta negligente, generadora de culpa. Si bien no es

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HOJAS IMPRESAS EN LA HISTORIA CLÍNICA DEL H. UNIVERSITARIO

1 - “Boleta de Admisión” : Explicita Nombre; Nº de Registro; Piso y Sala de Internación; Diagnóstico Primario (el que motiva el ingreso).

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FACULTAD DE ENFERMERÍA HOSPITAL PIÑEYRO DEL CAMPO FACULTAD DE ENFERMERÍA HOSPITAL PIÑEYRO DEL CAMPO

CONTROLES DE ENFERMERÍA

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EN DOS AÑOS SE COMENZARÁ A EXIGIR, ESCALONADAMENTE

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¿Final …?

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