Lo imaginario, es el nivel que privilegia “la particularidad de lo vivido, lugar de proyección y defensa de la angustia que facilita la represión en contra del sujeto” (Lourau, 2007), responde a la necesidad de comprender una relación afectiva (libidinal). Ámbito de la creatividad y negación. Castoriadis plantea el término de imaginación creadora y autonomía, la libertad radica en la posibilidad del sujeto, de interpretar críticamente su realidad y “vivir” de acuerdo a sí mismo. Se plantea que lo imaginario no se refiere a lo puramente estructural, a representaciones inamovibles en las sociedades sino que, se trata de una capacidad creativa relacionada con la imaginación, la cual devela la potencia creativa del ser humano, pues “un imaginario es un conjunto real y complejo de imágenes (de lo que somos y queremos) que
65 aparecen para provocar sentidos diversos, sentidos que acaecen, se instituyen y abren mundo” (Agudelo, 2011).
3.1 Lo particular de la enfermera en el programa de cáncer de mama.
Desde la práctica del psicoanálisis concebida como “un acto singular expresa de manera particular lo universal, de sus teorías y experiencias, a saber, lo que de ella puede ser objeto de una transmisión” (Murillo, 2010).
El poder instituyente es aquel polo que marca el desarrollo institucional en términos de avance, de cambios, de modificaciones y que se opone, por naturaleza, al poder instituido, como aquel poder de lo ya establecido, de lo normado, de lo acordado, de lo que da seguridad y de lo que se resiste a ser modificado.
Los discursos del grupo investigado dan cuenta de un grupo que de manera organizada con acciones instituyentes, se apoya en situaciones dadas (norma, manuales, programa) vigentes, para su nuevo hacer instituyente. Que al ponerse en práctica se singulariza marcando así el proceso de institucionalización.
Los recursos, no son suficientes necesitamos más formatos para realizar las detecciones, si se cuál es mi población y si no tengo papelería suficiente, como logro la meta. Este mes estuvo muy deficiente he tenido que sacar yo las copias [E.5] Denise
Me gustaría que la unidad móvil viniera aquí así atendería a todas las mujeres que no han podido asistir a los hospitales de Chilpancingo. [E.5]Denise
Si tuviéramos un espacio más privado, para ex presarnos más con la paciente, no tenemos un espacio donde atenderla y darle una orientación a ella sola, nos limita ya que todos escuchan [E.6] Cecilia
66 Las manifestaciones del personal de enfermería indican que los recursos son insuficientes, formatos indispensables para la detección, en general espacios inadecuados para la exploración de la mujer, tecnología insuficiente para la ratificación del diagnóstico. “Un profesional sin los espacios propicios para la exploración, capacitación y excedido en sus posibilidades de atención difícilmente desarrollará una cultura de mejora continua y tendrá un papel limitado” (Martínez &Uribe, 2009) En los diferentes contextos y formas sociales las enfermeras construyen y reconstruyen las acciones cambiantes del programa, lo que Lourau(2007) llama la negación de la universalidad, considerando la encarnación de este en condiciones particulares, circunstanciales y determinadas dentro del grupo heterogéneo y cambiante del individuo que difieren por su origen social, edad, sexo y estatus.
Las detecciones que realizan el DIF municipal, con la unidad móvil son desvinculadas, sólo se realizan para cubrir metas, no orientan ni dan seguimiento y alteran nuestras actividades [E.7] Adela
No estamos de acuerdo con las campañas exprés, donde uno tiene que buscar a la paciente de un día para otro. No refieren resultados sólo se realizan para cubrir metas. Tenemos mejores resultados con la atención continua, programada, específica donde nos escuchan y las escuchamos. [E.7] Adela
Las instituciones gubernamentales como el DIF municipal y de gobierno, realizan acciones específicas como apoyo para la atención de la problemática del cáncer de mama, las cuales , si bien se realizan de manera vinculada, su objetivo principal es lograr el compromiso nacional de las metas programadas, (el orden instituido). Al realizar las acciones de manera desvinculada, provocan un desorden (instituyente) negativo, en el seguimiento y alteración de las acciones planificadas, continuas, específicas de las necesidades de las mujeres en los talleres donde son escuchadas.
La propuesta que yo haría es que nos dieran cursos de actualización, me gustaría conocer las estadísticas nacionales estatales municipales, para
67 saber cómo ha ido cambiando este programa, es de suma importancia conocer para poder transmitir también a mis compañeros. [E.8] Gabriela
La Secretaría de Salud a nivel nacional cuenta con institutos de formación en salud pública de prestigio internacional, y tienen injerencia directa en la revisión de las políticas públicas de salud, infraestructura que es recomendada por la dicha secretaría para la capacitación de directivos estatales y jurisdiccionales. Sin embargo como imaginario ideal es lo deseable para todo personal de salud que en su mayoría no son becados y la formación y actualización es costosa para el personal de enfermería. En espera de que la institución las capacite, son utilizadas, manipuladas tecnocratizadas dentro del sistema.
