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Artículo 23 de la Resolución N° 13 de Julio de 1946
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• A Dios por darme la vida, la sabiduría y la fortaleza para seguir adelante
• A mi hija Sara Sofia por darle sentido y felicidad a mi vida.
• A mis padres por el gran esfuerzo que hicieron para sacarme adelante, por todo el amor que me han brindado y por tenerme tanta paciencia, estoy segura que no los voy a defraudar nunca, a ustedes les debo lo que soy.
• A mis hermanos por todos los consejos que me han dado a lo largo de este tiempo,
• A mi cuñada Olga Torres porque ha sido mi apoyo incondicional en esta etapa de mi vida, gracias por tener las palabras justas en los momentos que más he necesitado.
• A Zulma y Sonia por su gran amistad y apoyo a lo largo de este camino.
7
• Doctor Félix Acosta, médico nuclear HUSI, por la oportunidad, orientación y apreciables contribuciones para la realización de este trabajo.
• Doctora Ángela Ma. Cerquera, Coordinadora medicina nuclear HUSI por haberme permitido la integración y desempeño en esta magnífica área.
• Doctora Patricia pacheco, bacterióloga Medicina nuclear HUSI por su constante apoyo e interés en contribuir con mi desarrollo académico.
• Doctora Myriam Sierra, bacterióloga Medicina Nuclear HUSI por sus aportes durante la realización de mi práctica.
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Pág.
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3.1. Objetivo General 16
3.2. Objetivos específicos 16
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4.1.1 Talio 201 18
4.1.2 99mTcAMIBI 20
4.1.3.99mTcAdifosfinas 21
4 $!$%$+$ !"1+ %)#$ *" " + !(#)$ # * /( ). &)$%8 #)%" 22
4.2.1. Protocolo 99mTcAMIBIAtetrofosmin 22
4.2.2. Protocolo talio 201 25
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4.3.1. Técnica planar 29
4.3.2. Técnica tomográfica o SPECT 29
4.3.3. Gated SPECT 30
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4.6.1. Valoración de la viabilidad miocárdica 48
4.6.2. Diagnostico de isquemia miocárdica 50
4.6.3. Estratificación de riesgo en pacientes después del infarto del miocardio 53
4.6.4. Diagnostico de reAestenosis 54
9
4.6.4.2. Post stent 56
4.6.5. Post revascularización 57
4.6.6. Evaluación de enfermedad coronaria 60
4.6.6.1. Detección de enfermedad coronaria en pacientes con bloqueo completo de
rama izquierda 61
4.6.7 Diagnostico diferencial de miocardiopatía dilatada y daño ventricular isquémico
4.6.8. Valoración pronostica 64
4 < /( ). &)$%8 #)%" ! " !7% )%" 67
4.7.1. Resonancia magnética 67
4.7.2. Tomografía axial computarizada 70
4.7.2.1. Detección de calcio coronario 71
4.7.2.2. Tomografía computarizada Vs gatedASPECT en la detección de calcio
4.7.3. Angiografía coronaria 72
4.7.3.1. GatedASPECT y coronariografía por tomografía computarizada 73
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-La enfermedad coronaria constituye la principal causa de muerte en los países desarrollados y en varios países en vías de desarrollo, un alto porcentaje de pacientes manifiesta la enfermedad inesperadamente ya sea por infarto del miocardio o muerte súbita sin antecedentes clínicos sugerentes. Por tanto, los esfuerzos de la comunidad médica además de dirigirse a la prevención de la enfermedad coronaria a través del control de los factores de riesgo, se han concentrado en su detección precoz, particularmente de su forma asintomática o isquemia silente a fin de evitar sus potenciales consecuencias. (Castro et al., 2002)
El diagnóstico de la mayoría de las enfermedades cardiovasculares se realiza actualmente mediante métodos de imagen no invasivos. Se dispone de una gran cantidad de procedimientos que pueden ser empleados para el diagnóstico de este tipo de patología. Cada técnica tiene sus aplicaciones así como sus ventajas e inconvenientes y es necesario conocerlas para poder aplicarlas de una forma racional.
El principal objetivo de los métodos de imagen, en la evaluación del sistema cardiovascular, es determinar la función cardiaca. Es necesario proporcionar imágenes de calidad adecuada del corazón y obtener datos sobre la función cardíaca, para realizar un seguimiento adecuado de los pacientes, por ello es importante conocer qué datos sobre morfología, tamaño, diámetros o función necesitan saber el clínico o el cirujano para poder realizar una correcta planificación del tratamiento médico o quirúrgico.(Tardaguila et al. 2004)
13
aproximadamente dos décadas, el estudio de perfusión ha avanzado notablemente, utilizando cada vez más un número mayor de radionúclidos, de mayor energía, menor vida media y mayor cardioselectividad, con lo que ha mejorado la técnica de imagen. (Alexanderson, 1994) De los primeros estudios planares con pirofosfatos y 201Tl y de las adquisiciones dinámicas en primer paso para la evaluación de la función ventricular se pasó a las imágenes sincronizadas con el electrocardiograma (ECG), de forma que ésta fue la primera exploración que permitió reproducir en vivo la imagen bidimensional del ciclo cardíaco. Posteriormente, fue el primer campo donde la tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT) consiguió una rápida implantación, creando un estándar en la reorientación espacial de las imágenes cardíacas tridimensionales que hoy es utilizado por todo el amplio espectro de la imagenología cardiaca (Castell, 2006), introduciendo programas de computación cada vez más sofisticados para el procesamiento y análisis de las imágenes que permiten una valoración objetiva y cuantitativa de la información. (Alexanderson, 1994) .
La obtención de imágenes por este procedimiento se basa en la capacidad de detectar radiación electromagnética emitida por un material radiactivo inyectado al paciente, el cual es captado por el miocardio viable de acuerdo con el grado de perfusión miocárdica. Los agentes radiactivos más utilizados para medir la perfusión miocárdica son los unidos al tecnecio (MIBI) y el Talio 201. (Alexanderson, 1993)
14
se complementa con el análisis de la motilidad de pared, del engrosamiento sistólico y sobre todo con la obtención de los valores cuantitativos de los volúmenes ventriculares y de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo. Su utilidad clínica en el diagnóstico de la enfermedad coronaria ha sido demostrada en múltiples estudios y metaanálisis.
15
El rápido progreso tecnológico y científico en medicina, la continua incorporación de nuevos procedimientos y la modificación de los protocolos clásicos, obligan a una permanente puesta al día.
La utilidad de la cardiología nuclear ya no es cuestionada por nadie, los estudios de perfusión miocárdica han mejorado imprescindiblemente desde que se vienen realizando adquisiciones tomográficas combinadas con el electrocardiograma, pero, no debemos olvidar que a la par de la medicina nuclear están también otras especialidades como la angiografía coronaria, la resonancia magnética, la ecocardiografía y otras mas, que también despliegan protocolos muy específicos y atractivos para el estudio de la perfusión cardiaca, dándole múltiples opciones al medico para hacer el diagnostico final de sus pacientes.
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0
-Realizar una revisión de la literatura científica lo más actualizada posible sobre la utilidad del estudio de perfusión miocárdica realizado en Medicina nuclear, beneficioso en el diagnóstico de pacientes con enfermedades cardiacas.
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1. Definir el concepto de gammagrafía de perfusión miocárdica
2. Detallar los tipos de radionúclidos utilizados para el estudio de la perfusión miocárdica en medicina nuclear.
3. Revisar cuales son los protocolos de adquisición y procesamiento de las imágenes de perfusión miocárdica.
4. Revisar los criterios que se tienen para la interpretación de las imágenes que permiten llegar al diagnóstico del paciente cardiaco.
