Alteraciones retinianas en el paciente con trastornos hematologicos

Texto completo

(1)UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO DIVISION DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTlGACION FACULTAD DE MEDICINA INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL. DELEGACION SUR DEL DISTRITO FEDERAL UMAE HOSPITAL DE ESPECIALIDADES CMN SIGLO XXI. Ti tu I o. ALTERACIONES RETINIANAS EN EL PACIENTE CON TRASTORNOS HEMATOLOGICOS. TESIS QUE PRESENTA DR. ROLANDO LOPEZ LOPEZ PARA OBTENER EL DIPLOMA EN LA ESPECIALIDAD EN OFT ALMOLOGIA ASESOR: DRA. YURIBIA KARINA MILLAN GAMEZ. MEXICO,D. F.. FEBRERO 2002.

(2) UNAM – Dirección General de Bibliotecas Tesis Digitales Restricciones de uso DERECHOS RESERVADOS © PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el respectivo titular de los Derechos de Autor..

(3) W UMAE ESPEC¡AUOAOE~ . Su;r (, D fr" , .' .. ¡-:. '. r'\. ,rr " ". IMss HOSPITAL. C.M,~':. XVI'. r¡ ;'-', .:"'. ¡i. I. 'i. ~\. ~k, 19 S/;P ;OO~') 111 PI Itll)"" T¡Jill i LJ\) U i~j ¡¡U} ¡ I 1vIíOfREC - I_~""'" }. &. l. ]. ¡. f/l. CION DE EDUCA f:lá-. '/.).. AR~ ~tiON ~J SA u~. DRA. NORMA' E L DIRECTORA DE EDUCACION E INVESTIGACION EN SALUD • . UMAE HOSPITAL DE ESPECIALIDADES CMN SIGLO XXI INSTITUTO MEXICA DEL SEGURO SOCIAL. I. /?P tt·./ A:. -". -LAN GAMEZ. ')6i~vR. ESPECIALISTA EN RETINA. MEDICO ADSCRI AL S VICIO DE OFTALMOLOGIA UMAE HOSPIT DE ESPECIALIDADES CMN SIGLO XXI INSTITU MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL (.

(4) INDICE. Pág.. J. Resumen. 2. Introducción. Objetivos. !J 0. Material y métodos. Resultados. Discusión. Conclusiones. Referencias bibliográficas. J3. 1& ja.