Me gustaría contar con los insumos para dar el cuidado a las mujeres, disponer de trasporte oficial para su traslado a estudios de mastografía y ultrasonido. [E.4] Daniela
Mi propuesta seria, que se gestione un aparato para esta unidad y no estar mandando a la gente a Chilpancingo, así podrían hacer los estudios aquí. [E.10]
Si bien en las unidades de salud de primer nivel no se realizan estudios de confirmación de diagnósticos, las enfermeras sí visualizan, contar con la tecnología para la toma de ultrasonido y mastografía, ya que para cumplir la meta deben planificar gradualmente la referencia de mujeres sospechosas o en control a los hospitales donde se encuentra esta tecnología. Referencia que implica gestión interinstitucional que no siempre está disponible y altera la vida de las mujeres y de la enfermera
Tengo información de que hay proyectos en los que podemos participar pero todavía no lo hemos hecho. Si me gustaría contar con un vehículo para apoyar el traslado de las mujeres de los municipios a sus estudios [E.1] Felicia
68 Los recursos federales y gubernamentales, se les asignan a las instituciones, cuando
se evidencian las necesidades de la población a través de proyectos específicos de atención que pueden ser elaborados y gestionados por la coordinadora jurisdiccio na l con el apoyo del director.
Cambiaría del programa, el darle la importancia a las herramientas de detección, como a todos los demás programas, integrar la información al SISPA. Darle seriedad al trabajo que se realiza y no considerar las acciones como secundarias, si cuando se requieren datos no está visible la atención proporcionada. [ MC] Salomón
Cuando un formato aporta los elementos necesarios para la detección y diagnóstico temprano, en este caso del cáncer de mama, se convierte en un instrumento de alta tecnología que permite documentar y realizar la vigilancia epidemiológica de este problema de salud pública que cada vez es más serio en nuestro país. Si bien es conocido ya que el riesgo de enfermar es superior en las mujeres de países con nivel socioeconómico alto, pero el riesgo de morir es mayor entre las mujeres que habitan en lugares pobres, debido a un menor acceso a los servicios de salud para la detección temprana, tratamiento y control, (Martínez & Quintero Sánchez, 2011). ¿Por qué entonces considerar el llenado del formato para la detección, como un asunto secundario? Si es la evidencia de que se realizó la detección y ayuda en el proceso de la atención a la paciente y es un requisito para la realización de la mastografía en aquellas pacientes que así lo requieran, sobre todo si se considera que no se integrar los datos al Sistema de Información en Salud para la Población Abierta. (SISPA).
Quitar la imagen de que sólo la enfermera puede realizar la exploración clínica eso se implementa en las poblaciones por el machismo, los médicos también deben realizar la exploración, hay muchos médicos hombres que no saben realizarla, médicos mujeres que no la hacen porque por usos y costumbres lo hace la enfermera. [E. ] Salomón
69 El personal instituido para realizar la exploración clínica, indistintame nte es el
médico o la enfermera, en la jurisdicción más del 90% de las exploraciones clínicas las realiza la enfermera, por los contextos culturales como estigma, mitos y concepciones erróneas, religión, resignación, género del proveedor. Así como la confianza en la capacidad y condición del encargado de tomar las decisiones, así lo requieren. Al ser sensible y brindar la atención con enfoque cultural no sólo para la exploración clínica de las mamas, también para la orientación sobre salud mamaria “puede reducir la incomodidad y ansiedad de las mujeres durante la consulta, permitiéndoles tomar decisiones fundamentadas sobre la atención de salud mamaria que prefieran”, (OPS, 2010). Por lo tanto, en esta jurisdicción del estado de Guerrero, se visualiza a la enfermera realizando esta función por la igualdad de género, lo cual facilita el acercamiento de las mujeres y confianza en sus familiares.
70 CAPITULO IV: CONSIDERACIONES FINALES
Este apartado del trabajo de investigación contiene aproximaciones conceptuales de la institucionalización de la enfermera en el programa de cáncer de mama en las unidades de primer nivel de la jurisdicción sanitaria centro del estado de Guerrero, considerando las tres categorías de Lourau: lo instituido, instituyente y la institucionalización.
