Prevalencia de la Tuberculosis en la Provincia de Alto Amazonas, Loreto, Perú Enero 2014 – Junio 2017

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(1)Biblioteca Digital - Direccion de Sistemas de Informática y Comunicación - Universidad Nacional de Trujillo. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO. BI. O. LO. G. IC. AS. Facultad de Ciencias Biológicas Programa de Segunda Especialidad en Ciencias Biológicas. CI. AS. Prevalencia de la Tuberculosis en la Provincia de Alto Amazonas, Loreto, Perú. Enero 2014 – Junio 2017. Blgo. Salazar Capcha, Neil Edwin. TE. CA. AUTOR:. DE. CI EN. TESIS PARA OPTAR EL TITULO DE: SEGUNDA ESPECIALIDAD PROFESIONAL EN EPIDEMIOLOGIA. Dr. Muñoz Ganoza, Eduardo José. BI. BL. IO. ASESOR:. TRUJILLO-PERÚ 2019. i Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-ns-sa/2.5/pe/ . No olvide citar esta tesis..

(2) Biblioteca Digital - Direccion de Sistemas de Informática y Comunicación - Universidad Nacional de Trujillo. A Dios.. AS. DEDICATORIA. .. IC. Por darme fortaleza y mucha fe para. LO. G. salir adelante pese a pasar momentos difíciles, iluminando cada pasó de mi. O. vida, y darme salud.. BI. A mi familia, en especial a mi. AS. compañera de toda la vida, por su paciencia, sacrifico y sobre todo su. CI. confianza. A mi hijito Álvaro Alejandro y fuente de motivación e inspiración para poder superarme cada día más, le doy las gracias.. DE. CI EN. a mis hijas Anabel y Valeria, por ser. A mi madre por estar siempre en mis pensamientos, a mi padre y hermanos. CA. quienes con sus palabras de aliento. TE. hicieron que siga adelante enfrentando cualquier. obstáculo. y. siempre. BL. IO. perseverante con mis metas e ideales.. BI. .. ii Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-ns-sa/2.5/pe/ . No olvide citar esta tesis..

(3) BI. BL. IO. TE. CA. DE. CI EN. CI. AS. BI. O. LO. G. IC. AS. Biblioteca Digital - Direccion de Sistemas de Informática y Comunicación - Universidad Nacional de Trujillo. iii Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-ns-sa/2.5/pe/ . No olvide citar esta tesis..

(4) Biblioteca Digital - Direccion de Sistemas de Informática y Comunicación - Universidad Nacional de Trujillo. AGRADECIMIENTO. AS. Expreso mi más sincero agradecimiento a los catedráticos: Dr. Eduardo José MUÑOZ GANOZA & Dr.. IC. Luis Ángelo LUJAN BULNES, por su apoyo desinteresado y valiosos aportes para cumplir con los. LO. G. objetivos programados en el presente trabajo de tesis.. O. En general quisiera agradecer a todos y cada una de las personas que participaron para la realización. BI. de esta tesis, y que no necesito nombrar porque tanto ellos como el autor, sabemos que desde lo más. AS. profundo de mi corazón le agradezco el haberme dado todo el apoyo, colaboración, ánimo,. BI. BL. IO. TE. CA. DE. CI EN. CI. compañerismo, amistad y sobre todo cariño brindado.. iv Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-ns-sa/2.5/pe/ . No olvide citar esta tesis..

(5) Biblioteca Digital - Direccion de Sistemas de Informática y Comunicación - Universidad Nacional de Trujillo. INDICE Contenido. Pagina. AS. CARATULA................................................................................................. i DEDICATORIA........................................................................................... ii. IC. JURADO DICTAMINADOR.........................................................................iii. G. AGRADECIMIENTO……….……………………………………………….…..iv. LO. INDICE………..…….…………………………………………………………....v LISTA DE FIGURAS………………..……………………… .………………...vi. O. LISTA DE TABLAS..………………………………..……… .………………...vii. BI. PRESENTACIÓN………..……………………………………………………...viii RESUMEN…………………………………………………..…………………...ix. AS. ABSTRACT………………………..……………………………………………...x. CI. I. INTRODUCCIÓN..................................................................................... 1 II. MARCO TEORICO..................................................................................4. CI EN. III. MATERIAL Y METODOS...................................................................... 17 IV. RESULTADOS......................................................................................23 V. DISCUSIÓN...........................................................................................32. DE. VI. CONCLUSIONES..................................................................................39 VII. RECOMENDACIONES........................................................................40. CA. VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS....................................................41 ANEXOS.......................................................................................................46. TE. FORMATO DE DECLARACIÓN JURADA....................................................57. BI. BL. IO. FORMATO DE AUTORIZACIÓN DE PUBLICACIÓ.....................................58. v Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-ns-sa/2.5/pe/ . No olvide citar esta tesis..

(6) Biblioteca Digital - Direccion de Sistemas de Informática y Comunicación - Universidad Nacional de Trujillo. LISTA DE FIGURAS Figura N° 1. Porcentaje de Sintomáticos Respiratorios Examinados según grupo etario que fueron atendidos en los establecimientos de salud de la Red de Salud Alto Amazonas, Loreto- Enero 2014 a. AS. Junio 2017.. IC. Figura N° 2. Porcentaje de la Prevalencia de sintomáticos respiratorios examinados con diagnostico. G. a Tuberculosis según grupo etario que fueron atendidos en los establecimientos de salud de la Red. LO. de Salud Alto Amazonas, Loreto. Enero 2014 a Junio 2017.. O. Figura N° 3. Porcentaje de la Prevalencia de pacientes con diagnostico a Tuberculosis según sexo. BI. que fueron atendidos en los establecimientos de salud de la Red de Salud Alto Amazonas, Loreto.. AS. Enero 2014 a Junio 2017.. CI. Figura N° 4. Porcentaje por distritos de la Prevalencia de pacientes con Tuberculosis atendidos en. CI EN. los establecimientos de salud de la Red de Salud Alto Amazonas, Loreto. Enero 2014 a Junio 2017. Figura N° 5. Prevalencia de casos de Tuberculosis por grupo étnico de la jurisdicción de la Red de. DE. Salud Alto Amazonas, región Loreto. Enero 2014 – junio 2017. Figura N° 6. Porcentaje de la Prevalencia y/o morbilidad, incidencia, tuberculosis pulmonar con frotis. CA. positivo y mortalidad de pacientes que fueron atendidos en la jurisdicción de la Red de Salud Alto. TE. Amazonas, Loreto, Perú. Enero 2014 – Junio 2017.. IO. Figura N° 7. Porcentajes del diagnóstico de baciloscopia, en pacientes con Tuberculosis de la Red de. BI. BL. Salud Alto Amazonas, Región Loreto. Enero 2014 – junio 2017. vi Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-ns-sa/2.5/pe/ . No olvide citar esta tesis..

(7) Biblioteca Digital - Direccion de Sistemas de Informática y Comunicación - Universidad Nacional de Trujillo. LISTA DE TABLAS Tabla N° 1. Sintomáticos respiratorios examinados según grupo etario que fueron atendidos en los establecimientos de salud de la Red de Salud Alto Amazonas, Loreto- Enero 2014 a Junio 2017.. AS. Tabla N° 2. Prevalencia de sintomáticos respiratorios examinados con diagnostico a Tuberculosis. IC. según grupo etario que fueron atendidos en los establecimientos de salud de la Red de Salud Alto. LO. G. Amazonas, Loreto. Enero 2014 a Junio 2017.. Tabla N° 3. Prevalencia de pacientes con diagnostico a Tuberculosis según sexo que fueron. BI. O. atendidos en los establecimientos de salud de la Red de Salud Alto Amazonas, Loreto. Enero 2014 a. AS. Junio 2017.. CI. Tabla N° 4. Prevalencia de pacientes con diagnostico a Tuberculosis según procedencia por distritos. CI EN. atendidos en los establecimientos de salud de la Red de Salud Alto Amazonas, Loreto. Enero 2014 a Junio 2017.. Tabla N° 5. Prevalencia de casos de Tuberculosis por grupo étnico de la jurisdicción de la Red de. DE. Salud Alto Amazonas, región Loreto. Enero 2014 – junio 2017.. CA. Tabla N° 6. Prevalencia y/o morbilidad, incidencia, tuberculosis pulmonar con frotis positivo y mortalidad de pacientes que fueron atendidos en la jurisdicción de la Red de Salud Alto Amazonas,. TE. Loreto, Perú. Enero 2014 – Junio 2017.. IO. Tabla N° 7. Resultados de baciloscopia en los pacientes con Tuberculosis de la Red de Salud Alto. BI. BL. Amazonas, Región Loreto. Enero 2014 – junio 2017. vii Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-ns-sa/2.5/pe/ . No olvide citar esta tesis..