(5) RESUMEN ALTERACIONES RETINIANAS EN EL PACIENTE CON TRASTORNOS HEMATOLOGICOS Objetivo: El objetivo de este estudio fue conocer las alteraciones en la retina de pacientes diagnosticados o sospechosos de algún desorden de tipo hematológico. Tipo de estudio: Prospectivo, transversal, descriptivo y observacional. Material, pacientes y métodos: Se estudiaron a 11 pacientes enviados del servicio de Hematología para examen oftalmológico. A todos se les efectuó un exámen oftalmológico completo, con estudio del fondo del ojo por un mismo médico y bajo midriasis medicamentosa. Dentro de los criterios de exclusión están los pacientes portadores de alguna enfermedad crónico - degenerativa que pueda ocasionar algún tipo de retinopatía. La variable dependiente la constituyeron los pacientes enviados a valoración y la variable Independiente las alteraciones encontradas en el fondo del ojo. El presente estudio inició el primer día del mes de Junio del 2005 y terminará al completar el tamaño de la muestra, determinación hecha en base a la ocurrencia reportada por Coupkand (5) y que indica que el tamaño requerido será de 246 enfermos. Resultados: Se estudiaron a 11 pacientes de los cuales se excluyeron a dos por tener un diagnóstico distinto al hematológico. De los nueve pacientes de estudio 7 (78%) fueron del sexo masculino y 2 (22%) del sexo femenino. Dentro de los diagnósticos hematológicos de envío tenemos a 3 pacientes (34%) con Mieloma múltiple; 2 pacientes (22%) con tratamiento anticoagulante por cáncer vesical; 2 pacientes (22%), con Policitemia vera; 1 paciente (11%) con Síndrome antifosfolípidos y 1 paciente (11 %) con Leucemia granulocítica crónica. Dentro de las alteraciones en la retina 4 pacientes (45%) presentaron hemorragias retinianas, 2 pacientes (22%) oclusión vascular, 1 paciente (11% ) hemovítreo y desprendimiento de retina, 1 paciente (11 %) con alteraciones de los vasos sanguíneos y 1 paciente (11 %) que no presentó alteraciones en la retina solo datos de esclerítis. Discusión y conclusiones: El incremento en las proteínas del suero como en el. Mieloma múltiple, ocasionan trastornos en la retina del tipo de microaneurismas, que al romperse causan hemorragias en la retina, así mismo se han descrito alteraciones en los vasos sanguíneos del tipo tortuosidad y dilatación. De los pacientes con tratamiento anticoagulante encontramos uno de ellos con hemorragia submacular y el otro con depósitos intravasculares, lo que puede establecer una relación entre trombocitopenia y hemorragias. Un paciente con Policitemia vera presentó oclusión venosa y el otro alteración de los vasos sanguíneos, ambos probablemente debido a la hiperviscosidad por aumento en el número de eritrocitos. El paciente con sindrome antifosfolípidos presentó hemovítreo más desprendimiento de retina, también muy probablemente debido a los trastornos en los factores de la coagulación. El presente trabajo solo nos permite sugerir que un paciente con diagnóstico hematológico, debe ser sometido a un estudio oftalmológico completo y que un paciente con alteraciones en el fondo del ojo sin causa metabólica aparente, debe someterse a un escrutinio hematológico para descartar problemas como los ya mencionados, la conclusión final podrá hacerse al completar el tamaño de la muestra..

(6) INTRODUCCION. Las discrasias sanguíneas incluyen anormalidades de los componentes de la sangre. La retina es el único campo vascular que puede ser visualizado directamente, algunos de estos cambios causados por los trastornos hematológicos pueden ser la primera manifestación de la enfermedad. (1 - 2),. la. evidencia clínica de afección ocular es común en pacientes con Leucemia aguda y se han descrito en más de la mitad de pacientes al diagnóstico. (3. 4). e. incluso ha sido reportado por Sarah E. Coupland una ocurrencia de entre 80 a 90 %. (5). La afección ocular leucémica puede ser causada por afectación. directa de las estructuras oculares con infiltrados leucémicos. anormalidades hematológicas secundarias o bien infecciones oportunistas. Los datos en la retina asociados a anormalidades hematológicas incluyen edema del disco óptico, hemorragias retinianas, dilatación y tortuosidad vascular, oclusiones microvasculares y los infiltrados leucémicos directos son infiltrados en coroides, cambios perivasculares, desprendimientos serosos de retina y opacidades vítreas. Existe un caso reportado por el DL Sushma y colaboradores de un cuadro. de. Panuveítís. prolinfocitica de células T. como primera. manifestación de una. leucemia. (6). Dentro de los desórdenes hematológicos tenemos a las Anemias de las cuales las más significativas son las Anemias por deficiencia de hierro, la más común en la República Mexicana, y aunque no se cuenta con cifras de incidencia se ha documentado que el 40% de las mujeres con embarazos tienen depleción de hierro y 20% aproximadamente desarrollan Anemias. La Anemia aplástica cuya frecuencia en México es de 2 casos por millón de habitantes y que se presenta en 1 de cada 1000 niños hospitalizados; y la Anemia perniciosa que es una enfermedad autoinmune hereditaria, en donde la mucosa gástrica impide la secreción del factor intrínseco para la absorción de vitamina B 12 (cianocobalamína), que participa en la síntesis de ácidos nucleícos, en la ciudad de México se ha informado de 1 caso nuevo por año por 100,000 habitantes. (7). 2.