17 4
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Un Radiofármaco es una molécula o una estructura celular que presenta en su constitución un isótopo radiactivo y es usado para diagnóstico y/o tratamiento de enfermedades. En medicina nuclear, aproximadamente el 95% de los radiofármacos son usados para fines de diagnostico. Los radiofármacos son administrados en pequeñas cantidades, y deben ser estériles, libres de pirógenos y requieren ser sometidos a rigurosos controles de calidad que aseguren el uso de los mismos en seres humanos, en procedimientos clínicos en medicina nuclear apoyando a las diversas especialidades médicas. (Carrio et al., 2006)
Un radiofármaco ideal para el estudio del flujo sanguíneo miocárdico regional debe cumplir una serie de condiciones:
• Distribución proporcional al flujo sanguíneo regional con alto coeficiente de extracción por parte de la célula miocárdica.
• Retención intracelular suficientemente prolongada para la obtención de imágenes, sin cambios significativos en su distribución durante dicho lapso.
• Emisión electromagnética pura, abundante y preferentemente monoenergética en un rango de 100 a 200 KeV, permitiendo una máxima eficiencia de detección con los instrumentos de uso corriente en medicina nuclear.
• Aclaramiento sanguíneo rápido que posibilite la adquisición de imágenes con adecuado contraste entre el miocardio y la radiación de fondo o "background".
• Período de semidesintegración (vida media física) y biodistribución (vida media biológica) que resulten en una exposición radiactiva razonablemente baja para el paciente.
18
• Disponibilidad inmediata, posibilidad de almacenaje en laboratorio y bajo costo.
Ningún agente hasta el momento reúne todos estos requisitos, aunque se han logrado significativos avances en tal dirección. (Mut et al., 2005)
En las exploraciones isotópicas se destacan los estudios de perfusión miocárdica con ²º¹Tl y con 99mTcAisonitrilos.
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-El cloruro de ²º¹Tl se obtiene por ciclotrón y no esta disponible un modelo de generador similar al 99Mo/99mTc que permita obtenerlo desde un radionúclido padre en el mismo centro hospitalario, de modo que debe ser suministrado directamente por una radiofarmacia. El 201Tl se desintegra por captura electrónica con emisión de radicación X de 69 a 83 KeV y γ (10%) de 167 y 135KeV. Su vida media física de 73 h queda reducida (T½ efectiva) a 56 h por el rápido aclaramiento renal, a razón de un 4A8 % día de la dosis administrada. (Diaz et al., 2005)
19
preferentementeA y de nuevo hacia el miocardio, constituyendo el denominado . (Diaz et al., 2005)
La redistribución del talio es de aproximadamente 30% a las dos horas de su inyección. Por consiguiente, desde el punto de vista clínico, se pueden valorar dos diferentes aspectos con el 201Tl, dependiendo de si se toman imágenes tempranas o tardías con la gammacámara. Las imágenes después de la inyección reflejan el flujo sanguíneo miocárdico regional, mientras las tomadas de cuatro a 48 horas después valoran la viabilidad miocárdica. (Abdulla et al., 1985)
La intensidad de la incorporación del trazador al miocardio depende de dos factores:
• El caudal del flujo sanguíneo que recibe el músculo cardiaco.
• La extracción miocárdica, que requiere miocitos sanos.
A medida que disminuye la concentración sanguínea del talio el gradiente electropotencial entre miocito y sangre favorece la salida del trazador de la célula. De 5% de la dosis administrada, cantidad proporcional que corresponde al flujo coronario en el total del flujo sanguíneo. La máxima concentración en los miocitos se alcanza a los 20 o 25min. (Diaz et al., 2005)
Sin embargo, el talio 201 cuenta con algunas desventajas. La calidad de la imagen generalmente no se considera óptima debido a que es un fotón de baja energía (68 a 80 keV), que no lo hace ideal para la mayoría de las gammacámaras que funcionan en forma óptima con valores mayores de energía (140 keV). Además, debido a su vida media larga (73 horas), sólo se pueden utilizar dosis bajas del radionúclido (3 a 4 mCi), lo que produce estudios con poco número de cuentas radiactivas. (Gutman, 1983)
20
En 1990 se incorporo un nuevo grupo de radiofármacos que han aportado importantes ventajas con respecto al estudio clásico con 201Tl, en gran medida derivadas de su accesible marcaje con 99mTc. Este grupo de radiofármacos esta integrado por los denominados isonitrilos, cuyo elemento mas representativo es el 99mTcAMIBI y el 99mTcA Tetrosfomina, que prácticamente presentan las mismas indicaciones e idéntico comportamiento.
Administrados por vía intravenosa, penetran de forma pasiva las células, ya en su interior se unen a proteínas citosólicas y, sobre todo, mitocondriales (mas del 90% de la dosis inyectada en el caso del MIBI). La intensidad de la captación miocárdica depende del flujo coronario (aunque la proporcionalidad captación del trazador/flujo coronario se pierde en caso de flujos muy altos o muy bajos) y de la integridad del miocito pero, a diferencia del
201
Tl, el MIBI y la tetrosfomina no se redistribuyen y la fijación inicial del trazador no se modifica posteriormente. Esta característica los hace ser radiotrazadores muy útiles para el estudio del síndrome isquémico agudo ya que la distribución del flujo sanguíneo miocárdico al momento de su inyección es “congelada” en el tiempo, lo que permite tomar imágenes varias horas después de su aplicación que representan la perfusión miocárdica en el momento de la inyección. Debido al número elevado de cuentas que se obtienen por estudio, permiten estudiar de manera simultánea la perfusión miocárdica y la función ventricular al sincronizar la adquisición de la imagen con el electrocardiograma del paciente (SPECT sincronizado) o al efectuar una ventriculografía de primer paso al momento de su inyección (Hernández et al., 2005). En el miocardio se fija alrededor de 1A 1,5% de la dosis administrada. La eliminación de ambos trazadores se produce, fundamentalmente, por vía hepatobiliar (60%) y en menor medida por orina (30%). El 10% restante se acumula transitoriamente en tiroides, glándulas salivares y músculo esquelético. (Díaz et al, 2005)
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21
desarrollados de esta familia, estando los primeros comercialmente disponibles. (Mut et al., 2005)
Diversos estudios demuestran su similitud con los isonitrilos (99mTcAMIBI) en cuanto a captación y retención miocárdica, aunque exhibiendo un aclaramiento pulmonar y hepático algo más rápido, lo que permite adquisición de imágenes más precoces y una dosimetría más ventajosa (Nakajima et al., 1993)
Los mecanismos de incorporación celular no están absolutamente dilucidados, pero su eficacia clínica en la enfermedad coronaria es similar a la del MIBI y, al igual que éste, también han sido usados exitosamente en aplicaciones oncológicas pues sería un marcador inespecífico de actividad metabólica celular, tetrofosmina es ampliamente utilizada como agente de perfusión miocárdica en algunos países e instituciones.
Iskander et al. Realizaron una extensa revisión bibliográfica de los estudios realizados con radiotrazadores tecneciados de perfusión miocárdica en pacientes con síntomas estables, comprendiendo un número total mayor de 12.000 pacientes en 14 estudios. Estos autores observaron que un estudio normal de perfusión con este tipo de radiotrazadores se asocia con una tasa anual de eventos cardíacos de 0,6 %, en contraste con la incidencia observada en pacientes con estudio anormal (7,4 %, es decir, 12 veces mayor), concluyendo que es altamente improbable que una eventual revascularización coronaria en pacientes con SPECT de perfusión normal pueda mejorar su supervivencia. (Iskander et al., 1998)
22 4
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• Ayuno mínimo de 3 horas para el estudio de esfuerzo o farmacológico, opcional para el reposo.
