Institucionalización de la enfermera en el programa de cáncer de mama en guerrero, méxico

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(1)UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO ESCUELA DE POSGRADO PROGRAMA DOCTORAL EN CIENCIAS DE ENFERMERÍA. INSTITUCIONALIZACIÓN DE LA ENFERMERA EN EL PROGRAMA DE CÁNCER DE MAMA EN GUERRERO, MÉXICO. TESIS PARA OBTENER EL GRADO ACADÉMICO DE DOCTORA EN CIENCIAS DE ENFERMERÍA. AUTORA:. MTRA. MA. DEL CARMEN CRUZ VELÁZQUEZ. ASESOR:. Dr. SEBASTIÁN BUSTAMANTE EDQUÉN.. Trujillo – Perú 2016 N° de Registro……….

(2) INSTITUCIONALIZACIÓN DE LA ENFERMERA EN EL PROGRAMA DE CÁNCER DE MAMA EN GUERRERO-MÉXICO. POR MA. DEL CARMEN CRUZ VELÁZQUEZ. Tesis presentada ante la Escuela de Postgrado de la Universidad Nacional de Trujillo, para obtener el Grado académico de Doctora en Ciencias de Enfermería. Jurado de Tesis:. ________________________________________ Dra. Flor Marlene Luna Victoria Mori PRESIDENTA. ________________________________________ Dra. María de los Ángeles Torres Lagunas SECRETARIA. ______________________________________ Dr. Pablo Aguilar Marín MIEMBRO. Junio del 2016. 2.

(3) Ficha Catalográfica. Autor: Ma. Del Carmen Cruz Velázquez Institucionalización de la enfermera en el programa de cáncer de mama en Guerrero-México Tesis Doctorado en Ciencias de la Enfermería. Universidad Nacional de Trujillo, Perú 2016. Asesor: Dr. Sebastián Bustamante Edquén Palabras clave: Institucionalización, enfermera, programa de cáncer de mama. 3.

(4) Agradecimientos. Manifiesto mi. sincero agradecimiento a las personas que desde las instituciones me. brindaron su apoyo, primeramente a la Universidad Nacional de Trujillo Perú, la Univers idad Autónoma Metropolitana de México y a la Universidad Autónoma del Estado de Guerrero. El hacer de cada una, permitió la culminación de este proyecto. A las y los doctores que han participado en mi formación, especialmente al director de tesis Dr. Sebastián Bustamante Edquén, por la asesoría brindada en el trabajo de tesis. Mi agradecimiento a las autoridades, médicos y enfermeras de la Jurisdicción Sanitaria Centro de la Secretaría de Salud Guerrero, por su apoyo y facilidades brindadas en la etapa de trabajo de campo. Desde luego con cariño y gratitud a mis compañeros y amigas de grupo por su apoyo y amistad. Muy especialmente a mi familia, por su amor y constante apoyo que me han dado en todo momento.. 4.

(5) ÍNDICE. SECCIÓN. PÁGINA. Resumen. 6. Abstract. 7. CAPÍTULO I. Introducción. 8. CAPÍTULO II. Contexto. 17. CAPÍTULO III. Marco Teórico. 26. CAPÍTULO IV. Marco metodológico. 39. CAPÍTULO V. Resultados Discusión. 44. CAPÍTULO VI. Consideraciones finales. 70. Propuesta. 78. Referencias Bibliografía. 90. 5.

(6) INSTITUCIONALIZACIÓN DE LA ENFERMERA AL PROGRAMA DE CÁNCER DE MAMA EN GUERRERO-MÉXICO. Mtra. Ma. Del Carmen Cruz Velázquez 1 Dr. Sebastián Bustamante Edquén 2. Resumen Introducción. La investigación tuvo como objeto de estudio la “Institucionalización de la enfermera en el programa de cáncer de mama en la jurisdicción sanitaria centro del Estado de Guerrero”. El objetivo fue describir y analizar la institucionalización de la enfermera en el programa de cáncer de mama en la jurisdicción sanitaria centro del Estado de Guerrero. El Método fue, estudio cualitativo descriptivo, se utilizó el método de análisis institucio na l. Técnica, entrevista a profundidad. Análisis de discursos: Se grabaron los discursos, se organizaron las entrevistas en EMIC. y en ETIC. Permitiendo construir las subcategorías y categorías, procediendo a contrastar y teorizar el objeto de estudio. Las categorías empíricas fueron tres, la primera es referente a la incorporación de la enfermera al programa de cáncer de mama, se considera la manera formal e informal como esta se realiza, las funciones que se le asignan y la capacitación del personal de enfermería. La segunda categoría, analiza el proceso de cuidado, en relación a la hegemonía de la meta en el contexto del cuidado y la misión del cuidar de la enfermera. Finalmente la tercera categoría, aborda el imaginario de la enfermera en el programa de cáncer de mama. Los resultados: los hallazgos reportan que no es considerado lo instituido al realizar la asignación formal del personal de enfermería al programa, la mayoría de las enfermeras no son capacitadas, El proceso de institucionalización es más apegado a lo instituido con brotes de instituyente. Palabras claves: Institucionalización, enfermera, programa de cáncer de mama. en Enfermería. Maestra en Ciencias: Área Educación Superior, Profesora de Carrera Titular “B”, de la Unidad Académica de Enfermería No.1 de la Universidad Autónoma de Guerrero Doctoranda en Ciencias de Enfermería, Universidad Nacional de Trujillo, Perú. 2 Enfermero, Doctor en Enfermería y Especialista en Administración Hospitalaria y Gestión de la Salud. Profesor Principal de la Facultad de Enfermería y EPG de la Universidad Nacional de Trujillo, Perú. 1 Licenciada. 6.

(7) INSTITUTIONALIZATION NURSE PROGRAM OF BREAST CANCER IN GUERRERO-MEXICO Mtra. Ma. Cruz del Carmen Velazquez 1 Dr. Sebastian Bustamante Edquén 2. Abstract Introduction: The investigation was under study the "Institutionalization of the nurse in the breast cancer program at the health center jurisdiction of the State of Guerrero." The aim was to describe and analyze the institutionalization of the nurse in the breast cancer program at the health center jurisdiction of the State of Guerrero. The method was descriptive qualitative study, institutional analysis method was used. Technical, in-depth interview. Analys is speeches were recorded speeches, interviews were organized EMIC. and ETIC. Allowing build subcategories and categories, proceeding to contrast and theorize the object of study. The empirical categories were three, the first is regarding the incorporation nurse program breast cancer, is considered the formal and informal way this is done, the functions assigned to it and the training of nursing staff. The second category, analyzes the process of care in relation to the hegemony of the goal in the context of care and commitment of caring nurse. Finally the third category addresses the imagination of the nurse in the breast cancer program. Results: The findings report that is not considered the instituted to make the formal assignment of nurses to the program, most nurses are not trained, the process of institutionalization is more attached to the instituted with outbreaks of instituting.. Keywords: institutionalization, nurse, Breast Cancer Program. 1Licenciada Nursing. Master of Science: Higher Education, Career Professor Titular "B" Academic Nursing Unit No.1 of the Autonomous University of Guerrero PhD in Nursing Science, National University of Trujillo, Peru Area. 2 Nurse, Doctor of Nursing and Specialist Hospital Administration and Health Management. Senior Lecturer, School of Nursing and EPG of the National University of Trujillo, Peru.. 7.