(7) La ocurrencia de ratinopatía en pacientes que sufren anemia severa es bien conocida, los síntomas más frecuentes son hemorragias retinianas y exudados blandos, aunque la tortuosidad venosa, retinopatía isquémica y edema de papila también han sido mencionados. (8 - 9). El mecanismo exacto que produce. las lesiones en el fondo del ojo no es completamente conocido pero al parecer está relacionado con la hipoxia. En un estudio de Carrazo. (11),. (10). se documentó la presencia de retinopatia en. 28.3% de pacientes con Anemia severa. « 8 g/di) Y cuando se presentó. simultáneamente Anemia con Trombocitopenia la incidencia fue de 42%.. La policitemia o eritrocitósis se refiere al incremento en la cantidad de eritrocitos en la circulación por arriba de límites normales, sin implicar incremento en las cantidades de leucocitos o plaquetas. La policitemia vera es una enfermedad donde la proliferación hematopoyética es predominantemente de eritrocitos, pero el estímulo proliferativo actúa también sobre las células de la serie granulocítica y megacariocítica, es un padecimiento poco frecuente sin contar con cifras oficiales en México (7).. Las hemoglobinopatías de Sickle consisten en una alteración en la cadena polipeptídica de algunos aminoácidos, aunque no se cuenta con cifras estadísticas en la República Mexicana. Se han documentado casos más frecuentemente en estados como Veracruz, Tabasco, costas de Guerrero,. Oaxaca y Chiapas ( r -. 12}. Las leucemias cuya incidencia general es de 3. 5 casos por 100,000 habitantes, 80 % de las leucemias agudas en el adulto y 15 a 20% en niños. La leucemia es una enfermedad neoplásica de la médula ósea que consiste en una proliferación anormal de linfocitos y precursores. (7 -12). El mieloma múltiple es una disproteinemia (paraproteinemia) que resulta de una cantidad o naturaleza anormal de las proteínas y cuya incidencia en México es de 4 por 100,000 habitantes. (7. 12). 3.

(8) El examen oftalmológico se encuentra dentro del protocolo de estudios de pacientes con algún tipo de alteración hematológica y como ya se apuntó las alteraciones en el fondo del ojo pueden ser la primera manifestación de la enfermedad,. Dentro de los. tras~ornos. hematológicos mas relacionados con las lesiones. oftalmológicas en la retina tenemos a las Anemias y a las Leucemlas y de las alteraciones retinianas que mas frecuentemente encontramos tenemos a las que se anotan a continuación: microaneurismas, hemorragias, exudados, alteración de venas retinianas, palidez del fondo, edema de la retina y neovascularización de la retina,. 4.

(9) OBJETIVO GENERAL. Conocer las alteraciones en la retina de pacientes diagnosticados o sospechosos de algún desorden hematológico. OBJETIVOS ESPECIFICaS. Determinar. cuales. son. las. lesiones. que. se. presentan. más. frecuentemente en pacientes diagnosticados con algún trastorno hematológico. Conocer y relacionar diagnóstico hematológico y alteraciones retinianas. Determinar edad y sexo de pacientes con este tipo de alteraciones. Conocer tiempo de diagnóstico hematológico. Determinar si el diagnóstíco fue sospechado por algún dato en el fondo de ojo. Conocer si ameritó algún tipo de tratamiento oftalmológico..