• Explicar el procedimiento detalladamente.
• Medicación cardiológica a retirar previo al estudio de esfuerzo (si el cardiólogo tratante lo autoriza):
Betabloqueantes: 72 hs antes. Digitálicos: 72 hs antes. Nitratos: 24 hs antes.
• El paciente debe mantenerse sin comer entre la inyección del radiofármaco y la adquisición de las imágenes, para evitar la interposición de asas intestinales que dificultan la reconstrucción del estudio y pueden causar artefactos. Luego de realizado el estudio el paciente debe ingerir una comida rica en grasas para favorecer la eliminación hepatobiliar del radiofármaco y disminuir así la irradiación de la vesícula.
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• 99m
TcAMIBI (6AmetoxiAisobutilAisonitrilo) por vía intravenosa.
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• 20 mCi para 70 Kg. en el estudio de esfuerzo o sensibilizado con fármacos.
• 30 mCi para 70 Kg. en el estudio de reposo
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23
• 30 mCi para 70 Kg. en el estudio de reposo. (Fig. 1)
*Las dosis de los radiofármacos pueden variar según criterio medico
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• Para el estudio de reposo se inyecta por vía intravenosa, no requiriendo ningún cuidado especial.
• Para el estudio sensibilizado con esfuerzo ergometrico se inyecta en el momento de máximo esfuerzo, manteniéndose éste durante 1 a 2 min. si es posible. La colocación previa de un catéter venoso puede facilitar la inyección durante el ejercicio.
• Para el estudio sensibilizado con dipiridamol, se inyecta 2 min. después de haber finalizado la administración de la droga.
• Para el estudio sensibilizado con dobutamina, se inyecta una vez alcanzada la máxima dosis (40 gammas), o en el momento de detener la infusión por otra causa.
4 ) !
24
• Paciente en decúbito supino, miembros superiores flexionados sobre la cabeza (opcionalmente, sólo el miembro izquierdo).
• Retirar objetos metálicos de la zona en estudio.
• Advertir al paciente que debe permanecer inmóvil hasta que el estudio haya finalizado, instruirlo para que evite inspiraciones profundas y no se duerma.
• Utilizar colimador de alta resolución para bajas energías.
• Analizador de pulsos con ventana de 15% centrada en el fotopico de 140 KeV.
• Detector en proyección oblicua anterior derecha lo más próximo posible al tórax del paciente.
• Órbita circular, elíptica o de contorno, en este último caso empleando contorno automático o manual. Es importante utilizar siempre el mismo tipo de órbita. Verificar que todo el corazón quede contenido dentro del campo y que la rotación se efectúe libremente sin rozar al paciente ni a la camilla.
• Rotación de 180° desde OAD a OPI.
• Número de imágenes: 30 (movimiento angular 6º).
• Modalidad: paso y disparo (step and shoot).
• Tiempo por imagen: 20 segundos.
• Matriz: 64 x 64 word.
• Zoom: 1.5 A 2.
"
• Reconstrucción: por retroproyección filtrada, límites por encima y por debajo de las paredes anterior e inferior del corazón.
• Filtro: Butterworth orden 4, frecuencia de corte 0.18 Nyquist (variable entre 0.15 y 0.25), filtro vertical activado.
• Corrección de atenuación: no se aplica, salvo que se cuente con un sistema de corrección por fuente de transmisión lineal, implementado en algunas cámaras de dos y tres cabezales.
25
• Reorientación del eje mayor vertical y horizontal del corazón.
• Las condiciones de procesamiento de las imágenes son las mismas para el estudio de reposo, esfuerzo o estímulo farmacológico. Puede ser necesario modificar el filtro si la dosis fue menor, o si existió infiltración parcial durante la inyección, lo que resultará en menor densidad de cuentas en el miocardio.
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Seleccionar un juego de imágenes de esfuerzo ó estímulo farmacológico y reposo de cada corte (eje corto, eje largo vertical y eje largo horizontal) de modo que sean comparativas, utilizando el software específico generalmente provisto para este tipo de presentación. Imprimir en color ó blanco y negro según preferencia del usuario.
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En cámaras de doble cabezal (ángulo a 90º) realizar la mitad de la rotación con cada detector, los demás parámetros se mantienen.
Tanto el estudio de esfuerzo como el de reposo pueden adquirirse en forma gatillada (sincronizada con el ECG), para lo cual se recomienda aumentar el tiempo de adquisición a 40 seg. /paso y adquirir 8 imágenes por ciclo cardíaco, permaneciendo el resto de los parámetros sin modificar. Esta técnica requiere software especial de adquisición y procesamiento. (Núñez, 2000)
Según varios autores el ayuno no es fundamental para la realización del estudio, En un estudio realizado, se le permitió a todos los pacientes la ingesta de alimentos con alto contenido de grasa tras cada administración del radiofármaco lo cual facilito la depuración del mismo a partir de vías biliares, evitando así su captación por tejidos extra cardíacos. (Alexanderson, 2000)
26
• Ayuno mínimo de 3 horas.
• Explicar el procedimiento detalladamente.
• Medicación cardiológica a retirar previo al estudio de esfuerzo (si el cardiólogo tratante lo autoriza):
Betabloqueantes: 72 hs antes. Digitálicos: 72 hs antes.
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• 201
Tl (en forma de cloruro de Talio).
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• 2 A 3 mCi (74 A 111 MBq) en el estudio de esfuerzo para un adulto de 70 Kg. (Fig2)
• 1 A 1.5 mCi (37 A 55.5 MBq) para la reinyección en reposo (diagnóstico de viabilidad miocárdica). (Fig. 2)
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5 :
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• Para el estudio sensibilizado con dipiridamol, se inyecta 2 min. después de haber finalizado la administración de la droga.
• Para el estudio sensibilizado con dobutamina, se inyecta una vez alcanzada la máxima dosis (40 gammas), o en el momento de detener la infusión por otra causa.
• Para el estudio de reposo (reinyección) se administra por vía intravenosa, no requiriendo ningún cuidado especial
4 ) !
• (inmediatas postAesfuerzo o estímulo farmacológico y a las 4 hs para evaluar redistribución; entre 30 min. y 2 hs postAadministración para las imágenes de reinyección):
• Paciente en decúbito supino, miembros superiores flexionados sobre la cabeza (opcionalmente, sólo el miembro izquierdo).
• Retirar objetos metálicos de la zona en estudio.
• Advertir al paciente que debe permanecer inmóvil hasta que el estudio haya finalizado
• Utilizar con colimador de propósitos generales para bajas energías.
• Analizador de pulsos con ventanas de 20% centradas en los fotopicos de 70 y 167 KeV.
• Detector en proyección oblicua anterior derecha lo más próximo posible al tórax del paciente.
• Órbita circular, elíptica ó de contorno, en este último caso empleando contorno automático o manual. Utilizar siempre el mismo tipo de órbita. Verificar que todo el corazón quede contenido dentro del campo y que la rotación se efectúe libremente sin rozar al paciente ni a la camilla.
• Rotación de 180° desde OAD a OPI.
• Número de imágenes: 30 (movimiento angular 6º).
• Modalidad: paso y disparo (step and shoot).
28
• Matriz: 64 x 64 word.
• Zoom: 1.5 A 2.
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• Reconstrucción: por retroproyección filtrada, límites por encima y por debajo de las paredes anterior e inferior del corazón.
• Filtro: Butterworth orden 4, frecuencia de corte 0.15 Nyquist (variable entre 0.12 y 0.25), filtro vertical activado.
• Corrección de atenuación: no se aplica, salvo que se cuente con un sistema de corrección por fuente de transmisión lineal, implementado en algunas cámaras de dos y tres cabezales.