(8) CAPITULO I. INTRODUCIÓN. En México, a nivel federal, la Secretaría de Salud tiene el dominio de la salud, la cual, se divide en entidades federativas (Estados) y cada estado cuenta con autonomía respecto a la salud. En Guerrero, corresponde al ejecutivo estatal ejecutar el Plan Estatal de Desarrollo 20112015, observándose coincidencia con el Plan Nacional de Desarrollo 2007-2012, en sus ejes de política pública 2 y 5 denominado Desarrollo Social con Equidad y Equidad de Género que corresponde al eje 3 federal denominado Igualdad de Oportunidades. “El Plan Estatal de desarrollo se elaboró propiciando la participación de los gobiernos municipales, lo que se traduce en congruencia con los planes municipales de desarrollo y las prioridades de la población sobre todo la indígena” (PED.2011-2015). Es la Secretaría de Salud el órgano encargado de coordinar el “Sistema Estatal de Salud, e impulsar los programas de salud en la entidad, tanto en materia de salud pública como de atención médica, promover la interrelación sistemática de acciones que en materia lleven a cabo la Federación y el Estado y ejercer facultades de autoridad sanitaria en su ámbito de competencia” (Programa Sectorial de Salud (PSS) 2 0 1 1-201 5).. Es en este programa en su objetivo 3, referente a disminuir el crecimiento de la mortalidad por cáncer de mama y cérvico-uterino, donde se presentan tres estrategias para lograr este objetivo. “La primera se refiere a garantizar el acceso a los servicios de detección, diagnóstico y tratamiento oportuno y adecuado” (PSS. 2011-2015), considerando que la Secretaría de Salud amplió y aumentó la normatividad y legislación relativa al control del cáncer de mama a través de las directrices técnicas de la Norma Oficial Mexicana. “Política 8.

(9) que permite promover la detección temprana, las directrices hacen énfasis en la autoexploración, el examen clínico y la mamografía. Se establece un examen clínico anual realizado por personal capacitado (médico o enfermera), para todas las mujeres de 25 y más años que visitan un centro de salud” (Knaul et al, 2009). Con esta política se recomienda “una mamografía anual o bianual para mujeres de 40 a 49 años con factores de riesgo específicos y una vez al año para todas las mujeres de 50 años y mayores” (Knaul et al, 2009).. La segunda estrategia considera informar a la población, a través de los diferentes medios de comunicación, sobre los factores que disminuyen la incidencia del cáncer de mama, la autoexploración y la oferta de servicios para la detección y tratamiento, (PED.2011-2015) la Secretaria de Salud Guerrero, a través de las 7 jurisdicciones incrementó los recursos humanos y tecnológicos para cumplir este objetivo. En la jurisdicción sanitaria centro se planifica “la detección con un programa anual que es monitoreado para el cumplimiento de las metas mensuales de las 13 cabeceras municipales de la región” (PGRCAMaMa, 20142015) y cuenta con un “sistema de información que le permite conocer los alcances de las acciones que realiza para el logro de sus objetivos y el reporte de éstos a nivel nacional denominado Sistema de Cáncer de Mama (SICAM)”. El informe Anual del Programa Jurisdiccional (2015), considero conveniente precisar que la operatividad de la red donde se realizan actividades de prevención y el reporte de éstas, inicia en los centros de salud rural quien reporta a la enfermera responsable del municipio, está, a su vez, reporta la informac ió n del avance de metas a nivel jurisdiccional,. es la responsable de la jurisdicción sanitaria. centro quien realiza la captura en la base del SICAM y reporta al estado. La tercera, plantea “la capacitación continua del personal operativo a través de ilustracio nes teórico-prácticas” (PED.2011-2015). Para la oportuna detección del cáncer de mama “es 9.

(10) importante el papel de médicos y enfermeras del primer nivel ya que son éstos los que pueden proporcionar consejería confiable y son el primer punto de contacto cuando una mujer tiene síntomas mamarios”, (Lazcano, Escudero & Uscanga, 2014). Es importante mencionar que la Jurisdicción Sanitaria centro cuenta con una coordinación de educación e investigación la cual tiene la responsabilidad de atender las necesidades de capacitación que demande el personal de salud de los municipios.. Por lo tanto, estas estrategias describen el compromiso de la Secretaría de Salud del Estado de Guerrero como institución, con un conjunto de actividades normativas y técnicas, que la guían al desempeño de acciones sociales y de salud, en el marco del programa de detección, prevención, diagnóstico y tratamiento oportuno del cáncer de mama.. Considerando que “un programa de salud es un conjunto de acciones implementadas por un gobierno con el objetivo de mejorar las condiciones sanitarias de la población. De esta forma, las autoridades promueven campañas de prevención y garantizan el acceso democrático y masivo a los centros de atención” (Lazcano et al, 2014). Por lo tanto, el programa de detección de cáncer de mama. en México,. es un instrumento para. operacionalizar las políticas de salud a través de la planeación, ejecución y evaluación de acciones de promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación de la salud de la población sobre todo la femenina. Resulta oportuno ubicar geográficamente al Estado de Guerrero, “lo conforman siete regiones en cada una existe una jurisdicción sanitaria perteneciente a la Secretaría de Salud, la jurisdicción sanitaria centro es responsable de dar atención a 13 cabeceras municipa les donde el 51.4 % de la población son mujeres” (INEGI 2013). Las instituciones de salud de 10.

(11) primer nivel, como hospitales básicos comunitarios, centros de salud urbanos y centros de salud de población concentrada, cuentan con un equipo de salud integrado por médicos, enfermeras y promotores de salud. En cada municipio hay una enfermera responsable de la operatividad del programa de cáncer de mama, las intervenciones se realizan bajo reglamentos y normas institucionales estatales y federales.. Estos elementos de análisis referentes a la institución y normatividad, son considerados en primer lugar, para entender cómo se determina la institucionalización de la enfermera al programa de cáncer de mama. El programa se fundamenta considerando la aplicación de la Norma Oficial. Mexicana. NOM-041-SSA2-2011, Para la prevención,. diagnóstico,. tratamiento, control y vigilancia epidemiológica del cáncer de mama. (SS, 2011). La cual permite describir y analizar lo instituido y lo instituyente del momento de singularidad de la enfermera en la institución. A partir de la posturas de Lourau (2007), a través de la teoría y método del análisis institucional, como una herramienta para el análisis de las acciones instituidas e instituyentes de las enfermeras que operan el programa de cáncer de mama.. Realidad problemática A pesar de que en los últimos diez años se ha incrementado la cantidad de recursos humanos empleados dentro del sistema de salud, México, todavía enfrenta un déficit relativo de médicos y enfermeras. El caso de las enfermeras, la tasa por 1000 habitantes a nivel nacional es de 2.2, inferior a la cifra promedio de los países de la OCDE, y a la tasa de Uruguay, que es de 3.5.26,27, En México las instituciones públicas cuentan con más de 650 000 trabajadores de la salud, alrededor de 171 000 son médicos en contacto con pacientes; 223 000 son enfermeras (Gómez et al, 2011). 11.

(12) En México, el promedio nacional de enfermeras es 2.7 enfermeras por cada mil habitantes en el 2013; sin embargo, las cifras oficiales muestran marcados contrastes entre entidades. Por ejemplo, para el mismo año, en el estado de Chiapas el promedio registrado fue de 1.8, Para el estado de Guerrero el indicador es de 2.0 enfermeras por cada mil habitantes, Oaxaca y Puebla tienen el mismo porcentaje, 2.1 enfermeras (INEGI, 2013). Tal como se ha visto, aun teniendo Guerrero el porcentaje de personal de enfermería más alto 53.43%. se encuentra por abajo del indicador nacional y mundial. Así con esta. problemática y considerando lo instituido en las políticas nacionales,. las normas, y. programas estatales, mandatan que las instituciones de salud de primer nivel implementen el programa de cáncer de mama con un equipo multidisciplinario donde en la mayoría de los casos la asignación de coordinar el programa en el municipio, es una responsabilidad agregada a las acciones de las enfermeras quienes ya tienen una carga de trabajo asignada como enfermera de núcleo básico. Ante lo antes planteado, el presente Estudio describe la institucionalización de la enfermera en el programa de cáncer de mama en los centros de salud. de la jurisdicción sanitaria. centro del Estado Guerrero- México, considerando la siguiente pregunta orientadora. ¿Cómo se presenta la institucionalización de la enfermera en el programa de cáncer de mama en centros de salud de la jurisdicción sanitaria centro en Guerrero, México?. OBJETIVOS El objetivo general fue: Describir y analizar la institucionalización de la enfermera en el programa de cáncer de mama en centros de salud que corresponden a la jurisdicción sanitaria centro del Estado de Guerrero. 12.