(8) Biblioteca Digital - Direccion de Sistemas de Informática y Comunicación - Universidad Nacional de Trujillo. PRESENTACIÓN. Señores Miembros del Jurado:. AS. Cumpliendo con el reglamento interno del Programa de Segunda Especialidad en Ciencias Biológicas de la Facultad de Ciencias Biológicas - Universidad Nacional de Trujillo; para la obtención de grados y. IC. títulos, sometemos a vuestra consideración y elevado criterio la tesis titulada: “Prevalencia de la. BI. O. que pretendemos optar el título de Especialistas en Epidemiologia.. LO. G. Tuberculosis en la Provincia de Alto Amazonas, Loreto, Perú. Enero 2014 – Junio 2017”. Con la. Esperando que vuestro criterio sea de comprensión por errores u omisiones cometidos en la. Trujillo, 4 de Diciembre del 2019.. BI. BL. IO. TE. CA. DE. CI EN. CI. AS. elaboración del presente trabajo, nos sometemos a vuestro dictamen.. viii Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-ns-sa/2.5/pe/ . No olvide citar esta tesis..

(9) Biblioteca Digital - Direccion de Sistemas de Informática y Comunicación - Universidad Nacional de Trujillo. RESUMEN La tuberculosis es una enfermedad infecto contagiosa, que influye en la prevalencia y mortalidad en los países en desarrollo a nivel mundial, siendo la principal causa de muerte de un solo agente. AS. infeccioso, clasificado por encima del VIH / SIDA. (19) La provincia de Alto Amazonas en la región Loreto al año 2018, es la segunda en morbilidad de Tuberculosis con 7,1 x 100,000 habitantes,. IC. superado por la provincia de Maynas con 75,5 x 100,000 habitantes (26). Loreto considerada como la. G. región de mayor extensión territorial con un 28.7% (casi una cuarta parte del Territorio Peruano), y. LO. con 48 % de la Amazonia Peruana al año 2017, se ubica como la sexta región a nivel nacional en morbilidad a Tuberculosis por regiones con un 113.4 X 100,000 habitantes (7). El objetivo del. O. presente trabajo consistió en determinar la prevalencia de la Tuberculosis, de la provincia de Alto. BI. Amazonas, Loreto, Perú. Enero 2014 a Junio 2017. La población de estudio estuvo constituido por los 47,266 sintomáticos respiratorios examinados con sospecha a Tuberculosis pulmonar. Para lo cual se. AS. realizó un estudio descriptivo, retrospectivo de corte transversal, en donde se revisaron información. CI. de la estrategia sanitaria provincial para prevención y control de la Tuberculosis, información del laboratorio referencial e historias clínicas de los pacientes de la jurisdicción de la red de salud Alto. CI EN. Amazonas, Loreto, como fuente secundaria. Durante el periodo de estudio se registraron 337 casos de Tuberculosis, de los cuales el 43.6% corresponden al grupo etario de 30 a 59 años, el mayor porcentaje por genero corresponde al sexo masculino con 60.2%, por procedencia distrital el 83.4%. DE. perteneció a Yurimaguas, y por grupo étnico el 92.6% correspondió a Mestizo. El 74.2% de los casos afectados con Tuberculosis presento diagnóstico de baciloscopia, siendo el mayor porcentaje a (+). CA. con 38.6%, a (++) con 22.8% y a (+++) con 12.8%. En consecuencia la morbilidad e Incidencia de la tuberculosis pulmonar con frotis positivo tiende a decrecer a diferencia de la Incidencia y mortalidad. TE. de la tuberculosis que tiene una marcada tendencia a incrementarse en el tiempo. Esta investigación. IO. permitirá ampliar el conocimiento acerca de esta patología en la provincia de Alto Amazonas.. BI. BL. Palabras Claves: Sintomáticos respiratorios, Tuberculosis, Alto Amazonas.. ix Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-ns-sa/2.5/pe/ . No olvide citar esta tesis..

(10) Biblioteca Digital - Direccion de Sistemas de Informática y Comunicación - Universidad Nacional de Trujillo. ABSTRACT Tuberculosis is a contagious disease, which influences the prevalence and mortality in developing countries worldwide, being the leading cause of death of a single infectious agent, classified above. AS. HIV / AIDS. (19) The province of Alto Amazonas in the Loreto region in 2018 is the second in TB morbidity with 7.1 x 100,000 inhabitants, surpassed by the province of Maynas with 75.5 x 100,000. IC. inhabitants (26). Loreto considered as the region of greatest territorial extension with 28.7% (almost a. G. quarter of the Peruvian Territory), and with 48% of the Peruvian Amazon as of 2017, ranks as the sixth. LO. region nationwide in TB morbidity by regions with a 113.4 X 100,000 inhabitants (7).The objective of this work was to determine the prevalence of tuberculosis, in the province of Alto Amazonas, Loreto,. O. Peru. January 2014 to June 2017. The study population consisted of the 47,266 respiratory symptoms. BI. examined with suspicion of pulmonary tuberculosis. For which a descriptive, retrospective crosssectional study was conducted, where information on the provincial health strategy for tuberculosis. AS. prevention and control, reference laboratory information and medical records of patients within the. CI. jurisdiction of the health network were reviewed. Alto Amazonas, Loreto, as a secondary source. During the study period 337 cases of Tuberculosis were registered, of which 43.6% correspond to the. CI EN. age group of 30 to 59 years, the highest percentage by gender corresponds to the male sex with 60.2%, by district origin 83.4% belonged to Yurimaguas , and by ethnic group 92.6% corresponded to Mestizo. 74.2% of the cases affected with Tuberculosis had a smear diagnosis, the highest. DE. percentage being a (+) with 38.6%, a (++) with 22.8% and a (+++) with 12.8%. Consequently, the morbidity and incidence of pulmonary tuberculosis with positive smears tend to decrease, unlike the. CA. incidence and mortality of tuberculosis, which has a marked tendency to increase over time. This. TE. research will allow to expand the knowledge about this pathology in the province of Alto Amazonas.. BI. BL. IO. Keywords: Symptomatic respiratory, Tuberculosis, Alto Amazonas.. x Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-ns-sa/2.5/pe/ . No olvide citar esta tesis..

(11) Biblioteca Digital - Direccion de Sistemas de Informática y Comunicación - Universidad Nacional de Trujillo. I. INTRODUCCIÓN La tuberculosis (TB) es una enfermedad infectocontagiosa provocada por una bacteria tipo bacilo denominada «Mycobacterium tuberculosis» que afecta al ser humano y compromete,. AS. principalmente, a los pulmones, aunque también puede afectar a cualquier otro órgano. (1) A nivel. IC. mundial, la tuberculosis representa la décima causa de mortalidad y la primera por enfermedades. G. infectocontagiosas, por encima del VIH/Sida. En el 2016, la cifra mundial estimada de personas que. LO. contrajeron la tuberculosis ascendió a 10.4 millones. De estas, el 90% eran adultos/as, que en un. O. 65% corresponden al sexo masculino. (2). El Perú se ubica en la lista de los 30 países con las tasas. BI. más altas de tuberculosis multidrogorresistente (TB-MDR) en el mundo y ocupa el primer lugar en las. AS. Américas. Para el año 2016 se notificó un total de 31,079 casos de tuberculosis en todas sus formas; 29,733 casos nuevos y recaídas; 16,747 casos de TB pulmonar sensible; 1,299 casos de TB. CI EN. defunciones por esta enfermedad. (3).. CI. Multidrogorresistente; 109 casos de TB extremadamente resistente o extensamente resistente y 1,252. M. Tuberculosis es transmitido vía núcleos de gotitas aéreas que son producidas cuando las personas. DE. con TB laríngea o pulmonar tosen, estornudan, hablan o cantan (4). El examen microscópico directo. CA. para la detección de bacilos ácido alcohol- resistente (baciloscopia de BAAR) es la herramienta. TE. primaria para el diagnóstico y el control de la TB (5, 6). En el Perú al 2017, la Dirección Nacional de Prevención y Control de TB - DPCTB - DGIESP-MINSA;. IO. reporta una morbilidad general de las 25 regiones que comprende como país, de casos de TB de. BL. 31,518 a una tasa de 99.0; en los referido a casos nuevos de TB se tiene 27,578 y 16,877 de casos. BI. nuevos de TBP FP, con una tasa de incidencia de Tuberculosis Pulmonar (TBP) de 86,7 y de Tuberculosis Pulmonar Frotis Positivo (TBP-FP) de 53,0 x 100.000 habitantes respectivamente (7), por lo que es imprescindible la aplicación de medidas preventivas, diagnostico precoz y tratamiento oportuno.. 1 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-ns-sa/2.5/pe/ . No olvide citar esta tesis..