• Zoom post reconstrucción: variable (en general entre 30 y 60 %).
• Reorientación del eje mayor vertical y horizontal del corazón.
• Las condiciones de procesamiento de las imágenes son las mismas para el estudio de reposo, esfuerzo o de estímulo farmacológico. Puede ser necesario modificar el filtro si la dosis fue menor, o si existió infiltración parcial durante la inyección, lo que resultará en menor densidad de cuentas en el miocardio.
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• Seleccionar un juego de imágenes de esfuerzo ó estímulo farmacológico y redistribución de cada corte (eje corto, eje largo horizontal y eje largo vertical) desprovisto para este tipo de presentación. Imprimir en color ó blanco y negro según preferencia del usuario.
• Si se dispone de un estudio de reinyección documentarlo en forma comparativa con las imágenes de redistribución.
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29
4 0 ,
4 0 - 7% )%" *+" "
La adquisición de las imágenes se puede realizar mediante técnica planar y técnica tomográfica o SPECT. La técnica planar fue la primera utilizada. En ella se obtienen imágenes por espacio de 8 a 10 minutos en tres diferentes proyecciones: anterior, oblicua anterior izquierda y lateral izquierda. (Ortega et al, 2004) (Fig. 3)
Los estudios planares representan una imagen bidimensional de una realidad tridimensional. Cada píxel de la imagen contiene la suma de la actividad total de la profundidad, es decir, el eje Z en las clásicas coordenadas cartesianas X/Y/Z que representan los tres ejes del espacio. Las estructuras que se encuentran en la dirección perpendicular a la gammacámara se superponen. De este modo, la superposición de estructuras puede ocultar una lesión profunda o en cualquier caso impide su localización exacta. (Díaz et al., 2005).
4 0 7% )%" $&$9 8/)%"
30 )9( " 0. Técnica planar Vs Técnica tomográfica
4 0 0 9"! #A
4 4 ,
Actualmente, la distrib tomográficas en tres or 4). En el eje corto, las i apical, a la región vent segmentos que corresp inferolateral e inferior. puede valorarse ademá septum y la pared later
)9( " 4. Imágenes tom
Los estudios de perfus se acompaña de métod las imágenes tomográf a ser la representación tomográficos. Para los los obtenidos mediant estudios postesfuerzo tecneciados, se utiliza e
31
distribución del radionúclido dentro del miocardio s orientaciones: eje corto, eje largo vertical y eje o, las imágenes se analizan en tres grupos que corre n ventricular media y a la base del corazón. En esto orresponden a la región anterior, anteroseptal, infer ferior. El ápex es valorado mejor en los ejes largos. además la pared anterior y la inferior; en el eje largo
ateral. (Carrio et al., 2003)
nes tomográficas del estudio de perfusión miocárdi
perfusión miocárdica pueden valorarse de forma vi métodos objetivos de cuantificación. Estos métod ográficas reciben el nombre genérico de mapa po tación en un solo plano de la actividad presente ra los estudios realizados con 201Tl, los mapas po ediante el método de Cedars Sinai y Emory, am uerzo y redistribución. Para los estudios obteni
tiliza el método Cequal 7# % & )
ardio se analiza en imágenes l y eje largo horizontal (Fig. e corresponden a la región
n estos cortes se valoran los l, inferoseptal, anterolateral, largos. En el eje largo vertical
largo horizontal se valora el
ocárdica
rma visual pero habitualmente métodos de cuantificación de pa polar (bull´s eye) y vienen sente en los diferentes cortes as polares mas utilizados son ry, ambos diseñados para los obtenidos con radiofármacos
32
inicialmente para los estudios realizados según el protocolo de un solo día con 99mTc MIBI. (Díaz, 2005)(Fig 5).
Los mapas polares son representaciones gráficas del eje corto del ventrículo izquierdo que permiten, por un lado, observar las diferentes regiones del ventrículo izquierdo y, por el otro, evaluar en forma semicuantitativa la severidad y extensión de la isquemia miocárdica; están aceptados universalmente.
De ahí que el grado de reversibilidad del defecto observado en las imágenes centelleográficas (tomogramas) se cuantifica en extensión porcentual por territorio arterial, en base a un banco de datos internacional (UCLA). De igual manera, la extensión del defecto se estima porcentualmente sobre la superficie ventricular izquierda total. La diferencia porcentual entre la fase inicial y la fase final cuantifica el grado de reversibilidad en leve, moderado y severo. (OrtegaA Valenzuela, 2004)
4 :
De las aplicaciones clínicas en la cardiología nuclear, sin duda una de las más importantes es en el campo de la cardiopatía isquémica. La capacidad de los diversos procedimientos de cardiología nuclear para reconocer la presencia de isquemia depende de varios factores,
33
entre ellos la técnica de adquisición de imagen utilizada (planar o tomográfica), del análisis que se realice de las imágenes, de la capacidad del interpretador para reconocer los defectos de perfusión reales de aquéllos condicionadas por artefactos producidos al momento de la adquisición o del procesamiento del estudio, del nivel de ejercicio alcanzado durante la estimulación física o farmacológica y de la severidad (porcentaje de estenosis) y extensión (número de vasos afectados) de la lesión coronaria. Generalmente, el estudio de la perfusión miocárdica es realizado tanto en reposo como en esfuerzo debido a que en presencia de enfermedad coronaria aterosclerosa significativa, la perfusión en reposo puede ser normal y sólo hacerse evidente un cambio durante la realización de ejercicio físico o estimulación farmacológica (con dipiridamol, adenosina o dobutamina) pues en el paciente isquémico la reserva coronaria, definida como la capacidad de aumentar el flujo coronario en respuesta a un incremento en la demanda metabólica, está habitualmente disminuida, lo que condiciona que la perfusión empeore durante el esfuerzo. (Hernández et al., 2005).
La interpretación que se realiza de las imágenes está basada en la captación del trazador sobre los diferentes segmentos en los que se divide al corazón para su estudio. Un miocardio sano muestra una captación total y homogénea del trazador. La visualización en las imágenes de las distintas cavidades cardiacas depende del grosor de su masa miocárdica, que alcanza en el ventrículo izquierdo los 8A12mm, en contraste con los 3A4mm del ventrículo derecho. El grosor muscular es proporcional al trabajo que debe realizar cada cavidad para bombear la sangre a sus respectivos circuitos. Por tanto, en las imágenes el ventrículo izquierdo es la cavidad fundamentalmente representada. El ventrículo derecho es poco significativo y las aurículas no son visibles.
La valoración comparativa de las imágenes de estrés y de reposo permite diferenciar cuatro patrones básicos:
34
Defecto de tipo isquémico. El estudio de las imágenes post esfuerzo muestra una o varias áreas hipocaptantes que recuperan la captación normal del trazador en las imágenes de reposo, equiparándose su actividad a la del tejido miocárdico sano. Las imágenes reflejan una isquemia inducida por el esfuerzo que no se pone de manifiesto en reposo. Una redistribución parcial en las imágenes tardías (superior al 50% del pico de máximo contaje) de un defecto en las imágenes post estrés es compatible con miocardio viable.
Defecto fijo. Las imágenes postesfuerzo muestran una o varias áreas hipocaptantes que persisten así en las imágenes de reposo. Este patrón es menos específico que el de tipo isquémico. Puede corresponder a cicatrices o zonas de necrosis (infarto) irrecuperables incapaces de captar el radiofármaco incluso sin mediar esfuerzo físico. Un defecto fijo con un contaje superior al 50% del pico máximo de actividad es compatible con miocardio viable, aunque gravemente isquémico en los estudios con Tl. Con MIBI, los % que superan el 30% son compatibles con miocardio viable.