(13) Los objetivos específicos Analizar lo instituido Lo instituyente instucionalizado. JUSTIFICACIÓN La OMS, informó que para 2030 los casos de cáncer en el mundo aumentarán 50 por ciento, siendo el mamario la segunda causa de muerte en las mujeres. Cada año son diagnosticados más de un millón de casos de este padecimiento en el mundo. Del 20 al 30 por ciento de las mujeres tienen antecedentes familiares de cáncer y alrededor del 70 al 80 por ciento de los casos de cáncer de mama se produce en mujeres sin antecedentes familiares (INEGI, 2014). En México la edad promedio de muerte es de 58.4 años (CIDE, 2011). A nivel nacional, el estado de Guerrero se ubica en el lugar 24 en cáncer de mama, y el octavo por muertes con este problema de salud.. Por entidad federativa para 2013, en 14 entidades la incidencia de cáncer de mama en mujeres de 20 y más años es superior que la nacional (28.90 %). Campeche (117.15 casos por cada 100 mil mujeres de 20 años y más), Colima (94.24 de cada 100 mil), Aguascalientes (63.33 de cada 100 mil) y Veracruz (62.36 de cada 100 mil) son los estados con el mayor número de casos nuevos en 2014; en contraparte, Guerrero, Nayarit y México, con 8.77, 9.15 y 10.76 casos por cada 100 mil mujeres de 20 años y más, respectivamente, son los de menor incidencia.. 13.

(14) Como se observa, el comportamiento de la incidencia en México sigue el patrón internacional, en el sentido de que es una enfermedad que se incrementa con la edad y los casos nuevos se presentan primordialmente en mujeres mayores de 40 años, durante la menopausia o posmenopausia; al mismo tiempo, plantea la importancia del cribado en edades más tempranas para detecciones oportunas, sobre todo en aquellos casos donde se ha observado un componente heredofamiliar. En relación a la mortalidad a nivel mundial, el cáncer de mama se ubica entre las principa les causas de muerte (OMS, 2014). En México, para la población de 20 años y más, es la cuarta causa de mortalidad por tumores malignos (7.9%) y la segunda entre las mujeres de ese grupo de edad (15.4 por ciento); en tanto que en los hombres, representa 0.1% de las defuncio nes por cáncer. Por otra parte, la tasa de mortalidad observada por cáncer de mama, durante los últimos 6 años en México, no ha mostrado grandes variaciones; de forma general de 2007 a 2011, 14 de cada 100 mil mujeres de 20 años y más han fallecido por esta enfermedad, mientras que para 2012, hay un ligero incremento (15 de cada 100 mil mujeres). En cuanto a los varones del mismo grupo de edad, la tasa más alta es la registrada en 2012 (0.14 %). Por grupos de edad, los fallecimientos de mujeres de 20 años y más muestran un increme nto conforme aumenta la edad. Entre las mujeres de 40 a 49 años, la tasa de mortalidad observada es de 14.36 % y de 29.50 % para las mujeres de 50 a 59 años; en las de 75 a 79 años es de 47.27, alcanzando la tasa de mortalidad más alta en el grupo de 80 años y más con 64 fallecimientos por cada 100 mil mujeres de ese grupo de edad.. 14.

(15) Por entidad federativa, Coahuila tiene la tasa más alta de mortalidad por cáncer de mama entre mujeres mayores de 20 años, con 28.58 % por cada 100 mil, superando ligeramente al Distrito Federal, con 20.12% y a Sonora con 19.75% fallecimientos por cada 100 mil mujeres. Por otro lado, Quintana Roo, Campeche, y Oaxaca, son los estados con las tasas más bajas (8.00%, 7.60% y 7.13% por cada 100 mil mujeres de 20 años y más, respectivamente). De manera general, se observa que en el norte del país, así como en Jalisco, Colima, Aguascalientes, Morelos y el Distrito Federal, presentan tasas superiores a 15.92 %, mientras en el sur, no rebasan el 10.69; siendo el caso de Guerrero 6.8 %, siendo los únicos estados que presenta este comportamiento (INEGI, 2014). Ante este panorama epidemiológico,. el Gobernador de Guerrero prioriza un enfoque. preventivo en las políticas de salud para la población guerrerense (PED, 2011-2015) y considerando este criterio preventivo se toma para el análisis las acciones instituidas e instituyentes de los centros de salud de primer nivel. Donde la consejería es una acción específica que la enfermera realiza ante una población femenina. La intervención educativa causa impacto en la prevención y diagnóstico oportuno, “lo cual permite una detección oportuna” y con ello la disminución de la mortalidad por esta causa (Cruz, 2010). A nivel estatal la operación del programa se encuentra bajo la responsabilidad de un grupo multidisciplinario, como lo maneja la Norma Oficial Mexicana, la figura de la enfermera forma parte de este grupo. Así las instituciones son el campo de acción de los sujetos, los grupos y lo colectivo; son productoras y producto de procesos. “Cada organizac ió n institucional desarrolla sus propias lógicas según la diversidad de funciones que tienen creando una cultura y un estilo institucional y los actores con sus prácticas cotidianas las constituyen, las sostienen y las cambian” (Lourau, 2007). 15.

(16) Este grupo multidisciplinario se inserta desde diferentes, intereses como argumenta Arito & Cerini (2010). Probablemente en el contexto general los sujetos están unidos a las organizaciones por lazos de necesidad mutua, las instituciones y organizaciones siempre están presentes en el interior de los sujetos, muchas veces promoviendo su identificac ió n; sin embargo, ni la organización, ni la cultura institucional pueden determinar por completo la conducta institucional de los sujetos, sus posicionamientos dentro y respecto de ella. Así se tiene que los centros de salud ubicados en los diferentes municipios corresponden a la jurisdicción sanitaria centro y el programa opera con un equipo multidisciplinario, donde está presente la enfermera, razón por la cual, se realizó esta investigación la cual aporta información a través de una propuesta dirigida al jefe jurisdiccional y a la coordinadora del programa de cáncer de mama de este nivel así como a la institución formadora de recursos humanos en enfermería, también se considera importante proponer a la institución educativa fortalecer el currículo que permita incrementar las competencias de los profesiona les egresados, de la Licenciatura de Enfermería.. 16.

(17) CAPITULO II. CONTEXTO. Para analizar la institucionalización de la enfermera en el programa de cáncer de mama es necesario ubicar el contexto donde se realizó esta investigación, por ello se consideró necesario describir el contexto geográfico, demográfico y el de la institución donde la enfermera ejerce lo instituido, instituye y se institucionaliza. Considerando que la geografía es el “conjunto de características que conforman la realidad física y humana de una zona o de un territorio” (Conceptos Básicos, 2015). Es decir, las características de los diferentes municipios de la zona centro del Estado de Guerrero, se pueden distinguir. desde un pueblo. enclavado en una serranía, una montaña, ciudades. situadas en valles, lugares con historia por su gente, su artesanía, sus creencias. Por tanto , espacio geográfico “es el conjunto conformado por elementos naturales como vegetación, suelo, montañas y cuerpos de agua, así como por elementos sociales, culturales, es decir, la organización económica y social de los pueblos y sus valores y costumbres” (CB, 2015). Los pueblos y ciudades de esta región, ocupan un lugar, un espacio territorial y son únicos por la suma de sus rasgos particulares, del medio natural, las ideas y costumbres del grupo social que ocupan.. Así primeramente se ubica al estado de Guerrero, el cual, se encuentra situado entre la costa del Océano Pacífico y el Sur de la República Mexicana cuenta con una población de 3, 388,768 habitantes, de los cuales 1, 743,207 son mujeres (INEGI, 2010). Se encuentra dividido en 7 regiones que concentran los 81 municipios del Estado. Estas regiones son Acapulco, Centro, Norte, Tierra Caliente, Costa Chica, Costa Grande y la región de la Montaña. 17.