(10) MATERIAL, PACIENTES Y METODOS Diseño del estudio: Prospectivo, transversal, descriptivo y observacional .. Duración del estudio El presente estudio iniciará a partir del primer día del. mes de Junio del 2005 y terminará en el momento de completar el tamaño de la muestra.. Universo de trabajo: Pacientes con el diagnóstico de algún trastorno. hematológico bien establecido, pertenecientes al Hospital de Especialidades CMN SIGLO XXI dellMSS y que sean enviados al servicio de oftalmología para su valoración. Así mismo participarán los pacientes que lleguen a la consulta de Oftalmología sin antecedentes de importancia y que curse con alguna retinopatía de origen a determinar.. Selección de la muestra: Se valorará a todos aquellos pacientes que sean. enviados. del. servicio. de. hematología,. realizándoles. una. valoración. oftalmológica completa y de ser posible con toma de imagen sea fotográfica del fondo del ojo o ultrasonido ocular.. Criterios de inclusión:. Pacientes enviados del servicio de hematología Pacientes del servicio de Oftalmología con retinopatía de origen desconocido. Pacientes de cualquier género y edad. Que sean derechohabientes del Instituto Mexicano del Seguro Social. No importando el tiempo de evolución del trastorno hematológico. Sin importar tipo de tratamiento recibido.. Criterios de exclusión:. Pacientes que cuenten con alguna enfermedad crónico. degenerativa. que ocasione algún tipo de retinopatía (diabetes, hipertensión, alteración en la hemostasia, cirrosis hepática y enfermedades relacionadas a la ocurrencia de retinopatía ) 6.

(11) Criterios de no inclusión. Pacientes que no acepten la exploración bajo midriasis medicamentosa.. Estimación del tamaño de la muestra: En base a la ocurrencia encontrada. por Coupkand. (5). se estima un tamaño de muestra para variable dicotómica. considerando la proporción esperada en .20 con precisión de amplitud total de .10 Y nivel de confianza del 95%, por lo que el tamaño requerido de la muestra. será de 246 enfermos referidos por el servicio de Hematología.. DESCRIPCION DE LAS VARIABLES. Variable Dependiente: La constituyen los pacientes enviados a valoración. oftalmológica por el servicio de Hematología y pacientes con retinopatía de origen no establecido.. Variable independiente: La constituyen las alteraciones encontradas en el. fondo del ojo.. Definición conceptual de la variable dependiente: La representa todo. paciente que acuda al servicio de oftalmología enviado por hematología y a los cuales se valorará en busca de algún tipo de lesión que puedan corresponder al desarrollo o evolUCión de alguna discrasia sanguínea.. Definición conceptual de la variable independiente: La representan las. alteraciones a buscar en el fondo del ojo y son las que se describen a continuación:. Microaneurismas: Se describen como puntos rojos redondeados, de bordes. lisos y bien definidos, los de mayor tamaño presentan un reflejo luminoso central, son de tamaño variable; los de menos de 15 micras no son visibles a la exploración clínica, su diámetro máximo se ha fijado en 125 micras, se encuentran con mayor frecuencia cerca de las venas adyacentes a las áreas de no perfusión, en los márgenes del disco óptico y agrupados alrededor de 7.

(12) algunas zonas de exudados blandos. Hístológicamente son dilataciones saculares adelgazadas de las paredes capilares donde hay proliferación de células endoteliales. Asociados mas frecuentemente a Diabetes mellitas sin embargo pueden ocurrir en una variedad de condiciones incluyendo leucemia y mieloma múltiple, pacientes con leucemia crónica especialmente mielógena pueden tener los microaneurismas en la retina periférica. (8. 9). Hemorragias: Se producen por ruptura de microaneurimas, capilares o. vénulas. Su forma depende de su localización dentro de las capas de la retina. Se adaptan a la forma del espacio extracelular, se dividen en superficiales y profundas.. Las profundas son más frecuentes y más características de la diabetes que las superficiales. Suelen ser rojas, pequeñas ( menos de 1/3 del diámetro papilar) y redondeadas pero de bordes irregulares.. Las superficiales son alargadas en forma de llama, se localizan en la capa de fibras nerviosas de la retina y generalmente presentan unas pequeñas estrías lineales paralelas determinadas por la orientación de las fibras nerviosas que se dirigen al nervio óptico.. Las hemorragias intrarretinianas toman dos configuraciones. hemorragias "en flama" y "en punto", la forma de la hemorragias depende del plexo de sangrado, hemorragias de la capa superficial del plexo capilar (interna), tienden a acumularese a lo largo de las fibras nerviosas y así toma el aspecto de "flama", hemorragias del plexo capilar profundo tienden a orientarse verticalmente a lo largo de la plexiforme interna y externa y aparecen como "punto" y "mancha". Hemorragias masivas pueden ocurrir entre la membrana limitante interna o entre la fase vítrea posterior y la membrana limitante interna, tales hemorragias pueden ser redondeadas o en "forma de barco" que generalmente son localizadas en. el. polo posterior y son. frecuentemente. asociadas. a. neovascularización, con el tiempo pueden extenderse dentro de la cavidad vítrea.. 8.