35
;. ESTUDIO NORMAL (Pagina resultados).(Lectura: Acosta F, 2008. HUSI, Med.
36
<. ESTUDIO NORMAL (Movimiento comparativo) (Lectura: Acosta F, 2008. HUSI,
37
. ESTUDIO NORMAL (Puntaje isquémico de riesgo) (Lectura: Acosta F, 2008.
38
=. Isquemia anterior e inferior del 10%. (Pagina de resultados) (Lectura: Acosta F,
39
- Isquemia (Movimiento comparativo) (Lectura: Acosta F, 2008. HUSI, Med. Nuclear.
40
--. Isquemia (Puntaje isquémico de riego) (Lectura: Acosta F, 2008. HUSI, Med.
41
- . Necrosis anterior del 10% y anteroseptal y ápex del 5%. Necrosis ínfero
42
-0. Necrosis. (Movimiento comparativo) (Lectura: Acosta F, 2008. HUSI, Med. Nuclear.
43
-4 Necrosis. (Puntaje isquémico de riego) (Lectura: Acosta F, 2008. HUSI, Med.
44
Además, al poder sincronizar los estudios la con gatedASPECT la determinación de la
función ventricular izquierda es un componente esencial de la evaluación de todo paciente
con enfermedad cardiaca. Es necesaria una valoración tanto cualitativa como cuantitativa
del ventrículo izquierdo.
Los datos de función cardiaca que se evalúan en el ventrículo izquierdo son los siguientes:
1. Volumen ventricular.
2. Fracción de eyección.
3. Masa miocárdica.
4. Contractilidad del miocardio.
0 El volumen del ventrículo izquierdo y su fracción de eyección
constituyen unos índices diagnósticos y pronósticos muy importantes.
Para medir el volumen ventricular es necesario obtener los datos en al menos dos fases del
ciclo cardíaco, al final de la sístole y al final de la diástole. Se debe medir en imágenes
obtenidas siguiendo los ejes cardíacos, bien utilizando el plano de dos cámaras (eje largo) o
el plano de eje corto, contorneando el borde del endocardio y el epicardio en la fase
telesistólica y telediastólica del ciclo cardíaco
0 La medición que la mayoría de los cardiólogos y médicos requieren
para valorar la función sistólica global del ventrículo izquierdo es la fracción de eyección.
Constituye el principal factor predictivo de repetición de un nuevo episodio y de muerte en
pacientes con enfermedad coronaria.
Representa el porcentaje o fracción de volumen diastólico del ventrículo izquierdo que es
bombeado en la sístole, los valores normales varían entre el 50 y el 70%. Se calcula
midiendo el volumen telesistólico y telediastólico y calculando la diferencia mediante la
siguiente fórmula:
Fracción de eyección = volumen telediastólico AA volumen telesistólico/volumen
45
0 La masa cardiaca tiene una gran importancia clínica, diagnóstica y para
evaluar la eficacia del tratamiento. Para medir la masa cardiaca se emplea el plano de eje
corto, diversos estudios han demostrado que éste es el más apropiado para medirla. La
medición puede realizarse en la fase telediastólica del ciclo cardíaco o telesistólica. El
cálculo se realiza determinando el área epicárdica y endocárdica, que se calcula
contorneando el epicardio y el endocardio, la diferencia corresponde al miocardio.
0 Otro dato a valorar sobre función cardíaca es el movimiento de la pared
ventricular y el espesor de la misma. El movimiento debe ser valorado en los tres ejes del
corazón (dos cámaras, cuatro cámaras, eje corto). La medida del espesor de la pared se
realiza en fase telediastólica (espesor de la pared del ventrículo izquierdo 9 mm).
Otros conceptos que debemos conocer en relación al ventrículo izquierdo son los de
perfusión y viabilidad del miocardio.
0 La perfusión miocárdica indica la cantidad de sangre que llega e irriga el
miocardio. En los pacientes con enfermedad isquémica hay una disminución del flujo
debido a diferentes grados de estenosis de las arterias coronarias, lo que provoca una
disminución del aporte de oxígeno al miocardio. Inicialmente esa hipoperfusión ocurre en
el área subendocárdica y luego se extiende a medida que el flujo disminuye a todo el
espesor de la pared del miocardio.
0 El término viable cuando se refiere al miocardio significa tejido que presenta
una alteración de su función (aquinesia o disquinesia) pero que es susceptible de
recuperarse. La detección de la viabilidad miocárdica en pacientes con enfermedad
isquémica cardíaca es de gran trascendencia, desde el punto de vista clínico, para la
planificación del tratamiento. Esto es debido a que la revascularización de un tejido
miocárdico con una alteración de su función, pero viable, puede mejorar la función del
46
Una alteración de la función del miocardio puede estar producida por una disminución
aguda, subaguda o crónica de la perfusión del mismo. Los términos que se utilizan para
describir la disfunción del miocardio son los de miocardio aturdido y miocardio hibernado.
Ambos términos indican una alteración de la función pero que puede recuperarse, bien de
forma espontánea (miocardio aturdido) bien tras la revascularización (miocardio
hibernado).
El miocardio aturdido se produce en casos de infarto agudo, en los que hay una
revascularización espontánea del tejido afectado pero persiste la alteración de la
contractilidad; el miocardio hibernado ocurre en situaciones de reducción crónica de la
perfusión.
En estos casos hay una alteración tanto de la perfusión como de la función miocárdica.
Es importante diferenciar el tejido viable del tejido infartado, primero porque este dato
cambia el pronóstico y segundo porque también modifica el tratamiento. La función del
miocardio de esas áreas viables puede recuperarse empleando técnicas de
revascularización, como la angioplastia, prótesis endoluminales o derivaciones. (Tardaguila
et al., 2004)
Todos estos datos ayudan a orientar la terapéutica, la necesidad de cateterismo y la probabilidad de infarto o muerte del paciente. La interpretación del medico a partir de las imágenes será:
• Normal: Flujo sanguíneo homogéneo a los tres territorios vasculares (Fig. 6,7,8)
• Isquemia: Alteración en la perfusión en condiciones de estrés, que se normaliza en reposo.(Fig. 9,10,11)
• Necrosis: Alteración en la perfusión, fija, tanto en estrés como en reposo. (Fig. 12,13,14) (Acosta F, 2001)
47
La Sociedades Científicas reconocen la utilidad de la SPECT de perfusión miocárdica. En un estudio publicado en el 2005, elaborado por un panel de médicos, que incluía cardiólogos clínicos, ecocardiografistas y médicos nucleares (siendo estos últimos el 58 %), se define para las distintas técnicas, en diferentes situaciones clínicas, como apropiadas o no. Las SPECT fueron valoradas del 1 al 9, y sólo fueron consideradas como claramente apropiadas aquellas que alcanzaron una puntuación mayor o igual a 7 lo cual resulto de este modo para todas las situaciones clínicas propuestas. (ACCF, 2005) (Tabla 1)
1. Diagnóstico de enfermedad coronaria. Sintomático 1.1. Evaluación del dolor torácico
1.1.1. Probabilidad pretest intermedia con ECG no interpretable o sin capacidad de ejercicio 9 1.1.2. Probabilidad pretest alta con ECG no interpretable o sin capacidad de ejercicio 9
1.1.3. Probabilidad pretest alta con ECG interpretable y con capacidad de ejercicio 8 1.1.4. Probabilidad pretest intermedia con ECG interpretable o con capacidad de ejercicio 7
1.2. Evaluación del dolor torácico agudo (imagen en reposo)
1.2.1. Probabilidad pretest intermedia con ECG sin ascenso del ST y enzimas iníciales negativas 9 2. Diagnóstico de enfermedad coronaria. Asintomático
2.1. Fibrilación auricular de reciente aparición con alto riesgo de patología coronaria (valoración Framingham) 8 2.2. Taquicardia ventricular con moderado o alto riesgo de patología coronaria (valoración Framingham) 9
3. Estudios pronósticos en poblaciones específicas
3.1. Moderado o alto riesgo de patología coronaria (valoración Framingham) y trabajo alto riesgo (piloto) 8
3.2. Alto riesgo de patología coronaria (valoración Framingham) 7,5 4. Estudios pronósticos con estudios previos
4.1. Asintomático o estable con SPECT previa normal
4.1.1. Alto riesgo de patología coronaria (valoración Framingham) y repetir SPECT cada 2 años 7 4.2. Asintomático o estable con cateterismo o SPECT previa patológica
4.2.1. Repetir SPECT cada 2 años 7,5
4.3. Empeoramiento con cateterismo o SPECT previa patológica 9
4.4. Asintomático con contenido cálcico por TC 400 7,5
4.5. Angina inestable, infarto o síndrome coronario 9
4.60 ( = intermedio con moderado riesgo de patología coronaria (valoración Framingham) 9 5. Estudios pronósticos prequirúrgicos
5.1. Cirugía de riesgo intermedio
5.1.1. Riesgo preoperatorio intermedio o capacidad de ejercicio 4 METS 8 5.2. Cirugía de alto riesgo
5.2.1. Riesgo preoperatorio bajo con capacidad de ejercicio 4 METS 8 6. Estudios pronósticos tras síndrome coronario agudo.