(18) La región Centro, también conocida como Valles Centrales, es una de las siete regiones geoeconómicas y culturales que conforman el estado de Guerrero, la integran 13 municipios, 4 son de población indígena, siendo las principales etnias los Náhuatl y Tlapanecos. El municipio de Chilpancingo por ser la capital del estado, concentra una población con las diferentes etnias como la Náhuatl, Mixteco, Tlapaneco y Amuzgo. Los municipios de la zona centro son; Ahuacuotzingo, Chilapa de Álvarez, Chilpancingo de los Bravo, Eduardo Neri, General Heliodoro Castillo, José Joaquín de Herrera, Juan R. Escudero, Leonardo Bravo, Mártir de Cuilapa, Mochitlán, Quechultenango, Tixtla de Guerrero y Zitlala. Cada munic ip io cuenta con un importante número de localidades y una población específica que atender según su ubicación, rural, concentrada o media urbana y urbana. Continuando con la descripción del contexto, el apartado demográfico, tiene como “objetivo el estudio de las estadísticas de las poblaciones humanas y trata su dimensión, estructura, evolución y características generales, igualmente los cambios que “sufre” la población” (E.L., 2015). Por ello es un instrumento importante para la planificación y gestión sanitaria ya que permite realizar previsiones a corto y medio plazo, igualmente, se establecen tasas y otros indicadores de salud, para estudios epidemiológicos donde se requieren datos de la población y de su distribución según características de persona, lugar y tiempo. En este estudio las intervenciones de enfermería se realizan sobre metas establecidas a mujeres con ciertas características consideradas en el programa de cáncer de mama, y en México, es el Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI) quien se encarda de elaborar los censos demográficos para este fin.. La valoración del crecimiento poblacional del Estado de Guerrero, prevé que la población continúe aumentando, en las décadas futuras alcanzará en el 2020 un volumen de 3 657 305 18.

(19) personas con una tasa de crecimiento de 0.42 por ciento anual; en 2030 llegará a 3 772 110 habitantes con un ritmo de crecimiento menor, 0.21 por ciento anual (PSS, 2011-2015).. La estructura por edad y sexo es una estructura piramidal con base amplia, que acumula una mayor proporción de población en edades adultas y avanzadas. Este comportamiento se asocia a que el descenso de nacimientos será lento, pasará de 76 380 nacimientos en 2010 a 70 291 en 2020 y a 64 405 en 2030. La entidad tendrá una reducción de la natalidad, por ende, de la población joven futura, siendo que las personas menores de 15 años pasarán de 33.6 por ciento en 2010 a 28.7 en 2020 y a 25.7 % en 2030. Asimismo, la entidad contará con un porcentaje importante de personas en edad productiva (15 a 64 años) que durante el periodo seguirá en aumento, pasará de 59.6 por ciento en 2010 a 63.5% en 2020 y a 64.6 % en 2030. Y a consecuencia de la disminución de la mortalidad, traducida en una mayor esperanza de vida para la población de la entidad, se espera que el grupo de 65 y más años de edad, en los próximos dos decenios, comience a tener mayor peso relativo, en 2020 se prevé que represente el 7.8 por ciento del total y en 2030 el 9.7 por ciento (PSS, 2011-2015). Así, para el estado de Guerrero, el reto principal en este panorama demográfico radica en la necesidad de implementar políticas públicas referentes a los servicios de salud, dado que habrá una demanda creciente de atención por enfermedades crónico-degenerativas, como lo es el cáncer de mama que de acuerdo a lo instituido en la política nacional se impleme nta n acciones específicas en rangos de edad de 25 a 39 años y de 40 a más, siendo este último el rango en que más se presenta. Finalmente se describe el contexto institucional, éste define a la institución como todo lugar de producción y reproducción de las relaciones sociales de producción (Lourau, 2000), 19.

(20) plantea que la “institución es el movimiento de lo instituyente y lo instituido que produce institucionalización en el devenir”. Así las instituciones de salud forman parte del Sistema Nacional de Salud en México. Por ello, Para la OMS, un sistema de salud “es la suma de todas las organizaciones, instituciones y recursos cuyo objetivo principal consiste en mejorar la salud y requiere personal, financiación,. información,. suministros,. transportes y. comunicaciones, así como una orientación y una dirección general” (OMS, 2015).. En México, el responsable por el desempeño nacional del sistema de salud es el gobierno federal, a través de los gobiernos estatales y municipales y cada una de las institucio nes sanitarias, llámese, Secretaría de Salud (SS), Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), e l Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), Secretaría de la Defensa Nacional (CEDENA), personal médico de la (Marina) (LGS, 2014), lo cual es considerado por los gobiernos de la República Mexicana.. Las aportaciones de estudiosos del pensamiento sanitario, definen la cobertura de salud como al “conjunto de actividades integradas orientadas hacia la promoción, protección, prevención, recuperación y rehabilitación de la salud, que se desarrollan bajo la responsabilidad y financiamiento de una institución, la cual se vincula con las personas en forma genérica o nominativa” (INSP, 2009). Con estos elementos entiendo que la cobertura de los servicios de salud, se define, se calcula y se evalúa empleando indicadores relacionados con la disponibilidad o con la capacidad potencial para cubrir la demanda esperada de la población residente en un área geográfica determinada. Ahora bien la cobertura “es un indicador real de la eficiencia de un gobierno en su distribución de riqueza, equidad social, administrac ió n. 20.

(21) pública, abatimiento de la pobreza y disminución de factores de riesgo para la salud en los estratos socioeconómicos más desfavorecidos” (OPS, 2013). La universalidad de atención en México es un proyecto institucional que avanza y según los estudiosos es realizable, argumentan que asegurar la universalidad de la atención médica para una población es una garantía de bienestar social y de elevación de calidad de vida. En la zona centro del estado de Guerrero, la dificultad radica, precisamente, en proveer a las poblaciones más marginadas de caminos y servicios públicos básicos (agua potable, drenaje, luz y gas) para poder llevar los servicios de salud a la gente, y no que la gente se tenga que desplazar a dichos servicios hacia comunidades o poblaciones a 30 minutos y hasta 3 horas de distancia, para la atención oportuna de enfermedades como el cáncer de mama. En el Estado de Guerrero, la cobertura de la atención de primer nivel del sector salud es de 1102 unidades (centros de salud y hospitales básicos comunitarios) conformada por las instituciones de la SS con 1035 unidades cubriendo el 93.92%, el IMSS con 24 unidades cubriendo el 2.18% y el ISSSTE con 43 unidades cubriendo el 3.91%. Debido a esto es que sólo se consideró para el estudio las unidades de la SS. Específicamente las de la zona centro, en las cuales, los recursos humanos que atienden los 13 municipios de la Jurisdicc ió n sanitaria centro del Estado de Guerrero en el 2015, es “integrado por 510 médicos y 823 enfermeras” (Inf. Epid., 2015). La evaluación del gobierno federal en el 2012, realizada a nivel nacional, marcan el fortalecimiento y ampliación de la capacidad instalada para la detección y diagnóstico de cáncer de mama destacando la implementación de los modelos de unidades móviles con mastografía y adquisición de 31 unidades de este tipo con recurso federal, así como la. 21.