(12) Biblioteca Digital - Direccion de Sistemas de Informática y Comunicación - Universidad Nacional de Trujillo. Justificación En las instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPRESS), de la Red de Salud Alto Amazonas, DIRESA Loreto, MINSA, se ha avanzado en varios objetivos de los “Lineamiento de Política General. AS. de intervención en la Prevención y Control de la Tuberculosis, recomendados por la DGPCTB –. IC. MINSA tales como: 1° Fortalecer la atención integral e integrada centrada en la persona afectada por. G. Tuberculosis a través de la mejora tecnológica en salud (Pilar I – Atención centrada en el paciente);. LO. 2° Programas sociales en Personas Afectadas por TB (PAT). (Pilar II: políticas audaces y sistema de. O. soporte); 3° Red Nacional de Investigación en Tuberculosis en el Perú. (Pilar III: innovación e. BI. investigación Intensificada), teniendo como principal problemática: Morbilidad encubierta en la. AS. comunidad que perpetua la transmisión de TB, teniendo como meta al 2020: detectar al 90% de los casos TB estimados por OPS/OMS., a una tasa de morbilidad de 104.4 por 100,000 habitantes. Así. CI EN. CI. mismo con RM. N° 247-2018 se aprobó el documento técnico “Plan de Intervención para la Prevención y Control de TB en regiones priorizadas: Lima, Callao, Loreto, Ica y La Libertad 2018 2020, con mayor énfasis en el Análisis de la información Operacional y Epidemiológica de la TB en. DE. niños y adolescentes (7).. CA. Sin embargo el surgimiento de complicaciones como la TB multidrogo-resistente (TB MDR), la TB extremadamente resistente a drogas (TB-XDR), y comorbilidades con diabetes y VIH, ponen en. TE. riesgo los objetivos de la eliminación mundial de la TB (6). Con el presente estudio se pretende. IO. determinar cuál es la prevalencia y características de la tuberculosis, pulmonar con frotis positivos en. BL. los pacientes atendidos en la jurisdicción de la Red de Salud Alto Amazonas, Loreto de enero del. BI. 2014 a junio del 2017. Problema Científico ¿Cuál es la prevalencia de la Tuberculosis, en la población de la provincia de Alto Amazonas, Loreto, Perú. Enero 2014 – Junio 2017.?. 2 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-ns-sa/2.5/pe/ . No olvide citar esta tesis..

(13) Biblioteca Digital - Direccion de Sistemas de Informática y Comunicación - Universidad Nacional de Trujillo. Objetivos 1. General: Determinar la prevalencia de la Tuberculosis, de la provincia de Alto Amazonas, Loreto, Perú.. AS. Enero 2014 a Junio 2017.. G. IC. 2. Específicos:. LO. 1. Determinar el porcentaje de pacientes Sintomáticos Respiratorios Examinados según grupo etario atendidos en la provincia de Alto Amazonas, Loreto, Perú. Enero 2014 a junio. BI. O. 2017. AS. 2. Determinar el porcentaje de pacientes Sintomáticos Respiratorios con frotis positivo. CI EN. Enero 2014 a junio 2017.. CI. Examinados según grupo etario atendidos en la provincia de Alto Amazonas, Loreto, Perú.. 3. Determinar el porcentaje de pacientes Sintomáticos Respiratorios Examinados según sexo que fueron atendidos en la provincia de Alto Amazonas, Loreto, Perú. Enero 2014 a Junio. DE. 2017.. CA. 4. Determinar el Número de Sintomáticos Respiratorios Examinados y el número de. TE. Sintomáticos Respiratorios Examinados con Frotis Positivo que fueron atendidos en la. IO. provincia de Alto Amazonas, Loreto, Perú. Enero 2014 a Junio 2017. Determinar los casos de prevalencia y/o morbilidad, incidencia, tuberculosis pulmonar con. BL. 5.. BI. frotis positivo y mortalidad, en los pacientes atendidos en la provincia de Alto Amazonas, Loreto, Perú. Enero 2014 a Junio 2017.. 3 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-ns-sa/2.5/pe/ . No olvide citar esta tesis..

(14) Biblioteca Digital - Direccion de Sistemas de Informática y Comunicación - Universidad Nacional de Trujillo. II. MARCO TEORICO La Tuberculosis, es una pandemia tan antigua como el hombre, está aún lejos de ser controlada a nivel global. Es la enfermedad infecciosa más prevalente en el mundo y uno de los mayores. AS. problemas de salud pública. Los datos epidemiológicos revelan unas cifras escalofriantes, que han. IC. aumentado en los últimos años (8), producida por el Mycobacterium tuberculosis o bacilo de Koch.. G. La carga de la enfermedad causada por la TB se mide en términos de incidencia, prevalencia y. LO. mortalidad. (11) Se ha demostrado que los pacientes de tuberculosis, sin tratamiento, las tasas de. O. mortalidad de la TB son altas, en donde el 50 a 65% de los enfermos pueden morir en un plazo de. BI. cinco años. (6) Por lo tanto el éxito del tratamiento antituberculosis es un objetivo importante en el. AS. control de la TB. En 20 años (desde 1995 que se estableció el reporte sistémico), casi 66 millones de personas con TB fueron tratadas con éxito en los países que adoptaron las estrategias mundiales de. CI. control de la Tuberculosis de la OMS. (11) El contagio suele ocurrir por vía aérea, a través de las. CI EN. gotitas que expulsan los pacientes con tuberculosis pulmonar contagiosa (6).. DE. Agente causal.. El agente epidemiológico de la enfermedad tuberculosa humana es el complejo Mycobacterium. CA. Tuberculosis, que agrupa tres especies; M. Tuberculosis, M. Bovis y M. Africanum. El M. Tuberculosis. TE. es el responsable de la mayoría de los casos. El reservorio principal del M. Tuberculoso es el hombre,. IO. sano infectado o enfermo. El mecanismo de transmisión se realiza a través de tres caminos: 1.. BL. Inhalación de núcleos goticulares infecciosos conteniendo la micobacteria, siendo ésta la vía más. BI. frecuente. 2. Ingestión de alimentos contaminados, especialmente productos lácteos, cada vez menos frecuente, gracias al consumo generalizado de leche pasteurizada. 3. Inoculación directa, más común en personal sanitario, (8). Los determinantes más importantes para el contagio son la proximidad, la frecuencia del contacto, la infectividad de la fuente y el sistema inmunológico del paciente, (9, 10).. 4 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-ns-sa/2.5/pe/ . No olvide citar esta tesis..

(15) Biblioteca Digital - Direccion de Sistemas de Informática y Comunicación - Universidad Nacional de Trujillo. También podría ser un determinante para padecer la enfermedad tuberculosa, el hecho de provenir de un país endémico.. AS. Manifestaciones Clínicas. La presentación de la enfermedad tuberculosa en cada paciente varía, cuando existe una buena. IC. situación inmunológica, y por tanto un recuento de células T CD4 elevado, la tuberculosis se presenta. LO. G. con un patrón típico:. Tos, fiebre, disnea de esfuerzo, adelgazamiento, sudoración nocturna.. ✓. Prueba de la tuberculina positiva.. ✓. Cavitaciones en lóbulos superiores en las imágenes radiológicas.. ✓. Tinción y cultivo de esputo positivos para la micobacteria.. BI. AS. CI. A medida que la inmunosupresión avanza, la tuberculosis adopta un modo de manifestarse más. CI EN. •. O. ✓. atípico:. Deterioro clínico más rápido, enfermedad diseminada.. ✓. Prueba de la tuberculina negativa.. ✓. En las imágenes radiológicas se pueden objetivar infiltrados difusos sin cavitaciones,. CA. DE. ✓. adenopatías hiliares y/o mediastinicas y derrame pleural. La tinción de esputo puede resultar negativa para la micobacteria tuberculosa.. TE. ✓. IO. Por otra parte, diversos estudios han comparado la sintomatología de la tuberculosis, en pacientes. BL. con y sin infección VIH. En general, en los pacientes con infección VIH, es más frecuente encontrar. BI. formas diseminadas y extrapulmonares, un aumento en la intensidad de los síntomas, y una rápida progresión hacia la muerte si no se instaura tratamiento (12, 13).. 5 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-ns-sa/2.5/pe/ . No olvide citar esta tesis..