6.1. Infartos con ascenso del ST hemodinámicamente estables
6.1.1. Tratamiento trombolítico sin planificación de cateterismo 8 6.2. Infartos sin ascenso del ST/angina inestable sin isquemia recurrente, sin signos de fallo cardíaco
y sin planificación de cataterismo 8,5
7. Estudios pronósticos tras revascularización
7.1. Sintomático 8
7.2. Asintomático con 5 años de la revascularización 7,5
8. Estudio viabilidad/isquemia
8.1. Patología coronaria conocida por cataterismo y paciente candidato a revascularización 8,5 9. Evaluación de la función ventricular
9.1. Evaluación de la función ventricular con ecocardiograma no diagnóstico 9
48 4 ; - "+$ "%). # +" 3)"1)+)#"# &)$%8 #)%"
“Se entiende por miocardio lesionado, pero viable, aquel que manifiesta una mejoría funcional si se reperfunde de forma adecuada; mientras que el fibrótico, no viable, es el que no se repone, aún tardíamente.”
Si se tienen en cuenta las pruebas de cardiología nuclear, la detección de miocardio viable puede hacerse de muchas formas:
Demostración de la mejoría del movimiento segmentario y de la función miocárdica en una ventriculografía nuclear luego de la simulación de una intervención revascularizadora efectiva.
Demostración de la integridad de la membrana celular con gammagrafías de perfusión miocárdica en que se objetivice la isquemia en el territorio
perinfarto.
Demostración de la persistencia de metabolismo miocárdico.
Dado que la cuantificación de la captación del radiofármaco empleado en los estudios de perfusión miocárdica permite determinar el porcentaje de captación en el segmento que se analiza, en relación con aquel de máxima actividad (considerado como el 100 %). Este es el método más comúnmente empleado.
De acuerdo con lo anterior se considera que una captación ≥ 75 % es normal; entre 50 y 75 % representa un defecto moderado; mientras que < 50 % se considera un defecto severo.
49
Dado que los estudios de perfusión miocárdica reflejan el flujo tisular y la existencia de células metabólicamente activas, la SPECT es una técnica eficaz para el diagnóstico de viabilidad miocárdica (Ruiz et al., 2006) así como para valorar aquellos tejidos miocárdicos claramente no viables. Los criterios básicos que definen la viabilidad miocárdica incluyen: la presencia de isquemia, un grado de captación tisular superior al 30 % y la existencia de engrosamiento sistólico en un estudio sincronizado con el ECG. (Muxí A Aguade, 2006)
La valoración de la viabilidad miocárdica es un aspecto importante en el tratamiento de los pacientes con enfermedad coronaria y disfunción ventricular isquémica. Las técnicas de cardiología nuclear ocupan un lugar destacado por su fiabilidad y accesibilidad.
Es importante el estudio de la viabilidad en los pacientes que presentan una FEVI disminuida, ya que se ha documentado la presencia de tejido viable hasta en un 60% de la masa miocárdica, lo que puede constituir un factor determinante en su tratamiento posterior. Con independencia de la técnica utilizada para el estudio de la viabilidad, se ha mostrado una mejoría de contractilidad después de una revascularización efectiva en los segmentos que muestran tejido viable respecto a los que no. Más relevante es la mejoría en los pacientes con presencia de tejido viable en los que se realiza revascularización y también en los que reciben tratamiento betabloqueante. En algunos estudios se ha observado que son necesarios valores superiores a un 25A30% de tejido viable para poder obtener una mejoría en la FEVI > 5 %. La presencia de miocardio viable se relaciona con la evolución de la dilatación miocárdica, el remodelado ventricular y la sintomatología. Así, en los pacientes con miocardio viable en los que se realiza revascularización puede observarse una disminución de los volúmenes ventriculares y la clase funcional.
50
disfunción ventricular, en los que se realiza cirugía de revascularización miocárdica con presencia de tejido viable, respecto a los que no lo presentan.
En un metaanálisis realizado por Bax et al que incluyó 13 estudios (308 pacientes) estudiados con 99m TcAMIBI con un criterio de viabilidad que sitúa la actividad en reposo entre el 50 y el 65% mostró una elevada sensibilidad del 79% (62A100%), pero una baja especificidad del 58% (30A86%), con un valor predictivo positivo del 71% y un valor predictivo negativo del 77%. En posteriores revisiones se estableció como criterio de viabilidad una actividad en reposo superior al 50%. (Albert et al., 2008)
También es relevante que el cardiólogo clínico se plantee el diagnóstico de la viabilidad miocárdica en aquellos pacientes que a priori tienen indicación de revascularización miocárdica y en los que existe alguna región miocárdica con severo trastorno de la contractilidad: acinesia o discinesia. Muchos autores, no obstante, incluyen la hipocinesia severa, puesto que una región miocárdica con estas características puede contribuir, sobre todo si es extensa, a un deterioro de la función global del ventrículo izquierdo. Si esta disfunción ventricular está causada por hibernación miocárdica, es decir por miocardio viable, puede ser reversible una vez revascularizada. (Gonzalez, 2005)
4 ; )"9 . !)%$ # ) '( &)" &)$%8 #)%"
sangre hacia los tejidos en relación directa con debe superar. La dema desarrollar. (Moreu, 20
Fig. 15. Determin
Como ocurre con otro detección de isquemia Estos índices dependen el estudio, la calidad té las imágenes, la presen presencia de enferme coronario. (Hernández
Los estudios de perfus de esfuerzo físico o de isquemia inducible. (B
La capacidad de los es miocárdica se basa en
51
tejidos en contra de una presión; resulta obvio que ta con el volumen de sangre que debe desplazar y demanda de oxígeno aumenta cuando aumenta e reu, 2007)
terminantes del aporte y la demanda de oxígeno al
n otros procedimientos diagnósticos en cardiologí uemia miocárdica se mide a través de la sensibilida penden de muchos factores como son la técnica con idad técnica del estudio, la interpretación cualitativ
presencia o ausencia de infarto del miocardio, el u fermedad arterial coronaria y la severidad y ex ández et al., 2005)
perfusión miocárdica pueden realizarse conjuntam de provocación farmacológica, permitiendo po le. (Barba J, 2005)
los estudios de cardiología nuclear para el diagnó asa en la detección de alteraciones de la perfus
io que dicho trabajo está zar y con la presión que enta el trabajo que debe
eno al corazón.