(13) Hemorragias con centro blanco son asociadas clásicamente con embolia séptica en cuadros de endocarditis bacteriana y más frecuentemente en leucemias ( 13).. La relación entre Anemias y hemorragias es controversial, deberíamos ser cautos y razonables en pensar que pacientes con anemia por cualquier causa tienen mayor facilidad a hemorragias retinianas, pero diferentes series tienen varias y diferentes conclusiones.. Rubenstein y colaboradores estudiaron series de pacientes con una variedad de desórdenes hematológicos para determinar la posibilidad de hemorragia retiniana solo con anemia, solo trombocitopenia o ambas, en sus series los pacientes con cuentas anormales de plaquetas o células rojas fueron los mas afectados, en estudios prospectivos de leucemia aguda, la cuenta de plaquetas fue mas producto de hemorragias retinianas que el hematocrito. (4 i. Exudados: Exudados duros: Son lesiones irregulares, amarillentas con. material brillante en su interior, ocurren cuando los delgados capilares liberan proteínas y lípidos dentro de la retina circundante, histológicamente son colecciones amorfas de material eosinofílico encontrado principalmente en la capa plexiforme externa. Exudados algodonosos: Son formaciones redondeadas u ovales, blanco amarillentas. de. bordes. imprecisos. y. localizados. superficialmente,. se. encuentran más frecuentemente cerca del nervio óptico y representan en realidad zonas de isquemia. Clínicamente estas áreas de isquemia aparecen como exudados algodonosos, son comunes en un buen número de discrasias sanguíneas incluyendo a la leucemia pero aparentemente no dependen de la cuenta de plaquetas. (4).. Histológicamente corresponde a axones hinchados en. la capa de fibras nerviosas, esta dilatación fusiforme ha sido llamada cuerpos cistoides porque la densidad central eosinofflica recuerda a las células nucleadas.. 9.

(14) Se han hecho intentos para correlacionar la presencia de hemorragias o exudados con la severidad de la anemia, trombocitopenia o leucocitosis, algunos lo han confirmado pero otros no han encontrado relación. (4. 16 17). Alteración de los vasos retinianos. Arrosariamiento venoso: Son vénulas retinianas de calibre irregular con zonas sucesivas de dilatación y estenósis tomando una apariencia característica en forma de rosario,. Estrechamiento venoso: Estrechamiento localizado en el calibre venoso, el total de la longitud de todos los segmentos estrechados dentro del campo son calificados, esta estimación y comparación con el ancho promedio de la vena mayor en el margen del disco óptico (considerado en 125 micras) y el diámetro del promedio del disco óptico el cual está considerado en 1500 micras,. Asas y/o reduplicación: El asa venosa es una desviación curva abrupta de la vena en su trayectoria normal. La reduplicación de la vena es la dilatación de un canal persistente o la proliferación de un nuevo canal de calibre similar a la vena original.. Envainamiento venoso: Líneas blancas a lo largo de uno o amboslados de la columna de sangre venosa y opacificación completa de la pared venosa (hilos blancos),. Exudados perivenosos: Exudados duros que se presentan inmediatamente adyacentes a uno o ambos lados de las venas retinianas, simulando envainamiento venoso, son clasificados como exudados perivenosos y graduados separadamente, La dilatación y tortuosidad, son el resultado de la hiperviscosidad sanguínea causada por un icremento en las proteínas del suero como en mieloma múltiple o un incremento en .al número de células con en la policitemia. 1,10 -18),. 10.