(16) Biblioteca Digital - Direccion de Sistemas de Informática y Comunicación - Universidad Nacional de Trujillo. Diagnostico. Lo ideal para el diagnóstico de la tuberculosis es mantener siempre un alto índice de sospecha sobre esta enfermedad en el paciente. El diagnóstico de la infección tuberculosa mediante la realización del. AS. test de Mantoux ò de la tuberculina, tiene un gran valor epidemiológico para la planificación de programas de control de la tuberculosis porque permite identificar áreas de alta prevalencia de. IC. infección tuberculosa y el descubrimiento de casos potenciales. Sin embargo, en los pacientes con. LO. G. infección VIH, la eficacia de la prueba de la tuberculina disminuye, debido a que la reactividad a esta prueba depende de que el sistema de inmunidad celular esté intacto. La infección VIH debilita la. BI. O. respuesta inmune de manera progresiva, causando numerosos falsos negativos. Diversos estudios han objetivado que la prevalencia de la positividad del Mantouxen pacientes seropositivos es inferior a. AS. la presentada en pacientes seronegativos, incrementándose a medida que la inmunosupresión. CI. avanza (14,15-16).. CI EN. El diagnóstico de la tuberculosis es identificado en el esputo, orina, líquidos corporales, o tejidos del enfermo, mediante La técnica de diagnóstico rápido más ampliamente empleada en todo el mundo,. DE. es la tinción ácido alcohol resistente (Ziehl-Neelsen), basadas en características tintoriales de las micobacterias, con la ventaja de poder visualizar con más rapidez y requerir una menor resolución. CA. microscópica. Esta técnica presenta, sin embargo, una relativa baja sensibilidad, en torno al 40 a. TE. 60%. Son necesarios aproximadamente unos 10.000 bacilos por mililitro para un resultado positivo,. IO. por lo que una tinción negativa no excluye nunca un diagnóstico de tuberculosis. Según Gordin y. BL. Slutkin, no es infrecuente encontrar tinciones negativas y cultivos positivos para la micobacteria en la misma muestra (17).. BI. El diagnóstico definitivo de la tuberculosis viene definido por el aislamiento en cultivo de alguno de los miembros del complejo Mycobacteñum tuberculosis. Clásicamente, dicho aislamiento se viene realizando en un medio de cultivo (Lowenstein-Jensen o ogawa) que se desarrolló hace varias décadas, y en el cual la micobacteria puede tardar varias semanas en crecer (2-4, pero no puede. 6 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-ns-sa/2.5/pe/ . No olvide citar esta tesis..

(17) Biblioteca Digital - Direccion de Sistemas de Informática y Comunicación - Universidad Nacional de Trujillo. descartarse su negatividad hasta las 6-8 semanas). Debido a la moderada eficacia de la tinción, y el largo periodo de tiempo que requiere el cultivo de la micobacteria, se viene intentando en los últimos años la posibilidad de aplicar métodos de biología molecular para el diagnóstico de la tuberculosis,. AS. con el fin de obtener una técnica rápida, sensible y específica.. IC. Tratamiento.. LO. G. El tratamiento correcto de la tuberculosis, tiene como objetivos principales, disminuir la morbimortalidad de los pacientes tuberculosos, es la medida de salud pública más importante e. BI. O. imprescindible para el control de la tuberculosis en la población general (18).. El esquema de tratamiento de primera línea para tratar la TB sensible es de dos meses con. AS. Rifampicina, Isoniacida, Pirazinamida y Etambutol en forma diaria, luego cuatro meses con. CI. Rifampicina e Isoniacida la cual debe ser tomada sólo 3 veces por semana en forma intercalada. La. CI EN. dosis por peso y talla se basa en la presentación de los fármacos y en caso de niños, deben recibir monitoreo clínico y de laboratorio adicional durante el tratamiento. (11) Estos medicamentos se han. DE. recomendado por su actividad bactericida (capacidad de disminuir rápidamente el número de microorganismos viables y tornar al paciente no infeccioso); su actividad esterilizante (capacidad de. CA. destruir todos los bacilos y con ello esterilizar el órgano afectado, o cual se mide por su capacidad de. TE. evitar recidivas), y la cifra pequeña de inducción de resistencia a fármacos. Diversos fármacos de. IO. segunda línea, por su menor eficacia e intolerabilidad y efectos tóxicos mayores, suelen utilizarse. BL. solamente para tratar a personas con tuberculosis que sea resistente a los fármacos de primera línea. BI. (6).. Condición global de la tuberculosis La tuberculosis sigue siendo una causa importante en el deterioro de la salud mundial, y es uno de las 10 causas de muerte en todo el mundo. Se estima que 10.0 millones (rango, 9.0 – 11,1 millones) de. 7 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-ns-sa/2.5/pe/ . No olvide citar esta tesis..

(18) Biblioteca Digital - Direccion de Sistemas de Informática y Comunicación - Universidad Nacional de Trujillo. personas enfermaron de tuberculosis en 2018, un número que ha sido relativamente estable en los últimos años. A nivel mundial, había 1,2 millones (rango, 1.1 – 1.3 millones) de muertes por TB entre Personas VIH negativas en 2018 (un 27% reducción de 1,7 millones en 2000), y 251,000 muertes. AS. adicionales (rango, 223,000 – 281,000) entre seropositivos de personas (una reducción del 60% de 620,000 en 2000). (19) Desde 2007, la tuberculosis ha sido la principal causa de muerte de un solo. LO. G. IC. agente infeccioso, clasificado por encima del VIH / SIDA.. La tuberculosis afecta a personas de ambos sexos en todos grupos de edad pero la mayor carga está. BI. O. en hombres adultos, que representaron el 57% de todos Casos de tuberculosis en 2018. En comparación, adultos las mujeres representaron el 32% y los niños por 11%. Entre todos los casos de. AS. tuberculosis, 8.6% fueron personas que viven con el VIH. Geográficamente, la mayoría de los casos. CI. de tuberculosis en 2018 estaban en la Organización Mundial de la Salud (OMS) regiones del sudeste. CI EN. asiático (44%), África (24%) y el Pacífico occidental (18%), con cuotas más pequeñas en el Este Mediterráneo (8%), las Américas (3%) y Europa (3%). Ocho países representaron dos tercios del. DE. global total de casos de TB: India (27%), China (9%), Indonesia (8%), Filipinas (6%), Pakistán (6%), Nigeria (4%), Bangladesh (4%) y Sudáfrica (3%), estando dentro de los países con alta carga (High-. CA. Burned Countries HBC´s), los que representan aproximadamente el 80% de los casos nuevos de. TE. tuberculosis cada año. El continente americano es una de las regiones menos afectadas en el mundo,. IO. con la menor incidencia de tuberculosis y tasas de prevalencia, siendo sólo Brasil considerado dentro. BL. de los HBC. Un aumento sustancial de nuevos casos de tuberculosis en las últimas décadas se ha. BI. debido en gran parte, a la pandemia de VIH. (6, 19). La tuberculosis en el Perú La TB en el Perú viene afectando, predominantemente, a los estratos sociales más pobres de las grandes ciudades del país (20). Las tasas notificadas de incidencia (casos nunca tratados por cada. 8 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-ns-sa/2.5/pe/ . No olvide citar esta tesis..

(19) Biblioteca Digital - Direccion de Sistemas de Informática y Comunicación - Universidad Nacional de Trujillo. 100 mil habitantes) y de morbilidad total (nuevos y antes tratados por cada 100 mil habitantes) han disminuido entre 2 a 3% por año entre los años 2011 a 2015, de 97,4 a 87,6 en incidencia y de 109,7 a 99,5 en morbilidad. La Estrategia Sanitaria Nacional Prevención y Control de la Tuberculosis. AS. (ESNPCT), tiene como indicadores epidemiológicos: tasa de incidencia, tasa de morbilidad, tasa de incidencia de TB pulmonar frotis positivo y tasa de defunciones durante el tratamiento. En el año 2015. G. LO. 25 años, con 87,6 casos nuevos de TB por cada 100 mil habitantes. (21). IC. se notificaron 30,988 casos de TB, y la tasa de incidencia ha sido la menor reportada en los últimos. BI. O. Entre los años 2011 y 2015, se han logrado avances en el control de la TB que pueden categorizarse en tres enfoques: biomédico, de gestión pública y de determinantes sociales de la salud.. AS. ENFOQUE BIOMÉDICO El país ha logrado cumplir los objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) con. CI. respecto a la reducción de la TB. Según el Reporte Global de la Tuberculosis de la OMS para el año. CI EN. 2015 (22), se ha logrado reducir en 52% el número de casos nuevos de personas que contraen anualmente esta enfermedad, pasando de 52,715 en 1990 a 27,412 casos en el 2015. De igual. DE. manera, se ha reducido en 74% el número de fallecidos por TB, pasando de 2,931 en 1990 a 1,237 en el 2015. ENFOQUE DE GESTIÓN PÚBLICA Y DETERMINANTES SOCIALES Con respecto al. CA. enfoque de gestión pública, el principal logro en los últimos años ha sido la publicación de la Ley. TE. 30287, “Ley para la Prevención y Control de la Tuberculosis en el Perú”, (23) y su reglamento (24), en. IO. un trabajo coordinado entre el Congreso de la República, el Ministerio de Salud y la sociedad civil. BL. organizada. Esta Ley, según funcionarios de la OPS, constituye un modelo para la región de las. BI. Américas, en cuanto a políticas sociales para abordar el problema de la TB.. Por otro lado, se ha desarrollado e implementado el Sistema de Información Gerencial de la TB en el Perú (Sistema SIG-TB), sistema Web que permite el registro de todos los casos de TB en el país, reemplazando los registros manuales y posibilitando bases nominales con información de cada caso y. 9 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-ns-sa/2.5/pe/ . No olvide citar esta tesis..