iología, la capacidad de ibilidad y especificidad. ica con la que se efectuó litativa y cuantitativa de o, el umbral para definir y extensión del daño
juntamente con técnicas ndo poner de manifiesto
52
secundariamente a trastornos en la función ventricular, que incluyen la movilidad segmentaría y el engrosamiento de las paredes del miocardio. Generalmente, el reconocimiento de isquemia miocárdica mediante los estudios de perfusión es superior al obtenido por otros métodos. (Hernández et al., 2005)
La detección de isquemia residual habitualmente se lleva a cabo mediante la realización de una prueba de esfuerzo. A grandes rasgos, los pacientes con ergometría positiva presentan un pronóstico desfavorable, por lo que habitualmente son enviados a la realización de coronariografía. Por el contrario, los pacientes sin signos de isquemia presentan un pronóstico benigno, por lo cual generalmente son manejados con tratamiento farmacológico. Sin embargo, una proporción importante de pacientes no son capaces de realizar una prueba de esfuerzo concluyente o bien tienen alteraciones en electrocardiograma basal que impiden una correcta valoración del electrocardiograma de esfuerzo. Además, ha sido demostrado que la adicción de la imagen de perfusión con 201Tl a la ergometría añade información pronostica. Hallazgos similares han sido encontrados con 99mTc sestamibiA SPECT. (Castro, 2002)
La isquemia miocárdica silente es definida como la existencia de episodios isquémicos documentados objetivamente, en ausencia de angina o equivalentes anginosos. Diferentes mecanismos fisiopatológicos han sido propuestos por varios investigadores, explicando la ausencia de dolor debido a una variación en la sensibilidad de los pacientes.
53
isquemia miocárdica silente fue del 97% (VPP de 90% y VPN del 2%), (Puente et al, 2005)
4 ; 0 ! "!)/)%"%). # ) 9$ *"%) ! ! " ) /" !$ # &)$%" #)$
La finalidad de las pruebas cardiológicas no invasivas en el estudio de la cardiopatía isquemia incluye no solo la detección de la enfermedad coronaria, sino, lo que es incluso mas importante, la estratificación pronostica de los pacientes con diagnostico clínico de enfermedad coronaria. Esto es importante para identificar los pacientes que presentan un riesgo elevado de eventos cardiacos a medio plazo, pues son estos los pacientes que potencialmente pueden beneficiarse más de los procedimientos de revascularización coronaria.
Las técnicas isotópicas pueden ser útiles desde un punto de vista clínico en la evaluación de pacientes que han tenido un infarto, tanto en determinación del tamaño del área de necrosis, en el estudio del grado de miocardio salvado después de la repercusión, en la identificación de miocardio viable en zonas con asinergia en reposo y en la detección de otras regiones con isquemia y por tanto con riesgo de nuevos eventos. Todos estos aspectos contribuyen a estratificar el riesgo de los pacientes tras un infarto de miocardio.
En el manejo de los pacientes que han sido hospitalizados con el diagnostico de infarto de miocardio, una vez transcurrida la fase aguda (primera semana aproximadamente), la actitud habitual, si no ha ocurrido ninguna complicación importante, es estratificar el riesgo futuro de eventos cardiacos. En la evaluación pronostica de estos pacientes, los dos datos clave son la función ventricular izquierda (fracción de eyección) y la detección de isquemia residual.
54
ha demostrado ser segura y ofrecer una estratificación pronostica, disminuyendo así la estancia hospitalaria. (Castro et al., 2002)
En un estudio realizado por camilletti y col. cuyo objetivo fue establecer la utilidad de los estudios de perfusión SPECT en la estratificación del riesgo de los pacientes postangioplastia, encontraron que la presencia de isquemia miocárdica postangioplastia detectada por medio de estudios de perfusión es determinante del pronóstico. (Camilletti, 2007).
4 ; 4 )"9 . !)%$ # ! $ )
La reestenosis coronaria es un proceso biológico de cicatrización que se produce
como consecuencia de la lesión que sufre la pared arterial al implantar un . Se
caracteriza por proliferación neointimal inicial, seguida de retracción tardía. La
duración total de este proceso es de aproximadamente 2 a 3 años. Sin embargo, luego
de los 3 años pueden desarrollarse reestenosis “muy tardías”. ( Kortsarz et al, .2007)
4.6.4.1. Valoración postAangioplastia
55
Las publicaciones en las que se valora la utilidad de la prueba de esfuerzo convencional en pacientes angioplastiados han puesto de manifiesto la utilidad de esta exploración en la valoración de la mejoría de la capacidad de esfuerzo, del umbral de angina y de la magnitud del descenso del segmento ST cuando los resultados se comparan con los previos a la revascularización, pero su sensibilidad (60%) y su valor predictivo positivo (50%) son bajos. Coma et al., recomiendan que después de la práctica de una ACTP o de la implantación de un stent se debe practicar una prueba de esfuerzo convencional a la cuarta semana y, luego, anualmente. Después de un seguimiento de 4 años observaron que la mitad de los pacientes presentaban una prueba negativa, un 20% una prueba positiva y un 15% una prueba indeterminada desde el punto de vista electrocardiográfico o no concluyente por baja capacidad de esfuerzo. En el 15% restante la prueba no había podido realizarse por problemas de incapacidad física del paciente. En estos dos últimos casos se indicaba una gammagrafía miocárdica de perfusión: sólo con ejercicio cuando la prueba de esfuerzo electrocardiográfica convencional había sido indeterminada, con esfuerzo + dipiridamol cuando había sido insuficiente y con dipiridamol sólo si el paciente no podía realizar ningún tipo de esfuerzo físico y no tenía antecedentes asmáticos, en cuyo caso se empleaba la dobutamina.
56
ergometría. Así pues, la tomogammagrafía miocárdica de esfuerzo con compuestos tecneciados es una exploración con una elevada eficacia para el diagnóstico de la reestenosis postAACTP, sobre todo en los pacientes con enfermedad de un sólo vaso. (Coma et al., 2008)
4.6.4.2. Valoración post A Stent
La introducción de los stents ha conseguido reducir la tasa de reestenosis, fundamentalmente a expensas de un mejor resultado angiográfico inicial. Asimismo, recientes estudios valorando la reserva funcional mediante Doppler intracoronario han demostrado que la reserva coronaria tras angioplastia con balón es patológica en un elevado porcentaje de casos, normalizándose la mayoría de veces tras la implantación de un stent. Hasta el momento, no existen trabajos que valoren si esta mejoría del resultado angiográfico y de la reserva coronaria se traduce en una reducción significativa del porcentaje de defectos isquémicos precoces. Tampoco se ha demostrado si la presencia de isquemia precoz tras la implantación de stent es predictiva de reestenosis.
57
de 8 ± 3 meses, 4 pacientes (2 con defectos reversibles) requirieron ser revascularizados de nuevo. Se observaron reestenosis angiográficas en 3 de los 4 pacientes con defectos reversibles y en 3 de los 19 sin defectos (75% vs. 16%, p < 0,05). Estos resultados preliminares permiten señalar que el porcentaje de defectos "isquémicos" precoces postAstent con compuestos tecneciados es más bajo que el descrito con el talio, y que los pacientes que presentan estos defectos precoces reversibles parecen presentar un porcentaje más elevado de reestenosis. (Candell et al., 2001)
Galassi et al. Valoraron la eficacia del SPECT de esfuerzo con 99mTcAtetrofosmina para el diagnóstico de reestenosis postAstent en 97 pacientes y observaron una sensibilidad del 82% y una especificidad del 84%, claramente superior también a las de la prueba de esfuerzo convencional en este tipo de pacientes.