Para el análisis del trabajo es considerada la política instituida por la Secretaría de Salud nacional aplicada en el Estado Guerrero, se realiza considerado el grupo de analizadores, representado por las enfermeras que operan el programa en la jurisdicción y el grupo representado por los coordinadores de los centros de salud de primer nivel de atención de la misma institución. Se considera que las aportaciones de los participantes (personal operativo) y las de los coordinadores, representan el día a día en su trayectoria histórica y cultural de su trabajo. EL conocimiento de estas aportaciones, permite la comprensión y construcción de otro conocimiento para poder entender la dialéctica de lo instituido – instituyente y su institucionalización.
La primera categoría referente a la incorporación de la enfermera al programa de cáncer de mama, se considera la manera formal e informal como ésta se realiza, las funciones que se le asignan y la capacitación del personal de enfermería.
Al incorpora o agregar a la enfermera a formar parte del grupo que coordina y operar el programa de cáncer de mama, quiere decir que frente al resto de los integrantes, será la responsable y líder en el cumplimiento de las acciones, ayudando a brindar un mejor servicio sanitario en la zona centro del Estado de Guerrero en la prevención, diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiológica del cáncer de mama. En este análisis se encontró que la
71 enfermera que opera el programa de cáncer de mama es incorporada de manera indistinta ya sea de contrato, regularizada o formalizada, acción que en lo general es decisión del coordinador de las unidades de salud, llámense centros de salud u hospital básico comunitario.
La enfermera es clave en la estructura del programa, su comportamiento, se verá directamente afectado por el grado de la formalización la cual genera obligaciones impuestas por el “ambiente externo o interno”, el cual establece normas, manuales, procedimientos diseñados para la administración y gestión de la formalización (Lourau 2007). Por ello, considero importante proponer al director de la jurisdicción sanitaria centro y a la coordinadora del programa que formalice el procedimiento de incorporación y se les otorgue un documento del cargo. Designación que las implica y quedan pasivamente sometidas en un mundo de relaciones del sistema institucional (Lourau, 1991). La acción de “elegir y ser elegido tiene que ver con las acciones de poder de las personas en relación a otras” (Foucault, 2015).
La asignación de funciones es un poder implícito cuando se incorpora a un cargo, el caso en estudio me refiero a que la mayoría del personal de enfermería entrevistado cursó la Licenciatura en Enfermería y tiene la competencia de desempeñar las funciones con responsabilidad. Así mismo, el desarrollo de valores éticos, culturales y humanos, conocen las actividades específicas del programa de cáncer de mama instituidas en la NOM-041- SSA2-2011y que son de promoción, prevención diagnóstico, tratamiento, control y vigila nc ia epidemiológica del cáncer de mama y es una norma de observancia obligatoria para todo el personal de salud, profesional y auxiliar de los sectores público, social y privado perteneciente al sistema nacional de salud que brinda atención médica de cáncer de mama. Por lo tanto, son actividades del primer nivel la promoción la prevención, detección el
72 diagnóstico la referencia y búsqueda de sospechosas, en otras palabras, el cuidado de la salud de las mujeres.
En esta subcategoría las enfermeras marcan su institucionalización a partir del cumplimie nto de lo instituido en el programa con actividades de prevención que incluyen la comunicac ió n y educción a la población orientándola sobre los elementos de riesgo y la promoción de estilos de vida sanos que contribuyan a disminuir la morbilidad por cáncer de mama, así como la enseñanza de la técnica de autoexploración.
Finalmente en esta categoría también se aborda formación y capacitación de la enfermera, en general, el personal de enfermería responsable de operar el programa de cáncer de mama es profesional, sólo una cursa el último año de Licenciatura en Enfermería, igualmente una tiene el nivel de Maestría en Enfermería y menos de la mitad ha recibido capacitación, acción que es instituida de la manera siguiente. “Las instituciones del Sistema Nacional de Salud deben de desarrollar planes de capacitación y actualización, para todo el personal de salud que se encuentre involucrado en el programa de prevención y control de cáncer mamario ” (SSA2-2011-NOM-041). La universalidad de esta medida queda denegada en la medida que distintas condiciones políticas, culturales, económicas e históricas la particular iza. Considerando lo anterior la propuesta que se plantea para el director de la jurisdicción es que la Unidad Académica de Enfermería capacite de manera formal al personal de enfermer ía que opera el programa, igualmente se recomienda a esta unidad académica revisar los contenidos de las unidades de aprendizaje con el propósito de incrementar y mejorar las competencias específicas de este programa en sus egresados.
73 La segunda categoría, analiza la institucionalización de la enfermera apartir del proceso de cuidado, que como actividad humana va más allá de la enfermedad. El cuidado está dirigido a todo lo que estimula la vida, y es la razón de la enfermería profesional, también es considerado un fenómeno contextual, porque presenta variaciones, intensidades y diferenc ias en sus maneras de acontecer y en sus expresiones dependiendo del medio, del contexto en el que ocurre (Waldow, 2013). La categoría se analizó a partir de la hegemonía de la meta en el contexto del cuidado, lo cual permite considerar los elementos del mismo como fenómeno contextual donde se presentan variaciones, intensidades y diferencias en las acciones del programa con las enfermeras responsables, las cuales, son parte de la red hegemónica como resultado del proceso lineal, donde el interés común es cubrir la meta.