(20) Biblioteca Digital - Direccion de Sistemas de Informática y Comunicación - Universidad Nacional de Trujillo. no información agregada. Este sistema se interconecta a la base de datos del Registro Nacional de Identificación (RENIEC) y a la base de datos del Registro Nacional de Establecimientos de Salud (RENAES), lo que permite identificar la localización geográfica donde fue notificado el caso. La. AS. información generada por el SIG-TB, permite tener información en tiempo real para la toma de decisiones en los diferentes niveles de gestión del Ministerio de Salud y otras instituciones (INPE,. LO. G. IC. EsSalud, FF.AA. y Policía Nacional). (21). Referido a la morbilidad de casos de TB como país, en el periodo 2011 al 2018, a una tasa de. BI. O. 100,000 habitantes por año, se tuvo para el 2011 una tasa de 109; 2012 con una tasa 105; 2013 con una tasa 104; 2014 con una tasa 102; 2015 con una tasa 99,5; 2016 con una tasa 98,7; 2017 con. AS. tasa 97,8; y para el 2018 con una tasa de 101 respectivamente, observándose que desde el año 2011. CI. al 2017 se observa una tendencia al descenso de la morbilidad, y al 2018 se tiene un incremento,. CI EN. esto se podría dar, debido a las mejoras en la estandarización de la detección de casos y los. DE. diagnósticos de laboratorio oportunos. (25). En lo que se tiene como Incidencia de casos de TB como país, en el periodo 2011 al 2018, a una tasa. CA. de 100,000 habitantes por año, se tuvo para el 2011 una tasa de 97,4; 2012 con una tasa 93; 2013. TE. con una tasa 91,9; 2014 con una tasa 88,8; 2015 con una tasa 87,6; 2016 con una tasa 86,4; 2017. IO. con tasa 85,4; y para el 2018 con una tasa de 87,5 respectivamente, observándose que desde el año. BL. 2011 al 2017 se observa una tendencia al descenso de la Incidencia, y al 2018 se tiene un incremento. Esto es debido a la atención más centrada al paciente, a los programas sociales en. BI. personas afectadas con TB y a innovaciones en investigación. (25). El Perú al 2017, tiene como resultado de sus 25 Regiones geografías, una Morbilidad de casos de TB: 31,518, y una tasa del 97.8; Casos nuevos de TB: 27,578, a una tasa de Incidencia de 85.5; de. 10 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-ns-sa/2.5/pe/ . No olvide citar esta tesis..

(21) Biblioteca Digital - Direccion de Sistemas de Informática y Comunicación - Universidad Nacional de Trujillo. Casos nuevos de TBP FP: 16,877, a una tasa de 53; y para Casos TB-MDR: 1,335; Casos TB-XDR: 83. Así mismo es preocupante que el 62% (19,692) de casos de TB; 83% (1,018) de TB-MDR y 88% (73) TB-XDR son notificados en Lima y Callao. La TB se considera una enfermedad relacionada con. AS. la pobreza, así afecta en mayor grado a los continentes más pobres, a los países más pobres o a las ciudades donde hay más pobres. Por ello, no sorprende que Lima y Callao concentren 62% de. G. LO. Callao, tenga en cifras absolutas la mayor cantidad de pobres del país. (6). IC. pacientes TB, el 83% de TB-MDR y 88% de TB-XDR y que coincidentemente. Lima Metropolitana y el. BI. O. Como regiones que notifican y registran casos de TB al 2017, se tiene a Doce regiones priorizadas como: Callao a una tasa de morbilidad de 229 por 100,000 habitantes, seguido de Lima con 170,6,. AS. Ucayali con 162,2, Madre de Dios con 135, Ica con 120,9, Loreto con 113.4, Tacna con 107,1,. CI. Moquegua con 100,4, La libertad con 70,7, Arequipa con 68,3, Lambayeque con 61,7 y Cusco con. CI EN. una tasa de morbilidad de 53,3 por 100,000 habitantes. (7). DE. El Perú, se vio beneficiado, desde principios de la década del noventa, con la introducción de la estrategia DOTS, pudiendo apreciar una disminución del 5% de la incidencia anual de casos de TB.. CA. Sin embargo, desde 1997, surgió un incremento progresivo del número de casos de tuberculosis. IO. TE. multidrogo resistente (TB MDR), que generó preocupación nacional para su control. (6). BL. La tuberculosis en Loreto. La región Loreto tiene una población estimada mayor a 1´116,088 habitantes, al año 2018,. BI. distribuidos en 53 distritos que conforman 8 provincias y 8 redes de salud, su capital es la ciudad de Iquitos, ubicada en la provincia de Maynas la cual tiene la mayor tasa de morbilidad a casos de Tuberculosis con un 75.5% (825 casos), seguido de la provincia de Alto Amazonas con un 7.1% (77 casos), en 3er lugar le sigue la provincia de Requena con 5.8% (63 casos), 4to lugar La provincia de. 11 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-ns-sa/2.5/pe/ . No olvide citar esta tesis..

(22) Biblioteca Digital - Direccion de Sistemas de Informática y Comunicación - Universidad Nacional de Trujillo. Maynas Periferia con 4.3% (47 casos), 5to lugar la provincia de Loreto con 3.3% (36 casos), 6to lugar la provincia del Daten del Marañón con 3.1% (34 casos), 7mo lugar la provincia de Ramón Castilla. AS. con 2.5% (27 casos), y 8vo lugar la provincia de Ucayali con 1.6% (17 casos).. De los 1126 casos registrados al 2018, en esta región, 825 casos provienen de la provincia de. IC. Maynas Ciudad, si bien es cierto que la incidencia de TB tiende a disminuir en los últimos años, hay. LO. G. brechas que se deben seguir acortando, sobre todo en las zonas urbanas de la capital y de las provincias de la región, por un lado hay que seguir mejorando los hábitos alimenticios y por otro hay. BI. O. que tener lugares ventilados y con iluminación para disminuir los contagios. La importancia de esta patología como problema de Salud Pública y de impacto en la población de nuestra Región, sobre. AS. todo en los grupos humanos de menos recursos económicos, quienes constituyen la población más. CI. vulnerable, donde se obtendrá el mayor impacto al disminuir su incidencia, es necesario reconocer las. CI EN. características epidemiológicas de la TB en la región Loreto este conocimiento obtenido contribuirá a entender sus aspectos propios y permitirá generar de la misma manera estrategias específicas para. DE. el control de la TB en nuestra región (26).. CA. La tuberculosis en la provincia de Alto Amazonas, Loreto.. TE. La situación de la tuberculosis en la Provincia de Alto Amazonas presenta una tendencia en meseta,. IO. sin embargo, es la principal enfermedad social totalmente curable que afecta a la población. BL. económicamente activa, pero es importante resaltar que los adultos y adultos mayores, constituyen la. BI. mayor parte del total de casos. La tasa de prevalencia es elevada en el año 2009 (132.6 x100.00 Habitantes), y en el 2010 es de 128 por 100.000 habitantes en un parámetro de muy alto riesgo, en la Provincia de Alto Amazonas, en el año 2012 presento una tendencia a disminuir ligeramente con una incidencia 98.10 x 100.000 hb. (116 casos en todas las formas), En el 2013 la tendencia disminuye a 87 casos con una prevalencia. 12 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-ns-sa/2.5/pe/ . No olvide citar esta tesis..