(22) construcción de once unidades distribuidas en diez estados y la reorganización de los servicios favoreciendo la implementación de servicios exclusivos con mastógrafo. En unidades de primer y segundo nivel, alcanzando un total de 547 mastógrafos para detección y diagnóstico (INF, 2012) Es conveniente precisar que en la zona centro del Estado de Guerrero la atención inicia con el funcionamiento de 2 unidades (mastógrafos), una se ubicada en el hospital general y una más en el hospital de la madre y el niño guerrerense así como 2 unidades móviles (tráiler con mastógrafo y ultrasonido) para atender poblaciones lejanas de fácil acceso, debido a que en esta jurisdicción no hay servicio de mastografía instalado en ningún espacio de primer nivel, por lo cual para realizar y confirmar diagnósticos las mujeres se refieren de las unidades de primer nivel a las de segundo nivel de Chilpancingo o Acapulco algunas con más de tres horas de distancia. Al incrementarse el número de mastógrafos a nivel nacional aumentaron las mastografías en mujeres sintomáticas de 30% a 93%; se realizaron 118 mastografías diarias en lugar de 4; se pasó de una unidad móvil adquirida con recursos federales a 27. El presupuesto asignado para el cáncer de mama, de 2006 a 2011, aumentó 194.3% al pasar de 255.5 a 752 millones de pesos. Al incrementarse la cobertura con el Seguro Popular en este indicador muestran que el porcentaje de sobrevida reportado en mujeres es de 80% a 30 meses de seguimiento. Asimismo, la adherencia al tratamiento incrementó de 79% a 98%. En Guerrero a pesar de seguir la normatividad vigente para la mejora continua y el desempeño del programas, no es suficiente la capacidad instalada y la productividad de los equipos, ya que es insuficiente para cubrir a la población asintomática a niveles óptimos para la reducción de la mortalidad; asimismo, es prioritario se considere el incrementar personal para lectura de mastografías ya que anualmente crece la demanda, la infraestructura y las metas, pero no 22.

(23) se amplía la plantilla de personal sólo está contratado un médico especialista en lectura de mastografías, por ello, los resultados son retrasados. Al respecto en la norma se establece, que las mujeres deberán recibir el resultado de su mastografía por escrito en un lapso no mayor de 21 días hábiles posteriores a la toma (NOM-O41-SSA2-2011) Otro aspecto importante de la institución para operar el programa es el equipo de salud, a nivel nacional, la Ley General de Salud (2014), en su título cuarto sobre recursos humanos para los servicios de salud, en su capítulo primero, referente a los profesionales, técnicos y auxiliares, se encuentra organizada en artículos, el 79 se refiere al ejercicio de actividades profesionales en el campo de la medicina, como la enfermería, la cual establece que se requiere que los títulos profesionales o certificados de especialización hayan sido legalme nte expedidos y registrados por las autoridades educativas competentes, lo cual es un requisito en el momento de solicitar empleo. Así mismo, el artículo 92 instituido por las Secretarías de Salud y de Educación Pública y los gobiernos de las entidades federativas, en sus respectivos ámbitos de competencia manifiestan impulsar y fomentar la formación, capacitación y actualización de los recursos humanos para los servicios de salud, de conformidad con los objetivos y prioridades del Sistema Nacional de Salud, de los sistemas estatales de salud y de los programas educativos. Las leyes son consideras por las instituciones, generadoras del Plan Nacional de Desarrollo (2013-2018) del Gobierno de la República, el cual en su apartado, México Incluyente, plantea las estrategias y objetivos siguientes con acciones específicas en la atención de la sociedad Mexicana. Estrategia 2.1.2. Otorgar los beneficios del Sistema de Protección Social en Salud y Brindar capacitación a la población para fomentar el autocuidado de la salud, priorizando. 23.

(24) la educación alimentaria nutricional y la prevención de enfermedades siendo éstas importantes en la prevención del cáncer de mama. La estrategia 2.3.2. Hacer de las acciones de protección, promoción y prevención un eje prioritario para el mejoramiento de la salud, con las líneas de acción de fortalecer programas de detección oportuna de cáncer de mama, de cáncer cérvico-uterino y de cáncer de próstata, fomentar el desarrollo de infraestructura y la puesta en marcha de unidades médicas móviles y su equipamiento en zonas de población vulnerable y mejorar la calidad en la formación de los recursos humanos y alinearla con las necesidades demográficas y epidemiológicas de la población (PND, 2013-2018). Estos elementos de análisis referentes a las instituciones y normatividad, son considerados en primer lugar, para entender las formas como se logra la integración de la enfermera profesional, así como su desarrollo y desempeño en el programa de cáncer de mama. El proceso instituido de la enfermera en el programa de cáncer de mama, es considerado a partir de la integración del equipo interdisciplinario que se ha constituido en la política pública descrita en la Norma Oficial Mexicana NOM-041-SSA2-2011, para la prevención, diagnóstico, tratamiento y vigilancia epidemiológica del cáncer de mama, que determina la integración de las unidades de detección y diagnóstico de cáncer de mama. (SSA2-2011NOM-041). El equipo mínimo lo constituyen: recepcionista, técnico, físico médico, radiólogo, personal de enfermería con especialidad en oncología, con las características siguientes. Título de enfermería con un año de práctica, considerando poseer un mínimo de 2 años en el manejo de pacientes con diagnóstico y tratamiento de cáncer mamario, con los siguientes requisitos técnicos, entrenamiento de 200 horas teórico- práctico, poseer. 24.

(25) conocimiento de cáncer en cuanto a tratamiento quirúrgico, radioterapia, quimioterap ia, terapia endocrina, terapia biológica y el manejo de la enfermedad avanzada así como proporcionar apoyo psicológico e información a la paciente y sus familiares. Dicha norma describe como se realiza el proceso del cuidado que realiza la enfermera, tal que a nivel nacional se planifican normas que se requieren cumplir a partir de las unidades de primer nivel.. 25.

(26) CAPITULO III. MARCO TEÓRICO. Análisis institucional. El análisis institucional no pretende producir un súper-saber clandestino, misterioso, más complejo y más “verdadero” que los otros saberes fragmentarios. Aspira, simplemente a producir una nueva relación con el saber, una conciencia del no-saber que determine nuestra acción (Lourau, 1994, p.19).. En el presente capítulo. se abordan los elementos teóricos que sustentan la tesis. “Institucionalización de la enfermera en el programa de cáncer de mama en Guerrero , México”, bajo la conducción de afirmaciones del teórico del análisis institucional Rene Lourau, el cual sirvió de marco para interpretar los resultados del estudio.. El Análisis Institucional, descrito por René Lourau y George Lapassade a fines de la década del 60, se plantea como teoría y como corriente filosofica. En un sentido amplio, en palabras de Lourau, (1978), se trata de una “Teoría crítica de las formas sociales”, de un “Método de trabajo científico, que pone el acento en la descripción de las condiciones de investigac ió n, sobre el lazo entre implicación e institucionalización”, Es a través del análisis institucional como se han podido propiciar las intervenciones que han generado un autoanálisis colectivo y las prácticas autogestivas entre los integrantes de la organización. En un sentido más restringido, se le considera como socioanálisis o anális is institucional en situación. El análisis institucional se instaura con la posibilidad de un anális is colectivo.. 26.

(27) El concepto de institución es polisémico, se ha revisado desde la filosofía, jurídicamente con diversos teóricos. Para Hauriou y Renard (Lourau, 2001) la institución se basa “tanto en el derecho como en la historia, las instituciones representan la categoría de la duración, de la continuidad y de lo real; la operación de fundarlas constituye el fundamento jurídico de la sociedad y del estado”, la teoría jurídica de la institución, que sigue de cerca a la realidad histórica, se ha organizado con lentitud. No encontró su verdadera posición hasta que el terreno quedó despejado por la querella del contrato social y por la que enfrenta lo objetivo con lo subjetivo.. Para Hauriou, la fundación de instituciones constituye el fundamento de la sociedad y del Estado. El estado no escapa al proceso habitual que rige la aparición de las instituciones. No es constituyente sino que, al igual que las demás instituciones, necesita de un “fundame nto jurídico”. Establece como definición: “Una institución es una idea de obra o de empresa que se realiza y dura jurídicamente en un medio social; para la realización de tal idea, se organiza un poder que le procura órganos; por otra parte, entre los miembros del grupo social interesado en la realización de esa idea, se producen manifestaciones de comunión dirigidas por los órganos del poder y regulados por procedimientos” (Hauriou, Lourau 2001).. En esta definición, la institución es considerada como el lugar de la acción social. La organización se relaciona con el organismo, con lo cual expresa que ve la sociedad como un “cuerpo” dotado de “órganos”. Menciona que lo que está constituido, lo que ya está dado como poder de realización es aquello que tiene una forma social determinada y está legitimado por la prolongación de su existencia.. 27.