4 ; : 3"+("%). *$ !A 3" %(+" )E"%).
La revascularización coronaria es una intervención terapéutica plenamente consolidada y, por tanto, incluida en todas las estrategias de tratamiento de los pacientes con enfermedad coronaria. A pesar de sus más de 40 años de desarrollo, los continuos avances técnicos, tanto de la revascularización quirúrgica como de la percutánea, hacen que cada vez haya más grupos de pacientes en los que se ha demostrado su utilidad. Por tanto, es necesario actualizar periódicamente sus indicaciones y limitaciones.
58
la revascularización, así como ayudar en la selección de la técnica. (Alonso et al., 2005)
En la actualidad ya hay una notable experiencia en la utilización de la gatedASPECT para predecir la recuperación funcional después de la revascularización. En la serie de Levine et al, las imágenes de la perfusión sola mostraron una sensibilidad del 86% y una especificidad del 55%, mientras que para el estudio con gatedASPECT los mismos parámetros se situaban en el 95 y el 55%, respectivamente. El valor predictivo positivo para la perfusión sola era del 95% y el negativo del 28%, frente al 96 y el 50%, respectivamente, con una precisión diagnóstica del 85 frente al 91% (p < 0,05). Stollfuss et al, en otro estudio de comparación directa entre la valoración de la viabilidad mediante captación de tecneciados y el valor añadido del estudio con gatedASPECT, obtuvieron una sensibilidad del 82% y un aumento de la especificidad hasta del 54% (el 42% para el trazador tecneciado solo). Duncan et al compararon la gatedASPECT con 99m Tc con el estudio de perfusión con Tl en protocolo reposoA redistribución, y valoraron la recuperación funcional segmentaría. Los estudios con talio ofrecieron una sensibilidad del 95% y una especificidad del 59%, frente al 96 y el 55%, respectivamente, de los estudios con gatedASPECT. El valor predictivo positivo y negativo del talio era del 88 y el 80%, respectivamente, mientras la gatedA SPECT ofrecía un 87 y un 80%. La precisión diagnóstica fue del 86% en las 2 técnicas.
59
una excelente concordancia (96,8%) entre la gatedASPECT y el realce tardío de gadolinio en la resonancia. La valoración mediante FDG PET supuso la detección de un 6% más de segmentos viables y la resonancia, un mayor número de segmentos con necrosis subendocárdica.
El estudio de los segmentos septales en los pacientes con revascularización quirúrgica muestra una tendencia hacia la subestimación de la movilidad segmentaría y una sobrestimación de la movilidad lateral, debido a una traslación exagerada de los segmentos anteromediales. Para un correcto análisis funcional de estos segmentos se ha demostrado una mayor fiabilidad del estudio del engrosamiento sistólico sobre el desplazamiento de pared.
60 4 ; ; 3"+("%). # / & #"# %$ $ " )"
61
alto riesgo clínico preAtest, incluso en casos de PE de bajo riesgo. En el grupo a estudio, el 53,3 % de los pacientes presentaban probabilidad preAtest intermedia y el 40 % alta, aunque un bajo porcentaje de ellos fueron finalmente diagnosticados de probable EAC (20,8 y 27,7 % respectivamente). Por lo tanto, los resultados obtenidos sugieren que la estrategia de realizar inicialmente un estudio de perfusión en los pacientes con alta probabilidad preAtest supone una alternativa razonable a la referencia directa a la AC, en consonancia con las conclusiones de otros autores. (Ruiz et al. 2005)
La utilidad clínica del estudio de perfusión miocárdica en el diagnóstico de la enfermedad coronaria ha sido demostrada en múltiples estudios y metaanálisis. Loong et al, en un trabajo publicado el año 2004, con 79 estudios analizados que incluían 8.964 pacientes, concluyeron que la técnica tenía una sensibilidad del 86 % y una especificidad del 74 %. La tasa de normalidad, entendida como el porcentaje de estudios gammagráficos normales en pacientes con baja probabilidad de padecer enfermedad coronaria y que, por tanto, no eran cateterizados, fue del 89 %. Estas cifras implican que ante un estudio normal, el clínico puede, razonablemente, catalogar al paciente como de bajo riesgo y evitar estrategias más invasivas.
Al valorar la precisión del SPECT para el diagnóstico de enfermedad coronaria se ha observado que no existen diferencias significativas en los resultados según el sexo o la edad de los pacientes y que los valores de sensibilidad y especificidad oscilan alrededor del 90A95%. Es necesario tener en cuenta que existen diversas causas no ateroscleróticas que pueden dar lugar a defectos de perfusión: el s síndrome X, el espasmo coronario, la ectasia coronaria, la fístula coronaria y las miocardiopatías hipertróficas. (Candell J, 2003)
62
La interpretación del ECG, tanto basal como de esfuerzo, en los pacientes con bloqueo completo de rama izquierda tiene importantes limitaciones. Por ello, es una de las principales indicaciones para realizar gatedASPECT, ante la sospecha de EC. Hay amplia experiencia publicada con respecto a esta concreta situación clínica, pues el estudio de perfusión miocárdica puede mostrar e n algunos casos defecto de perfusión septal en estos pacientes, sin que haya una coronariopatía significativa en el territorio de la arteria descendente anterior, se cree que probablemente en relación con alteraciones en la contracción septal, lo que disminuye la especificidad de la exploración. Estos defectos pueden ser reversibles, es decir, inducidos por el esfuerzo, o no reversibles.
Se observó que aparecían con menor frecuencia cuando se utiliza sobrecarga farmacológica que cuando se realiza prueba con esfuerzo físico, por lo que se ha recomendado el uso de dipiridamol o adenosina en estos pacientes, aunque tengan capacidad física para el esfuerzo.
Sin embargo, en otras investigaciones se señala que, aun asumiendo que pueda aparecer un falso defecto reversible septal, en el resto del miocardio la exploración mantiene íntegra su capacidad diagnóstica, por lo que en determinados pacientes estaría indicado de todos modos el esfuerzo físico, que proporcionará información relevante no sólo diagnóstica, sino también pronóstica, de la que se verían privados pacientes por otra parte perfectamente capacitados para realizar un esfuerzo físico.
63
seudoparadójica provocada por cirugía cardiaca previa sobre la arteria descendente anterior, en un grupo de 214 pacientes. (Casans – Jurado, 2008)
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La miocardiopatía se caracteriza por la inflamación del musculo cardiaco y una reducción en la capacidad de bombeo del corazón. Esta afección se puede atribuir a varias causas, incluyendo las infecciones virales. La miocardiopatía dilatada es la forma mas común, en alguien que padece esta afección hay agrandamiento de la cavidad del corazón (dilatación cardiaca) (Fig. 16), la cual resulta en la debilitación del corazón y una incapacidad para bombear sangre suficientemente; en la mayoría de los casos el paciente desarrolla insuficiencia cardiaca. También pueden presentarse anormalidades en el ritmo cardiaco (conocidas como arritmias), como trastornos de la conducción eléctrica del corazón.
En estudio realizado por ortega y col. el diagnóstico por centelleografía cardíaca con sestamibi marcado con Tc99m fue miocardiopatía dilatada en 18 casos (60%) y miocardiopatía de origen isquémico en 12 (40%). La sensibilidad del gammagrama cardíaco con sestamibi marcado con Tc99m para diagnosticar miocardiopatía dilatada fue de 100% con una especificidad de 92%, dado que se catalogó a un enfermo como portador de la miocardiopatía dilatada sin serlo. El valor predictivo positivo fue de 94.4% y el valor predictivo negativo de 100%.