(23) Biblioteca Digital - Direccion de Sistemas de Informática y Comunicación - Universidad Nacional de Trujillo. de 74 x 100.000 habitantes, en el 2014 la tendencia disminuye a 85 casos con una prevalencia de 71 x 100.000 habitantes, en el 2015 la tendencia sube a 92 casos con una prevalencia de 77 x 100.000 habitantes, y en el año 2016 la tendencia disminuye a 84 casos con una prevalencia de 70 casos x. AS. 100.000 habitantes en alto riesgo de TB, y en el 2017 se terminó con 76 casos de TB con una prevalencia de 58 casos x 100.000 habitantes en todas sus formas concentrándose el mayor número. IC. de casos en los distritos: Yurimaguas donde prevalece y aporta el mayor número de casos a lo largo. O. LO. G. del tiempo seguido de Balsapuerto, Lagunas, Teniente Cesar López Rojas, Santa Cruz y Jeberos.. BI. Epidemiologia. AS. La tuberculosis (TB) es una enfermedad infectocontagiosa, prevenible, curable y con un importante componente social, se transmite de persona a persona por inhalación de aerosoles contaminados por. CI. el bacilo, que han sido eliminados por los individuos enfermos al toser, hablar o estornudar (33). Para. CI EN. el año 2015, se produjeron: 10,4 millones de casos de TB, 580 mil casos de TB multidrogorresistente (TB MDR), 1,2 millones de nuevos casos de TB/VIH y 1,8 millones de defunciones, por lo que el. DE. Mycobacterium tuberculosis se ha convertido en el agente infeccioso que más muertes ocasiona, por encima del VIH y la malaria (22, 27). Como respuesta global a la epidemia de la TB, la OMS ha. CA. elaborado la estrategia “Fin de la Tuberculosis” cuyas metas al 2035, con respecto al año 2015, son:. TE. i) reducir en un 95% de muertes por TB; ii) reducir la tasa de incidencia de TB en un 90% (lograr una. IO. tasa < 10 casos por cada 100 mil habitantes), y iii) lograr cero familias afectadas por costos. BL. catastróficos por TB (se refiere al pago directo por el usuario de gastos médicos y no médicos). Los. BI. tres pilares para el logro de las metas de la estrategia “Fin de la Tuberculosis”, son: Pilar 1: Prevención y atención integral de la TB centrada en el paciente; Pilar 2: Políticas audaces y sistemas de soporte, y Pilar 3: Investigación e innovación intensificada (28, 29).. 13 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-ns-sa/2.5/pe/ . No olvide citar esta tesis..

(24) Biblioteca Digital - Direccion de Sistemas de Informática y Comunicación - Universidad Nacional de Trujillo. La TB es una enfermedad infecciosa causada principalmente por Mycobacterium tuberculosis. Puede afectar no solo pulmones sino también cualquier órgano (extra pulmonar). Esta afectación es producida por la diseminación heterogénea y linfática del bacilo de M. tuberculosis hacia otros. AS. órganos. (30). Los microorganismos pertenecientes al género Mycobacterium se caracterizan por tener una pared celular completamente diferente a las restantes bacterias. La pared de las. IC. Mycobacterias posee un alto contenido de lípidos, que la hace impermeable a los agentes hidrofilicos,. LO. G. por lo tanto estos microorganismos no se tiñen adecuadamente con los reactivos utilizados en la coloración de Gram, y no pueden ser clasificados como Gram positivos o negativos. Las. BI. O. Mycobacterias son teñidas adecuadamente por el método ZIEHL NEELSEN (tinción ácido -rápida) que utiliza como solución decolorante una mezcla de etanol y ácido clorhídrico. Estos. AS. microrganismos, una vez coloreados, son resistentes a la decoloración ácido-alcohólica, y por eso se. CI EN. CI. denomina bacilos ácido-alcohol resistente (BAAR) (6).. La cadena epidemiológica de transmisión de la TB necesita de un agente causal (el complejo M.. DE. Tuberculosis que agrupa principalmente a M. Tuberculosis y M. Bovis, ambas capaces de causar TB y mientras que las infecciones producidas por M. avium, M. Kansakii, M. fortuitum y M. chelonei son. CA. considerados oportunistas y no tuberculosas, un reservorio (que es el hombre sano infectado y/o. TE. enfermo) que potencialmente pueda transformarse en fuente de infección, una fuente de infección. IO. (Hombre enfermo) (6, 31), Se considera que un 5 – 10% de personas infectadas pueden desarrollar. BL. enfermedad tuberculosa a lo largo de su vida, la mitad de ellas en los primeros dos años después de la infección. Existen otras vías infrecuentes de transmisión como la digestiva, a partir del ganado. BI. vacuno infectado por M. bovis, urogenital, a través de la orina y de transmisión sexual, cutáneamucosa, transparentarìa (tuberculosis congénita). (31). 14 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-ns-sa/2.5/pe/ . No olvide citar esta tesis..

(25) Biblioteca Digital - Direccion de Sistemas de Informática y Comunicación - Universidad Nacional de Trujillo. Existen cepas de M. tuberculosis (familia Beijing), que tienen más virulencia y son responsables de tasas elevadas de infección y de enfermedad tuberculosa. Otro factor son las características del paciente con baciloscopia positiva y con presencia de enfermedad, en la radiografía de tórax son los. AS. que tienen más capacidad de transmitir la enfermedad juntamente con las formas pulmonares. IC. negativas y cultivo positivo (6, 31).. LO. G. Un aspecto importante para la transmisión de la tuberculosis es el efecto del tratamiento en la contagiosidad; está demostrado que desde los primeros días del inicio del tratamiento se produce un. BI. O. descenso muy importante del número de bacilos en el esputo, y por lo tanto de la contagiosidad, así también tienen mayor riesgo de enfermar los contactos recientes, los niños principalmente menores. AS. de 15 años, los coinfectados por VIH y otros inmunodeprimidos (6,31). Otras situaciones como el. CI. abandono de tratamiento también aumentan la morbimortalidad, exponen a mayor contagio y genera. CI EN. resistencia bacteriana (TB-MDR, TB XDR). La tuberculosis multidrorresistente (tuberculosis MDR) no responde a los tratamientos convencionales y su tratamiento es difícil y la principal causa de la. DE. multirresistencia es el uso inapropiado o incorrecto de los medicamentos antituberculosos (32, 33). La detección de casos se viabiliza mediante la búsqueda activa y pasiva de los sintomáticos. CA. respiratorios (SR), definidos como los pacientes que presentan tos por más de 15 días con o sin. TE. expectoración. (6) En el Perú, la norma técnica vigente para Tb, establece que se espera identificar. IO. cinco SR por cada 100 atenciones prestadas en el establecimiento de salud en mayores de 15 años,. BL. esta meta es considerada actualmente como un indicador operacional de detección que mide la intensidad de búsqueda de SR para todos los establecimientos de salud del país. De las pruebas. BI. bacteriológicas como la baciloscopìa y cultivo, para que sean detectables deben existir entre 5,000 – 10,000 bacilos/ml en la muestra. Es por ello que el rendimiento de la baciloscopia en las presentaciones de tuberculosis extra pulmonares es más elevado en muestras obtenidas de tejidos por biopsia (sensibilidad >70 – 80%), que en aquellas muestras de líquidos biológicos. Los métodos. 15 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-ns-sa/2.5/pe/ . No olvide citar esta tesis..

(26) Biblioteca Digital - Direccion de Sistemas de Informática y Comunicación - Universidad Nacional de Trujillo. moleculares que se basan en la. amplificación de fragmentos genéticos específicos de M.. tuberculosis, permiten un diagnóstico rápido sobre muestras directas y pueden detectar mutaciones genéticas responsables de las resistencias a antibióticos (30). La sensibilidad de estas pruebas está. AS. en función de la carga bacteriana, así en muestras con baciloscopìa positiva la sensibilidad es del 90 – 100%, mientras que si la baciloscopia es negativa su sensibilidad es baja al 60 – 70%. En las. IC. formas extra pulmonares como tuberculosis pleural, meníngea, urinaria, peritoneal y pericárdica, la. LO. G. sensibilidad oscilaría entre 50 – 70 % con una especificidad elevada entre 90 – 95% (31). Esta estrategia, basada en el uso de la baciloscopia en personas con tos productiva, es efectiva para. AS. temprano de personas con síntomas menos pronunciados.. BI. O. detectar casos de TB altamente contagiosos; sin embargo, es menos efectiva para el diagnóstico. CI. La combinación entre TB y la infección por el VIH tienen una alta mortalidad; Por lo que un. CI EN. diagnóstico y tratamiento oportuno son de suma importancia. Si bien en Perú, la epidemia del VIH es de tipo concentrada, la TB es una enfermedad con alta prevalencia y una de las principales causas de. BI. BL. IO. TE. CA. DE. muerte de personas infectadas con VIH y SIDA (34).. 16 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-ns-sa/2.5/pe/ . No olvide citar esta tesis..