(15) Palidez del fondo: La retina es normalmente transparente La apariencia clínica del fondo deriva del color del epitelio pigmentado de la retina (EPR), los melanocitos y la coroides, la sangre de la retina y la circulación coroidea, cuando hay anemia el fondo pálido. En la campimetría puede haber hemianopsia altitudinal, constricciones del campo visual, escotomas aislados o ceguera total. (10).. Edema del disco óptico: El edema bilateral del nervio óptico es secundario a incremento en la presión intracraneal por cualquier causa inducida por hemorragias, o efecto de masa por discrasias sanguíneas, puede ser unilateral, por oclusión de la vena central de la retina relacionada con hiperviscosidad, las leucemias pueden frecuentemente causar edema de la cabeza del nervio óptico por infiltración directa o por una combinación de ambos, incluso se han podido documentar casos de desprendimiento de retina seroso. (19).. edema del. disco óptico se ha descrito siendo un mecanismo no completamente conocido en algunos casos. (17 1,. puede ser o no un dato de afección del SNC. (20). Neovasos de la retina: Los neovasos son capilares sin uniones estrechas entre sus células endoteliales, crecen en la retina y después atraviezan la membrana limitante interna para situarse claramente sobre la retina, a mas de un diámetro del disco óptico, son considerados neovasos extrapapilares excepto los que están sobre el disco óptico o dentro de un diámetro del disco óptico o en el márgen, y por delante del disco óptico extendiéndose hacia la cavidad vítrea (neovasos papilares).. La neovascularización de la retina es una respuesta a la isquemia retiniana y poco frecuente en las discrasias sanguíneas, los varios tipos de anemias falciformes periférica. están mas frecuentemente. asociadas. a neovascularización. (21 j.. Definición operacional: A estos pacientes se les efectuará un estudio oftalmológico el cual incluirá toma de agudeza visual en ambos ojos, estudio del segmento anterior y estudio del fondo de ojo por un mismo médico y bajo midriasis medicamentosa. sin ninguna otra condición especial. 1I.

(16) TIPO DE MEDICION. OrdinaL. ESCALA DE MEDICION. Ordinal.. CONSIDERACIONES ETICAS.. Este trabajo cumple con las Normas para la Investigación Clínica emitidos en Helsinsky Finlandia en 1964; con los artículos 96, 97, 100, 101, 103 de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos y con las normas emitidas por los Comités de Investigación del Instituto Mexicano del Seguro SociaL. RECURSOS PARA El PROYECTO.. Los recursos humanos lo constituirán un Médico Oftalmólogo especialista en Retina y un Médico Residente en Adiestramiento de la especialidad de Oftalmología.. ANAUSIS ESTADISTICO.. El análisis estadístico se hará por medio de pruebas. paramétricas: medidas de tendencia central (media aritmética, moda y mediana), y medidas de dispersión (rango, percentiles, varianza y desviación estandar).. 12.

(17) RESULTADOS Se estudiaron 11 pacientes remitidos del servicio de Hematologia para su valoración oftalmológica, de los cuales se excluyeron a dos de ellos por presentar diagflóstico de Cistinósis un trastorno metabólico distinto al hematológico.. De 9 pacientes en estudio 7 (77.77%), fueron del sexo masculino y 2 (22.22%). fueron del sexo femenino. Fig. 1.. FEMENINO. 78%. Fig. 1 . División de acuerdo a sexo. Se dividieron por grupos de edades en decenios, 3 pacientes (33.33%), estuvieron en el rango de 51 a 60 años; 2 pacientes (22.22%) , en el rango de 31 a 40' áños; 2 pacientes (22.22%), en el rango de mayores de 60 años: 1 paciente (11.11%), en el rango de 20 a 30 años y 1 paciente (1111%), en el rango de 41 a 50 años. Fig. 2.. 20-30. 31-40. 41-50. 51.00. > 60. AÑOS. Fig. 2. Pacientes por grupos de edades.. 13.