(28) En el nivel dinámico del concepto de institución, Hauriou, sitúa la acción instituyente dentro del rígido marco de una dirección orgánica y de procedimientos; señala con insistencia que el derecho es un producto de las instituciones, sólo que hoy podemos afirmar que el derecho hace la vida social, y por ello, en cierta medida a la institución.. Para Hauriou, no hay institución sin instancia instituyente, solamente los períodos de relativa calma dan la impresión (falsa) de que lo instituido es lo único legítimo y eterno. Al distinguir períodos instituidos y períodos críticos, Hauriou señala, “tanto en el campo de la política como en el del derecho y el de la administración, que la colaboración del medio, la participación en la gestión, lejos de ser un derecho otorgado por la benevolencia del legislador, es la condición esencial del funcionamiento normal de las instituciones.. Subraya que la capacidad instituyente de ningún modo puede ser el privilegio del gobierno, del aparato del Estado. Investir al Estado de semejante privilegio equivaldría de hecho a ver en esa institución, completamente profana, la fuente sobrenatural de las ideas que preexisten en toda acción humana.. Diversos teóricos más como Robert Merton, Cornelius Castoriadis, por mencionar algunos realizaron aportes importantes al análisis institucional. Para este estudio se considerara la definición que aporta el análisis institucional, donde la institución es definida como todo lugar de producción y reproducción de las relaciones sociales de producción, es decir que por un lado, se opone a la interpretación durkheimnia na de la institución como “cosa” y, por otra, al marxismo reproduccionista. Lourau (2000), plantea a la institución como el movimiento de lo instituyente y lo instituido que producen institucionalización en el devenir. 28.

(29) Para hablar de la teoría de la institución, los teóricos del análisis institucional postulan tres momentos del concepto siendo éstos: universalidad, particularidad y singularidad. Los términos universal, particular, singular como tales son palabras que están en el diccionario, e incluso pueden asumir diferentes formas en conceptos de disciplinas específicas, ninguno de estos caso se refiere a su estatuto en tanto que categorías lógicas.. Para la lógica dialéctica de Hegel (1812-1816), estas tres categorías son solidarias de otras dos: lo abstracto y lo concreto. En segundo lugar, no son entidades fijas, sino dinámicas; son momentos de todo concepto, real o representacional. Es decir que de todo aquello que “es” podemos predicar sus momentos universales, particulares y singulares, como movimientos reales o representacionales. Estos movimientos reconocen una temporalidad lógica: universal-abstracto, particular, singular o universal-concreto. Lo abstracto es algo que sólo puede predicarse de lo universal, lo particular no es ni abstracto ni concreto como tal y lo singular es siempre concreto, que es lo mismo que decir: universal-concreto. El momento universal-abstracto es la concepción de “algo”, sea lo que sea, en tanto que aislado de toda relación y contexto; el momento particular de la misma concepción sitúa lo que antes era universal-abstracto en relación con otro término de su misma especie; finalmente, lo singular o universal-concreto se define como la concepción de estos dos términos en tanto que ellos son partes de un mismo universo como tal, pero ahora no como una abstracción sino como una concreción. El universal-abstracto es un universo por fuera de todo universo, el universal-concreto es un universo que forma parte de otro universo y es, por lo tanto, un universo no universal, sino particular, y más precisamente, singular. Universal, particular y singular son entonces tres momentos del concepto que operan desde lo abstracto a lo concreto, sea lo que sea aquello a que nos estemos refiriendo. Lo que resulta decisivo para la lógica dialéctica es que lo universal y lo singular o particular no se oponen como contrarios, sino que lo singular y lo universal-concreto son uno y lo mismo. La única oposición que resulta de estas categorías es entre lo universal-abstracto y lo particular, al dejarse de lado la dimensión de lo concreto o singular (Murillo, 2010, p 356).. 29.

(30) Como se puede apreciar, los conceptos universalidad, particularidad y singularidad, permiten la funcionalidad. a las. institucionalización. Estos. tres categorías. de Lourau. lo. instituido,. instituyente. e. conceptos los describe haciendo referencia a las ideas de. Rousseau y el derecho subjetivo de la siguiente manera. El significado universal, “estructural” o incluso tópico de la institución se refiere a normas instituidas, a lo que ya se halla establecido, el concepto es positivo y se considera plenamente verdadero de modo abstracto. El significado singular, morfológico, de la institución, se refiere a formas sociales visibles, de origen ya sea eclesiástico o estatal, las normas universales no encarnan directamente en los individuos, pasan por la mediación de normas sociales particulares, finalmente. el significado particular, dinámico de la institución, se. refiere al acto de instituir, de fundar, de modificar el sistema instituido, aquí reside lo instituyente (Lourau, 2007). Estos conceptos permiten a Lourau establecer las siguientes categorías del anális is institucional Lo instituido es sinónimo de orden establecido de valores y de la ley social, con sus formas de representación y de organización consideradas normales donde se encuentran presentes los procedimientos. habituales. de las previsiones. económicas sociales y políticas,. contrapuesto a lo instituyente, es decir la antítesis. Lo instituyente es el potencial del grupo informal que encarna la negatividad a lo instituido, es el momento en que se funda una institución, es decir, la tesis, pretendiendo superar las instituciones ya existentes, por lo que es una negación y significa la anarquía para el orden establecido. Aparece como desviación social para los sociólogos funcionalistas, mientras que para los marxistas dogmáticos es estigmatizada como izquierdis mo y la descalifican; ninguno 30.

(31) pretende entenderlo como parte de un proceso dialéctico. Y lo institucionalizado se presenta cuando ya están las normas y reglas en el inconsciente del individuo y del colectivo; sus normas, lineamientos y preceptos continúan rigiendo la vida social (Lourau, 2007).. La sociedad funciona en tanto las normas universales no se encarnan directamente sobre los individuos, sino que pasan por la mediación de formas singulares, de modos de organizac ió n más o menos adaptados a algunas funciones. Como cualquier ordenamiento, instituye una ruptura tanto entre lo permitido y no permitido, como entre lo deseable y obligatorio y no deseable ni obligatorio, dentro de una forma social determinada. Uno de los aportes del Análisis Institucional es que consideran el concepto institución en su dimensión histórica y dialéctica. Para el caso de México esta dimensión inicia en los años treinta cuando se crean las primeras instituciones oficiales de salud que tenían el propósito prevenir y controlar los padecimie ntos transmisibles que en ese entonces eran la principal causa de enfermedad la atención a la salud fue la forma como la sociedad demandó al estado que destinara recursos para crear políticas públicas sanitarias para asistir y enfrentar los problemas de salud más básicos; durante los años 40, se crea, el Instituto Mexicano del Seguro Social y la Secretaría de Salubridad y Asistencia (hoy Secretaría de Salud), en los 60 se crea el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado; estas tres instituciones son las que conforman el Sistema Nacional de Salud, cada una ofrecen los servicios de fomento, prevención, asistencia y rehabilitación (Salcedo, 2014).. 31.

(32) Así es como al retomar el concepto de institución y analizándo lo dialécticamente según Lourau, estos tres momentos son retomados para explicar el caso de la institucionalizac ió n de la enfermera en el programa de cáncer de mama. Universalidad (lo instituido) las formas de organizarse de la enfermera considerando la ideología del aparato jurídico, legal, normativo. que sustenta el cuidado, como son las. estrategias del plan nacional de salud, la NOM-041-SSA2-2011, el programa específico de cáncer de mama. Particularidad. (lo instituyente) como (programas, normas, reglamentos, procedimientos) a. través de los cuales se da el cuidado. De manera dinámica, se refiere al acto de modificar el sistema instituido a través de acciones cambiantes creativas y transformadoras. Así los cambios que se han dado en el programa son resultado de la dialéctica que se establece entre lo instituido y lo instituyente. Singularidad, (lo institucionalizado) son las manifestaciones de base al cuidado de enfermer ía que resulta de este juego de poder. Si bien, la institución es un continuo, esta relación dinámica entre lo instituido y lo instituyente presenta en sí misma una tensión que permite la creación de nuevos proyectos, nuevas formas de construcción y creación en las sociedades, lo que origina un movimiento constante en las instituciones de la sociedad. El programa de cáncer de mama no ha sido el mismo, ha cambiado y se ha resignificado según el tiempo histórico que ha permitido la creación de nuevas redes simbólicas, creando, a su vez, distintos proyectos en relación a la salud.. Como se mencionó, en todo proceso de institucionalización existe un proyecto que le da origen a la institución, el cual es una creación imaginaria de la sociedad que se incorpora en 32.