En las poblaciones y/o municipios en donde se opera el programa de cáncer de mama por las y los profesionales, aún prima el modelo “asistencialista” (Martínez & Torrez, 2014) de igual manera la práctica de enfermería otorga más al cuidado físico de la persona enferma. Ahora bien, la enfermera quien realiza la mayoría de sus actividades en la unidad de salud, detecta más que promover la salud. De igual manera, el trabajo en el ámbito familiar lo realiza para dar seguimiento a la mujer sospechosa, con un diagnostico establecido o referida de mastectomía. La gestión es lineal generalmente para proveer de recursos o insumos para el cumplimiento de las metas establecidas del programa. Al realizar el cuidado en su mayoría , las enfermeras, manifiestan la importancia de contar con un espacio (cubículo) privado donde pueda explorar y explicar a la mujer el procedimiento de autoexploración. Las unidades de salud son unidades tipo, por ello, todas presentan necesidades de infraestruct ura, sin embargo todas están ubicadas en espacios (Lotes) grandes donde las estrategias de
74 ampliación pueden ser diversas con apoyo del gobierno y de la propia comunidad, se propone al director de la jurisdicción realizar la gestión pertinente para este fin.
Otro aspecto revisado en esta categoría fue la manera como la enfermera otorga el cuidado evidenciando por el compromiso del cuidar. La palabra compromiso, se utiliza para describir una obligación que se ha contraído, también hace referencia a una dificultad, se dice que una persona se encuentra comprometida con algo cuando cumple con sus obligaciones, con aquello que se ha propuesto o que le ha sido encomendado. RAE, (2015), Es decir que vive, planifica y reacciona de forma acertada para conseguir sacar adelante un proyecto y actúa en pos de alcanzar objetivos por encima de lo que se espera, una persona se compromete cuando se implica al máximo en una labor, poniendo todas sus capacidades para conseguir llevar a cabo una actividad o proyecto y de este modo aportar con su esfuerzo para el normal funcionamiento de un grupo, en el compromiso esta explicita la responsabilidad.
En el caso de las enfermeras ese compromiso les permite realizar su trabajo con responsabilidad, dedicación y esfuerzo. El cuidado de enfermería es una “forma de expresión total, es dar significado a las cosas y a los hechos, brota de una actitud valorativa del ser humano” (Aguilar, Gómez & Bustamante, 2011). La esencia de la práctica de enfermer ía, es la práctica del cuidar/cuidado del ser humano en situaciones de salud, de enfermedad, patologías sociales, tanto a nivel intra como extra institucional. En este sentido, se desenvuelven en los diferentes espacios de práctica profesional, poseen su propia metodología de realizar el cuidar/cuidado y lo construyen día a día ayudando al existir del grupo de mujeres.
75 2. El imaginario de la enfermera en el programa de cáncer de mama
Lo imaginario, es el nivel que privilegia “la particularidad de lo vivido” (Lourau, 2007), lugar de proyección y defensa de la angustia que facilita la represión en contra del sujeto. El imaginario, responde a la necesidad de comprender una relación afectiva (libidinal). Ámbito de la creatividad y negación. Castoriadis, plantea el término de imaginación creadora y autonomía, la libertad radica en la posibilidad del sujeto, de interpretar críticamente su realidad y “vivir” de acuerdo a sí mismo. Sobre el tema estudiosos plantean que lo imaginario no se refiere a lo puramente estructural, a representaciones inamovibles en las sociedades sino que, antes bien, se trata de una capacidad creativa relacionada con la imaginación, la cual devela la potencia creativa del ser humano, pues un imaginario es un conjunto real y complejo de imágenes (de lo que somos y queremos) que aparecen para provocar sentidos diversos, sentidos que acaecen, se instituyen y abren mundo, (Agudelo, 2011).
En la tercera categoría se trabaja el imaginario de la enfermera en el programa de cáncer de mama. Lo imaginario, es el nivel que privilegia “la particularidad de lo vivido, lugar de proyección y defensa de la angustia que facilita la represión en contra del sujeto” (Lourau ,2007). El imaginario, es el ámbito de la creatividad y la negación. Castoriadis plantea el término como imaginación creadora y autonomía, donde la libertad radica en la posibilidad en este caso de la enfermera, de interpretar críticamente su realidad y “vivir” de acuerdo a sí mismo. Se trata de una capacidad creativa relacionada con la imaginación, la cual devela