(27) Biblioteca Digital - Direccion de Sistemas de Informática y Comunicación - Universidad Nacional de Trujillo. III. MATERIAL Y MÉTODOS Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo de corte transversal para determinar la prevalencia de la enfermedad Tuberculosis en la población de la provincia de Alto Amazonas, región Loreto, Perú, a. AS. partir de enero 2014 a junio del 2017.. IC. Ámbito de Geográfico. G. La Provincia de Alto Amazonas (Anexo 1), está ubicado en la región Loreto (con una superficie de:. LO. 18,483.98 km2) que significa aproximadamente 19,95% de la superficie total, con una población de. O. 122,725 habitantes al año 2017. Está comprendida por seis distritos: Yurimaguas con una extensión. BI. geográfica de 2,681.34 km2, Balsapuerto con 2,165.24 km2, Jeberos con 4,601.14 km2, Lagunas con. AS. 5,647.13 km2, Santa Cruz con 1,734.18 km2, y Teniente Cesar López Rojas con 1,651.95 km2. La. CI. capital de distrito es Yurimaguas que se encuentra ubicado en el sistema hidrográfico del Río. CI EN. Huallaga y está comprendido en parte de las sub cuencas de los ríos Paranapura (Cuenca media y baja) y Shanusi, siendo el primer distrito en importancia económica de la Provincia. La población de las comunidades indígenas inscritas representa el 20,01% de la población total de. DE. Alto Amazonas, que por distritos representa para Yurimaguas el grupo etnolinguistico Shawi (8. CA. comunidades indígenas), Lagunas con tres grupos etnolingüístico como Kukama Kukamiria, Tupi. TE. Guaraní y Candoshi (27 comunidades), Balsapuerto con los Shawi y 61 comunidades, Jeberos con Shawi y Sigilo y (9 comunidades), Santa Cruz con Kukama Kukamiria y Shawi con 8 comunidades, y. IO. el distrito de Teniente Cesar López Rojas con población Shawi en 2 comunidades. Existiendo aun. BL. varias comunidades nativas sin empadronar, que no figuran en los registros estadísticos, que han. BI. desaparecido y están en proceso de extinguirse. Estas poblaciones carecen de servicios básicos y se encuentran en “abandono” por parte de los gobiernos local, regional y nacional, excluidos significativamente del sistema educativo formal, situación que empeora la crisis y la pobreza extrema.. 17 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-ns-sa/2.5/pe/ . No olvide citar esta tesis..

(28) Biblioteca Digital - Direccion de Sistemas de Informática y Comunicación - Universidad Nacional de Trujillo. Estas comunidades se encuentran bajo presión permanente y amenazas que ponen en serio peligro la extinción de sus usos, costumbres y cultura, y lo que es más importante la sapiencia en el manejo de los recursos naturales y el medio ambiente.. AS. Loreto (Anexo 2), presenta una superficie de: 368,851.95 km2, y es considerada como la de mayor extensión territorial con un 28.7% (casi una cuarta parte del Territorio Peruano), y con 48 % de la. IC. Amazonia Peruana, el porcentaje de la población urbana es de 54.74% y la población rural de. LO. G. 45.26%. Esta región tiene límites con el mayor número de países, al Noreste limita con Ecuador, al Norte y Noreste con Colombia, al Este con Brasil, al Sur con Ucayali y Huánuco y al Oeste con San. BI. O. Martín y Amazonas. Tiene como Capital la Ciudad de Iquitos (106 msnm), y conformado por 08 Provincias: Maynas, Alto Amazonas, Datem del Marañón, Loreto, Ramón Castilla, Requena, Ucayali y. CI EN. CI. máxima de 35ºC y una mínima entre 11ºC y 18ºC).. AS. Putumayo. Clima tropical, cálido, húmedo y lluvioso, con una temperatura promedio de 28ºC, (la. La Red de Salud Alto Amazonas, es el conjunto de establecimientos de salud de distinta capacidad resolutiva y de diferentes niveles de complejidad, interrelacionados por una red vial y corredores. DE. sociales, articulados funcionalmente, cuya complementariedad de servicios asegura el uso eficiente de recursos y la provisión de un conjunto de atenciones prioritarias de salud, ubicado en un. CA. determinado espacio geográfico. Con Resolución Directoral Nº 007-97-ORP-DRS-GRL. De fecha 31. TE. de Marzo 1997, en su Artículo 1º se aprueba la Creación y Funcionamiento del Sistema de Redes de. IO. Establecimientos de Salud de la Dirección Regional de Salud Loreto en el Primer Nivel de Atención.. BL. Población estudiada. BI. Consistió en el estudio de 47,266 pacientes sintomáticos respiratorios atendidos en la jurisdicción de la Red de Salud Alto Amazonas, Loreto de Enero 2014 a junio del 2017, registrados en la base de datos de la estrategia sanitaria de prevención y control de la tuberculosis de la dirección de Red de Salud Alto Amazonas.. 18 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-ns-sa/2.5/pe/ . No olvide citar esta tesis..

(29) Biblioteca Digital - Direccion de Sistemas de Informática y Comunicación - Universidad Nacional de Trujillo. Criterio de Inclusión Todos los pacientes sintomáticos respiratorios de ambos sexos con 1ra y 2da muestra, que reciban el tratamiento de primera línea y que residan en la jurisdicción de la Red de Salud Alto Amazonas,. AS. Loreto, Perú. Enero 2014 a junio 2017.. IC. Criterio de Exclusión. LO. G. Pacientes con comorbilidades, de ambos sexos que no están comprendidos en el estudio, los casos de Tuberculosis referidos de otras regiones para continuar con su tratamiento, y así como los. BI. O. pacientes TB-MDR y los TB-XDR.. AS. Autorización para la realización del estudio. CI. Se solicitó al Sr. Director de la Red de Salud Alto Amazonas, Loreto, la autorización, para revisar,. CI EN. analizar la base de datos y obtener información necesaria de la estrategia Sanitaria Provincial de Prevención y Control de la Tuberculosis (informe operacional), Laboratorio Referencial (libro de registro de análisis bacteriológico para cultivos y diagnóstico de Mycobacterium), información de las. DE. IPRESS (Libro de registro de Sintomáticos Respiratorios, historial clínicas de los pacientes libro de. CA. registro para muestras para investigación bacteriológico para baciloscopia), Oficina de estadística e informática (reporte de la hoja HIS), de la Red de Salud Alto Amazonas, región Loreto, para fines del. TE. presente estudio. Al mismo tiempo, se garantizó que la información respectiva, no se divulgue ni se. IO. utilice para otros fines.. BL. Elaboración de tablas para la recolección de datos. BI. Para la recolección de datos de pacientes Sintomáticos Respiratorios por edad y sexo se utilizó la información del libro de registro de Sintomáticos Respiratorios y de muestras para investigación bacteriológica entre otras de las IPRESS.. 19 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-ns-sa/2.5/pe/ . No olvide citar esta tesis..

(30) Biblioteca Digital - Direccion de Sistemas de Informática y Comunicación - Universidad Nacional de Trujillo. Para la obtención de datos referidos a la morbilidad, mortalidad, incidencia y tuberculosis pulmonar con frotis positivo, se empleó el formato de información Operacional Trimestral de los años Enero 2014 a junio 2017, de la Estrategia Sanitaria Provincial de Prevención y Control de la Tuberculosis de. AS. la Red de Salud Alto Amazonas.. IC. Definiciones Operacionales. G. Sexo: Conjunto de rasgos genotípicos y fenotípicos de cada individuo como la condición orgánica,. LO. masculina o femenina, de los seres humanos.. BI. O. Edad: De acuerdo a las edades de los pacientes Sintomáticos Respiratorios con diagnóstico de. AS. laboratorio de tuberculosis Pulmonar.. CI. Años de estudio: Enero 2014, 2015, 2016 a Junio 2017.. CI EN. Definiciones. Pacientes nuevos: Que nunca han sido tratados por TB o que han recibido medicamentos anti TB. DE. por menos de un mes. (35). Caso Confirmado a TB: Un caso de TB bacteriológicamente confirmado, es quien tenga una muestra. CA. biológica positiva por baciloscopia, cultivo o prueba rápida (Xpert MTB/RIF). Todos estos casos deben. TE. ser notificados, independientemente si inició tratamiento o no. (35). IO. Caso confirmado clínicamente: Un caso de TB clínicamente diagnosticado es aquel que no cumple. BL. con los criterios para la confirmación bacteriológica, pero ha sido diagnosticado con TB activa por un. BI. médico u otro practicante médico, quien ha decidido dar al paciente un ciclo completo de tratamiento de TB. Esta definición incluye casos diagnosticados sobre la base de anomalías a los rayos X o histología sugestiva y casos extrapulmonares sin confirmación de laboratorio. (35). 20 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-ns-sa/2.5/pe/ . No olvide citar esta tesis..