(18) Dentro de los diagnósticos hematológicos, 3 pacientes (33.33%) tuvieron diagnóstico de Mieloma múltiple; 2 pacientes (22.22%) se encontraban en tratamiento anticoagulante por Cáncer vesical; 2 pacientes (22.22%), con diagnóstico de Policitemia vera; 1 paciente (11.11 %) con diagnóstico de síndrome antifosfolípidos; y 1 paciente (11.11%) con diagnóstico de Leucemia granulocítica crónica. Fig. 3.. '"w. 2. :z w. ~. MIELOMA MULTIPLE. Tx ANnc. pv. SxAFS. LGC. Ox HEMATOLÓGICOS. Fig. 3 Diagnósticos hematológicos de envío a oftalmología. Dentro de las alteraciones retinianas encontradas en la retina, 4 pacientes (4.44%), presentaron hemorragias retinianas; 2 pacientes (22.22%), oclusión vascular: 1 paciente (11.11%), con hemovítreo y desprendimiento de retina; 1 paciente (11.11 %) con alteración de los vasos sanguíneos; y 1 paciente (1111 %), que no presentó alteraciones a nivel de la retina. solo presentó datos de esclerítis. Fig. 4.. 14.

(19) ALTERACIONES RETINIANAS. Alteración de vasos. 11%. Escieritis. 11%. Fig.4 Alteraciones encontradas en el fondo de ojo de los pacientes en estudio. 15.

(20) DISCUSION. El mieloma múltiple es una disproteinemia, que resulta de una cantidad o naturaleza anormal de las proteínas; los microaneurismas son alteraciones retinianas que se ha descrito pueden presentarse en esta enfermedad y en la Leucemia granulocítica crónica especialmente la de tipo mielógeno (8-9), que posteriormente pueden ocasionar hemorragias por ruptura de las mismas (13) .. También se han descrito alteraciones en los vasos sanguíneos del tipo tortuosidad y dilatación, como resultado de la hiperviscosidad sanguínea por el incremento de proteínas en el suero caso del Mieloma múltiple o por incremento en la cantidad de eritrocitos como en la Policítemia ( 10, 18).. En este estudio encontramos que de tres pacientes con Mieloma múltiple 2 de ellos presentaron hemorragias retinianas, un paciente con microhemorragias y otro con presencia de manchas de Roth, hubo un tercero que solo presentó datos de escleritis, lo que nos hace pensar puede tratarse de un mismo proceso en fases distintas de la enfermedad,. De dos pacientes que se encontraban en tratamiento anticoagulante por cáncer vesical. uno. presentó. hemorragia. submacular. y. el. otro. depósitos. intravasculares, lo que nos puede hablar de una relación entre trombocitopenia. y alteraciones de la coagulación con los hallazgos del fondo del ojo, Rubenstein y. colaboradores. (4),encontraron. una. relación. muy. importante. entre. trombocitopenia y hemorragias que entre alteraciones del hematocritoy hemorragias. Un paciente de Policitemla vera presentó oclusión venosa y el otro presentó alteraciones en los vasos sanguíneos con tortuosidad y dilatación que se preseume son causadas por la hiperviscosidad por aumento del número de eritrocitos ( 10-18 ).. 16.

(21) El. paciente. con. síndrome. antifosfolípidos. presentó. hemorragia. vítrea. acompañada de desprendimiento de retina suceso también muy posible debido a las alteraciones de la coagulación.. 17.

(22) CONCLUSIONES. Podemos sugerir que las alteraciones en el fondo del ojo de la retína de pacientes con diagnóstico hematológico se presentan en alguna etapa de la enfermedad, por lo que cuando un paciente tenga establecido un diagnóstico hematológico, es necesario realizar un estudio oftalmológico completo, y de igual manera si tienen trastornos en la retina sin patología aparente que lo pueda condicionar, habrá que descartar un problema hematológico.. No podemos tener conclusiones finales hasta completar el tamaño de la muestra y de esta manera poder realizar un análisis estadístico integral para poder manifestarlas.. 18.