(33) el hacer de los sujetos mediante una red simbólica, en el proceso de institucional ización no se puede pensar en la existencia de un sólo proyecto, atrás de un movimiento de institucionalización existe siempre una tensión entre distintos proyectos. La institución dice Lourau es “el proceso mediante el cual nacen las fuerzas sociales instituyentes que, a menudo,. terminan. por constituir. formas sociales codificadas,. fijadas e instituidas. jurídicamente” (Lourau, 1980), y argumenta que “La institucionalización es un proceso, una transformación, una lucha que concierne a todos los aspectos del fenómeno social”. Para Lourau (1978), el primer momento remite a la dimensión abstracta, general, a la unidad positiva del concepto, universalidad que queda negada en la medida en que distintas condiciones políticas, culturales, económicas e históricas la particularizan.. Estas múltiples acciones particulares que se ejercen sobre una norma universal hacen que la norma se materialice en un momento singular, por ejemplo, educación-salud-salario que se materializan de manera particular en las organizaciones -escuela, hospital, crédito-, particularidad que se manifiesta de forma singular en los acontecimientos cotidianos. Es así que podemos decir que la institución es un proceso, es “el movimiento de las fuerzas históricas que hacen y deshacen las formas” Lourau, (1978), dice que no es una lógica inductiva ni deductiva, tampoco inclusiva sino que se trata de pensar la complejidad desde la diferencia, es decir, pensar en tensión, sosteniendo en el análisis de lo cotidiano, aquello que podamos visibilizar de las dimensiones universales y particulares. Se considera como analizadores tanto a aquellos acontecimientos espontáneos que nos brinde la propia situación, como a aquellos dispositivos que se puedan construir para trabajar en la intervención a partir del análisis de la demanda. Este análisis es, como dice Lourau, ver en. 33.

(34) relieve lo que la demanda delinea en hueco, en el interjuego permanente y sincrónico entre fuerzas que tienden a reforzar lo instituido y fuerzas que tienden a cuestionarlo. En Análisis Institucional se considera que todo analizador es un analizador social. De aquí se desprende, por un lado, la espontaneidad del analizador natural, y lo artificial del dispositivo analizador, espacio-tiempo estratégico construido para la intervención. Ambos son secundarios al carácter social del analizador. Dice Lourau (1978), “El analizador desinstitucionaliza, revela el instituyente aplastado bajo el instituido y, al hacerlo, desarregla al instituido”. El analizador interroga simultáneamente al saber y al poder y analiza ambos, tanto el deseo de saber cómo nuestra posición en las relaciones sociales. En este sentido cabe considerar que “por analizador entiendo los elementos de la realidad social que manifiesta n con mayor virulencia las contradicciones del sistema.” (Lourau, 1978). La producción de analizadores en toda situación dada, es la condición indispensable de cómo los actores perciben tal situación. Posibilita tanto que los múltiples entrecruzamientos propios de la institución se tornen visibles, así como también, un reposicionamiento de los actores frente a sus propios lugares institucionales, “es decir, que el grupo recupere la posibilidad instituyente para moverse del lugar de alienación instituido” (Salcedo, 2014). Desde este posicionamiento se busca dar sentido a las intervenciones desde un lugar interviniente en el que se eviten generalizaciones, reduccionismos y posiciones dogmáticas y que se promueva el análisis y el abordaje a través de una lógica situacional. En este sentido, debemos estar dispuestos a comenzar por la propia interpelación dado que “la dimensión institucional atraviesa estructuralmente dejando sus huellas en las propias filiaciones, en los paradigmas que subyacen a la práctica cotidiana, en las posiciones subjetivas que cada uno transita en el interior de los lugares asignados y/o asumidos” (Manuel, 1995). 34.

(35) La atención de enfermería es una institución ya que para que esta se dé y sea asumida incluso de manera inconsciente como una actividad de las ciencias de la salud encargada del cuidado de las personas y posea las características de legitimidad y humanismo que genera un bien social, las relaciones necesarias para que esta atención se produzca (planes de estudio, escuelas, títulos universitarios, alumnos, maestros, clínicas, hospitales, Etc.) hace que la atención de enfermería se asocie a una serie de normas, modelos y valores de comportamie nto específicos dentro de una sociedad. De esta manera se tiene claridad sobre los niveles de autoridad, autonomía y responsabilidad que son exigibles para un estudiante, una auxiliar, una enfermera general, una licenciada, una especialista, maestra o doctora. Si bien son tres muy diferentes momentos del concepto de institución, pueden descomponerse dialécticamente en estos tres momentos.. El momento de la universalidad es el instante positivo del concepto, el concepto es plenamente verdadero de modo abstracto; una enfermera puede dar atención altamente tecnificada a un paciente que cursa un problema muy complejo de salud en un instituto nacional de cancerología o bien puede estar realizando una visita domiciliaria para el seguimiento de una mujer con cáncer de mama y en ninguno de los dos casos podría considerarse que una atención es superior a la otra. “La atención de enfermería es un hecho social positivo universal en lo abstracto” El momento de la particularidad, refiere al concepto que se encarna a condiciones determinadas, particulares. Todo universal conlleva en sí mismo su contrario, retomando el ejemplo anterior: una mujer con cáncer de mama seguramente requerirá de atención altamente. 35.

(36) especializada y al menos en los momentos más críticos la visita domiciliaria será seguramente prescindible. ”La atención de enfermería no puede darse a todos por igual ya que depende de las necesidades de cuidado de cada persona” El momento de la singularidad del concepto se refiere a las normas universales no encarnan directamente en los individuos: pasan por la mediación de normas sociales particulares: Los intereses, la percepción y las vivencias ante una necesidad de atención no son iguales cuando se trata de una mujer del área rural, en comparación a las que tendría una enfermera o un médico; si bien el fin último tiene que ver con el restablecimiento de la salud y/o el confort el entrecruzamiento de instancias se da permanentemente en ambos grupos.. Así la transversalidad es el entrecruzamiento de instancias que se remite al conjunto del sistema social. Toda forma social posee una funcionalidad específica, pero tomadas estas funciones transversalmente habría funciones oficiales y otras latentes, generalmente negadas. Toda forma social posee una función específica, una finalidad oficial, así como una divisió n del trabajo funcional, en donde cada individuo ocupa un sitio a modo de órgano parte de un organismo. La atención de enfermería es una vivencia necesaria por la que tienen que transitar las personas que la requieren y se ven obligados a permanecer por la lógica del orden social, de la herencia cultural y de la costumbre que prevalece en los centros de atención. La atención de enfermería representa una relación entre lo instituyente y lo instituido que da lugar a un espacio inacabado y en permanente movimiento. La institución es captada como un espacio contradictorio, atravesada por fuerzas que escapan a los límites que le fijan la. 36.