(31) Biblioteca Digital - Direccion de Sistemas de Informática y Comunicación - Universidad Nacional de Trujillo. Tuberculosis pulmonar (TBP): Se refiere a cualquier caso bacteriológicamente confirmado o clínicamente diagnosticado de TB, que implica el parénquima pulmonar o el árbol traqueo bronquial. La TB miliar se clasifica como TBP porque hay lesiones en los pulmones. (35). AS. La tuberculosis extra-pulmonar (TBE): Se refiere a cualquier caso bacteriológicamente confirmado. IC. o clínicamente diagnosticado de TB que involucra otros órganos que no sean los pulmones, por. G. ejemplo, pleura, ganglios linfáticos, abdomen, tracto genitourinario, piel, articulaciones, huesos y. LO. meninges. (35). O. Paciente con TB y VIH: se refiere a cualquier caso bacteriológicamente confirmado o clínicamente. BI. diagnosticado de TB y que tienen un resultado positivo de la prueba del VIH realizado al momento del. AS. diagnóstico de TB u otra evidencia documentada de inscripción a la atención de VIH.(35). CI. Recolección de datos. CI EN. Los datos recopilados se ingresó a una base elaborada en Microsoft Excel®. Para el procesamiento y análisis de datos se utilizó el paquete estadístico Stastistical Package for Social Sciens (SPSS). DE. versión.23., de la Institución Red de Salud Alto Amazonas, Loreto, para determinar el número de pacientes Sintomáticos Respiratorios por años, con diagnóstico de Tuberculosis Pulmonar que fueron. CA. atendidos en los periodos de tiempos indicados, identificados por edad y sexo.. TE. Análisis e interpretación de datos. IO. Se comparó los casos de morbilidad, mortalidad y Tuberculosis pulmonar con frotis positivo en. BL. relación a la edad y sexo en pacientes Sintomáticos Respiratorios con diagnóstico para Tuberculosis. BI. Pulmonar contenidos en el periodo Enero 2014. a junio 2017, del Informe Operacional de. Tuberculosis, la cual se ingresó en Microsoft Excel utilizando el paquete Stastistical Package for Social Sciens (SPSS) versión. 23. Se calculó así mismo las frecuencias para todas las variables estudiadas.. 21 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-ns-sa/2.5/pe/ . No olvide citar esta tesis..

(32) Biblioteca Digital - Direccion de Sistemas de Informática y Comunicación - Universidad Nacional de Trujillo. Método Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo de corte transversal de cuatro años de estudio consecutivos en 47,266 pacientes sintomáticos respiratorios atendidos en los establecimientos de la. BI. BL. IO. TE. CA. DE. CI EN. CI. AS. BI. O. LO. G. IC. AS. Red de Salud Alto Amazonas, Loreto, Perú de enero 2014 al junio 2017.. 22 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-ns-sa/2.5/pe/ . No olvide citar esta tesis..

(33) Biblioteca Digital - Direccion de Sistemas de Informática y Comunicación - Universidad Nacional de Trujillo. IV. RESULTADOS Se evaluó la prevalencia de casos de tuberculosis desde enero 2014 a junio 2017, en un total de 47,266 Sintomáticos Respiratorios Examinados en la jurisdicción de la red de salud Alto Amazonas,. AS. región Loreto (Figura N° 01 y 02), de los cuales 337 fueron diagnosticados a Tuberculosis.. IC. De la Figura N° 02. Se registró los casos de Tuberculosis por grupos etarios en el periodo de estudio,. G. correspondiendo para el 2014 una prevalencia de 85 casos, de los cuales 73 fueron Sintomáticos. LO. Respiratorios Pulmonar con Frotis Positivo representando un 85.9%; en el año 2015 se registraron 92. O. casos de Tuberculosis de los cuales fueron 61 Sintomáticos Respiratorios Pulmonar con Frotis. BI. Positivo representando un 66.3%; en el año 2016 se tuvo 84 casos de Tuberculosis de los cuales. AS. fueron 64 Sintomáticos Respiratorios Pulmonar con Frotis Positivo representando un 76.2%; y a junio. CI. del año 2017 se registró 76 casos de Tuberculosis de los cuales fueron 52 Sintomáticos Respiratorios. CI EN. Pulmonar con Frotis Positivo representando un 68.4%.. En lo que se refiere al sexo o género, se obtuvo que el mayor porcentaje corresponde al Masculino con el 60.2%, (203 casos), en comparación al sexo femenino que tuvo un 39.8% (134 casos),. DE. pertenecientes a la provincia de Alto Amazonas, región Loreto (Figura N° 03). CA. Por procedencia distrital de los pacientes con Tuberculosis de la jurisdicción de la provincia de Alto. TE. Amazonas, se tiene que la capital del distrito Yurimaguas presenta el mayor porcentaje con 83.4%. IO. (281 casos), seguido de Balsapuerto con 7.4% (25 casos), Lagunas con 3.6% (12 casos), Teniente. BL. Cesar López Rojas con 3.0% (10 casos), Santa Cruz con 1.8% (6 casos), y el distrito de Jeberos con. BI. 0.9% (3 casos), que suman un total de 337 casos de Tuberculosis (Figura N° 04). En cuanto a la procedencia Étnica de los pacientes con Tuberculosis de la jurisdicción de la provincia de Salud Alto Amazonas, se obtuvo que el mayor porcentaje corresponde a Mestizos con un 92.6% (312 casos) y un 7.4% a la Etnia Shawi con 7,4% (25 casos), (Comunidades Nativas que están. 23 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-ns-sa/2.5/pe/ . No olvide citar esta tesis..

(34) Biblioteca Digital - Direccion de Sistemas de Informática y Comunicación - Universidad Nacional de Trujillo. distribuidas en los distritos de Balsapuerto, Jeberos y frontera con las localidades de Villa Pampa Hermosa en el distrito de Yurimaguas). Figura N° 05) De la (Figura N° 06), referido a la Prevalencia e Incidencia de Tuberculosis Pulmonar con Frotis. AS. Positivos, correspondiente al periodo enero 2014 a junio 2017. Se tiene que la Prevalencia para el. IC. año 2014 tiene 0.76% (85 casos), para el 2015 fue de 0.71% (92 casos), para el 2016 fue de 0.71%. G. (84 casos), y para el 2017 al mes de junio, fue de 0.67% (76 casos). Así mismo de la incidencia de TP. LO. -FP correspondientemente para el año 2014 tiene 0.65% (73 casos), al 2015 de 0.47% (61 casos), al. O. año 2016 de 0.54% (64 casos), y al mes de junio del 2017 tiene 0.46% (52 casos), lo que representa. BI. una tendencia a disminuir en el Tiempo. A diferencia de la Incidencia que presenta al 2014 un 0.66%. AS. (74 casos), al 2015 con 0.56% (72 casos), al 2016 con 0.56% (66 casos), y a junio del 2017 con. CI. 0,57% (65 casos); y la Mortalidad que presenta un ligero incremento en el tiempo.. CI EN. Como método de diagnóstico de laboratorio para Tuberculosis, se realizó en los Sintomáticos Respiratorio Examinados, la baciloscopia, obteniendo como resultado de la densidad Bacteriana en: Una Cruz (+) 38.6% (130 casos), con dos cruces (++) 22.8% (77 casos), y con tres cruces (+++). DE. 12.8% (43 casos), que sumados presentan un total de 250 casos, como incidencia de Tuberculosis. CA. Pulmonar Frotis Positivos (Figura N° 07). De los casos de baciloscopia negativos 25.8% (87 casos), se realizaron otros métodos de diagnóstico para tuberculosis, recomendados por el Ministerio de. TE. Salud & Organización Mundial de la Salud, como Cultivo Ogawa, Placas de rayos X, prueba de la. BI. BL. IO. Tuberculina, entre otros.. 24 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-ns-sa/2.5/pe/ . No olvide citar esta tesis..