(23) BIBLlOGRAFIA. 1-. Edyted. by. H.. Richard. Mc.. Donald.. Diagnostic. and. Therapetics. Challenges,Retina. The Journal of Retinal and Vitreous Diseases 2001. 3 . 236 - 259. 2.-. Edyted. By. H.. Richards. Mc. Donald.. Diagnostic. and. Therapeutic. Challenges,Reüna. The Journal of Retinal and Vitreous Diseases 2002; 6: 799 -783. 3.- Schachat AP, Markowitz JA, Guyer DR, et. al. Ophthalmic manífestations of leukaemía. Arch Ophthalmol1989; 107: 697. 700.. 4.- Guyer DR, Schachat AP, Vitales S, et. al.. Leukemic retinopathy. Relationship between fundus lesions and haematologic parameters at diagnosis. Ophthalmology 1989; 98 860 -864. 5.- Sarah E. Coupland, MBBS, PhD. Hans - Dieter Foss. MD, Nicholaos E. Bechrakis, MD, Míchael Hummel, PhD, haral Stein, MD. Secondary ocular involvement in Systemíc. "Memory" B - Cell Lymphocytic Leukaemía. Ophthalmology. 2001: 108 1289 -1295. 6.- Sushma DhaL Munshi MS, DIP NBE, FRCS, Peter Alton, MRCP, MRC Path and William H. Ayl: Ffe, FCRS, FRCOPhth. Masquerade syndrome T Cell Prolymphocytic leukaemia presenting as Panuveítís. Am J Ophthalmol 2001; 132 275 - 277. 7.- Hematología básica. Dr. Abel Bello. Ed. Prado SA de CV. 2001. 8.- Bloch RS. Hematologic dísorders. IN: Duane TD ed. Clincal Ophtalmology, Phíladelphia JB Lippincot Co. 1990: 5: 1. 11.. 9.- Verna P, Duri P. Ischemic retinitis as a result of acute episodic blood loss. Int Ophthalmol 1998; 22 331. 333.. 10.- Lowenstein JI. Retinopathy associated with blood anomalies. IN Jackobíek F, ed. Clínical Ophthalmology Revised edn. Philadelphía: J. B. Lippincot Company, 1995; 3: 995. 1000.. 11- María Cristina Carraro, Luca Rosseti, Gian Carla Gerlí. Prevalence of retynopathy in patients with anemia or thrombocytopenia Eur J Haematol 2001; 67 238 - 244. 19.

(24) 12.-Williams WJ, Beutler E, Ersler AJ, eL al: Hematology 4th ed New York, Mc Graw Hill 1990. 13.- Ouane TO, Osher Rh, Geer WR. White centered herrhages: Their significance. Ophthalmology 87; 66 1980. 14.- Rubenstein RA, Yanoff M. Albert OM: Thrombocytopenia, anemia and retinal hemorrhages. Am J OphthalmoL 1968; 65: 435. 15.-. Rosental. AR:. Ocular. manifestations. Ophthalmology 1983: 90: 899. of. leukaemia. A. review.. 905.. 16.- Horton JC, García EJ, Becker EK: Magnetic resonance imaging of leukaemik invasion of the opric nerve Arch Ophthalmol 1992, 110: 1207 1208. 17.- Karesh JW, Goldman EJ, Reck K: A prospective ophthalmic evluation af patients with acute myeloid leukaemia: Correlation of ocular and hematologic findings. J Clin Oncol 1989; 7 1528. 1532.. 18. - Asher K Eye manifestations in poluycithemia. JAMA 1971; 215 295 letter. 19.- Kathleen B Gordon MO and cols. Ocular manifestation of leukaemia. Ophthalmology 2001; 108: 2293 -.2300. 20.- Aziz S Abdul- Rahim MO, Sandra M. Brown MO and Michel J . Shami MO. Bilateral retinal hemorraghes in 18 years old. women. Surv Ophthalmol 2002; 47 590 - 593.. 20.

(25)