(37) física del establecimiento. Así, no se puede investigar el quehacer institucional si no es en relación con otras instituciones. La intervención y sus estrategias: otro concepto usado por Lourau es el de intervención, que es un procedimiento clínico, aplicado a las instituciones. El acto fundador de una intervenc ió n es la expresión de una demanda, que debe diferenciarse del pedido o encargo, formulac ió n contractual al que se le conoce un objeto que la satisface o grupo que pide y otro que puede responder a su pedido.. Lourau plantea que el interviniente “toma parte en un debate entablado por otras personas” y que siempre será percibido como un intruso, a este interviniente también se le denomina dispositivo analizador y supone el análisis del continuo movimiento macro-micro social, el complejo cruce de instancias estructurantes- históricas,. políticas,. sociales, etc.. los. dispositivos analizadores (Lourau R, 2007).. Los analizadores provocan un efecto de desenmascaramiento y toma de conciencia colectiva, a partir del cual se espera un surgimiento de las capacidades instituyentes, como consecuencia de la popularización del análisis y la distribución del saber analítico. El analizador es quien por sí mismo llevará la praxis al punto de permitir a cada uno una inteligencia acrecentada de las situaciones donde se encuentra institucionalmente implicado, para esto se definen dos tipos de analizadores; a) el analizador natural, que es el habla institucional surge espontanéame y es provocada por sus propios protagonistas: quejas, actitudes, formas particulares de proporcionar la atención de enfermería; y b) el analizador construido que es un analizador artificial, supone la instalación de dispositivos por parte del 37.

(38) interviniente, tendientes a promover la circulación de la palabra. Un buen ejemplo de esto serían las entrevistas que se hacen a las enfermeras responsables del programa de cáncer de mama y los médicos coordinadores de las unidades de salud de primer nivel, para conocer sus opiniones y experiencias.. 38.

(39) CAPITULO IV. MATERIAL Y METODOS. El procedimiento, se realizó con la pregunta que guio la investigación a partir del objeto de estudio: “Institucionalización de la enfermera en el programa de cáncer de mama en centros de salud. de la jurisdicción sanitaria centro del Estado Guerrero”. Esta es una concepción. del mundo real de la salud que tiene vinculación con las políticas públicas en un campo nuevo y complejo como lo es el análisis institucional. Consecutivamente, se establece el objetivo que surgió del objeto de estudio que ayudo a delimitar la investigación.. En esta investigación se trabajó en las unidades de primer nivel de atención a la salud de la Jurisdicción sanitaria centro del Estado de Guerrero, integrada por 13 cabeceras municipa les, siendo éstas Chilpancingo de los Bravo, Tixtla de Guerrero, Chilapa de Álvarez, Zitlala, Ahuacuotzingo,. Eduardo Neri, General Heliodoro Castillo, José Joaquín de Herrera, Juan. R. Escudero, Leonardo Bravo, Mártir de Cuilapa, Mochitlán y Quechultenango. Todas ellas conforman una misma realidad institucionalizada que pertenece al Sistema Nacional de Salud en el cual se confronta lo instituido a través de las políticas públicas,. para la. operatividad del programa de cáncer de mama en el cual se encuentra integrada la enfermera, que en la lucha de contrarios entre el ser y el deber ser con los diferentes actores consienten lo instituyente y el resultante de ambas determina la institucionalización de la enfermera al programa de cáncer de mama.. La institucionalización de la enfermera presenta cuestiones convergentes y divergentes en el proceso, los sujetos de investigación que intervinieron fue, el personal de salud implicado en la operatividad del programa: la enfermera/o, el médico coordinador y la enfermera responsable jurisdiccional. 39.

(40) La muestra fue de tipo conveniencia-saturación y los criterios básicos son: Enfermeras responsables de administrar el programa de cáncer de mama, los médicos coordinadores de los centros de salud municipal y enfermera responsable del programa de la jurisdicc ió n sanitaria centro de Chilpancingo Guerrero.. Métodos y Técnicas de recolección de datos: entrevista a profundidad. Los instrumentos para esta investigación fueron dos. entrevista con dos enfoques. dependiendo a quien está dirigida. Una para el grupo de enfermeras responsables de la operatividad del programa de cáncer de mama, la cual se aplicó a 10 enfermeras. La otra fue para los médicos coordinadores de los centros de salud y. la enfermera coordinadora. jurisdiccional, se aplicaron 6. Para la ejecución de las entrevistas se tuvo el apoyo del director de la jurisdicción sanitaria 03 centro, ubicada en Chilpancingo Guerrero, quien a través de oficio solicita a los coordinadores de los centros de salud de los municipios, brinden el apoyo y facilidades para la investigación. Las entrevistas fueron realizadas por la investigadora principal con la colaboración de un pasante de licenciatura, mismas que se grabaron y fueron transcritas.. Organización de la información. Ya realizadas las entrevistas, se procedió a su trascripción y continuando con el proceso del estudio, se procedió a colocarlos en EMIC y posteriormente fueron pasados a ETIC. Ya terminada la reducción temática, así como su ordenamiento por frases, se efectuó la sistematización de los discursos, para continuar con la elaboración de las categorías. Graham (2012). 40.

(41) El rigor científico, se refiere a la validez y confiabilidad interna de la investigación, se verifica bajo los siguientes criterios de los discursos obtenidos.. Credibilidad. Cuando el analizador (personal de salud) comentó que era cierto lo que decía.. Fiabilidad. Cuando los diferentes analizadores (personal de salud), expresaron la misma respuesta a la guía de entrevista semiestructurada, en repetidas ocasiones.. Corfirmabilidad. Cuando el analizador (personal de salud), afirma que es cierto lo que dice.. Triangulación. Fue utilizada como la estrategia de veracidad de los datos entre la normatividad instituida en el plan anual de la jurisdicción sanitaria 03 centro del Estado de Guerrero y la Norma Oficial Mexicana NOM-041-SSA2-2011, Para la prevención, diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiológica del cáncer de mama; con lo que dice el equipo de salud, enfermeras y médicos coordinadores y enfermera responsable del programa jurisdiccional.. Análisis de la información. Con estos datos en estricta sistematización,. se realizó como siguiente paso de la. investigación, la construcción de las categorías. Se determinó que desde el Anális is Institucional las categorías serán las siguientes:. Categorías analíticas: Instituido, instituyente e institucionalizado.. 41.

(42) 1. Categorías empíricas: Incorporación de la enfermera al programa de cáncer de mama, proceso de cuidado y el imaginario de la enfermera en el programa de cáncer de mama. ASPECTOS ETICOS. Esta investigación se realiza con apego a las disposiciones del REGLAMENTO de la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud (1986). CONSIDERANDO: Que en virtud del Decreto por el que se adicionó el Artículo 4o. Constitucional, publicado en el Diario oficial de la Federación de fecha 3 de febrero de 1983, se consagró como garantía social, el Derecho a la Protección de la Salud. En su Título Primero, Capítulo único; Artículo 1o.- Este ordenamiento tiene por objeto proveer, en la esfera administrativa, al cumplimiento de la Ley General de Salud en lo referente a la investigación para la salud en los sectores público, social y privado. Es de aplicación en todo el territorio nacional y sus disposiciones son de orden público e interés social. El Título Segundo trata sobre los aspectos éticos de la investigación en seres humanos. En el Capítulo I, Artículo 13.- En toda investigación en la que el ser humano sea sujeto de estudio, deberá prevalecer el criterio del respeto a su dignidad y la protección de sus derechos y bienestar. En consideración a este artículo siempre se tuvo atención en la ética personal, que instruye en las decisiones de los individuos y las opciones que se tiene para escoger la buena o mala opción, esto de acuerdo a los valores y la educación de cada persona. La ética envuelve la honestidad, la verdad, la simpatía y la lealtad, la benevolencia, la amabilidad, los derechos y 42.

(43) la justicia como valores que tienen que ponerse en acción en el día a día. Los principios y pautas para dar una guía a nuestra conducta como personal de enfermería. Se aplicara la confidencialidad: Me comprometo que al obtener los datos, sean utilizados de manera discreta y anónima. Equidad: se considerara al personal de enfermería responsable del programa sin distinc ió n alguna y al equipo de salud involucrado en la atención (médicos directivos o coordinadores de centros de salud) Autonomía: dar libertad de decisión al personal de enfermería y médico, de aceptar o no su participación en el proyecto.. 43.